Introducción y antecedentes
La drogodependencia es un problema importante de salud pública para el cual se garantiza el continuo desarrollo de nuevos tratamientos. La personas con dependencia a opiáceos, especialmente a la heroína, han sido tratadas satisfactoriamente con metadona oral que es aceptada como un componente principal del tratamiento en la mayoría de los países de Europa29 y del mundo. Aunque con muchas controversias, ha sido ampliamente evaluado esta área de tratamiento de abuso de sustancias. Es probable, en el área de evaluación del tratamiento, que sea uno de los tratamientos más documentados dentro de la medicina en general46. La dosis de metadona combinada con ayuda psicosocial no sólo reduce el consumo de heroína sino que también reduce el ratio de seroconversión a hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los crímenes y la mortalidad relacionados con drogas3,9,34,36,65. Un problema importante para muchos países actualmente es hacer este tratamiento accesible a todos los que lo necesiten. Sin embargo, el acceso al tratamiento con metadona en muchos países está restringido debido a normas legales. Exceptuando unas pocas ciudades, en Europa la metadona está siempre disponible en centros de tratamiento, los cuales están limitados en número y a menudo altamente estigmatizados. Esto es un obstáculo potencial para el acceso a tratamiento. En efecto, en la mayoría de los países europeos el promedio de los individuos en tratamiento con metadona representa del 20 al 30% de la población a quien va dirigido (es decir, número estimado de usuarios de heroína problemáticos)26,29. La causa razonable comunicada frecuentemente para las regulaciones restrictivas de metadona es el riesgo fatal de sobredosis debido a su actividad como agonista puro del receptor mu. Aunque la mayoría de los estudios o comités nacionales sobre este hecho informan que el resultado general de la disponibilidad del tratamiento con metadona es una reducción de la mortalidad total de los individuos que usan heroína18,19,44, este hecho permanece como una preocupación pública en muchos países. En la búsqueda de nuevas opciones de tratamiento para la adicción a la heroína, un objetivo ha sido buscar una medicación con un mejorado índice de seguridad que pueda permitir normas más relajadas y un mayor acceso al tratamiento. Una medicación prometedora es buprenorfina20. Al igual que la metadona, la buprenorfina se usa para estabilizar adictos a heroína con una medicación de largo efecto que reduce o previene el deseo de consumir droga. Sin embargo, la buprenorfina se diferencia de la metadona en que es un agonista parcial del receptor mu45, siendo improbable la sobredosis con resultado fatal.
Reisinger, de Bélgica, fue el primero en comunicar el uso de buprenorfina para tratar a individuos con dependencia a la heroína51. A finales de los ochenta fue lanzado en Francia el tratamiento de buprenorfina como uso en la investigación para dependencia a opiáceos. En 1986 regiones seleccionadas empezaron a usar buprenorfina para la dependencia a opiáceos en una base limitada y la experiencia francesa del tratamiento con buprenorfina fue comunicado por primera vez en 199213. En Francia, desde su aprobación como una medicación registrada en 1995, puede ser prescrita por cualquier doctor colegiado como cualquier otra medicación4.
No es necesario ningún requisito particular, ya sea educacional o regulatorio, para poder iniciar una nueva prescripción con buprenorfina. De hecho, la información disponible muestra que una gran mayoría de los prescriptores de buprenorfina en Francia son médicos generales, sin ningún certificado de especialidad en adicciones ni psiquiatría17,21,54,58,63,64.
De esta forma, la actual forma francesa de usar buprenorfina --mínimas normas y profesionales de la salud no entrenados en el abuso de sustancias-- tiene ventajas potenciales e inconvenientes. Por un lado, hace más fácil el acceso al tratamiento, esto puede aumentar el número de individuos en tratamiento. Por otro lado, esta falta de normas potencia el posible mal uso y desviación de buprenorfina y, por tanto, limita el beneficio general.
Dentro de este capítulo nos centraremos en estos hechos.
