ÁREA DE EDUCACIÓN, PREVENCION Y SERVICIOS ASISTENCIALES
Calidad asistencial en drogodependencias
Assistance quality in drugs dependence
PASCUAL FERNÁNDEZ, C.
Plan Regional sobre Drogas. Consejería de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Gobierno de Cantabria. Santander.
Correspondencia:
Dr. C. PASCUAL FERNÁNDEZ.
Plan Regional sobre Drogas.
Consejería de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.
Hernán Cortés, 9.
39002 Santander (Cantabria).
cpascual@cantabria. org
RESUMEN: Objetivo: proporcionar un enfoque actual de la nueva gestión de la calidad, desde una visión integral y preventiva. Establecer pautas para diseñar y poner en marcha un programa de mejora de la calidad.
Material y métodos: revisar los sistemas de la calidad, bases conceptuales generales y principales aspectos metodológicos. Analizar los modelos y procedimientos para la calidad en drogodependencias.
Resultados: los errores y déficit de la asistencia en drogodependencias pueden prevenirse en su mayor parte. Del análisis de sus causas pueden introducirse modificaciones y de la evaluación de la práctica asistencial pueden identificarse oportunidades de mejora.
Conclusiones: es necesario evaluar los problemas desde la propia organización, utilizando técnicas cualitativas y cuantitativas. Evaluar la prestación asistencial es de obligado cumplimiento estableciendo mecanismos de retroalimentación que permitan la mejora continúa en la asistencia evaluada conforme los resultados obtenidos.
PALABRAS CLAVE: Calidad asistencial. Gestión de la calidad. Drogodependencia. Evaluación. Mejora.
ABSTRACT: Objective: to provide a current focus of the new administration of the quality, from an integral and preventive vision. To establish rules to design and to start a program of improvement of the quality.
Material and methods: to revise the systems of the quality, bases conceptual general and main methodological aspects. To analyse the models and procedures for the quality in drug dependence.
Results: the errors and deficits of the attendance in drug dependence can be prevented in their biggest part. Of the analysis of their causes modifications can be introduced and of the evaluation of the assistance practice opportunities of improvement can be identified.
Conclusions: it is necessary to evaluate the problems from the own organisation, using technical qualitative and quantitative. To evaluate the assistance benefit is of having forced execution feedback mechanisms that allow the improvement settling down it continues in the evaluated attendance as the obtained results.
KEY WORDS: Assistance quality. Administration of the quality. Drug dependence. Evaluation. Improves.
Introducción
El tratamiento de las drogodependencias no plantea, al menos teóricamente, dificultades irresolubles: se han desarrollado y existen diversos modelos y alternativas terapéuticas cuya eficacia y efectividad han sido contrastadas. La dificultad estriba en la correcta puesta en práctica de los mismos y la evaluación de su eficiencia y validez. El gran reto radica, pues, en el establecimiento de una política de la calidad que permita establecer las suficientes garantías para la consecución de los objetivos propuestos.
Hoy día existe un interés cada vez mayor por la calidad en el sector sociosanitario que implica a todos los afectados: desde los clientes hasta los profesionales que desde uno o otro ámbito atienden a esta población y por supuesto a los responsables de la gestión de los servicios y programas. En 1985 con el nacimiento del Plan Nacional sobre Drogas el déficit de servicios para la atención a la población drogodependiente y la urgencia en prestar respuesta que demandaba la sociedad conllevaron una cierta laxitud en el rigor científico que debía presidir las actuaciones asistenciales. La necesidad de una respuesta asistencial urgente y amplia concitó un desarrollismo exagerado en la implantación de recursos en muchas ocasiones bajo el aforismo del «todo vale». Hoy día la situación es radicalmente distinta: las cosas han cambiado, los comportamientos de los usuarios de drogas con relación a los servicios de atención no son los mismos, los clientes de los servicios de atención en drogodependencias plantean o necesitan que los servicios estén hechos a su medida, que cumplan unos requisitos que satisfagan sus necesidades.
La consecución de los objetivos de cualquier sistema de atención (equidad, eficacia y eficiencia) se vincula prioritariamente a la calidad de la atención prestada. Sin embargo, a pesar de dicha vinculación, la calidad, en todo caso, está subordinada a los mismos, en tanto que si aquellos no son resueltos en el marco de unos mínimos imprescindibles, no será posible optimizar la calidad. Hoy día nos encontramos en una situación en que podemos afirmar que dichos mínimos han sido superados y, por tanto, obviar el abordaje de la calidad significa una negligencia ética y de gestión de recursos públicos difícilmente justificable.
La calidad constituye una herramienta de gestión que tiende a una nueva forma de relación usuario (cliente)-proveedor del servicio basada en la confianza del primero hacia su proveedor.
Por otra parte, la calidad se refleja como una reivindicación constante por parte de los profesionales y los ciudadanos. Paradójicamente, en ocasiones los propios profesionales que demandan servicios de mayor calidad plantean serias dificultades a la hora de entender y aceptar una política de la calidad, probablemente, por cuanto hasta el momento se ha asociado peligrosamente al concepto «control» entendido como fiscalización o inspección.
A la hora de enmarcar la política de la calidad se hace necesario establecer una serie de premisas previas (tabla I):
Tabla I. Consideraciones previas en la política de calidad. |
-- Valor cultural en la organización. |
| -- Definir qué es calidad en el sector de la asistencia a los drogodependientes. |
| -- Establecer la gestión de la calidad próxima al momento de producción. |
| -- Estructurar un sistema de gestión de la calidad vinculado a los propios prestadores y no sólo externo. |
1. En primer lugar se hace necesario infundir un valor cultural en la organización. Es prioritario que los profesionales acepten que se pueden equivocar y desdramatizar los errores. Obviar este punto hará inviable cualquier intento de establecer una política de la calidad real y eficaz.
2. En segundo lugar es obligado establecer un consenso y ponerse de acuerdo en qué es calidad en el sector de la asistencia a los drogodependientes. En este sentido existen una serie de atributos de la calidad que no debemos olvidar:
-- La calidad es un valor continuo, no discreto y con gradaciones.
-- Hablar de la calidad sin colocar al lado el coste no significa nada.
-- La calidad está vinculada a los medios, pero no depende de ellos, sino de cómo se utilicen.
-- En contra de lo que se piensa, hasta un lógico límite, cantidad y calidad van íntimamente unidas.
-- En el sector sociosanitario es exigible la calidad total o integral que incluye:
* La calidad intrínseca, es decir, la calidad profesional y técnica.
* La calidad aparente o calidad de todo aquello que rodea el aspecto técnico, incluyendo las relaciones entre profesionales y usuarios.
-- La calidad está íntimamente vinculada a la idea de gestión.
3. La gestión de la calidad más importante es aquella que está más próxima al momento de producción. En el ámbito sociosanitario este hecho no se ha producido habitualmente, estableciéndose tradicionalmente un control de calidad retrospectivo.
4. Todos los prestadores de atención han de po-
seer, vinculados a ellos, un sistema de gestión de la calidad que les muestre cómo realizan su trabajo y no exclusivamente que se realice por ajenos.
Evidentemente hablar de calidad implica una voluntad de la organización desde sus más altos niveles. Los cuadros directivos y gestores deben asumirla como objetivo prioritario. Asimismo deben ser capaces de trasmitir esta voluntad a todo el personal. Surge en este punto la clásica pregunta: ¿la calidad se controla o se produce? La respuesta no puede ser otra que ambas cosas: es obligado producir calidad, pero también es necesario controlar dicha calidad. Tan sólo una política global que incluya una política de la calidad será capaz de proporcionar unos servicios con ésta.
