CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Comorbilidadde los trastornos de la conducta alimentaria y el abuso desustancias
Comorbidity between eating disorders and substanceabuse
FERNÁNDEZ CORRES, B.; LALAGUNA, B.; RODRÍGUEZ, C. yGONZÁLEZ PINTO, A.
Servicio de Psiquiatría Hospital Santiago Apóstol.Vitoria.
Correspondencia:
B. FERNÁNDEZ DE CORRES.
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Santiago Apóstol.
Olaguibel, 29.
01004 Vitoria. Álava
agonzalez@sscc.osakidetza.net
Resumen: Objetivo: los distintos trastornos de la conducta alimentariapresentan diferentes tasas de comorbilidad con uso y abuso desustancias. La bulimia nerviosa es la enfermedad en la que se handescrito mayor número de trastornos por abuso de sustancias.El objetivo de este estudio es conocer la asociación entrelos trastornos de la conducta alimentaria y el uso y abuso dealcohol y otras sustancias psicoactivas y comparar el consumo entrelos diferentes tipos de los trastornos de la conductaalimentaria.
Material ymétodos: en un estudio retrospectivo realizado enÁlava (277.000 habitantes) en el único centro detratamiento intensivo de los trastornos de la conducta alimentaria.Los pacientes fueron evaluados mediante la entrevistasemiestructurada SCID-P para el DSM-IV. Se utilizó undetallado cuestionario para recoger historia de uso de drogas oalcohol según criterios DSM-IV.
Resultados: se evaluaron un total de 47 pacientes, con unamediana de edad de 18 años. El 55,32% eran AnorexiasNerviosas Restricitivas (ANR), el 21,28% Anorexias NerviosasPurgativas (ANP) y el 23,40% Bulimias (B). EL 100% de las pacientesbulímicas consume algún tipo de sustancia, el 60% delas ANP y el 34,61% de las ANR.
Discusión: los pacientes con ANR tienen patrones deconsumo significativamente diferentes a los otros dos grupos,presentando las ANP consumos intermedios.
Es necesariohacer estudios para identificar los factores etiológicos dela comorbilidad de estos dos síndromes.
PalabrasClave: Anorexia Nerviosa Restricitiva. Anorexia Nerviosa Purgativa.Bulimia. Uso y abuso de drogas.
Abstract: Objective: the different types of eating disorders havedifferent rates of comorbidity with substance use and abuse.Bulimia Nervosa is the disease with more references of substanceabuse. The aim of this research is to study the association betweeneating disorders and alcohol and other drugs use and abuse and tocompare the consume between the diverse types of eatingdisorders.
Materialand methods: this is a retrospective research done in Alava(277.000 inhabitants) in the unique Unit of Intensive treatment ofeating disorders. The patients were evaluated with the SCID-P(DSM-IV). A detailed protocol to know the use of alcohol and drugabuse was done.
Results: a total of 47 patients were evaluated, with a medianage of 18 years. 55.32% of them were diagnosed of RestrictedAnorexia Nervosa, the 21.28% were Purgative Anorexia Nervosa and23.40% Bulimics. The 100% of bulimics patients consume some kind ofsubstances, the 60% of Purgative Anorectics and the 34.61% of theRestrictives.
Discussion: the patients with Restrictive Anorexia havesignificant different consume patterns, comparing with the othertwo groups, having the Purgative Anorectics intermediateconsumes.
It isnecessary tomake more researches in order to identify comorbidityethiological factors in these two syndromes.
Key Words:Anorexia Nervosa Restricitive. Anorexia Nervosa Purgative. Bulimia.Drug use and abuse.
