«La drogadiccción es una enfermedad marginada. La marginación explica las peculiaridades, las opiniones radicales,los errores monstruosos de enfoque, pero no olvidemos, la drogadicción es, ante todo, una enfermedad» D. Abella, Trastornos Psíquicos en las Toxicomanías (1992).
Introducción
La ética, como parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre, se divide en general y especial o deontológica; recogida ésta última en los diferentes códigos profesionales. La ética general es primariamente personal y cada ser humano es quien, dentro de la situación en que se encuentra, ha de proyectar y decidir lo que va a hacer1. La diversidad de las culturas afecta a las normas éticas circunstanciales y a su fundamentación religiosa o laica, pero existen unos principios éticos universales2 y, aunque podría convenir repasarlos, esta revisión se centrará en la ética especial o deontológica, principalmente en las bases éticas psiquiátricas de los trastornos adictivos.
Las tradiciones éticas de la profesión médica se remontan 2.400 años, con los escritos del culto pitagórico, que se convertiría más tarde en lo que se conoce como cuerpo hipocrático, el cual simboliza los ideales éticos de la profesión médica y sirvió de guía a los códigos éticos de otros profesionales. Debido a que se preocupa por el bien y el mal, el término ética acostumbra a emplearse como sinónimo de moralidad3. En este sentido, recordemos que a partir del siglo XVIII surge el concepto de dos tipos de locura, una que afecta a las facultades intelectuales, la intellectual insanity, y otra que afecta a las costumbres y pasiones, la moral insanity. Este último tipo de locura afecta a los hábitos de vida y encierra también la tesis de que la degeneración de las costumbres ocasiona patología mental. Como puede apreciarse, la historia de las relaciones entre ética y psiquiatría ha sido compleja4.
La ética es una rama de la filosofía cuyo fin nada tiene que ver, a priori, con el sentimiento o las emociones. Se trata de un discurso formal, racional y sintético. De un examen de la rectitud o de la ilicitud de las acciones humanas y se orienta, desde su perspectiva, hacia un ideal humano y por ello puede caracterizarse su enfoque por un lado finalista y, por otro lado, de máximas.
La ética nace del conflicto y suele utilizarse como instrumento para justificar la propia posición. En el mejor de los casos, la ética (al igual que la psicoterapia) ofrece una concienciación del conflicto, de las motivaciones, de los impulsos y los valores. Además de una reflexión respecto a la mente y la cultura. La ética es un aspecto fundamental de la identidad humana y de las relaciones interpersonales, y en una época de cambios culturales, apelar a ella se convierte en un aspecto importante, tanto de la vida cívica como del autoentendimiento, y supone un intento intelectual de comprender lo que está bien y lo que está mal3.
Para una mejor comprensión del tema, se tiene que realizar una reflexión antropológica, pues tal como estableció el prof. Demetrio Barcia en la Conferencia Inaugural del IV Congreso de la Sociedad Española de Toxicomanías (SET) (Valencia, 1994)5, la antropología médica es uno de los saberes básicos de la medicina que permite conocer rasgos y características de la personalidad del hombre y su enfermedad, que pasan desapercibidas desde planteamientos médicos tradicionales. En esta línea cabe recordar la definición de la OMS sobre la Salud, en el sentido de no ser meramente ausencia de enfermedad, sino el desarrollo pleno del bienestar físico, psíquico y social.
Por otra parte, la asistencia de los trastornos adictivos es una rama muy joven en la intervención clínica, tanto en su vertiente médica como psicológica, que como establece el comité científico del VIII Congreso de la SET6, ha estado plagada de concepciones poco contrastadas. Muchas de ellas marcadas por exigencias «de escuela», que pretendían explicar todos los aspectos de la conducta adictiva y su intervención terapéutica. Ante la crítica de resultados, la salida habitual fue que la metodología de evaluación cuantitativa no podía dar cuenta de la riqueza de matices del proceso terapéutico. Por fortuna, tal como establece la misma editorial, las distintas concepciones teóricas están planteando sus alternativas de una forma más honesta y realista. Sin embargo, todavía no se ha conseguido la normalización asistencial. Y hay muchos aspectos, como los programas de agonistas, las desintoxicaciones ultrarápidas, los programas en comunidad terapéutica, el bajo uso de fármacos anticraving en el alcoholismo, el debate sobre la prescripción de heroína o las altas disciplinarias, por citar ejemplos, hacen pensar que aún existen marcadas diferencias de funcionamiento, que justifican la necesidad de este artículo. Cabe recordar nuevamente que la ética nace del conflicto y suele utilizarse como instrumento para justificar el propio posicionamiento.
