Introducción
Los implantes dentales han demostrado ser un tratamiento satisfactorio a la hora de reconstruir la dentición de pacientes parcial o totalmente edéntulos. La parte posterior del maxilar suele proporcionar tan sólo una cantidad muy limitada de volumen óseo debido a la atrofia de la cresta y a la neumatización del seno maxilar1. En la literatura se describen varias técnicas para aumentar el lecho receptor cuando éste es deficiente2-6. Bony y James publicaron por primera vez información sobre el aumento del seno maxilar, quienes introdujeron una técnica de ventana o fenestración lateral para elevar la membrana del suelo del seno maxilar2. La eficacia de la terapia de aumento de suelo del seno maxilar y la consecución de un volumen óseo aumentado en la región posterior del maxilar se ha documentado en evaluaciones histológicas, tanto en animales como en humanos, estudios clínicos comparativos y diversas revisiones6-12. El éxito de los implantes a largo plazo colocados en estas áreas aumentadas es comparable a los índices de éxito alcanzados por los implantes que han sido colocados en hueso no regenerado, ambos en las regiones posteriores del maxilar y en otras áreas de la boca13,14.
Se han desarrollado varias modificaciones a las técnicas tradicionales. En este contexto, Summers14,15 publicó en 1994 un procedimiento transcrestal menos invasivo que permitía colocar el implante simultáneamente. Esta técnica, que se propuso para suelos del seno maxilar con una altura de5a6mm, se caracteriza por el uso de instrumentos análogos específicos para la raíz los osteótomos. La membrana de Schneider sólo se elevará mediante un abordaje de la cresta, sin necesidad de preparar una fenestración lateral. Además, el hueso se compacta lateral y apicalmente alrededor del lecho del implante con la ayuda de osteótomos cónicos de diámetros progresivos. Summers registró un índice de éxito a los 5 años del 96 %, sobre 143 implantes colocados en 46 pacientes15.
En 1996, Lazzara y cols. propusieron una nueva secuencia quirúrgica basada en el uso combinado de osteótomos, fresas e implantes de tipo roscado de textura rugosa17,18. Según esta técnica, ningún instrumento debía penetrar en la cavidad sinusal en ningún momento del procedimiento. Para completar la preparación del lecho del implante (para un implante de diámetro estándar), se emplearon una fresa piloto y una fresa rotatoria de 3 mm. La perforación debe mantenerse a 1 mm por debajo del suelo del seno maxilar. Consecuentemente, se introduce en el lecho quirúrgico un material de injerto absorbible que actuará como absorbente de «choque» antes de utilizar el primer osteótomo. Si se prosigue con el tratamiento, puede obtenerse la elevación de la membrana sinusal en el lecho del implante requerido15. Los índices de éxito/supervivencia clínica a corto plazo de los implantes colocados con osteótomos parecen ser similares a los de los implantes insertados de forma convencional en maxilares parcialmente edéntulos19.
El objetivo del siguiente artículo consiste en introducir modificaciones a la técnica descrita para aumentar la predictibilidad y el control intraquirúrgico de la elevación del suelo del seno maxilar con el uso de osteótomos.