Introducción
Larelación entre los trastornos de la alimentación yotras patologías psiquiátricas ha sidoseñalada con frecuencia1. Las primerasreferencias a la conexión entre los trastornos de laconducta alimentaria y el abuso o dependencia de sustancias data definales de los años 602, aunque no son muchas lasinvestigaciones que estudian la asociación entre ambossíndromes. La diferenciación entre los diferentestipos de trastorno de la alimentación es básico yaque no todos los tipos tienen la misma asociación. Laenfermedad de la que se encuentran más referenciasbibliográficas sobre su asociación condrogodependencias es la Bulimia Nerviosa. Esta enfermedad (tablas Iy II), descrita por Russell en 19793 como una nefastavariable de la Anorexia Nerviosa, tiene una entidadnosológica propia en los actuales sistemas declasificación psiquiátrica4, y unaprevalencia superior a la Anorexia Nerviosa.
Tabla I. Criterios DSM-IV para el diagnóstico deF.50.2 bulimia nerviosa. |
A. La presencia de atracones recurrentes. Un atracón secaracteriza por: |
1. Ingesta dealimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en unperíodo de 2 horas) en cantidad superior a la que lamayoría de las personas ingerirían en unperíodo de tiempo similar y en las mismascircunstancias. |
2.Sensación de pérdida de control sobre la ingesta delalimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o nopoder controlar el tipo o la cantidad de comida que se estáingiriendo). |
B.Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con elfin de no ganar peso, como son la provocación delvómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemasu otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo. |
C. Losatracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar,como promedio, al menos dos veces a la semana durante unperíodo de 3 meses. |
D. Laautoevaluación está exageradamente influida por elpeso y la silueta corporales. |
E. Laalteración no aparece exclusivamente en el transcurso de laanorexia nerviosa. |
Especificartipo: |
Tipopurgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, elindividuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes,diuréticos o enemas en exceso. |
Tipo nopurgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, elindividuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, comoel ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente aprovocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos oenemas en exceso. |
La BulimiaNerviosa está caracterizada por atracones recurrentes conconductas compensatorias repetidas de purga como vómitosautoinducidos, uso de laxantes, diuréticos, enemas yejercicio físico excesivo con el fin de no ganar peso. Todoello acompañado de una importante pérdida decontrol.
Se han realizadoun cierto número de estudios sobre la relación entreestos trastornos, aunque generalmente con muestras pequeñas.La prevalencia del consumo entre las bulímicas es variablede unos estudios a otros debido a diferentes métodos alrealizar las investigaciones: selección y tamaño dela muestra, criterios diagnósticos, cuestionarios queintroducen sesgos, inclusión de pacientes con uso, abuso ydependencia de alcohol y la simultaneidad o no de ambostrastornos.
Con respecto ala prevalencia, varios trabajos encontraron que entre un 25% y un50% de los individuos con bulimia «bebían una óvarias veces a la semana» o «había evidencia deun problema con drogas de la calle»5-7. Losestudios con criterios más rigurosos encuentran que entre el14% y el 50% de los individuos con bulimia cumplen criterios dedependencia de alcohol8-12. Si restringimos lacomorbilidad a la dependencia de alcohol excluyendo el uso y abuso(puntuaciones superiores a 6 en el Test de Michigan), las tasasencontradas por Goldbloom son del 12%13.
Tabla II. Criterios DSM-IV para el diagnóstico deF.50.0 anorexia nerviosa. |
A.Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valormínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej.,pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% delesperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal duranteel período de crecimiento, dando como resultado un pesocorporal inferior al 85% del peso esperable). |
B. Miedoa ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajodel peso normal. |
C.Alteración de la percepción del peso o la siluetacorporales, exageración de su importancia en laautoevaluación o negación del peligro que comporta elbajo peso corporal. |
D. En lasmujeres pospuberales, presencia de amenorrea: por ejemplo, ausenciade al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera queuna mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecenúnicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con laadministración de estrógenos). |
Especificarel tipo: |
Tiporestrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, elindividuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej.,provocación del vómito o uso excesivo de laxantes,diuréticos o enemas). |
Tipocompulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa,el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej.,provocación del vómito o uso excesivo de laxantes,diuréticos o enemas). |
A pesar dehaberse realizado varias investigaciones encaminadas a encontraruna asociación entre uso de estimulantes y bulimia loshallazgos de los estudios son contradictorios ya que muchos deellos tienen resultados negativos14,15.