Finalmente, no podemos olvidar que la ética de la asistencia clínica debe obligar a todos los profesionales (médicos, psicólogos, ATS/Dues, trabajadores sociales, etc.) que trabajan en la asistencia a pacientes que padecen algún tipo de trastorno adictivo.
Marco teórico de referencia
El estudio del tema pone en evidencia que hay conceptos limítrofes que conviene aclarar semánticamente. Quizá el principal sea el de la filosofía de la medicina, la cual debe contemplarse como una reflexión crítica en torno al ejercicio terapéutico que puede contribuir y clarificar enormemente la acción médica, sus luces y sus sombras. Por ello, la ética médica forma parte de esta filosofía, es decir, una cierta concepción de lo que es la medicina y de lo que debiera ser en el mundo ideal.
Se han descrito cuatro elementos básicos en la ética médica: 1) lo promulgado por la profesión; 2) la conciencia personal del médico; 3) lo dictado por la cultura o la ley, y 4) aquello que es posible concluir mediante el análisis racional de la naturaleza misma de la medicina.
La metodología de estudio y análisis de la bioética (y su derivado, la ética asistencial o ética de la relación clínica) se vale de unos principios casi universalmente aceptados (no-maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia) y de la consideración y ponderación de las consecuencias ciertas o previsibles de la actividad clínica. Todo ello encaminado a la deliberación, entendida como el diálogo intersubjetivo, argumentado, razonable y abierto entre los actores o afectados de una situación o acción4.
Debido a la naturaleza particular de los trastornos psíquicos y del comportamiento, los principios de beneficencia y autonomía pueden ser intepretados de manera contradictoria, y pueden llevar a conflictos, actuales o potenciales, en cuanto a los valores y las creencias acerca del tratamiento apropiado. Incluso, si quisiéramos ir más alla, hay dudas entre algunos especialistas en ética sobre si la enfermedad mental no debería ser considerada enfermedad moral, tema que arranca de Spinosa y llega hasta Fromm, según la revisión hecha por Sabater2. Se debe a este mismo autor una serie de tesis filosóficas sobre las drogas, que aunque desde el punto de vista clínico no son aceptables, no pueden dejar de citarse en una revisión como la que nos ocupa, sobre todo las referentes a la legalización de las drogas. Ella sola podría dar lugar a varios artículos sobre ética, pero no es esta el objeto de esta revisión.
Para entender los dilemas éticos inherentes a la práctica de la psiquiatría, se debe entender primero las teorías de las que emanan la mayoría de los principios éticos, que son la teoría utilitaria y la de la autonomía.
La teoría utilitaria se basa en la obligación de intentar ocasionar la mayor felicidad posible al mayor número de personas. No reconoce el derecho a la verdad, a la confidencialidad, y solamente se contemplan en función de si dan lugar a mayor felicidad o un menor sufrimiento. El utilitarismo ha sido la base del paternalismo médico.
Frente a esta teoría, la de la autonomía establece la relación terapéutica como deontológica e implica una obligación moral entre las dos partes. Al paciente adulto se le supone la capacidad y el derecho de tomar decisiones racionales y responsables sobre su vida. Esta teoría acepta la obligación de proporcionar felicidad y disminuir el sufrimiento. No obstante, a diferencia de la teoría utilitaria, prohíbe conseguir dichos objetivos sin su conocimiento, y sostiene que el tratamiento paternalista está solamente justificado cuando dichas personas carecen de la capacidad de ser autónomos (niños, retrasados mentales y algunos psicóticos)7.