Procedimiento quirúrgicoPara determinar la altura del hueso residual y la longitud requerida del implante de forma prospectiva se toma una radiografía prequirúrgica (figura 1). También puede ser de utilidad obtener una tomografía computarizada (TC) y un escáner o una tomografía volumétrica digital antes de la intervención quirúrgica. De este modo podrá realizarse una evaluación tridimensional de la cavidad y del suelo sinusales (figura 2). Una vez efectuada una incisión de la cresta y tras la elevación de un colgajo mucoperióstico, el acceso inicial al hueso se obtiene mediante una pequeña fresa espiral. La profundidad de penetración es de 1,5a2mm más corta que la altura ósea residual remanente, según los cálculos obtenidos a partir de las mediciones radiográficas. A continuación se emplea una fresa rotatoria de 3,25 mm para efectuar la penetración hasta alcanzar una profundidad idéntica, con lo que se completa la osteotomía para insertar un implante de diámetro estándar. En el momento de la cirugía puede tomarse una radiografía adicional para confirmar la integridad de la corteza subsinusal. Para el subsiguiente procedimiento se utilizan osteótomos rectos y abiertos desarrollados recientemente (American Dental System, Vaterstetten, Alemania) (figura 3). Para una osteotomía de 3,25 mm de ancho se utilizará un osteótomo paralelo de 3 mm de diámetro. Es de absoluta importancia y constituye la base de esta técnica propuesta, el hecho de que el osteótomo sea de un diámetro inferior de modo que se halle únicamente en contacto con la corteza sinusal (figura 4). Debe procurarse evitar cualquier posible fricción con las paredes laterales de la osteotomía. Aún utilizando una técnica cuidadosa, puede llegar a fracturarse el suelo del seno maxilar. La fractura del suelo del seno maxilar irá seguida de una alteración del grado de conicidad cuando se emplee el osteótomo y podrá observarse a través de los dispositivos apropiados que aumenten la imagen con una fuente de luz adicional. Dado que el osteótomo está libre de todo contacto con las paredes óseas laterales puede llegar a detectarse con facilidad cualquier fractura de la corteza subsinusal.
Figura 1 Visión panorámica del lecho del implante requerido. Nótese la limitada cantidad de hueso por debajo de la cavidad sinusal.
Figura 2 Evaluación tridimensional del lecho del implante mediante tomografía volumétrica digital.
Figura 3 Osteótomos rectos recientemente desarrollados con3y4mmde diámetro.
Figura 4 Esquema de la técnica con osteótomos libres de fricción. El osteótomo, de un diámetro inferior a la de la osteotomía, no provoca fricción con las paredes de la misma y únicamente se halla en contacto con la corteza subsinusal.
Una vez fracturado el hueso residual, se llevará a cabo la elevación del suelo del seno maxilar según la técnica descrita detalladamente por Lazzara y Davarpanah17,18. Llegados a este punto del procedimiento, también debería seguir evitándose cualquier posible contacto con la zona adyacente a la osteotomía. Se coloca material del injerto óseo hasta alcanzar la altura total de la osteotomía creada para el implante. Se empuja el material cuidadosamente en dirección apical en paralelo con el osteótomo mediante la técnica conicidad, hasta que el osteótomo alcance la longitud del fresado. En este estadio de la cirugía, el osteótomo nunca debe penetrar en la cavidad sinusal. Cada vez que se rellena la osteotomía del implante y éste se utiliza para empujar el material apicalmente, la membrana sinusal se eleva 1 mm aproximadamente17,18. Este procedimiento se llevará a cabo hasta que se haya alcanzado la longitud de implante requerida. Seguidamente, el implante se coloca en el lecho quirúrgico. En caso de que exista una placa cortical gruesa, estará indicado el uso de una fresa avellanadora. Una vez el implante se ha asentado (figura 5) se conecta un pilar de cicatrización al implante y se obtiene de esta manera un cierre primario. En las figuras 6 y 7 se muestra el aumento de volumen óseo alcanzado.
Figura 5 Radiografía panorámica postoperatoria tras la colocación del implante.
Figura 6 Visión sagital de los implantes #15 (a) y #17 (b) mediante tomografía volumétrica digital. Nótese el aumento de volumen óseo alcanzado.
Figura 7 Tomografía volumétrica digital a los 6 meses de la colocación de los implantes #15 (a) y#17 (b).