El resultado de un servicio que cumpla las condiciones de satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios y del propio proveedor no es fruto de la casualidad, sino de un trabajo estructurado en el que es posible definir una serie de secuencias que iremos analizando:
-- Filosofía o política de la calidad definida previamente en el marco de la política general de actuación de la entidad prestataria del servicio de atención a drogodependientes.
-- Servicio o prestación asistencial que debe cumplir con la satisfacción de las necesidades del usuario o cliente.
-- Proceso o etapas en las que el servicio es prestado a un coste óptimo e interrelacionando todos los elementos intervinientes.
-- Sistema o programa de la calidad que es el mecanismo mediante el cual se gestiona el proceso de prestación del servicio con los requisitos establecidos.
Bases conceptuales y aspectos metodológicos de la calidad
Definición de la calidad
Ante cualquier planteamiento de establecer un sistema o programa de la calidad se debe comenzar por dirimir una cuestión: ¿qué se entiende por calidad misma? El marco de esta definición pasa irremisiblemente por establecer el sujeto que la estimará.
El concepto de calidad puede entenderse a muy diferentes niveles que abarcan desde el aspecto genérico global de la organización hasta el punto concreto de un protocolo asistencial. Entre ellos es posible articular múltiples planos de definición de calidad.
Muchos son los autores que han formulado definiciones de calidad, pero en todas ellas el elemento común es que la calidad debe determinarse en base a las necesidades del cliente a satisfacer y las expectativas que este tenga. Existen, por tanto, diferentes soluciones para definir la palabra calidad conforme las distintas escuelas existentes. Así, por ejemplo:
-- Escuela de Juran. Juran, autor de la trilogía de la calidad: planificación, control y mejora, define la calidad como la idoneidad o aptitud para el uso de un producto o servicio1,2.
-- Escuela de Crosby. Para este autor el concepto básico de calidad lo constituye el estricto cumplimiento de las especificaciones por todas las personas que realizan el trabajo y su predisposición para mejorarlo. Crosby entiende, pues, la calidad como la conformidad con los requisitos.
-- Escuela de Deming. Deming remarcó la necesidad de la mejora continua y considera la calidad en función del sujeto que ha de juzgar el producto o servicio3. El concepto de calidad es un grado predecible de uniformidad y fiabilidad a un coste adecuado a las necesidades.
-- Escuela de Taguchi. Para Taguchi el concepto de calidad es el que crea menores problemas a la organización, al usuario y a la sociedad.
-- Escuela de Ishikawa. Ishikawa, por su parte, entiende por calidad la satisfacción de los requisitos de los consumidores de ese producto o servicio4.
En general, la calidad puede ser definida como la adecuación para el uso o como el cumplimiento con las necesidades y expectativas del cliente.
Hay, pues, 3 elementos que se integran en la definición de calidad:
-- El servicio o producto.
-- El cliente.
-- La aplicación o el uso del servicio o producto.
La calidad es, adoptando la definición de la normativa ISO (ISO 8402), el conjunto de propiedades y características de una entidad (producto, servicio, actividad, proceso, organización) o una persona que le confieren la aptitud para satisfacer las necesidades establecidas y las implícitas5,6.
En el terreno de la salud tampoco es posible determinar un concepto de calidad único, sino que deberán ser las instituciones u organizaciones proveedoras del servicio asistencial quienes adopten una determinada definición en función de los determinantes que puedan establecerse. En este contexto parece obligado retrotraerse a Donabedian7 que, al definir calidad como el tipo de atención que se espera va a maximizar el bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de ganancias y pérdidas que se relacionan con todas las partes del proceso de atención. En este sentido Donabedian establece 3 posibles valoraciones:
-- Calidad «absolutista», entendiendo por tal la calidad cientificotécnica por cuanto parece lógico suponer que los profesionales, como técnicos en la materia, son los más capacitados para definir el nivel de salud, hasta dónde contribuye su intervención a incrementarlo y cómo debe medirse dicha contribución.
-- Calidad «individualizada» cuando el juicio sobre la calidad toma en consideración los deseos, expectativas, valoraciones y medios del usuario, otorgándole la capacidad de compartir con el profesional la responsabilidad de definir los objetivos de la atención y hacer una valoración sobre los beneficios y riesgos que se esperan como resultado de las estrategias opcionales de tratamiento.
-- Calidad «social» en la que intervienen también un nuevo criterio: además del beneficio neto agregado (utilidad neta) para toda una población, se vuelve muy importante la distribución social de dicho beneficio entre la población.
A su vez, la OMS8 entiende por calidad asistencial el aseguramiento de que cada paciente recibirá el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención optima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio y lograr el mejor resultado con el menor riesgo yatrogénico y la máxima satisfacción del paciente en el proceso.
Por su parte, Palmer9 incluye la competencia profesional, la accesibilidad y satisfacción, la eficacia y la eficiencia como los elementos que definen la calidad asistencial en el ámbito de la salud.
Se establece, por tanto, una dificultad a la hora de definir la calidad. Se corre el riesgo de ensanchar tanto la definición que pierda precisión y utilidad analítica convirtiéndose en un simple eslogan que significa prácticamente cualquier cosa que uno quiere que signifique. De esta forma se convierte en una tarea casi imposible conseguir una definición de la calidad que satisfaga a todos. Definir la calidad es establecer una norma, es decir, la definición que adoptemos debe ser defendible en terrenos normativos. Por tanto, lo más práctico es hablar de los componentes de la calidad, considerando los factores que forman o pueden formar parte de ella, pero prestando especial atención a sí debiesen hacerlo o no.
Componentes o determinantes de la calidad
Llegado a este punto es fácilmente comprensible que conseguir una definición de calidad que satisfaga a todos los promotores de la misma (administración, proveedores y usuarios), es tarea poco más que imposible. En la práctica la mejor forma de acercarnos a ello es abordar, no la calidad en sí misma, sino los componentes que la integran, dejando, pues, sean dichos promotores quienes definan para ellos mismos qué significa calidad.
De esta manera podemos considerar los siguientes componentes de la calidad que la determinan (tabla II):
Tabla II. Componentes o determinantes de la calidad. |
| -- Calidad cientificotécnica. |
| -- Accesibilidad. |
| -- Eficacia. |
| -- Efectividad. |
| -- Adecuación. |
| -- Coordinación. |
| -- Continuidad. |
| -- Satisfacción del usuario. |
| -- Satisfacción de los profesionales. |
| -- Eficiencia. |
Calidad cientificotécnica
Se refiere a la competencia profesional o capacidad de los proveedores de utilizar el mayor nivel de conocimientos alcanzado, teniendo en cuenta tanto los conocimientos científicos como la capacidad de establecer relaciones interpersonales, para abordar los problemas de los clientes, es decir, producir salud y satisfacción en los usuarios. Aunque constituye el componente fundamental y no discutible de la calidad, en el ámbito de las drogodependencias no siempre ha estado presente, y aun hoy es posible no verificar la acreditación suficiente en algunos casos, independientemente del alto grado de intrusismo profesional que ha caracterizado al sector7,10.
Accesibilidad
Se define como la facilidad con que la población diana a la que se dirige el programa de atención ofertado puede recibir la atención que necesita en relación con las barreras económicas, estructurales, organizativas, sociales y culturales. La atención es accesible cuando es fácil de iniciarse y mantenerse e implica una adaptación entre los proveedores y los usuarios. Conlleva implícitamente componentes de equidad y distribución que incluyen la cobertura7,9,11.
Eficacia
Puede definirse como la probabilidad de que un programa o servicio pueda obtener un beneficio o conseguir un objetivo en condiciones ideales. Debe tender, como ya he mencionado, a que la asistencia realmente incremente el estándar de salud7,11.