Datos clínicos del uso de buprenorfina en Francia
Antecedentes, regulaciones y organización de servicios de centros de salud
Hasta el aumento del uso de metadona y buprenorfina a mediados de los años noventa, la principal forma de tratamiento en Francia para la dependencia de opiáceos era servicios no farmacológicos que se proporcionaban en clínicas especiales, que actuaban como exclusivos dispensadores para usuarios de substancias ilegales, de las cuales los médicos generales fueron activamente disuadidos de participar48. A finales de los ochenta y principios de los noventa la población francesa era aproximadamente de 59 millones de habitantes, estimándose de 150.000-300.000 usuarios con problemas de heroína (es decir, entre 2,5-5,1 personas por cada 1.000). Se estimó que el 30% era positivo al virus de la inmunodeficiencia (VIH) y las muertes anuales por sobredosis que estaban aumentando de forma continua desde finales de los setenta aumentaron por encima del 10% al año desde mediados de los ochenta.
En 1995 la Agencia del Medicamento Francesa aprobó buprenorfina (disponible en comprimidos sublinguales de 0,4, 2 y 8 mg) para el tratamiento de la dependencia a opiáceos y la comercialización del producto comenzó en febrero de 199649. En este momento la población francesa había aumentado aproximadamente a 60 millones de habitantes y los cálculos de la extensión del problema de usuarios de heroína fueron más precisos --a mediados de los noventa se determinó que había aproximadamente 150.000-200.000 usuarios de opiáceos problemáticos (es decir, entre 2,5 y 3,3 personas de cada 1.000)--. De estas personas, se estimó que el 10% eran positivos al VIH y el 75% eran positivos al virus de la hepatitis C (VHC). El número de pacientes en tratamiento en clínicas especializadas de abuso de sustancias había aumentado de 40.000 a 50.000 y el número de pacientes en clínicas de tratamiento con metadona había aumentado significativamente hasta 6.000 al año. El uso de buprenorfina aumentó rápidamente, principalmente prescrito por médicos generales, los cuales fueron estimulados para tratar individuos con dependencia a opiáceos en el entorno de consulta58. A finales de los años noventa se estimó que los médicos generales estaban tratando aproximadamente 65.000 pacientes al año con buprenorfina y otros 4.000 pacientes con metadona.
En marzo del 2001 se estimó que 74.300 pacientes estaban siendo tratados con buprenorfina (tomando una dosis sublingual de 8 mg/día) y otros 9.600 estaban siendo tratados con metadona (tomando una dosis oral de 65 mg/día).
La regulación francesa del tratamiento con buprenorfina puede contribuir al uso extensivo de esta medicación4,17,58,63. Cualquier médico puede comenzar a prescribir buprenorfina y cualquier farmacia puede dispensar la medicación. No hay requisitos de ninguna clase sobre el entrenamiento especializado que tenga que darse para que el médico pueda comenzar a prescribir buprenorfina. La máxima duración de buprenorfina prescrita es de 28 días y el número máximo de dosis llevadas a casa es de 7 días, aunque el médico puede hacer caso omiso a esta regla y especificar que sean suministrados al paciente más de siete días. Es posible para las farmacias suministrar diariamente, supervisando la dosis con buprenorfina, si así lo especifica el médico.
La disponibilidad del tratamiento con metadona es muy diferente2,11. Sólo los médicos que trabajan en clínicas para el abuso de sustancias aprobadas por el Estado u hospitales pueden comenzar a tratar a un paciente con metadona, y ésta es inicialmente dispensada in situ. Es obligatorio el análisis de orina. Una vez que el prescriptor inicial determina que el paciente está estabilizado, el manejo clínico del paciente y la prescripción de metadona pueden ser transferidas a cualquier médico. En ese punto, la dispensación puede ser realizada desde cualquier farmacia. El pago y el reembolso es el mismo que para buprenorfina.