Los primerosestudios sobre comorbilidad de Anorexia Nerviosa y uso desustancias se limitaba a descripciones de muestras pequeñasy apuntaban a la existencia de un alto porcentaje de pacientesanoréxicas que abusaban del alcohol ydrogas16,17. Es necesario resaltar que muchos de estosprimeros estudios no diferenciaban las anoréxicasrestrictivas de las anoréxicas purgativas, lo cual modificade forma importante las tasas de prevalencia.
Sin embargo, enestudios que se han utilizado las actuales entrevistasestructuradas y se han definido por los criterios de abuso desustancias actuales12,18 el riesgo de uso o abuso dealcohol se encuentra entre el 0% y el 6% para los sujetos conanorexia nerviosa restrictiva, porcentajes que aumentan entre el10% y el 28% en los sujetos con anorexia nerviosa purgativa. El8-10% de los sujetos con anorexia restrictiva cumplíancriterios de dependencia a las anfetaminas18.Garfinkel6 indicó que sólo aproximadamenteel 5% de su muestra de 73 individuos con anorexia restrictivaconsumía alcohol semanalmente y el 12% alguna vez usódrogas de calle.
Las causas de laasociación no son bien conocidas. Una de lashipótesis que se barajan para explicar la conexiónentre los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornospor abuso o dependencia podría derivar de un sustratoneuroquímico.
La conductaalimentaria está bajo el control de varios mecanismosneuroquímicos, uno de los cuales es el sistema opioideendógeno. En ambos trastornos resulta útil eltratamiento de bloqueo de los receptores opioides. La naltrexona esútil en el tratamiento de la dependencia a opiáceos yde la bulimia nerviosa. La dosis utlizada en las pacientesbulímicas son superiores a las usadas para losopiáceos exógenos (50-100 mg. de dosis habitual,pudiendo ser mayores en algunos casos), y los resultados positivosdel tratamiento se mantienen en el tiempo19. Lanaltrexona es útil también en el tratamiento de laanorexia nerviosa, con eficacia terapeútica a dosis de 25-50mg/día.
En un estudio deLacey20 de una muestra de mujeres bulímicas conatracones de carbohidratos se encontró que el 96% de lamuestra dijo que era «adictivo». Los episodiosbulímicos fueron provocados por estrés emocional y un94% de las pacientes explicaron que la comida fue usada por suscualidades sedativas para amortiguar estados emocionalesdisplacenteros, particularmente angustia y frustración.Además alrededor de 3/4 de la muestrareclamaban el uso de la comida como un desplazamiento de la soledady el aburrimiento. Similares razones llevan al abuso dealcohol.
Otra posiblecausa de la comorbilidad puede ser que la personalidad predispongaa padecer ambos trastornos.
Existe un grupoespecial de pacientes caracterizadas por padecer múltiplestrastornos del control de los impulsos, entre los que se encuentranabusos de sustancias y bulimia, que se caracterizan por un fallo envalorar el riesgo y las consecuencias de sus conductas. Estaspacientes son diferentes del resto de las bulímicas y, ajuicio de Lacey21, padecen un trastorno de personalidadmulti-impulsivo. Las pacientes tienen con frecuencia historia deintentos de suicidio, abuso de alcohol y otras sustancias,desinhibición sexual o cleptomanía.Sohlberg22 encontró que la impulsividad es elpredictor más importante de mala evolución a largoplazo de los trastornos de la alimentación. Habríaque estudiar si simplemente se trata de un tipo de TrastornoLímite de Personalidad. A pesar de que estos pacientes sonun pequeño grupo dentro de los programas terapéuticosde los trastornos de la alimentación son probablemente losmás problemáticos20.