Efectividad
Se entiende por tal la probabilidad de un determinado programa o servicio de obtener los objetivos previamente establecidos en condiciones de aplicabilidad normales. Por tanto en todo caso hay que tender a que en los programas cuya eficacia haya sido demostrada logremos obtener el mayor grado posible de efectividad. Este aspecto adquiere gran relevancia en el terreno de los trastornos adictivos donde múltiples factores tienen decisiva intervención, tales como la capacidad de empatía de los profesionales, las condiciones sociales de los clientes, la aceptabilidad social de los programas, etc., y condicionar la adherencia de los pacientes a los programas, elemento crucial de la intervención terapéutica9-11.
Adecuación
La Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organitations define la adecuación como la medida en que la atención se corresponde con las necesidades del paciente. Ampliando la definición de Vuori, podemos definirla como la relación entre la disponibilidad de los servicios, las necesidades de la población y la demanda que esta población realiza. El establecimiento de servicios donde no exista una necesidad y una demanda justificada supone un derroche que imposibilita la consecución de calidad7,10,11.
Coordinación
Entendemos por coordinación el proceso mediante el cual los elementos y relaciones de la atención, durante cualquier secuencia de la misma, se acoplan entre sí dentro de un propósito general. En el terreno de las drogodependencias donde influyen diferentes factores que requieren distintos abordajes la coordinación adquiere una especial dimensión7,12.
Continuidad
La continuidad no es más que la falta de interrupción de la atención necesaria y mantenimiento de la relación entre las secuencias sucesivas de la atención. Supone, pues, un sistema de asistencia integrado7,11. Algunos autores como Donabedian, sin embargo, no lo consideran como un componente de la calidad, sino como una cuestión imprescindible que no puede considerarse aparte.
Satisfacción del usuario
Es la medida en que la atención prestada y el estado de salud resultante consuman las expectativas del paciente. Supone un elemento importante de la calidad, y aunque es en sí mismo un objetivo de la atención y, por supuesto, un resultado de ésta, también significa un método para la consecución de otros objetivos y resultados. Proporciona una valiosa información sobre el éxito del proveedor en alcanzar las expectativas del usuario. A pesar de valorar fundamentalmente la calidad extrínseca y con las limitaciones propias (fundamentalmente en el campo científico y técnico), el usuario valora como calidad principalmente la competencia profesional5,6,9.
Satisfacción de los profesionales
Introduce el concepto de «cliente interno» como aquel que para la provisión de un servicio final recibe a su vez servicios de otras partes de la organización. Fundamentalmente referida a las condiciones de trabajo, suele establecer valoraciones generales del sistema, tendiendo a definir la calidad de la actuación como el grado de adhesión a los criterios de atención con una posición central del ejercicio responsable de la competencia profesional. La satisfacción de los profesionales en sentido estricto no forma parte del servicio que se ofrece al usuario, ahora bien constituye un elemento fundamental en la calidad del sistema12.
Eficiencia
Podemos definirla como la relación entre el servicio prestado, los resultados obtenidos y el coste. Persigue que la asistencia se preste por el coste óptimo, no el coste mínimo, y no constituye sino el grado en que es posible obtener el máximo de calidad posible con los recursos disponibles9-11.
Relación calidad-coste económico
La calidad de la asistencia y sus costes se encuentran íntimamente relacionados. Es obvio que todo proceso de atención conlleva un coste económico y que la calidad significa a su vez un determinado coste, pero en la determinación de éste intervienen diversos factores. Ya hemos mencionado que existe, y debe existir, una estrecha vinculación entre cantidad y calidad. La atención escasa, amén de cualitativamente mala, es costosa por cuanto significa de derroche al no conseguir establecer los mínimos de eficacia exigibles. Por otra parte, la atención excesiva resulta más cara y de peor calidad por innecesaria, cuando no dañina. Ahora bien, el coste económico de la calidad debe entenderse no tanto como un atributo de la calidad, sino como una consecuencia indeseada de la prestación de la atención que, en todo caso, ha de estar muy presente.
Es necesario que los profesionales adquieran la conciencia del coste económico que conlleva la atención prestada para gestionar de forma óptima los recursos que son públicos y limitados13. El resultado de una falta de concienciación acerca del coste económico que supone la prestación de una determinada asistencia con una determinada calidad implica que tanto profesionales como usuarios se vean abocados a reivindicar la máxima calidad de los servicios. Ello ha justificado, en gran medida, el incremento en los costes de la asistencia sociosanitaria, lo que ha producido una revisión en los modelos de financiación y prestación de los sistemas. Sin embargo, no es menos cierto que posturas como la comentada aún persisten, con mayor o menor arraigo, en diversos colectivos en nuestro entorno. Por contra programas asistenciales de costes contenidos y de gran eficiencia, pero limitada a objetivos muy concretos (como, por ejemplo, ciertos programas de mantenimiento con sustitutivos), pueden suponer una atracción para los gestores que destinen sus prioridades en la búsqueda de una rentabilidad social inmediata.
Para valorar correctamente esta relación entre el coste económico y la calidad no queda más remedio que detenerse, aunque sea brevemente, a analizar el comportamiento de dicha interrelación y el de ambos con los resultados obtenidos, es decir, los beneficios o la utilidad. La calidad tiene un precio y se puede comprar. Este axioma que no deja de ser cierto debe en todo caso ser matizado. Existe una distribución en la relación entre calidad/coste y beneficios que observa tres posibilidades: en principio para una calidad deficiente el coste económico se sitúa por encima de los beneficios obtenidos, que incluso pueden ser nulos o llegar a ser francos perjuicios. Para una hipotética calidad muy alta, el coste económico vuelve a situarse a niveles superiores a los posibles beneficios que se derivan. Por último existe una zona central en que los beneficios exceden al coste que supone obtenerlos. Es aquí donde únicamente es posible prestar asistencia cuando se presta atención a la economía de la salud, es decir, económicamente hablando sólo en este área donde la utilidad excede al coste puede establecerse la calidad de los servicios de atención de forma eficiente10.
En todo caso el coste de la calidad es posible explicitarlo antes si primero se observa en términos de costes la no calidad. La no calidad puede causar, y de hecho causa, enormes costes a las organizaciones prestatarias de asistencia. Su importancia se explica por sí misma si consideramos que las estimaciones de coste de la calidad para el nivel industrial vienen a representar un porcentaje entre el 20 y el 40% del coste total y este rango es posible trasladarlo al sector sanitario (tabla III).
Tabla III. Coste total de la calidad. | ||
| Coste de la calidad | ||
| + | ||
| Coste de la no calidad | ||
| Coste total de la calidad | ||
Razones para establecer un sistema de la calidad
Existen multitud de razones válidas que justifican la puesta en marcha de una política de la calidad en los servicios de atención a drogodependientes. Ennumerarlas todas supondría una tarea harto complicada y difícil y posiblemente muchas quedasen sin nombrar. Algunas de las más importantes ya han sido citadas y por sí solas supondrían una justificación suficiente de implantación: el desarrollismo acelerado y descontrolado de recursos de atención, la propia crisis en el modelo de intervención, la necesidad de planificación, el volumen alcanzado de recursos socioeconómicos destinados a la atención de drogodependientes, etc.
Vuori resumió y compiló en tres grandes grupos o categorías las motivaciones y razones para la implantación de una política de la calidad10. Podrían resumirse en:
-- Un primer grupo estaría integrado por las razones éticas. En su sentido más amplio, el simple hecho de que todos los ciudadanos tengan derecho a la salud y a una asistencia óptima establece la motivación de la política de la calidad.
-- Un segundo grupo lo formarían las razones de seguridad. En la asistencia a drogodependientes, aún sin evidente riesgo inmediato para la vida del usuario, existen peligros reales, vinculados tanto a la salud como algunos otros (sectarismo, lucrativos negocios, etc.), que comportan la necesidad de una política de la calidad seria y rigurosa.