Otra explicación para el aumento de pacientes en tratamiento se puede encontrar en la organización del sistema de tratamiento. El sistema de salud francés está organizado sobre la base de pago por servicio con una cobertura médica universal. El sistema de seguridad social actúa como una compañía médica universal que cubre más del 90% de la población, al margen de su situación económica, status legal o nacionalidad31. Esto facilita el tratamiento de individuos marginados. A un médico general se le pagan 20 euros por consulta, al margen de la duración o frecuencia. Las consultas ordinarias son reembolsadas en un 65%. De todas formas, si el paciente tiene una enfermedad crónica, el reembolso cubre el 100% y el pago puede hacerse directamente desde la seguridad social al médico general. De forma similar, la cobertura de medicamentos aumenta hasta el 100% si el paciente tiene una enfermedad crónica. Como la dependencia a opiáceos está clasificada como una enfermedad crónica en el sistema de salud francés, el pago está totalmente cubierto por la seguridad social. Además, hay un servicio amplio de ayuda psicosocial pagado por las autoridades locales sin cargo para aquellos que lo necesiten. Además, pacientes con dependencia a opiáceos pueden ser tratados en centros especiales de tratamiento de abuso de sustancias patrocinados por fondos gubernamentales. Por eso, en Francia la cobertura médica y su financiación ofrecen mínimas barreras a las personas que necesitan tratamiento para el abuso de sustancias.
Información sobre pacientes tratados con buprenorfina en Francia
Una evaluación realizada a partir de la base de datos médica francesa provee información útil sobre pacientes tratados con buprenorfina. La seguridad social tiene un sistema de seguimiento altamente eficaz de cada servicio de salud de un individuo, que se usa para facilitar documentación para el reembolso a pacientes de sus gastos o pago directo a facultativos cuando el paciente no lo ha efectuado él mismo. Esta fuente de información es interesante para tener una idea de lo que está realmente ocurriendo a pacientes tratados con buprenorfina.
Como este sistema está enfocado a individuos, da información sobre otras prescripciones y servicios, aun cuando hayan sido prescritas por diferentes facultativos de servicios de salud o farmacias. Varios autores han estudiado esta información que está recogida y centralizada sobre la base. Resulta interesante que ellos aportan hallazgos similares21,54,64. Como ejemplo, un estudio seccional cruzado fue llevado a cabo de enero a junio de 1999 en la región suroeste de Francia21, un área con una población total de aproximadamente 3 millones de habitantes. Un total de 2.454 pacientes fueron identificados (2.341 pacientes habían sido tratados con buprenorfina [dosis media, 9 mg/día], 102 con metadona [dosis media, 73 mg/día] y 11 con buprenorfina y metadona durante este período). El 72% de los pacientes eran varones, con una edad media de 32 años, y el 50% tenía otras prescripciones (el 90% de éstas eran benzodiacepinas y el 10% eran antidepresivos). La mayoría de pacientes visitó médicos generales (96%), aunque sólo el 20% de los médicos generales en esta región prescribió buprenorfina. Era bastante inusual para los médicos generales ver grandes cantidades de pacientes tratados con buprenorfina. El 0,8% de los médicos generales tuvieron más de 50 de estos pacientes y el 84% de los médicos generales tuvieron cinco o menos. Entre las farmacias de esta región, el 80% había cumplimentado una prescripción de buprenorfina en algún momento. Hallazgos similares han sido comunicados para otras regiones de Francia54,64. En todos estos estudios, el 80% o más de los pacientes sólo ven a un médico y van a por la medicación a una farmacia. Del 10 al 20% verá a varios médicos y/o va a por la medicación a varias farmacias. De todas formas, la interpretación de estos resultados debe manejarse con cautela ya que no hay forma de diferenciar en estos estudios entre los pacientes que van a otro médico a petición o en cooperación con el prescriptor inicial (debido a la ausencia del prescriptor inicial por vacaciones, traspaso, etc.) y la verdadera «compra médica». Menos del 10% ve a muchos médicos y probablemente representan un grupo problemático. En comparación, esto es menor que la proporción de pacientes problemáticos comunicados en los centros de abuso de sustancias en Francia, incluyendo los pacientes tratados con metadona27,28. La generalización de estos datos significaría que 20.000 médicos generales (de 100.000) están actualmente prescribiendo buprenorfina a 70.000 pacientes (de 150.000 a 200.000 con problemas de heroína).