El objetivo deeste trabajo es conocer la comorbilidad entre los trastornos de laconducta alimentaria y el uso y abuso de alcohol y otras sustanciaspsicoactivas, así como comparar el consumo entre losdiferentes tipos de trastorno de conducta alimentaria.
Metodología
Se trata de unestudio de carácter retrospectivo. Los sujetos del mismo sonpacientes con trastorno de la conducta alimentaria (anorexiarestrictiva, anorexia purgativa y bulimia) graves, incluidos en unPrograma Intensivo de los Trastornos de la Conducta Alimentaria deÁlava que se lleva a cabo en el Hospital SantiagoApóstol. El diagnóstico de los Trastornos de laConducta Alimentaria se realizó a través deentrevistas semiestructuradas según los criterios delDSM-IV. Se utilizó un detallado cuestionario para recogerlos datos sobre la historia de uso de drogas y alcohol utilizandolos criterios del DSM-IV para el diagnóstico de uso, abuso ydependencia de sustancias psicoactivas. Se utilizaron la media y ladesviación estándar, así como la *2 con laprueba exacta de Fisher para la comparación de las tresmuestras de pacientes. El nivel de significación utilizadofue del 0,05.
Figura 1. Distribución de la muestra segúnsexo.
Resultados
Se evaluóun total de 47 pacientes, de los cuales la gran mayoría eranmujeres (44) (Fig. 1). El rango de edad se encuentra entre los 13 ylos 34 años, siendo la mediana de la misma de 18 añosde edad.
En cuanto aldiagnóstico de Trastorno de la Alimentación,más de la mitad de la muestra presenta un diagnósticode Anorexia Nerviosa Restrictiva (55,32%). El porcentaje restantese distribuye entre pacientes diagnosticados de Anorexia NerviosaPurgativa (21,28%), y Bulimia (23,40%) (Fig. 2).
Figura 2. Distribución de la muestra segúndiagnóstico.
En lo querespecta al consumo de sustancias adictivas, se recogió lapresencia de consumo de cannabis, nicotina, alcohol y de drogas dela calle. En global, el 55,32% de la muestra presenta consumo dealguna de estas sustancias. Así, se observa que el 100% delas pacientes que presentan un diagnóstico de bulimianerviosa consumen alguna de estas sustancias, el 60% de lasAnorexias Purgativas y el 34,61% de las Anorexias Restrictivas.Encontramos que las diferencias en el consumo son altamentesignificativas (*2 = 13,482, p= 0,001). Al diferenciar las sustancias encontramos que el 17,02%de la muestra consume cannabis, el 42,55% alcohol, el 44,68% fuma yel 10,64% consume algún otro tipo de droga (Fig.3).
Figura 3. Consumo de sustancias segúndiagnóstico.
Asimismo, seobservan diferencias en el consumo de alcohol y nicotinasegún el diagnóstico de las pacientes (tablaIII). Las Anorexias Restrictivas se dife-renciansignificativamente tanto de las anorexias purgativas como de lasbulímicas.
Tabla III. Distibución consumo alcohol y nicotinasegún diagnóstico | ||||
| Diagnóstico/ consumo | Consume alcohol | No consume alcohol | Fuma | No fuma |
| A.N. restrictiva | 7 | 19 | 6 | 20 |
| A.N. purgativa | 4 | 6 | 5 | 5 |
| Bulimia | 9 | 2 | 10 | 1 |
| Poderestadístico | *2 = 9,563 p = 0,008 | *2 = 14,535 p = 0,001 | ||
Finalmente,cuando agrupamos el consumo de drogas menos aceptadas dentro de lasnormas socialesactuales (cannabis y otras sustancias psicoactivas),vemos que la distribución es altamente significativasegún los diferentes diagnósticos, habiendo un mayorconsumo en las pacientes bulímicas y en la Anorexiaspurgativas (tabla IV).