-- Finalmente en un tercer apartado situaríamos las razones de eficiencia. Es extraordinariamente importante asegurar que los recursos sean eficientes y de alta calidad en la actual situación de economía limitada, particularmente la de las familias de afectados.
Los profesionales se muestran interesados en obtener una alta calidad en el desarrollo de su trabajo. No es menos cierto que estos mismos profesionales se muestran en ocasiones reacios al establecimiento de sistemas de la calidad por las razones esgrimidas de asimilar conceptos coactivos al «control» y también por entender (ya sea por deformación profesional, ya sea por mala conceptualización de contexto en que se enmarca la política de la calidad) que son los únicos capacitados para definir la calidad, establecer los criterios y estándares e instaurar las medidas al efecto de su valoración y estudio. Superados estos aspectos un sistema de la calidad que cuente con la valoración de los profesionales implicados generará rápidamente beneficios objetivables que contribuirán a motivar consistentemente a los propios profesionales.
Ciertamente las razones de seguridad son las más fácilmente asimiladas y las que condicionan con mayor rapidez la instauración de medidas para el establecimiento de unos mínimos de calidad. De ellas derivan fundamentalmente las normativas de autorización y acreditación de centros y, por otra parte, de acreditaciones académicas para los profesionales. Sin embargo, parece claro que en la situación actual limitarse a la adopción de dichas medidas implica tal insuficiencia que no puedan definirse como políticas de la calidad en su sentido estricto, ni puedan ser aceptables en el marco de la asistencia a drogodependientes que se pretende.
Modelos y procedimientos para la calidad
Modelos de gestión de la calidad
Cualquier organización en el tiempo va generando un conjunto de principios, valores, ideas, etc., que en su conjunto van a constituir la política de la propia organización que no consiste en otra cosa que las propias bases para la gestión de las actividades. En el marco de esta política general de la organización deben establecerse las disposiciones en materia de calidad, incluyendo los objetivos que se pretenden conseguir y la formas de hacerlo, es decir, vertebrarse una política de la calidad.
La calidad hoy día es considerada como una estrategia vinculada a la gestión. Si observamos un repaso histórico podemos observar cómo los sistemas de gestión de las organizaciones han evolucionado a un ritmo vertiginoso en la segunda mitad de este siglo como resultado de la aplicación generalizada del método científico a la gestión. Aunque ya venían desde el primer tercio de siglo aplicándose medidas de calidad es después de la segunda guerra mundial cuando en Japón comienzan a ponerse en práctica conceptos de calidad total que se tradujo en un modelo japonés que con gran rigor científico tuvo una amplia y rápida difusión.
Con posterioridad se desarrolló el modelo americano que fue regulado mediante Ley Pública en 1987 y que significó el sinónimo de calidad para la idea de gestión de las organizaciones. Este modelo a partir del Malcolm Baldridge National Quality Awrad desarrolló a su vez modelos específicos para sanidad y educación disponibles desde 1995.
En 1988 se creó la European Foundation for Quality Management que desarrolló un modelo europeo de gestión de la calidad en 1992 y que ha sido desde entonces muy divulgado y su expansión vertiginosa. La EFQM publicó su modelo de servicios sanitarios en 1996.
En realidad los 3 modelos pueden considerarse similares en el fondo y les diferencia su referente histórico y la forma. Tal es así que actualmente coexisten 3 premios a la calidad: el premio Deming en torno al modelo japonés, el premio Baldridge americano y el premio europeo de la EFQM.
Desde mi punto de vista el modelo europeo está llamado a ser en el canon de la calidad en nuestro país y hacia él deberán dirigirse nuestros esfuerzos. El modelo europeo se estructura en torno a lo que han dado en llamar «criterios» en la terminología EFQM. Dichos criterios son 9 y se estructuran a su vez en 5 agentes o elementos sobre los que se va actuar y 4 resultados o productos mensurables que son generados por los agentes.
Los 5 agentes son: el liderazgo, la política y estrategia, la gestión de las personas, los recursos y los procesos, y pretenden conseguir los siguientes resultados: la satisfacción del cliente, la satisfacción del personal empleado y la aceptación social que a su vez deben traducirse en resultados excelentes de la organización.
Uno de las aportaciones más importantes del modelo europeo es la inclusión de la responsabilidad social en la definición de la calidad y la extensión de los conceptos de gestión total de la calidad a multitud de campos que tienen incidencia directa en el desarrollo y gestión de las organizaciones, incluyendo los resultados de la propia gestión.
Por su parte, la International Standards Office (Organización Internacional de Normalización) es una federación mundial de organismos nacionales que trabaja en el establecimiento de especificaciones normalizadas de calidad5,6. Con tal objeto ha configurado la normativa ISO que constituye la referencia de normalización internacional del establecimiento y desarrollo de la calidad. La normativa ISO en la serie 9000 establece una serie de normas para la gestión de la calidad y criterios para los sistemas de la calidad que han sido adoptados en España como normas nacionales bajo la denominación UNE (a su vez la Unión Europea las ha adoptado bajo la denominación UN)5. Así pues, la serie de normas UNE/UN/ISO 9000 constituye un acercamiento hacia normas básicas para la implantación de un sistema o programa de la calidad bajo el concepto de gestión de la calidad total. Desde este ounto de vista representan un paso que conduce hacia la «excelencia» que representa el modelo europeo de la calidad total.
Las normas ISO 900 incluyen una serie de elementos para la gestión de la calidad y la implementación de sistemas o programas de la calidad5,6:
-- Responsabilidad del diseño por parte de la entidad.
-- Especificación clara del servicio a prestar: características del mismo.
-- Especificación de la prestación del servicio: procedimientos, métodos y formas de prestarlo.
-- Especificación del sistema de la calidad y del plan de mejora de la misma.
-- Revisión del diseño para comprobar que los resultados satisfacen las necesidades a cubrir, las especificaciones del servicio y los requisitos de las prestaciones.
-- Validación de las especificaciones del servicio, la prestación misma del servicio y el sistema de mejora de la calidad.
-- Control de las modificaciones del diseño justificando y documentando los cambios y los procedimientos para llevarlos a cabo.
Estructuración de un sistema de gestión de la calidad en drogodependencias
El establecimiento de cualquier sistema de gestión de la calidad en drogodependencias como en cualquier otra área del sector sociosanitario implica una filosofía previa de mejora continua de la calidad. Establecer un sistema o programa de gestión de la calidad conlleva un conjunto de elementos estructurales y actividades que tienen como finalidad la mejora de la calidad.
En este punto se hace inexcusable retornar a Donabedian7, que estableció la ya clásica diferenciación en la atención a la salud en 3 componentes: estructura, proceso y resultado. Bien es cierto que a partir de esta sugerencia numerosos autores han propuesto variaciones o nuevas aportaciones; sin embargo, sigue constituyendo un punto de referencia en el establecimiento de políticas y programas de la calidad. Estos conceptos de estructura, proceso y resultado constituyen, fundamentalmente, enfoques para la adquisición de información y establecimiento de sistemas de evaluación acerca de la presencia o no de los atributos de la calidad.
-- Por estructura entiende Donabedian7 las características relativamente estables de los proveedores de atención, de los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y de los lugares físicos y organizativos donde trabajan. El concepto de estructura incluye los recursos humanos, físicos y financieros que se necesitan para proporcionar la atención.
-- Por proceso entiende la serie de actividades que se llevan a cabo por y entre los profesionales y los usuarios.
-- El término resultado lo aplica para significar un cambio en el estado actual y futuro de la salud del usuario que puede ser atribuido al antecedente de atención.