Eficacia del tratamiento de buprenorfina por médicos generales
Desde 1993, el gobierno francés (INSERM, PHRC) ha estado patrocinando el sistema de investigación de tratamiento buprenorfina/metadona de Bordeaux-Bayonne, un estudio en el entorno naturalista del tratamiento seguro y eficaz de buprenorfina y metadona10. Al inicio de este proyecto, un estudio de viabilidad inicial examinó los resultados de 12 meses de los pacientes tratados en el entorno de oficina/despacho con buprenorfina8. Se recogieron muestras de orina semanalmente para pruebas toxicológicas, y la abstinencia fue definida como ¾ 1 muestra positiva a opiáceos al mes. Los resultados de este estudio viable mostraron que cerca del 100% de los pacientes tuvieron en el punto inicial una muestra de orina positiva a opiáceos y que más del 90% de los pacientes habían tenido abstinencia en el seguimiento de los 12 meses posteriores.
De todas maneras, este informe inicial fue de un grupo pequeño de pacientes dentro de una organización monitorizada. Desde entonces, varios otros estudios han informado de repetidas medidas en el tiempo de tratamiento de los pacientes. Un repetido informe seccional, cruzado55-57 de individuos asistiendo a centros de tratamiento especializados de abuso de drogas ha mostrado que, desde 1995 a 1997, el número de individuos en tratamiento con buprenorfina ha aumentado y el número de individuos que comunican el uso intravenoso y polidrogas ha disminuido. Del mismo modo, en un estudio seccional, cruzado de individuos en tratamiento y una recolección retrospectiva de la valoración inicial del archivo clínico, DeDucla et al22,23 han publicado dos estudios mostrando una reducción del uso de heroína y benzodiacepinas en el período de tratamiento; también mostraron que el uso persistente de benzodiacepina entre los individuos tratados con buprenorfina era debido a una menor supervisión en la dispensación y una dosis inferior de buprenorfina. En un estudio prospectivo25,30 comparando pacientes en la fase inicial y dos años después, los autores encontraron que el 80% de ellos todavía permanecían en contacto con el sistema de salud (un médico general en la mayoría de los casos), seguían en tratamiento con buprenorfina y habían reducido considerablemente su uso de heroína y polidrogas, incluyendo benzodiacepinas. Particularmente, la adaptación social también había aumentado.
Dentro del sistema francés de tratamiento, una importante variable que puede influir en la eficacia del tratamiento en la consulta puede ser la frecuencia con la que las dosis supervisadas de buprenorfina son administradas. Examinando esto en un reciente estudio, 202 pacientes fueron asignados casi al alzar a una dosis supervisada diaria durante 6 meses, 3 meses o dos semanas después de las cuales la dosificación fue programada semanalmente7. Los resultados de este estudio mostraron que la retención en el tratamiento en un seguimiento a 6 meses fue mayor para esos pacientes en el grupo supervisado diariamente durante 6 meses (80%), menor para esos pacientes en el grupo supervisado diariamente durante 2 semanas (46%), mientras que el grupo de dosis supervisado en estos 3 meses estaba entre estos dos (65% estaban a los 6 meses). Los índices de las muestras de orina positivas a opiáceos fueron inferiores para el grupo supervisado diariamente durante 6 meses (14%) comparado con el supervisado diariamente durante 3 meses (22%) y con el supervisado diariamente durante 2 semanas (18%).
Finalmente, la media de la dosis diaria en la evaluación a los 6 meses fue similar para los tres grupos (7,9, 8,7 y 8,5 mg/diarios para los grupos de 6 meses, 3 meses o 2 semanas, respectivamente). Estos resultados sugieren que la eficacia inicial del tratamiento de buprenorfina en la consulta puede ser mejorado con una mayor supervisión en la dispensación de la medicación.