Discusión
Lazzara y Davarpanah han propuesto dos principios fundamentales para modificar la técnica de osteotomía convencional17,18. En primer lugar, utilizando osteótomos cónicos se establecería la compresión y condensación de las paredes laterales del lecho del implante con objeto de mejorar la estabilidad primaria del mismo. Además, en comparación con la carga normal sobre el hueso alveolar, las excesivas fuerzas generadas con la manipulación mecánica pueden provocar microlesiones o incluso microfracturas en el hueso trabecular. Büchter y cols. demostraron, a través de un estudio experimental, que cuando se condensaba el hueso mediante la técnica con osteótomos, se registraban fracturas trabeculares en todos los especímenes, mientras que en los implantes insertados utilizando la técnica convencional no se llegaba a producir ninguna lesión en el hueso trabecular20. En lo referente al torque de desinserción a los 7 y a los 28 días, los implantes colocados con el procedimiento convencional presentaban una estabilidad significativamente más elevada que la de los implantes insertados mediante la técnica osteotómica20. Büchter y cols. detectaron que, en lo referente al contacto hueso-implante (CHI) los valores no diferían en los implantes colocados con el procedimiento convencional de los colocados mediante la técnica osteotómica a los 7 días de haber insertado el implante21. No fue hasta transcurridas 4 semanas de la cirugía que la proporción contacto hueso-implante resultó ser estadística y significativamente más elevada en los implantes que habían sido insertados mediante la técnica convencional21.
Estos autores llegaron a la conclusión de que la disminución de la estabilidad en el implante a las 4 semanas de la cirugía en el grupo con osteótomos tenía su fundamento en las microfracturas del hueso periimplantar. De lo que se deduciría que la técnica con osteótomos ejerce un efecto negativo sobre el CHI en las fases iniciales de la osteointegración21.
Puede suponerse que, a pesar del aumento de densidad del hueso periimplantario22, el aporte sanguíneo se halla gravemente alterado. Numerosos son los autores que han demostrado que la microlesión ósea puede alterar la competencia mecánica de los tejidos óseos y actuar como un estímulo directo para la activación de los osteoclastos23. Una hipótesis señala que se rompe la red canalicular del hueso trabecular, alterando, de esta manera, el flujo de fluidos. A su vez, esto podría provocar una alteración en la estimulación mecánica y la nutrición de los osteocitos. Estudios in vivo ya han confirmado una asociación entre la microlesión ósea, la apoptosis celular y la reabsorción osteoclástica24. También se ha demostrado que una vez producidas las microlesiones y las macrolesiones en el hueso trabecular, la reparación funcional de estas lesiones requiere un período de hasta unos 3 meses, aproximadamente25. En este contexto, el hecho de condensar el hueso alveolar para aumentar la estabilidad primaria del implante o un CHI temprano resultan cuestionables.
En segundo lugar, se recomendó realizar la fractura incompleta del suelo del seno maxilar con un sustituto óseo bioreabsorbible, que serviría de absorbente de «choque». No obstante, un inconveniente de este procedimiento podría ser que al utilizar un osteótomo cónico que provoca la fricción con las paredes laterales del implante, y el empleo de un absorbente de «choque», hace difícil que se pueda realizar una fractura controlada y predecible del suelo del seno maxilar. Ello se debe a la limitada percepción de la intrusión que tiene el cirujano en la zona cuando el osteótomo se «pega» a las paredes de la osteotomía del implante y el instrumento únicamente de halla en contacto con el sustituto óseo. Por ese motivo, en la técnica que acabamos de describir se emplearon osteótomos de menor tamaño en relación a la osteotomía que debía realizarse, libres de todo contacto con las paredes laterales del lecho del implante. Más aún, el osteótomo se hallaba en contacto directo con el suelo del seno maxilar óseo residual sin tener que utilizar material de injerto, que actuaría como absorbente de «choque». Consecuentemente, puede realizarse la fractura incompleta del suelo del seno maxilar bajo el control táctil por parte del cirujano. Tras la fractura de la membrana del suelo del seno maxilar se lleva a cabo la elevación del suelo del seno maxilar interno mediante la técnica tradicional que utiliza de forma gradual y progresiva injertos óseos para elevar la membrana de Schneider.
En conclusión, el abordaje propuesto para una elevación modificada del suelo del seno maxilar interno parece que únicamente provoca un traumatismo limitado en el hueso adyacente puesto que se evita emplear el procedimiento de condensación ósea. Además, permite al cirujano obtener un control adecuado de la elevación del suelo del seno maxilar ante una fractura del suelo sinusal.
Correspondencia: Dr Tobias Thalmair
Zentrum für Zahnheilkunde, Rosenkavalierplatz 18, 81925 München, Germany;
e-mail: tobias.thalmair@ipi-muc.de.