Este enfoque es posible porque existe una relación funcional entre los tres elementos en forma de tríada en forma de sucesión progresiva de elementos en cadena:
Estructura * proceso * resultado
Aunque algunos autores plantean claras discrepancias con esta tríada, sigue presentando en su estado original o con las múltiples variaciones que se han propuesto una extraordinaria validez.
Otros autores como Palmer9 han formulado aportaciones metodológicas en la mejora continua de la calidad basadas en la detección y priorización de los problemas, el establecimiento de criterios e indicadores, el análisis de las causas, la información al equipo de profesionales y la implantación de soluciones.
Sistemas o programas de gestión de la calidad
Para desarrollar las actividades de la calidad necesarias para la implementación de una política de la calidad es obligado instaurar un sistema o programa de la calidad adecuado. Se entiende por sistema o programa de gestión de la calidad5 la estructura organizativa, las responsabilidades, los procedimientos, procesos y recursos necesarios para llevar a cabo la gestión de la calidad, o como dice Saturno12, el conjunto de elementos estructurales y de actividades que tienen como fin específico la mejora continua de la calidad. Ello implica la existencia de una filosofía o política previa expresa de mejora continua de la calidad, una estructura organizativa para desarrollar dicha política y, por supuesto, unas actividades concretas tendentes a lograr, controlar y mejorar la calidad.
El sistema o programa de la calidad es desarrollado e implantado como un medio para cumplir con las políticas y objetivos de calidad. Todas y cada una de las actividades relacionadas con la calidad del servicio deben constituir por tanto una parte integral del sistema o programa de calidad.
Cualquier sistema o programa de gestión de la calidad es necesario que posea una estructura organizativa que ha de ser claramente identificable y debe estar vertebrada en el organigrama de la entidad5,6. Asimismo es obligado un desarrollo normativo que defina el reparto de responsabilidades, los circuitos de información de datos sobre la calidad y los mecanismos de elaboración de planes de mejora de la calidad, es decir, una normas de funcionamiento, generalmente recogidas en un manual de calidad. Finalmente deben recogerse una serie de actividades para la mejora de la calidad que, siguiendo a Saturno12, pueden estructurarse en 3 grupos:
-- Actividades dirigidas a la identificación y análisis de problemas y oportunidades de mejora (ciclos de mejora, evaluación, ciclo evaluativo o ciclo de garantía de calidad).
-- Actividades dirigidas al diseño y elaboración de indicadores y su posterior monitorización (monitorización de la calidad).
-- Actividades encaminadas a diseñar los procesos para la mejora de la calidad (diseño de la calidad).
Dichas actividades utilizan una metodología muy diversa que siempre ha de adaptarse al contexto en el cual se presta el servicio asistencial. En este sentido existen muchos métodos para la identificación, priorización y análisis de problemas y oportunidades de mejora que pueden agruparse en cuantitativos (por ejemplo, el muestreo de registros, el análisis de perfiles, las encuestas o los gráficos de control, diagrama de Pareto, histograma) y cualitativos (entre otros, Brainstorming, grupo nominal, grupos focales, técnica Delphi, matriz decisional, diagrama de flujo, diagrama causa efecto de Ishikawa, etc.), todos ellos en principio son válidos la decisión de su selección debe ser realista y pragmática12,13. Los métodos cuantitativos pueden ser más precisos, pero los cualitativos no requieren una estructura ad hoc. En cualquier caso son complementarios. Las actividades de monitorización requieren en primer lugar la construcción de criterios e indicadores válidos, fiables y sensibles y posteriormente el desarrollo de planes de monitorización para lo que existen diversos métodos que pueden ser puestos en marcha que abarcan desde la simple inspección hasta el control de procesos. Finalmente, las actividades de diseño de la calidad poseen métodos de mejora entre los que destaca hoy día la reingeniería de procesos, pero también poseen una especial relevancia otros como el Benchamarking, el método Taguchi (plenamente vigente) o el método de planificación de Hosin o algunos más sofisticados como el QFD (Quality Function Develoymen o despliegue en función de la calidad).
La política de la calidad podemos estructurarla en 2 componentes fundamentales13: nivel de la calidad y control de la calidad
Nivel de la calidad
El nivel de la calidad supone, quizá, el aspecto de mayor importancia puesto que es el componente que la genera. Implica un consenso general entre políticos, administradores, profesionales y usuarios acerca del nivel de salud deseado para la población diana, en orden a la planificación del sistema de atención.
El nivel de la calidad se define en 2 aspectos:
1. Aspectos externos. Comprende fundamentalmente el proceso de acreditación realizado por la administración que define y configura la obligación de poseer los medios humanos y materiales adecuados para la prestación del servicio asistencial. Incluye también otros procesos acreditativos por entidades cualificadas como la certificación.
2. Aspectos internos. Vienen definidos por los procedimientos, las instrucciones de trabajo y los protocolos clínicos. A su vez estos aspectos internos podemos enmarcarlos en 2 grandes grupos:
-- Generales, que vienen definidos por:
* Los estándares que perseguimos (que nos definen el nivel de calidad que queremos alcanzar).
* La normativa de funcionamiento del sistema o de los recursos. Supone una de las posibilidades reales menos explotadas por cuanto para su establecimiento obliga a la consideración de los circuitos de asistencia, del personal, del material y de los usuarios, así como el aprovechamiento de todos sus elementos. Obliga a la reflexión y participación del grupo con una gran carga de motivación. Por supuesto las normas de funcionamiento no han de ser rígidas, sino revisables y perfeccionables constantemente.
-- Particulares, que están determinados por:
* Los estándares y protocolos de actuación de las unidades asistenciales operativas (se puede juzgar la calidad de un servicio por el número y tipo de diagnósticos y tratamientos que tengan correctamente protocolizados). Ello asegura una mejor atención, un control del gasto y favorece la investigación.
* Índices o indicadores. Pueden establecerse como objetivos y permiten la comparación entre diferentes períodos de tiempo y entre diferentes unidades.
Control de la calidad
El control de la calidad (también denominado gestión de la calidad o aseguramiento de la calidad) supone fundamentalmente una actividad de evaluación destinado a valorar el nivel de calidad real, compararlo con el deseado, identificar los posibles problemas y establecer las soluciones correctoras en un mecanismo de feed-back.
El control de la calidad se establece a su vez a 3 niveles:
-- Control de la calidad al nivel de proceso. Consiste básicamente en el establecimiento de la monitorización de los estándares y el análisis de situaciones.
Su nivel de realización debe ser al nivel de las unidades operativas.
Los instrumentos son fundamentalmente:
* Sesiones clínicas.
* Sesiones bibliográficas.
* Grupos de trabajo.
La competencia del mismo recae sobre el director o coordinador de la unidad.
-- Control de calidad al nivel de resultado final. Consiste en el establecimiento de las normas y el control de su aplicación y grado de cumplimiento.
Los instrumentos tradicionales son las comisiones y grupos de trabajo. Para el caso que nos ocupa pueden proponerse al menos:
* Comisión de historias clínicas.
* Comisión de terapia.
* Comisión de investigación y formación.
* Grupos de trabajo .
La metodología propuesta es la revisión y estudio de casos y los estudios de evaluación.
La competencia de su implantación y efectividad recae sobre responsable del área asistencial del servicio de atención a drogodependientes.
-- Control de calidad al nivel de usuario. Consiste en el establecimiento de medidas para la información a los usuarios y recepción de quejas, reclamaciones y sugerencias, así como su rápida tramitación y resolución efectiva. Además la implantación de estudios de seguimiento de los usuarios para la valoración de resultados.
El instrumento es la implantación de un sistema de atención al usuario y de una estructura de estudios de seguimiento.
