El consumo de drogas es un problema que despierta preocupación en todos los países del mundo dadas las consecuencias que acarrea, tanto desde el punto de vista de la salud, como desde el punto de vista social, cultural, ideológico y político.
La adolescencia es una etapa importante en el desarrollo del individuo. Es una época llena de cambios que marcarán el futuro. Se presentan cambios cognitivos, desarrollo del pensamiento abstracto y máxima capacidad intelectual. Se aumenta la actividad sexual y se experimenta excitación y atracción sexual. Las relaciones interpersonales se modifican notoriamente, se produce una separación de las actividades familiares y se desarrollan amistades íntimas que pasan a desempeñar un papel muy importante en la vida social del adolescente. Todos estos cambios facilitan que sean estos individuos los más proclives a la búsqueda de experiencias nuevas y aquellas que pueden dar carácter de madurez a su personalidad.
El Observatorio Español sobre Drogas publicó en 2.0041 una encuesta sobre drogas en la población escolar, donde se entrevistaba a 25.770 estudiantes de edades comprendidas entre los 14 y los 18 años. En ésta el tabaco y alcohol son las sustancias más consumidas, con una prevalencia de consumo en el último mes del 28,8 y el 55,1% respectivamente, si bien en ambas se observa una disminución de la prevalencia respecto a encuestas anteriores (esta encuesta se realiza de forma bianual). En el caso de drogas ilegales, la de mayor consumo es el cannabis (22% de prevalencia en el último mes) que aumenta con relación a los datos previos, seguida de la cocaína (3,1%) que supera al éxtasis (1,7%) al incrementar su consumo. Los tranquilizantes ocupan el cuarto lugar (2,4%), seguidos por las anfetaminas (1,9%). Los opiáceos prácticamente desaparecen. El tabaco es la sustancia que primero se empieza a consumir, a los 13,1 años, seguida del alcohol (13,6) y el cannabis (14,7); el éxtasis, la cocaína y los alucinógenos se consumen por encima de los 15 años (15,4; 15,7 y 15,5 años respectivamente). Por géneros, no existen diferencias en la edad de inicio del consumo, aunque sí en la prevalencia, siendo el consumo del tabaco y los tranquilizantes más frecuentes en las chicas, y el resto de sustancias en los chicos.
Los datos de consumo de drogas en poblaciones de riesgo (reforma, centros de menores, patología mental, etc.) están mucho menos estudiados2, a pesar de que es conocido de antiguo que la prevalencia en la población psiquiátrica es mucho más alta3. Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto la importancia de esta asociación. El proyecto sobre depresión en adolescentes de Oregón (OADP) encuentra que existe una relación lineal entre la frecuencia en el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales y la posibilidad de desarrollar un trastorno emocional, especialmente trastornos de conducta4. El estudio MECA (Métodos para la epidemiología de los trastornos mentales de niños y adolescentes) encuentra que las tasas de trastornos afectivos y de conducta son mucho mayores en adolescentes consumidores que en los que no consumen5.
Los estudios clínicos, aunque abundantes, ofrecen rangos dispares de prevalencia dependiendo de la definición del uso de la sustancia (consumo, abuso, dependencia, etc.), de que la muestra sea de población general, pacientes con un trastorno por sustancias o con patología psiquiátrica, y del entorno de la misma (ambulatoria frente a hospitalizada). Oscila desde el 13,8% del estudio de King et al6 hasta el 71% de Roehrich y Gold7. Entre estas cifras encontramos prevalencias intermedias: el 33% en el trabajo de Deas-Nesmith et al8, el 41% en los artículos de Piazza9 y Aarons et al2 y en torno al 50% en las publicaciones de Grilo et al10 y Reebye et al11.
Basándonos en estudios previos, nuestra hipótesis a priori era que los adolescentes con patología mental que precisan hospitalización psiquiátrica iban a presentar un mayor consumo de sustancias adictivas y una edad inferior de comienzo del mismo. También intentamos determinar si existía alguna patología mental donde el consumo de sustancias fuera especialmente prevalente.