En los trastornos adictivos, las cualidades de la relación médico-paciente o psicólogo-paciente, no son habitualmente objeto de estudio. Por esta razón cobra una gran importancia la actitud previa, o los prejuicios con los que el profesional o el paciente se enfrentan en la relación terapéutica. Actitudes rígidas u opiniones preestablecidas impiden con frecuencia entender el trastorno dentro de un contexto biográfico, e incluso pueden dificultar la búsqueda de soluciones a demandas concretas4.
Problemas éticos en la práctica asistencial
Es lógico entender, pero conviene remarcarlo, que en todo momento haremos referencia a pacientes que acuden a tratamiento clínico, con criterios operativos de dependencia según las clasificaciones más utilizadas (DSM y CIE), y en ellos se aplicarán los cuatro principios ya descritos. En este sentido, conviene destacar la magnífica revisión hecha en un libro de reciente publicación, Ética y praxis psiquiátrica4, que nos sirve de guía en este apartado.
En primer lugar se abordarán los problemas éticos relacionados con la no maleficencia, sin entrar aquí en temas de gran importancia como la confidencialidad, la necesidad de usar técnicas terapéuticas probadas y que deben ser llevadas a cabo por profesionales acreditados y formados, aunque para los gestores resulten más caros y menos manejables. Entre los problemas de la no maleficencia destaca el diagnóstico, que debe ser muy calibrado ante el riesgo de estigmatización de estas patologías. Un segundo aspecto a resaltar es el tratamiento, frente al que hay posibilidades terapéuticas muy distantes que pueden variar, desde la abstinencia a las terapias de mantenimiento o los programas de reducción de daños. Esto se une con un tercer punto, relacionado con la buena práctica clínica, como es el de los trastornos concomitantes que van desde las enfermedades infecto-contagiosas (hepatitis, SIDA, tuberculosis, etc.) a las psiquiátricas, que dentro del llamado diagnóstico dual pueden dar lugar a una importante parte de los problemas éticos.
El segundo principio ético es el de justicia, que obliga a proporcionar a todos los sujetos las mismas oportunidades, no discriminando, ni marginando. Sin duda, la postura social de rechazo de estas patologías (desde el alcoholismo a la adicción a la heroína) agrava el fenómeno de marginación que de por sí producen estas drogas, y lleva a que la red asistencial sea de lo más heterogénea en el Estado. Solamente cuando razones de Salud Pública pusieron a la sociedad contra las cuerdas se ampliaron servicios asistenciales, programas de mantenimiento con metadona y programas de reducción de daños, que por otra parte siguen siendo motivo de controversia. Por todo ello, tal y como establecen los autores de ética y praxis psiquiátrica: parece atinado afirmar que queda mucho por realizar para poder hacer del drogodependiente un ciudadano más que requiere de nuestra asistencia profesional. Por otra parte hay que reconocer que en la actualidad está vigente una nueva Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2088 que tiene como objetivo terminar con estas discriminaciones y deja abierta la puerta a una asistencia normalizada en todo el Estado, dentro de la Red Sanitaria del Sistema Nacional de Salud, como de hecho ya sucede en algunas autonomías del Estado español.
El tercer principio, el de la autonomía, abre muchos interrogantes, pues la capacidad/competencia para decidir nos lleva a diversos problemas prácticos. La voluntariedad o no del tratamiento adictivo, la incapacitación legal, las complicaciones infecto-contagiosas y riesgo a terceros, el embarazo o el diagnóstico dual son ejemplos de este tipo de problemas. Desde los años sesenta, la peligrosidad (de dañarse a uno mismo o a los demás) ha sido un claro criterio de hospitalización involuntaria, pero quedan, por lo general fuera del tratamiento involuntario, tres grupos, entre los que destaca el de los trastornos adictivos que, con frecuencia por fallos del Sistema Asistencial, terminan en el Sistema Penal. Por otro lado hay un tema importante que es la sustitución de las sanciones penales por tratamiento, en el caso de drogodependientes con condenas pendientes, lo cual enlaza con el primer punto, el de la no maleficencia, en lo referente a la importancia del diagnóstico. Por ejemplo, no es lo mismo un paciente con dependencia que tiene conducta antisocial, que un trastorno antisocial con dependencia añadida. En este caso, el orden de los factores sí que altera el producto. Por otro lado, la propia definición de dependencia describe a un grupo de pacientes que han perdido su libertad y la mayor parte de sus conductas se ocupan de conseguir y consumir las sustancias de las que son dependientes. Frente a todas estas cuestiones, y a modo orientativo, parece razonable argumentar que la drogodependencia puede afectar a la competencia, que debe ser evaluada longitudinalmente. Cuando existen terceros en riesgo debe intentarse ponderar éste. La incapacidad debe plantearse como una medida de protección en cuadros graves y nunca como escusa para actuar coercitivamente.