La competencia corresponde directamente al máximo responsable del Servicio de Atención a Drogodependientes.
En cualquier caso, la implantación de un sistema de gestión de la calidad requiere de la determinación de la figura de un encargado de la calidad en la organización, que con independencia de otras responsabilidades, debe tener capacidad y autoridad para asegurar la implantación y mantenimiento del sistema, así como proponer la revisión y mejora del mismo5,6. Sin embargo, el encargado (director, comisionado, jefe, etc.) de la calidad no es el responsable de la calidad, sino quien evalúa el cumplimiento del sistema. La responsabilidad de la calidad recae en aquellos que poseen los cargos directivos, en cualquier nivel, recogidos en la estructura de la organización que son los encargados de establecer las medidas correctoras a las desviaciones detectadas en el sistema de la calidad.
En resumen, un programa o sistema de la calidad debe sistematizar las actividades que se realicen en materia de calidad durante el trabajo de forma tal que evite los errores, detecte los defectos y asegure su corrección. En cualquier caso su implantación debe constituir una actividad continua adecuándose periódicamente a las necesidades y permitiendo su evaluación constante.
Documentación del sistema de gestión de la calidad
Cualquier sistema o programa de la calidad precisa de soporte documental que evidencie que los procesos están definidos, los procedimientos aprobados y los protocolos actualizados (tabla IV). En general la documentación necesaria para un programa de gestión de la calidad (siguiendo la normativa ISO)5,6 se estructura en 4 apartados:
Tabla IV. Documentación del sistema de gestión de la calidad. |
| -- Manual de calidad (o de aseguramiento de la calidad): |
| * Manual de la calidad. |
| * Manual de aseguramiento de la calidad. |
| -- Plan de la calidad. |
| -- Procedimientos. |
| -- Documentos de operación: |
| * Documentos preparatorios necesarios: |
| Normas, especificaciones, documentos de definición. |
| Protocolos: instrucciones de trabajo, consignas, modos de operación, planes de inspección, etc. |
| * Documentos de información y registros. |
| * Documentos evolutivos a petición de clientes. |
| * Expedientes de la organización: organigramas y misiones, etc. |
| * Expedientes necesarios para la información, la explotación, el mantenimiento, etc. |
Manual de calidad (o de aseguramiento de la calidad)
Se trata de un documento que compila la información general en materia de calidad y en particular las actividades en este terreno por cada unidad o elemento operativo. Además contempla información complementaria sobre la entidad, la propia gestión del manual y hace referencia a los procedimientos. Describe, por tanto, la totalidad del sistema de la calidad de la organización, resulta muy general, hace referencia al conjunto de los documentos de la calidad de aplicación existentes que cubre, es decir, a los procedimientos generales, a los documentos sectoriales o a los documentos específicos para los diversos suministros.
Podemos, no obstante, distinguirlo en 2:
-- Manual de la calidad es el «documento que establece la política de la calidad y describe el sistema de la calidad de una organización».
-- Manual de aseguramiento de la calidad es ìel documento que describe las disposiciones generales tomadas por una organización en materia de aseguramiento de la calidad. Designa un documento que puede exigirse contractualmente, destinado a facilitar las relaciones cliente-suministrador, en especial en aplicación de los «modelos para el aseguramiento de la calidad». Se puede entregar dicho documento a un cliente o a una organización de certificación de sistemas de la calidad y sirve de base para las auditorías externas correspondientes. No debe contener, por tanto, ninguna información confidencial.
Plan de la calidad
Es un «documento que establece las prácticas específicas, los recursos y la secuencia de actividades relacionadas todas con la calidad para un producto, proyecto o contrato particular».
Procedimientos
Los procedimientos para el aseguramiento de la calidad recogen todas las actividades que cada unidad operativa realiza para el estricto cumplimiento de los requisitos establecidos para la calidad del servicio. Son una «forma especificada de llevar a cabo una actividad». Un procedimiento escrito «contiene generalmente: el objeto y campo de aplicación de una actividad; lo que se debe hacer y quién lo debe hacer; cuándo, dónde y cómo debe hacerse; qué materiales o equipos y qué documentos deben utilizarse, y cómo debe ser controlado y registrado».
Documentos de operación
Se pueden distinguir:
-- Documentos preparatorios necesarios:
* Para la definición de los requisitos (normas, especificaciones, documentos de definición).
* Para la realización de las actividades: instrucciones de trabajo, consignas, modos de operación, planes de inspección, etc. Son los protocolos y recogen las actividades, clínicas o no, que deben ser realizadas por cada persona y por los equipos multidisciplinares para procurar garantizar la calidad en el trabajo a desarrollar y el servicio asistencial que se presta.
-- Documentos de información y registros, necesarios para la demostración de la obtención de la calidad requerida: fichas o procesos verbales de análisis o inspección, informes de reunión o de visita de la calidad, informes de auditorías, de revisiones de la dirección, etc. Constituyen toda aquella documentación destinada a recoger los resultados de la aplicación de los procedimientos y de los protocolos.
-- Documentos evolutivos a petición de clientes.
-- Expedientes de la organización: organigramas y misiones, etc.
-- Expedientes necesarios para la información, la explotación, el mantenimiento, etc. (tabla IV).
Evaluación los problemas y de la prestación asistencial desde la propia organización y establecimiento de mecanismos de retroalimentación que permitan la mejora continua en la asistencia
La evaluación de la actividad asistencial y la mejora de la calidad pueden hacerse desde 2 enfoques12:
-- Un enfoque interno: consiste en la autoevaluación realizada por los propios profesionales que son quienes promueven de forma activa las estrategias de mejora de la calidad. Posee la ventaja de un mejor conocimiento de la realidad asistencial y las formas en que puede ser susceptible de mejora. Sin embargo, requiere tiempo, esfuerzo y disponibilidad por los profesionales para dedicarse a la calidad, se corre el riesgo de empleo de metodologías escasamente científicas, aparición de estados de autocomplacencia o la presencia de conflictos internos que puede inducir una ocultación de problemas.
-- Un enfoque externo en que la iniciativa de la calidad parte de terceros diferentes a los prestadores de la atención que suelen establecer las normas de evaluación y los criterios de monitorización. Entre sus ventajas podemos citar el hecho de permitir la comparación con servicios similares, dificulta la autocom-placencia, permite detección de cuestiones inadvertidas de calidad deficiente y suele plantear objetivos más amplios. Los inconvenientes fundamentales radican en el coste mayor por necesitar una infraestructura y de la validación previa de normas, indicadores y criterios fiables y son realizados por terceros ajenos a la realidad asistencial del día a día.
Las normas ISO5,6 establecen la necesidad de realizar auditorías internas para asegurar el correcto funcionamiento de su sistema de la calidad y su aplicación con eficacia. Las auditorías internas suponen la identificación de posibles problemas, el análisis de sus causas y la autoevaluación de la prestación asistencial con objeto de recoger documentalmente las posibles desviaciones que permitan el diseño y aplicación de medidas correctoras, así como el seguimiento de éstas y la verificación de su eficacia.
Las auditorías internas pueden realizarse en el ámbito del servicio prestado (resultado) verificando que dicho servicio satisface las necesidades del cliente y sus expectativas y que además se ha realizado siguiendo los procedimientos al efecto establecidos, o bien en el ámbito de proceso estableciendo un seguimiento secuencial del mismo y verificando que se realiza conforme las normas e indicaciones especificadas en los protocolos.
A su vez dichas normas establecen también la necesidad de llevar a cabo auditorías externas realizadas por entidades ajenas, acreditadas para la certificación de sistemas de la calidad. Las actividades de auditoría deben comprobar que el sistema de la calidad:
-- Está definido: comprobar existe documentación que lo defina.