Material y métodosEl estudio se llevó a acabo con pacientes sin patología psiquiátrica que acudieron a un centro de salud de Atención Primaria y pacientes ingresados en una unidad de adolescentes de psiquiatría de un hospital general. Se diseñó un cuestionario con características so-cio-demográficos y datos de consumo de distintas drogas (tabaco, alcohol, cannabis, éxtasis, cocaína, heroína, anfetaminas y otros), así como el momento del último consumo (última semana, mes, año y consumo vida). Se recogió también la edad del primer consumo para cada una de las drogas. En los pacientes del centro de salud, una vez finalizada la recogida de datos se pedía una muestra de orina para realizar un análisis de tóxicos (se evaluaba la presencia de cannabis, cocaína, benzodiacepianas, opiáceos y anfetaminas, no se disponía de método para detectar la presencia de éxtasis); en los hospitalizados la muestra de orina se recoge en el momento del ingreso. Fueron excluidos aquellos adolescentes que carecían de capacidad para comprender el cuestionario, bien por su cociente intelectual, situación clínica o dificultades con el idioma, y en el caso de los adolescentes del centro de salud a dos chicos que habían tenido contacto con los servicios de salud mental.
El centro de salud atiende a una población urbana de clase media-baja de Madrid. Se eligieron al azar cuatro consultas de Atención Primaria que atienden a los adolescentes entre 14 y 17 años del distrito. Para su evaluación fueron citados telefónicamente para participar en un programa de salud relacionado con el consumo de drogas hasta conseguir 60 participantes. De ellos 22 adolescentes declinaron acudir al centro de salud, no existiendo diferencias sociodemográficas con los que sí lo hicieron. Una vez finalizado el programa, se les pidió su colaboración en el estudio, así como una muestra de orina. Todos los que acudieron a participar en el programa de salud accedieron a cumplimentar el protocolo y a la recogida de orina posterior. Fueron excluidos dos adolescentes por haber recibido tratamiento psiquiátrico/psicológico a lo largo de su vida.
La Unidad de adolescentes del hospital general atiende, además del área donde se recogió al grupo de adolescentes sin trastorno mental, a otras áreas sanitarias de la ciudad de Madrid. Fueron seleccionados 62 pacientes ingresados de forma consecutiva, solicitándose un consentimiento informado a todos ellos y a sus representantes legales.
Las características de la muestra total y de cada uno de los grupos aparecen la tabla 1. La muestra no es homogénea, puesto que los ingresos en la unidad de adolescentes se producen a partir de 12 años, mientras que en las consultas de Atención Primaria del centro de salud se atienden adolescentes desde los 14 años, por lo que esta muestra es de menor edad y, secundariamente, de menor grado educativo. Además, existe en la muestra ambulatoria una mayor homogeneidad en la clase social, si bien no existen diferencias significativas con la muestra de pacientes.
Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra estudiada
Los diagnósticos de la muestra de adolescentes ingresados en la unidad de psiquiatría del hospital general, realizados según criterios del DSM-IV12, aparecen en la tabla 2. Además 14 pacientes (24,2%) presentan un segundo diagnóstico. Un trastorno de la alimentación se asoció a un trastorno depresivo; 6 enfermos (9,7%) presentaban un trastorno de personalidad junto con diagnósticos principales de bulimia, dos trastornos adaptivos y tres trastornos depresivos y, 7 trastornos por uso de sustancias (11,3%) eran el diagnóstico dual de un trastorno depresivo, dos trastornos psicóticos y cinco trastornos de la personalidad.
Tabla 2. Diagnóstico principal según DSM-IV
Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS versión 12.0. Las variables cuantitativas fueron analizadas mediante la prueba de la “t” de Student y las categóricas con la 2 de Pearson. Cuando se analizaron los datos por diagnósticos se sumaron en cada grupo tanto el diagnóstico principal como los secundarios.