El cuarto y último principio ético es el de beneficencia, que significa hacer el bien para el paciente. En pocos campos está tan hipertrofiado este punto que sirvió para justificar graves errores de enfoque terapéutico, que no solamente se justificaban en criterios técnicos, sino en un mayor o menor rechazo de estas patologías y, apoyándose en la beneficencia, implantaban orientaciones coercitivas que entraban en conflicto con el principio de autonomía.
De la modernidad a la postmodernidad: la psiquiatría frente a las psiquiatrías
La ciencia moderna pretendía ser objetiva a partir de la valoración neutral de un observador, pero en realidad la ciencia no era objetiva ni subjetiva. La tradicción científica desempeña un papel esencial en el entendimiento de la comunidad científica y ofrece el marco adecuado para el respeto de la diferentes tradiciones culturales.
No es exagerado sugerir que se está llevando a cabo una revolución en la asistencia, que es parte de la revolución del pensamiento social, que puede significar una transición de la cultura moderna a la postmoderna. Dentro de esta cultura postmoderna destaca un movimiento, llamado desconstruccionismo, que pretende demostrar un cientifismo falso e impersonal, donde la experiencia humana se convierte en objeto de un análisis separado. En nuestro campo, el desconstruccionismo habla de «psiquiatrías», para señalar la pluralidad de opinión existente dentro de una disciplina que produce limitaciones tradicionales, lo cual puede ser descorazonador o excitante, dependiento del punto de vista3.
Como se apuntó en la introducción, la ética entendida como conflicto podría apreciarse en el contexto de tensiones culturales mayores, en las que tales conflictos son simples manifestaciones. La recuperación de la dimensión humana, perdida en la modernidad, se convierte en parte importante de la postmodernidad. A ello hay que añadir un elemento clave del postmodernismo como es la tolerancia de la ambigüedad.
En el nuevo paradigma postmoderno la enfermedad se planteará como algo crónico y basado en la comunidad, con una franca orientación preventiva y de colaboración médico-paciente, basada en la salud de la población y en la diversidad cultural3.
La cultura postmoderna parece llevar un consenso ético que da un rango superior al principio de autonomía sobre los otros tres. La preferencia de los valores de libertad, en el contexto de la democracia, va contra la relación médico-enfermo paternalista, la de un médico sabio y poderoso y un paciente ignorante e indefenso. Como manifestaba el Profesor Laín Entralgo, el paciente postmoderno se rebela frente a una visión médico-científica muy tecnologizada que lo reduce a mero sujeto pasivo. Esto no deja de ser aplicable a pacientes que a priori tienen limitada su capacidad/competencia aunque como establece el profesor Gracia, refiriéndose a los pacientes psiquiátricos en general, no suelen ser siempre conscientes, adultos y equilibrados4.
En cualquier caso se está iniciando una revolución de los cuidados sanitarios, que forma parte de otra más amplia dentro del pensamiento social9. A modo de resumen se describen en la tabla 1 las diferencias, en cuanto a las funciones de la ética, entre las posiciones denominadas moderna y postmoderna3.