-- Es operativo: verificar que se está aplicando conforme la documentación.
-- Es eficaz: confirmar que el servicio prestado está de acuerdo con los requerimientos previstos.
En cualquier caso las actividades de evaluación y mejora de la calidad deben priorizarse desde un programa interno (sin despreciar iniciativas externas que constituyen el complemento necesario para la mejora de la calidad) partiendo del supuesto básico de que la mejora de la calidad debe incardinarse en el quehacer diario fomentando el interés y la participación de los protagonistas que la producen.
Dificultades para el diseño y puesta en marcha de una política de la calidad en drogodependencias
Es evidente que el diseño y puesta en práctica de un programa de política de la calidad en un servicio de atención a drogodependientes no está exento de dificultades y problemas. Para un análisis de los mismos es conveniente distinguir 2 grupos: dificultades conceptuales y dificultades prácticas (tabla V).
Tabla V. Dificultades para el diseño y puesta en marcha de una política de la calidad en drogodependencias. |
| Dificultades conceptuales |
| -- Al nivel de estructura. |
| -- Al nivel de proceso. |
| -- Al nivel de resultados. |
| Dificultades prácticas |
| -- Sistemas asistenciales diferentes. |
| -- Escasa tradición de garantía de la calidad. |
| -- Profesionales con menor control sobre cumplimiento de programas asistenciales. |
| -- Sistemas de gestión y datos poco desarrollados. |
| -- Carencia de registros comunes con historias clínicas no uniformes. |
| -- Multitud de factores exógenos que condicionan los modelos de atención. |
| -- Indicadores no claramente definidos, no disponiéndose de estándares de comparación. |
Dificultades conceptuales
El enfoque de calidad al nivel de estructura se basa fundamentalmente en la consideración de que para la obtención de resultados óptimos se hace necesario disponer de unas condiciones previas adecuadas.
El aspecto de mayor relevancia es la acreditación de medios materiales y humanos, entendiendo por tal el proceso mediante el cual se evalúa, avala y reconoce las instituciones, programas y profesionales que, satisfaciendo unos determinados criterios previamente establecidos y estandarizados, le permiten certificar el grado de competencia y capacitación. Puede realizarse bien directamente por la propia administración o bien indirectamente a través de la delegación en otras instituciones.
La acreditación de entidades y centros, como competencia exclusiva de la administración en sus diferentes niveles, suele limitarse a un único aspecto que es la autorización. Ello conlleva, además de las dificultades mencionadas de homogeneización y armonización, la generación de un estado de confusión entre acreditación y autorización. Además nos encontramos con otra dificultad añadida: generalmente no existe renovación periódica de la autorización que garantice el mantenimiento de los criterios y condiciones, ni su puesta al día. Habitualmente la autorización suele exigirse a la hora de puesta en marcha o tras grandes cambios y modificaciones y la renovación de la misma suele quedar reducida a un mero trámite.
La acreditación es una opción voluntaria que consiste en un proceso mediante el cual un organismo acreditador emite un certificado a la institución que los solicita en el que se reconocen explícitamente el cumplimiento de unos requisitos predeterminados.
La acreditación de profesionales, sin embargo, suele tener un carácter mixto, estableciéndose competencias al efecto de las propias administraciones y, por delegación, de otras entidades tales como instituciones docentes, colegios profesionales, etc. En el campo de las drogodependencias existe aún importante vacío en la formación y por tanto en la acreditación de profesionales, lo cual supone un grave problema a la hora de establecer una política de calidad. Otro tanto se puede añadir en este terreno referido a la formación continuada y la posibilidad de reacreditar en el tiempo a los profesionales bien sea a través de mecanismos de relicenciatura, renovación de colegiación o por otros medios, sin entrar a abordar porque no es el caso el problema de la reforma de los planes de estudios.
Otros aspectos como estandarización, criterios, normativas, protocolización y determinación de indicadores se enmarcan también en un enfoque estructural. Todo ello implica, pues, la necesidad de definir criterios previos y el eterno problema de quién y cómo va a definirlos.
La simple relación entre estructura y calidad de la atención, si bien es básica en la planificación, tan sólo indica tendencias generales con una utilidad limitada. El enfoque al nivel de estructura constituye, pues, un instrumento bastante romo para la evaluación de la calidad porque parte de un supuesto que no siempre se cumple: que una buena estructura garantiza un buen proceso y, por tanto, un buen resultado. En este sentido existe un consenso generalizado de que este enfoque es el más débil.
El enfoque de calidad al nivel de proceso se fundamenta en la hipótesis de que una correcta aplicación de todos los conocimientos técnicos disponibles garantiza la posibilidad de obtención de resultados óptimos.
La calidad del proceso de atención se encuentra definida como un comportamiento normativo. Ahora bien, las normas no sólo derivan del estado de conocimientos técnicos, sino de la inferencia entre éstos y los valores y ética de la sociedad.
Este enfoque requiere una serie de precisiones técnicas referidas en cuanto a su validez. La validez de los diferentes elementos que integran el propio proceso depende de la contribución de éste a los resultados. Sin embargo, existen excepciones, ya que algunos atributos del proceso interpersonal son válidos per se al representar conductas aprobadas o deseables en situaciones sociales específicas, que incluso pueden llegar a dificultar el logro de los resultados. En el ámbito de las drogodependencias esto se hace más evidente si cabe: determinados valores morales, éticos y sociales quedan en entredicho ante determinados abordajes. La relación causal válida entre proceso y resultados se refiere a la capacidad de algunos procesos específicos de producir resultados específicos bajo condiciones específicas. Cabe, pues, introducir en este terreno el concepto de «validez normativa» que se instruye sobre la base de un consenso técnico en que se asume que el profesional no es responsable de la eficacia de los procedimientos que utiliza, sino que la selección de lo que, estando a su alcance, es más eficaz de acuerdo con la opinión profesional autorizada y de su correcta aplicación.
El fundamento en que se basa el enfoque a nivel de resultados es que el objetivo fundamental de la asistencia es aumentar el estándar de salud de la población a que se dirige. Analizados globalmente los resultados tienden a ser inherentemente válidos, no planteando la necesidad de discutir si son en sí mismos buenos o malos. Sin embargo, situaciones específicas requerirán decisiones específicas acerca de la validez inherente de la evaluación; hay resultados que no se definen fácilmente como buenos en sí mismos, existiendo sobre ello numerosos ejemplos en los que el desacuerdo generalizado es la norma.
Los profesionales estamos dando gran importancia últimamente a términos tales como retención, estancia media en programas de tratamiento, etc., por encima de resultados obtenidos. Ello se debe fundamentalmente a las enormes dificultades que comporta la evaluación de resultados (estudios de seguimiento en el tiempo), el hecho de que exista muy escasa documentación al respecto y la necesidad de obtención de evaluaciones a corto plazo cuando se precisa largo tiempo para conseguir datos objetivos acerca del resultado final.
Evidentemente utilizar los resultados para realizar inferencias acerca de la calidad de la atención conlleva establecer, en primer lugar, que los resultados pueden atribuirse a dicha atención, es decir, una relación causal. Este hecho en el campo de las drogodependencias no siempre es fácil de definir. La especificidad de muchos resultados tiende a ser limitada por cuanto muchos factores ajenos influyen sobre el problema en general y sobre la respuesta a la atención. Efectivamente, los resultados, en virtud de la contribución de todos estos factores (imposibles de medir o incontrolables), pueden llegar a ser irrelevantes para la calidad de la atención.
La sensibilidad de los resultados para una evaluación de la calidad, a su vez, depende de la forma en que dichos resultados responden a diferencias o cambios en la atención; si el cambio en el resultado es pequeño, puede ser imposible de determinar y medir; por otra parte si es infrecuente puede escapar a la observación.