Efectos secundarios y adversos comunicados de buprenorfina
Las reacciones adversas asociadas al uso de buprenorfina han sido extremadamente raras14. En el año 2001, los Centros de Evaluación de Farmacovigilancia franceses (CRPV) comunicaron que había 18.500 reacciones adversas a fármacos de todas las medicaciones utilizadas en Francia ese año. Excluyendo los informes de reacciones adversas para la dosis baja de la forma analgésica de buprenorfina (es decir, 0,2 mg en comprimidos), hubo 849 informes de efectos adversos relacionados con buprenorfina durante el período 1995-2002 (es decir, una media de aproximadamente 130 episodios al año, o menos del 1% de todos los informes de efectos adversos en 2001). El uso parenteral de buprenorfina ha sido asociado con varias complicaciones somáticas. La primera de éstas son los abcesos, complicación común de cualquier abuso de droga intravenosa. La segunda complicación detectada es la neuritis óptica secundaria a la infección con Candida albicans. Ésta es una complicación rara en el abuso de buprenorfina y han ocurrido casos en ambos tipos de pacientes: positivos y negativos al VIH. Otras enfermedades infecciosas han sido comunicadas como asociadas al abuso de buprenorfina parenteral, como infección por el VIH e infección hepática. Hay informes de isquemia arterial, aunque poco frecuentes, y ésta ha ocurrido cuando los toxicómanos se han inyectado inadvertidamente buprenorfina en una arteria en lugar de en la vena que pretendían. Finalmente, informes de depresión respiratoria no fatal han sido asociados con el uso parenteral de buprenorfina. La hepatitis ha sido señalada como resultado del uso de buprenorfina, aunque esto ocurre muy raramente y es más probable que ocurra si la buprenorfina es usada por la vía parenteral en lugar de por la vía sublingual16. En Francia se han comunicado 53 casos de hepatitis citolítica asociada con buprenorfina. Esto parece ser una toxicidad dependiente de la dosis que es más probable que ocurra si el paciente tiene hepatitis C y/o es tratado con otras medicaciones metabolizadas por el hígado. Los casos de ingestión accidental por niños han sido raros y el principal efecto detectado ha sido somnolencia. Hasta este momento, no ha habido informes en Francia de muertes de niños que inadvertidamente han tomado buprenorfina.
Hay poca información sobre los efectos secundarios de buprenorfina experimentados por los pacientes día a día. Un estudio preliminar comparó 29 pacientes mantenidos con metadona con 22 pacientes mantenidos con buprenorfina24. Los primeros fueron 70% varones, tenían una edad media de 34 años y habían estado con metadona durante una media de 30 meses, con una dosis media de 126 mg/día. El grupo de buprenorfna consistía en 80 varones con una edad media de 36 años y habían sido tratados una media de 52 meses con una dosis media de 9,5 mg/día de buprenorfina. Los pacientes de metadona comunicaron 23 efectos secundarios diferentes (con una media de 12 efectos secundarios por paciente), comparado a los 19 de los pacientes con buprenorfina (con una media de 11 efectos secundarios por paciente).
Para el grupo de metadona hubo 6 efectos secundarios que ocurrieron en más del 50% de los pacientes (estreñimiento, insomnio, reducción del deseo sexual, aumento de peso, sudoración y problemas dentales).
En contraste, no hubo efectos secundarios que ocurriesen en más del 50% de los pacientes de buprenorfina --tres ocurrieron en más del 40% de los pacientes (boca seca, sudoración y dolor de huesos y articulaciones)--. Los pacientes tratados con buprenorfina parecen experimentar menores efectos secundarios que los tratados con metadona.
Uso de buprenorfina durante el embarazo y consecuencias para el recién nacido
Una revisión de la documentación, desde 1996 a 200041, encontró 102 bebés nacidos vivos de madres en tratamiento con buprenorfina por la adicción a opiáceos. De éstos, 80 nacieron en Francia. En conjunto, estos bebés nacieron en su plazo, eutróficos, con un índice normal de vitalidad (APGAR) y solo el 4% con sufrimiento fetal agudo. Dos casos de hipocalcemia y 2 de hiponatremia ocurrieron por razones inexplicables, pero su evolución fue simple y sin complicaciones posteriores. Ocho recién nacidos fueron amamantados mientras sus madres seguían su tratamiento con buprenorfina. Su crecimiento fue bueno y no exhibieron síntomas de abstinencia cuando cesó el amamantamiento. Tres bebés mostraron un síndrome de abstinencia del recién nacido mientras estaban siendo amamantados. El paso de buprenorfina a la leche materna fue muy pequeño para prevenir o remediar este síndrome de abstinencia del recién nacido.