ResultadosLos datos sobre consumo, edad de inicio y prevalencia en el último mes aparecen en la tabla 3. Como se puede observar en el caso de drogas con alta prevalencia de consumo (tabaco 55%, alcohol 51,7% y cannabis 36,7%) sólo se encuentran diferencias significativas en el caso del alcohol, con un mayor consumo entre adolescentes del centro de salud. En el caso del cannabis apenas existen diferencias y los adolescentes ingresados son más fumadores.
Tabla 3. Consumo de drogas en adolescentes con patología mental grave
En drogas con baja prevalencia de consumo siempre existe un mayor uso entre los adolescentes con trastorno mental, siendo la diferencia significativa en el caso del éxtasis, cocaína y anfetaminas.
La edad de inicio es siempre menor entre los ingresados, siendo significativa en el caso del cannabis.
En cuanto a la prevalencia de consumo en la última semana, también encontramos algunas diferencias significativas: entre los consumidores de tabaco el 76,6% lo había hecho en la última semana (el 89,6% de los pacientes psiquiátricos y el 65,7% de los adolescentes del centro de Salud: 2 = 5,066; p = 0,024). En cuanto al consumo de alcohol, el 33,3% de los consumidores lo hicieron en la última semana, no existiendo diferencias significativas entre ambas muestras, aunque entre los entrevistados sin patología mental fue el 38,5% y entre los hospitalizados el 23,8%. Con relación al cannabis, el 54,5% de los consumidores lo había fumado en la última semana; el 69,6% de los pacientes y el 38,1% de los adolescentes sanos, siendo esta diferencia significativa (2 = 4,385; p = 0,036).
Los consumidores de éxtasis aparecen todos en el grupo de adolescentes con patología psiquiátrica, de los cinco dos lo habían tomado en el último mes y tres en el último año. De igual modo sólo en este grupo existen consumidores de heroína y anfetamina. El único consumidor del opiáceos lo hizo en el último año, mientras que el psicoestimulante fue consumido por dos adolescentes en la última semana, uno en el último mes y otro en el último año. En cuanto a la cocaína, el único consumidor del grupo de adolescentes sin enfermedad mental lo hizo en el último año. De diez consumidores en el grupo de pacientes de psiquiatría, uno lo consumió en la última semana, seis en el último mes y tres en el último año.
Analizando los resultados según género y sin tener en cuenta la procedencia de la muestra, sólo encontramos diferencias significativas en cuanto al consumo de tabaco y cocaína, en ambos casos más frecuente en varones (tabla 4). No encontramos diferencias significativas en la edad de inicio de consumo de ninguna de las sustancias.
Tabla 4. Consumo de drogas según género en adolescentes con patología mental grave
Centrándonos en la muestra de adolescentes ingresados y relacionando el consumo con el diagnóstico, encontramos que sólo uno de los ingresos tuvo como diagnóstico clínico principal el consumo de sustancias y en siete (13,6%) éste apareció como segundo diagnóstico. Cuando analizamos los datos de consumo, recogidos a través de nuestro cuestionario, en los distintos grupos diagnósticos y comparamos cada grupo diagnóstico con el resto de los adolescentes de la muestra del hospital encontramos que: los trastornos de personalidad consumen significativamente más tabaco (2 = 5,35; p = 0,021) y cannabis (2 = 4,449; p = 0,035) y los trastornos psicóticos significativamente más anfetaminas (2 = 10,955; p = 0,001), que el resto de la muestra. En el otro lado, los trastornos de alimentación consumen significativamente menos tabaco (2 = 12,573; p = 0,000) y cannabis (2 = 7,886; p = 0,005).
Otro hallazgo de interés radica en los análisis urinarios: en ningún caso se ha encontrado un positivo en sujetos que negaran el consumo.