Todo esto lleva a un planteamiento de tipo práctico, que sería la necesidad de profundizar en la enseñanza de la ética, pues no a todos los profesionales la ética se les enseña durante su formación. Esta problemática (enseñar ética y cómo hacerlo) ya se la planteó Sócrates y no supo dar respuesta clara pues, como dice Aranguren1, la ética no es, en rigor, ni una ciencia especulativa pura, ni una ciencia práctica pura: es una ciencia especulativamente práctica. El hombre es, en primer término práctico, y en segundo término teórico. A nivel médico, Pellegrino10 considera que puede enseñarse, pero cree que debe impartirse de un modo realista y pedagógico. Aunque desde una toma de postura realista y pragmática, cree que es necesario evitar falsas pretensiones en la enseñanza de la ética y arraigar el discurso teórico en los casos prácticos, es decir, en la problemática real. Así, los fines de la enseñanza de la ética médica serían: primero mostrar la necesidad del análisis ético, pues es fundamental para el profesional sanitario poder discernir prudentemente lo que tiene que hacer en cada caso; segundo, aumentar la sensibilidad de la comunidad médica en torno a la práctica clínica cotidiana10, pues se ve una creciente insensibilidad y un olvido del humanismo. En tercer lugar, acrecentar la reflexión crítica sobre los propios valores personales y sobre las obligaciones propias de la profesión médica. Y, por último, identificar los principios éticos que están en los cimientos de una decisión clínica. Todo ello tiene como finalidad una mejor comprensión del paciente como sujeto moral y, en último término, una mejor relación médico-paciente9.
Hay un tema importante para la ética que no puede ser obviado por estar en primera página de los diarios con frecuencia, que es el de la globalización. Sin duda, en Europa estamos viviendo una imparable incorporación de personas, con otras razas y culturas que son la antesala de la globalización. La cultura y la ética están mutuamente implicadas. De hecho, todo discurso ético es, al fin y al cabo, un discurso cultural y por ello hay en el un discurso moral, es decir, un discurso normativo en torno a lo bueno y a lo malo, a lo correcto y a lo incorrecto. El reto va a ser la articulación de una ética médica de carácter metacultural, es decir, que trascienda los universos concretos de las distintas culturas y sirva para todos, no sólo para los miembros participantes de un determinado universo cultural.
En contradicción con el marco postmoderno, que radica en el principio de la autonomía, la ética médica metacultural radica en el principio de beneficencia. Incluso se está planteando si la ética médica podría ser el paradigma de las éticas aplicadas y del desarrollo del diálogo intercultural, que inevitablemente debemos desarrollar, con el fin de buscar elementos comunes que trasciendan las particularidades culturales9.
Aunque los problemas difieren en función del tipo de psiquiatría que se practique, algunos de ellos son una constante. Éstos incluyen la forma de evaluar los costes y beneficios morales de sus acciones; el modo de mantener la confidencialidad en situaciones de conflicto de resultados; cómo conseguir el consentimiento del paciente para los procedimientos terapéuticos; la definición de los límites de la labor profesional sin caer en la arrogancia ni en la cicatería; cómo encontrar un equilibrio entre el carácter igualitario del contrato y el paternalismo benevolente; cómo satisfacer los intereses de los pacientes, de sus familias y de la comunidad en su más amplio sentido, sobre todo cuando colisionan entre sí; cómo evitar la discriminación y el abuso de los pacientes; y cómo defenderlos cuando a menudo carecen de poder y de derechos10.
Para terminar este artículo, resaltar que los principios éticos en el abordaje de las drogodependencias no pueden obviar la Declaración de Madrid, hecha por la Asociación Mundial de Psiquiatría el 26 de agosto de 1996 de la que resaltamos tres puntos:
1. «... el deber de seleccionar intervenciones terapéuticas mínimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en las áreas del trabajo en las que no se tuviera la experiencia necesaria...».
2. «... el deber de mantenerse al tanto del desarrollo científico...».
3. El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas.
Quizá hay que recordar que estos tres principios de la declaración ya fueron planteados en el Quijote, como se recoge en una revisión sobre la ética de las desintoxicaciones ultracortas en dependientes de opiáceos11, cuando Sancho Panza, tras intentar tomarle el pelo el médico Pedro Recio, le insulta y amenaza con un garrote, y le reprocha su mala conducta médica en comparación con la apropiada que Sancho ensalza con estas palabras: «... que a los médicos sabios, prudentes y discretos los pondré sobre mi cabeza y los honraré como a personas divinas.»