Dos estudios han comparado los resultados de buprenorfina en recién nacidos con los recién nacidos de otras madres tratadas con metadona. Un estudio comparó 93 mujeres embarazadas tratadas con metadona y 153 mantenidas con buprenorfina39. Los prematuros fueron el 18% para el grupo de metadona y 9% para el de buprenorfina, y los valores Lipsitz fueron H92 y H70, respectivamente. En conjunto, no se comunicaron diferencias clínicas significativas. La mayoría de la madres del grupo de buprenorfina se quedaron embarazadas mientras estaban en tratamiento de buprenorfina con médicos generales, mientras que la mayoría de las madres del grupo de metadona comenzaron el tratamiento en un centro después de descubrir que estaban embarazadas. En otro informe preliminar6,42 dentro de un seguimiento sistemático de un estudio de cohorte en sujetos admitidos a tratamiento con buprenorfina dentro de una red de médicos generales y especialistas en adicciones, todos los embarazos fueron específicamente estudiados. En un período de 3 años (1996-1999), de un total de 415 sujetos/año en tratamiento con buprenorfina, de los cuales 103 eran mujeres, se comunicaron 18 embarazos. Comparado con las madres tratadas con metadona (fueron comunicados 12 embarazos) durante el mismo período, la abstinencia a opiáceos del recién nacido con buprenorfina fue menos frecuente, menos intensa y de menor duración.
Desviación y abuso relacionados a buprenorfina
La mayoría de los informes de abuso y mal uso son estudios de prevalencia de uso de buprenorfina en una población heterogénea sin control y datos sistemáticos de uso de otras sustancias, lo que hace que las conclusiones y las generalizaciones sean inciertas. La principal limitación es un filtro en el reclutamiento de sujetos. Éste es especialmente el caso en los estudios del Informe Oppidum15,55-57. Aunque la información de este informe anual es de gran interés, la generalización de la información es particularmente difícil en cuanto al abuso y mal uso de buprenorfina. Esto es principalmente (si no sólo) porque participan los centros de tratamiento. Estos centros sólo ven una minoría del número total de los pacientes tratados con buprenorfina y tienen una sobrerrepresentación de los que no van bien porque ellos son remitidos por su médico general para esto, o ellos mismos se autorremiten para un tratamiento más especializado. Sin embargo, los pacientes de buprenorfina que sólo ven a su médico general y van bien no están contemplados en este informe.
Por lo tanto, el informe Oppidum maximiza la probabilidad de descubrir el abuso y mal uso de buprenorfina. Es por lo tanto un excelente observatorio para estar seguro de detectar este fenómeno cuando ocurra, pero no proporciona información fidedigna importante. La farmacología de buprenorfina hace que sea teóricamente poco probable una sustancia de abuso en usuarios de opiáceos habituales debido a su acción mixta agonista-antagonista. Resulta interesante que un informe35 documente esta responsabilidad limitada de abuso de buprenorfina en usuarios crónicos de sustancias agonistas puros de los receptores mu, puesto que precipita el síndrome de abstinencia, reduciendo así su deseabilidad. Además, parece que los usuarios de opiáceos fuera de tratamiento no están interesados en buprenorfina. Por ejemplo, en un informe1, fueron analizadas muestras de orina de 50 consumidores de drogas admitidos para desintoxicación. Nueve tenían análisis de orina positivo a buprenorfina (18% de la muestra). La mayoría eran positivos a heroína (80%) y benzodiacepinas (72%). A pesar del fácil acceso a buprenorfina, la gran mayoría de usuarios de opiáceos sin tratamiento y que no están buscando tratamiento no están interesados en buprenorfina.