DiscusiónLas limitaciones del trabajo radican principalmente en la selección de la muestra. Especialmente importante es el tamaño en el caso de los adolescentes que precisan hospitalización y, sobre todo, a la hora de analizar los resultados por diagnósticos, donde los grupos son pequeños. Además, aunque la muestra de adolescentes sanos es muy homogénea, ésta no es representativa de la población general, al pertenecer a un distrito concreto de Madrid; asimismo, el hecho de citar telefónicamente a los adolescentes, a pesar de garantizar la confidencialidad y presentarlo como parte de un programa de salud, puede que haga que los consumidores de drogas no legales estén infrarrepresentados. A pesar de ello, cuando se compararon las características sociodemográficas de los que rechazaron participar en el estudio no hubo diferencias significativas con los que sí lo hicieron. Tampoco disponemos de métodos de detección de éxtasis en orina, por lo que tenemos que confiar en el paciente.
Un punto importante es que hubo una concordancia del 100% en el consumo y la detección de drogas, ninguno de los positivos había ocultado este hecho al completar el cuestionario.
En cualquier caso, nuestros datos de prevalencia en drogas de elevado consumo no difieren excesivamente de los procedentes de la encuesta sobre consumo en población escolar realizada en el año 2002 y publicada en 2004 por el Observatorio Español sobre Drogas1, siendo el alcohol y el tabaco las sustancias más consumidas, aunque en nuestro caso es esta última la que ocupa el primer lugar frente al alcohol, lo que también sucede en la encuesta del observatorio. La disminución en la prevalencia que observa esta fuente con respecto a ediciones anteriores parece conservarse en nuestro caso en cuanto al consumo de alcohol, aunque no en el caso del tabaco, donde encontramos una prevalencia 20 puntos superior. La tercera droga en importancia de consumo es, en ambos casos, el cannabis, con una prevalencia casi idéntica, siendo la droga ilegal más consumida, quizá por la falta de percepción de riesgo, el 25% de los adolescentes consideran que no existe o es mínimo.
Un análisis algo distinto debe hacerse con el resto de las drogas. Mientras nuestras prevalencias son bastante más altas en el caso de los pacientes psiquiátricos, el consumo en la población sana es mucho menor; incluso inexistente para la heroína, las anfetaminas y el éxtasis, posiblemente debido al pequeño tamaño muestral. Sí coincidimos en que los psicoestimulantes, y en concreto la cocaína, han desplazado a los opiáceos en los hábitos de consumo.
No encontramos grandes diferencias en la edad de inicio del consumo, siendo el tabaco y después el alcohol las drogas de iniciación entre los 13 y 14 años, el cannabis algo antes de cumplir los 15 y el resto de drogas a partir de esa edad. Con relación a la distribución del consumo por género, tampoco existen diferencias con la encuesta de referencia, a excepción nuevamente del consumo del tabaco, que es más prevalente en las mujeres en la encuesta del Plan Nacional sobre Drogas y no en nuestra muestra. Por lo demás, en el resto de drogas siempre prevalece el consumo entre varones, en nuestro caso de forma significativa en el caso del tabaco y la cocaína.
Cuando comparamos las dos muestras encontramos que las drogas legales, alcohol y tabaco, se consumen de forma más frecuente entre adolescentes sin patología psiquiátrica, en el caso del primero de forma significativa. Tanto uno como otro se han relacionado con la presencia de patología mental.
En el caso del alcohol, diversos autores han encontrado una importante asociación entre las conductas disociales y otros trastornos de conducta y un posterior abuso de alcohol y otras sustancias13,14, especialmente con las conductas suicidas15-17 y suicidio consumado18,19. King et al proponen unos perfiles concretos de adolescentes en los que se asociarían la presencia de depresión y consumo de alcohol. En el caso de los chicos serían los de más edad, con trastornos de conducta y problemas académicos y, en las chicas, las que tienen episodios depresivos más prolongados, más problemas de conducta, deterioro psicosocial y participación más activa en las relaciones con chicos20.
Dierker et al encontraron una importante asociación entre la dependencia de nicotina y prácticamente todos los trastornos psiquiátricos en adolescentes, aunque esta asociación no se da si sólo existía un consumo regular u ocasional21. Otros autores también han comprobado este hecho, incluso en caso de consumo regular, específicamente con trastornos depresivos22-24.