Dificultades prácticas
En el campo de las drogodependencias se observan grandes dificultades de orden práctico a la hora de establecer una política de la calidad, en orden a las peculiaridades propias del problema y las características de los diferentes modelos asistenciales.
En resumen pueden integrarse en las siguientes:
-- Las fuentes de asistencia se encuentran dispersas en espacio y tiempo, dificultando la comunicación y coordinación.
-- Las instalaciones de los centros de asistencia (estructura) presentan diferencias significativas, tanto en lo referido a su dotación de recursos humanos como en lo referido a su dotación de recursos de infraestructura.
-- Existe una escasa tradición en la realización de actividades de garantía de calidad.
-- El papel del usuario es más activo y los profesionales poseen un menor control acerca del cumplimiento de los programas asistenciales. Por otra parte adquieren gran relevancia la accesibilidad y la capacidad de empatía del profesional y su facilidad para conseguir la adhesión del usuario.
-- La gestión y los sistemas de datos se encuentran muy poco desarrollados, entorpeciéndose los sistemas requeridos por los programas de calidad.
-- Existe una carencia de registros comunes para todos los profesionales, con historias clínicas que no son uniformes y como regla general se encuentran incompletas y la terminología utilizada en muchas ocasiones es diferente e imprecisa.
-- Confluyen multitud de factores exógenos que condicionan los modelos de abordaje y atención y, consecuencia de ello, el proceso asistencial es difícil de especificar.
-- Los indicadores de los procesos asistenciales no están claramente definidos en la mayoría de las ocasiones, no disponiéndose de estándares de resultados para comparar (tabla V).
Evidentemente todas las dificultades expuestas pueden entorpecer la implantación de una política de calidad, pero en caso alguno, justifican el retraso o la negativa a hacerlo. Ciertamente existen otra serie de obstáculos en su implantación. Algunos se encuentran inmediatamente al intentar introducir un nuevo proceso en una situación de estabilidad o cuando el personal descubre cuál es el impacto del nuevo proceso sobre su modo establecido de vida.
Cualquier «nuevo programa», «campaña», etc., es sospechoso (al principio el nuevo programa es sospechoso por asociación de ideas). En todas las empresas el personal ha asistido a una sucesión de diversos programas que aparecen y desaparecen. El tema de los mismos puede ser variable (por ejemplo, seguridad, costes, moral, calidad), pero las características de los programas son parecidas.
La implantación de un sistema o programa de la calidad puede conllevar una serie de obstáculos que es preciso superar.
Los principales obstáculos que han de vencerse y para ello se ha de poner especial cuidado en su resolución suelen ser (tabla VI):
Tabla VI. Obstáculos en la implantación de un sistema o programa de la calidad. |
| -- Falta de intervención de la dirección. |
| -- Ausencia de un enfoque organizado. |
| -- Incremento de la carga de trabajo. |
| -- Falta de previsión de posibles recompensas. |
| -- Falta de previsión de la resistencia al cambio. |
Falta de intervención de la dirección
Los directivos, en general, son personas muy ocupadas que siempre están tentados de buscar formulas de delegar la mejora de la calidad en sus subordinados. Ahora bien, si no se produce su intervención activa en la mejora de la calidad se evidencia de que la dirección no concede una alta prioridad a la misma y ello tiene una traducción inmediata en sus subordi-
nados.
Ausencia de un enfoque organizado
La mejora de la calidad requiere un enfoque, global y organizado, desarrollando una serie de fases claramente definidas. Si ello no se produce así se convertirá en una mera declaración de intenciones que no conseguirá nada.
Incremento de la carga de trabajo
Pretender conseguir una mejora a un ritmo intenso aumenta la carga de trabajo de todos los participantes. Es necesario pautar el tempo de introducción de los programas de mejora de la calidad ya que si bien el rendimiento de la inversión es notable cuanto más rápido se implementen, no lo es menos que una alta presión laboral puede llevar a la práctica imposibilidad de su puesta en marcha y desarrollo, además de provocar rechazo en el personal.
Falta de previsión de posibles recompensas
Generalmente el personal siempre ha tenido unos objetivos claros sobre producción, pero no objetivos sobre mejora de la calidad. Las recompensas del personal vienen muy influidas por el cumplimiento de estos objetivos productivos y siempre deben tenerse presentes. Los sistemas de recompensas vigentes proveen poco o nada para la recompensa de los esfuerzos en pro de la mejora de la calidad.
Falta de previsión de la resistencia al cambio
Todas las sociedades humanas desarrollan un modelo cultural (un sistema ligado de hábitos, estatus, creencias, tradiciones, prácticas, etc.). Una vez establecido, el modelo es luego perpetuado por aprendizaje. Los nuevos miembros son instruidos sobre el modelo de comportamiento aceptado y también aprenden que deben de acomodarse a este modelo aceptado. De esta forma el modelo cultural se convierte en un estabilizador tan importante que la sociedad se resiste a cualquier cambio hasta que conozca cuál será el precio. Quién trate de realizar un cambio debe también realizar una evaluación anticipada sobre cuál será el impacto de ese cambio en la sociedad humana afectada.
Conclusiones
Podemos concluir que si bien es obligado establecer estrategias que se dirijan hacia la implantación de sistemas de mejora de la calidad asistencial en drogodependencias, nos encontramos en un momento en que la implantación de las mismas no admite demoras. Dichas estrategias deben fundamentarse en procesos de evaluación de la asistencia prestada con el objetivo de detectar e identificar problemas y oportunidades de mejora y, por supuesto, en el posterior diseño y puesta en marcha de medidas correctoras.
La introducción de políticas de mejora de la calidad en drogodependencias deberá en todo caso articularse en el contexto propio de la entidad prestataria del servicio que deberá adoptar la definición y el modelo del sistema de la calidad a implementar y buscar sus propias soluciones. Existen multitud de métodos de planificación, diseño e implementación de la calidad y deberán seleccionarse aquellos que mayor utilidad puedan tener en el contexto del servicio asistencial que los utilice. Para la evaluación en calidad ha de huirse de intervenciones complejas que dificulten su factibilidad, aunque también hay que prestar atención al riesgo de acciones puntuales que no tengan la continuidad necesaria para ser eficaces. Por otra parte es necesario incardinarse en la cultura del ciclo de mejora continua de la calidad del servicio que prestamos evaluando el impacto y eficiencia de las medidas que ponemos en marcha para su reevaluación y nuevo diseño.
En mi opinión debiéramos encaminarnos hacia la gestión total de la calidad sobre la base del modelo europeo de calidad que lleva caminos de constituirse en la referencia europea de la calidad y ello le aporta un gran valor añadido en cualquier proceso de implantación de un sistema o programa de mejora de la calidad en el sector. Para ello un primer paso podría ser la acreditación, para lo cual un buen paso puede considerarse la certificación de los servicios de atención conforme la normativa ISO.
Obviamente la introducción de estrategias científicas de estudio y evaluación, la formación e incentivación del personal y la consideración de la satisfacción del usuario deberán cosntituirse, aun a pesar de las dificultades que conllevan, en herramientas comunes en nuestros sistemas de atención.
En términos generales estamos en condiciones de afirmar que la atención al drogodependiente en nuestro país es bastante satisfactoria y por tanto mejorar la calidad es más complejo. Sin embargo, existe un consenso generalizado entre profesionales y clientes en lograr mayor calidad en la asistencia y lograrlo cubriendo expectativas de servicios sin demoras, más rápidos y atentos. Los propios profesionales deben constituirse en elementos fundamentales de evaluación y por tanto será necesario capacitarles y dotarles de instrumentos en cuestiones relacionadas con la mejora de la calidad, para lo cual no han sido formados.
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