Es objeto de debate la desviación de buprenorfina a la vía intravenosa. Un estudio43,47 informa del uso de buprenorfina por los entrevistados mientras ellos estaban accediendo a jeringuillas limpias de programas de intercambio de jeringuillas, máquinas de venta o farmacias comunitarias. En esta población de uso intravenoso, el 57% declaró haberse inyectado buprenorfina al menos una vez durante los últimos 6 meses. Sin embargo, la mayoría (60% de los que habían usado buprenorfina vía intravenosa al menos una vez y el 34% del total de la muestra) comunicaron ser inyectores regulares de heroína y/o cocaína y que se habían inyectado sólo ocasionalmente buprenorfina. El resto (40% de los que se habían inyectado buprenorfina y 24% del total de la muestra) declaró haber usado sólo buprenorfina durante los últimos 6 meses. También es de interés que la mayoría de los que comunicaron sólo haberse inyectado buprenorfina durante los últimos 6 meses declararon estar en tratamiento con buprenorfina. Este grupo de personas en tratamiento con buprenorfina, que se habían inyectado, comparado con los que no estaban en tratamiento y se habían inyectado de forma ocasional, declararon menos actividad de compartir jeringuillas y menos frecuencia de policonsumo de drogas. El factor de confusión que impide obtener una clara conclusión sobre los datos de este estudio es la heterogeneidad de la población estudiada. Tienen en común estar buscando jeringuillas; la mayoría no está en tratamiento y usan preferiblemente heroína y cocaína en lugar de buprenorfina. Una gran minoría está en tratamiento con buprenorfina y sólo utilizan buprenorfina que se inyectan de forma regular. De todas las variables este último grupo va mejor: más empleo, menos necesidad de compartir jeringuillas, menos uso de poli-drogas. Es imposible concluir de este estudio la prevalencia de la desviación intravenosa entre los tratados con buprenorfina. El estudio sólo documenta que existe y que esta población de usuarios regulares de buprenorfina intravenosa va mejor que aquellos que usan menos o no usan buprenorfina. Parecidos resultados, con información limitada similar sobre la totalidad de la población de pacientes en tratamiento con buprenorfina, se encuentran en un estudio centrado sólo en los programas de intercambio de jeringuillas62. Dos estudios32,33 han comparado el uso de la vía intravenosa en individuos tratados con metadona y con buprenorfina. Resulta interesante que aporten resultados comparables.
La prevalencia de uso de la vía intravenosa es similar en ambas poblaciones en un rango del 20%. Sin embargo, los pacientes de buprenorfina se inyectan más frecuentemente su propio tratamiento de buprenorfina, mientras los pacientes de metadona cuando se inyectan usan más a menudo heroína y cocaína.
En conjunto, la existencia del abuso y mal uso de buprenorfina está documentada por la comunicación aportada por los individuos que usan buprenorfina vía intravenosa. Los usuarios de buprenorfina intravenosa pueden ser bien pacientes en tratamiento que desvían su tratamiento o individuos que no están en tratamiento que ocasionalmente se inyectan buprenorfina pero que prefieren heroína o cocaína. Por eso, entre los que no están en tratamiento y usan la vía intravenosa, la mayoría prefiere usar heroína o cocaína cuando es posible. Entre los pacientes en tratamiento, hasta el 20% usa la vía intravenosa en algún momento u otro. Esto es así tanto en pacientes en tratamiento con metadona como con buprenorfina32,33. Sin embargo, los pacientes con buprenorfina, tienen más probabilidad de inyectarse su propio tratamiento que los pacientes de metadona, que son más proclives a inyectarse heroína o cocaína. Es de destacar que el riesgo de mortalidad relacionado a inyectarse heroína o cocaína es mayor que el de inyectarse buprenorfina.
Mortalidad relacionada con la buprenorfina
En Francia se han comunicado sucesos de muertes de individuos expuestos previamente a buprenorfina. Dos fuentes diferentes y no comparables han sido publicadas: 1) el registro sistemático de muertes por sobredosis en las cuales se ha indicado la buprenorfina como la principal causa, y 2) la serie de resultados de análisis toxicológicos forenses post mortem buscando sistemáticamente buprenorfina.
Las muertes por sobredosis están registradas por la policía50. Las causas de dichas muertes son determinadas basándose en la evidencia in situ. Como en la mayoría de los países, se considera que está subrestimado y la información no deberá utilizarse para comparar entre diferentes países. Pero como el sistema de monitorización ha sido igual durante muchos años, es apropiado comparar el desarrollo de sobredosis año tras año12. Esto hace relevante que el sistema de monitorización de la mortalidad por sobredosis muestre un consistente decrecimiento en las muertes por sobredosis. Desde el máximo registrado en 1994 ha habido un decrecimiento regular y dramático. Desde 1995 a 1999, el número de muertes por sobredosis disminuyó en un 79%, mientras que el número de individuos en tratamiento con metadona o buprenorfina aumentó por encima del 95% (desde menos de 2.000 a más de 60.000 al año). Más del 80% de estos pacientes están en tratamiento con buprenorfina. Algunos autores han sugerido que este aumento en el número de individuos en tratamiento con buprenorfina es la causa principal en el decrecimiento de las muertes por sobredosis40. Además, aunque buprenorfina fue puesta en el mercado en 1996, deberá tenerse presente que el aumento de pacientes de buprenorfina y metadona comenzó en 1994, aunque en una pequeña escala. Los admitidos entonces en tratamiento eran usuarios de drogas vía intravenosa, altamente problemáticos y con gran riesgo de sobredosis. También, el cambio en el porcentaje anual de las muertes por sobredosis (tabla 1), con un punto máximo en 1997 y 1998 (disminuyeron el 42 y el 37%, respectivamente). Antes y después del cambio de porcentaje anual en las muertes por sobredosis está en el rango del 15 al 20%. De todas formas, se deberá tener en cuenta que al mismo tiempo había un desarrollo de programas de intercambio de jeringuillas y un posible cambio de actitud por el personal sanitario hacia los usuarios de drogas vía intravenosa.