| Tabla IV.Distribución respecto al consumo de drogas ilegalessegún el diagnóstico | |||
| Diagnóstico/ consumo | Consume drogas | No consume drogas | Porcentaje total |
| A.N. restrictiva | 8,51% | 46,81% | 55,32% |
| A.N. purgativa | 2,13% | 19,15% | 21,28% |
| Bulimia | 12,77% | 10,64% | 23,40% |
| Poderestadístico | *2 = 7,886 p = 0,019 | 100% | |
Discusión
Podemosconsiderar que existen unas características comunes a losTrastornos de la Conducta Alimentaria y los Trastornos por uso dedrogas y alcohol. Beumont et al23 hallaron que lasanoréxicas que se daban atracones, utilizaban laxantes odiuréticos y vomitaban tenían un mayor uso de tabacoy alcohol que las anoréxicas puramente restrictivas de laingesta alimentaria. Estos datos coinciden con nuestros hallazgos,teniendo los pacientes con Anorexia Nerviosa Purgativa conductasmás parecidas a la bulímicas que a las AnorexiasNerviosas Restrictivas con respecto al consumo de sustancias. Noencontramos diagnóstico de dependencia de alcohol en nuestramuestra de pacientes a diferencia de Goldbloom13. Estopuede ser debido a un menor tiempo de evolución deenfermedad en nuestros pacientes. Sin embargo, las tasas de uso sonmuy elevadas.
Hay similitudesen las conductas asociadas con los atracones en las pacientesbulímicas y las conductas en los alcohólicos. Enambos hay una intermitente pérdida de control y unsentimiento de compulsión. La explicaciónpsicológica de esta conducta podría ser que ambaspresentan «borrachera» de sedación para anularla ansiedad sobre problemas interpersonales, unido a un sentimientode degradación y culpa. Hay, a menudo, baja autoestima,angustia o depresión.
Los datosclínicos que hacen que tanto los trastornos de laalimentación, más concretamente la bulimia nerviosa,y el consumo patológico de alcohol y drogas se asemejen, sontanto cognitivo-conductuales como evolutivos24 eincluyen:
1) Eldesencadenamiento del trastorno por el estrés.
2) Lasensación de pérdida de control, conpreocupación posterior por el problema y la tendencia adisimular u ocultar sus conductas.
3) Los esfuerzosinútiles para el control.
4) El deterioroen diferentes áreas de funcionamiento, la elevada tasa derecaídas, y la idoneidad de los grupos de autoayuda yterapia de conducta (Exposición y Prevención deRespuesta).
Marrazzi25 ha elaborado un modelo de«autoadicción» en la anorexia y la bulimia. Alinicio de la enfermedad se liberan opioides endógenosproduciendo un refuerzo positivo, con la consiguienteadicción a la dieta. Los opiáceos liberados producentres respuestas diferentes:
1) La«subida»,
2) una tendenciaa comer para corregir la emaciación y
3) unaadaptación opioide a la emaciación, hasta queésta se corrija.
Estas tresrespuestas pueden no ir unidas.
Si dominan la 1y la 3, la consecuencia sería una anorexia nerviosa, si esla segunda la dominante resultaría una bulimianerviosa.
La naltrexona hasido utilizada con éxito tanto en los pacientes con abuso odependencia de alcohol u opiáceos como en los pacientes conbulimia o anorexia nerviosa. La naltrexona reduce la ingesta decomida en voluntarios sanos26. En las pacientesanoréxicas reduce los atracones, permitiendo realizarpsicoterapia con mayor éxito. Las pacientesbulímicas, los alcohólicos y los adictos aopiáceos pueden obtener beneficios del tratamiento con estasustancia.
Es necesariohacer estudios que traten de encontrar el nexo común entreambos trastornos, desde estudios neuroquímicos hastainvestigaciones sobre la personalidad de estospacientes.
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