Como la mejor alternativa al tratamiento de buprenorfina es la metadona, y no los tratamientos no farmacológicos exclusivos, es importante comparar las sobredosis relacionadas con buprenorfina y metadona12.
Durante el período 1995-1998, nos encontramos con que el riesgo de una muerte atribuida a metadona es considerablemente más alto que el de la atribuida a la buprenorfina.
Al terminar el período de 4 años, este riesgo pareció ser sobre 10 veces mayor. Basados en las muertes relacionadas con metadona (0,00204 muertes relacionadas con metadona por número de pacientes tratados con metadona), el número de muertes esperadas relacionadas con buprenorfina tendría que haber sido 67 al año, lo cual hace un total de 268 muertes esperadas de buprenorfina durante los años 1995-1998. Sin embargo, el número de dichas muertes relacionadas con buprenorfina fue bastante menos, sólo 27 de dichas muertes fueron comunicadas. Si todos los sujetos estimados en tratamiento de sustitución a opiáceos hubiesen sido tratados con metadona y se hubiera aplicado la fórmula descrita, el número de muertes hubiese sido 209 en lugar de 46 comunicadas.
Algunos autores han comunicado muertes en las que se sugería que la buprenorfina fue un factor contributivo o causal37,38,52,53,59-61. De 1996 a 2000, se han comunicado un total de 137 de dichas muertes. En todos estos casos la buprenorfina se encuentra mediante analítica toxicológica pero en algunos se realizó la autopsia para determinar la causa de la muerte. Las benzodiacepinas y otros depresores respiratorios del sistema nervioso central fueron identificados además de buprenorfina en todos los casos excepto en uno. Como media, había más de tres psicotropos mencionados por caso con la siguiente frecuencia: benzodiacepinas (78%), cannabis (50%), neurolépticos (32%), alcohol (29%), otros psicotropos (21%) y otros narcóticos (21%). Entre estos 137 casos comunicados, sólo uno no tuvo ninguna explicación.
Por lo tanto, el papel causal de buprenorfina en estas muertes es cuestionable. Hechos similares aparecen en la bibliografía en los casos de muertes atribuidas a metadona.
Conclusiones y perspectivas
Como resulta evidente por el ejemplo francés, es viable asegurar la disponibilidad de tratamiento de mantenimiento de buprenorfina para usuarios con problemas de heroína a través de prescripciones realizadas en la consulta. El miedo a peligros y acontecimientos médicos no deseados puede ser exagerado, ya que el número de fallecimientos parece ser bajo y las complicaciones se deben principalmente al uso intravenoso. El modelo francés es incomparable por su crecimiento rápido en capacidad, y aunque la evidencia no está exenta de objeciones, un examen justo parece apoyar la idea de que produce un gran beneficio individual y social. Parte de la experiencia puede estar supeditada a características del sistema de servicios sociales y de salud Francés y no puede ser necesariamente generalizado. Además, en su aplicación, parece que se tendrá que aceptar un cierto grado de desviación al mercado ilegal y al mal uso por la vía intravenosa. No obstante, estos problemas, basados en la información disponible actualmente, son razonablemente considerados menores en comparación con los beneficios5. Además, parece que el modelo francés abre una interrogación en relación a las regulaciones estrictas impuestas por muchos países por todo el mundo.