En el caso del cannabis encontramos hallazgos similares. Rey et al encuentran una alta asociación del consumo de cannabis en adolescentes con depresión, trastornos de conducta y conducta de riesgo25. Estos hallazgos son similares a los existentes en adultos. Regier et al en el estudio de la Epidemiologic Catchment Area (ECA) encuentran que hasta el 50% de los individuos con dependencia de cannabis presentan otro trastorno mental distinto de los trastornos por alcohol u otras sustancias26.
Las altas prevalencias de consumo en nuestra muestra hacen imposible encontrar diferencias entre los adolescentes que presentan patología mental. La causa de la misma la podemos encontrar en una actitud muy tolerante, especialmente hacia el consumo de alcohol en nuestra sociedad, junto con una baja percepción del riesgo que supone el consumo entre los adolescentes. También es posible que el tipo habitual de consumo entre los adolescentes españoles (experimental u ocasional, recreativo y de fines de semana) haga que sobre todo el alcohol se transforme en una forma de relación y ocio, llegando a convertirse incluso en una subcultura como el “botellón”, no siendo éste el caso para los enfermos, quienes suelen encontrar problemas a la hora de establecer relaciones interpersonales. Si hubiéramos investigado en mayor profundidad la gravedad y frecuencia del consumo, quizás los resultados hubieran sido diferentes. De hecho, al estudiar la prevalencia en la última semana, que nos puede indicar una mayor frecuencia de consumo, ésta es significativamente mayor para el tabaco y el cannabis en el grupo de pacientes psiquiátricos.
Los resultados de las drogas de más riesgo son bien distintos, excluyendo la heroína cuyo consumo resulta anecdótico, los consumos de sustancias psicoestimulantes (cocaína, éxtasis y anfetaminas) son significativamente mayores en la muestra de adolescentes con ingreso psiquiátrico; incluso el 11% de ellos presenta un trastorno comórbido por uso de sustancias distintas del alcohol y el tabaco, diagnosticado clínicamente. Son numerosos los autores que relacionan el consumo de drogas y la patología psiquiátrica en la adolescia6,8,9,11,24,27-31, así como la psicopatología asociada al consumo5,10,18,32-38, esto nos permite descartar que este hecho se deba meramente al azar, y plantea las distintas hipótesis en cuanto al origen de la asociación. Es conocido que las propias sustancias estimulantes durante la intoxicación y abstinencia pueden generar síntomas psiquiátricos pero, al margen de esto, es muy posible que determinados trastornos psiquiátricos y los relacionados con el consumo compartan bases en su origen, bien a nivel biológico o psicológico, o que existan al menos factores comunes en su desarrollo (estrés, factores genéticos, trastornos en la infancia, etc.).
En nuestro caso, el consumo de sustancias se asocia principalmente a los trastornos de conducta, en forma de conductas disociales o personalidades inestables e inmaduras con trastornos de conducta, donde el 33% de los ingresos con este diagnóstico presenta, además, otro comórbido de trastorno por uso de sustancias distinto de alcohol y tabaco, atendiendo exclusivamente al diagnóstico clínico al alta. Además, presentan consumos significativamente superiores de tabaco y cannabis que el resto de adolescentes con patología psiquiátrica. En efecto, son los trastornos de conducta los que en la literatura se han asociado de forma más común al uso o abuso de sustancias4,30,34,36,39,40. En cualquier caso, esta asociación es artificial, ya que, al fin y al cabo, el consumo de sustancias ya es en sí mismo una desviación de conducta, y no resulta sorprendente que se asocie a un espectro más amplio de alteraciones comportamentales40.
También es destacable el 20% de comorbilidad clínica en los trastornos psicóticos, con un consumo significativamente mayor de anfetaminas que el resto de jóvenes hospitalizados. La utilización de drogas en pacientes con esquizofrenia es una constante, y para algunos autores alcanza hasta el 60%37; sin embargo, hay muchas razones para explicar la misma: hay descritas psicosis de larga duración asociadas a consumos de distintas drogas, la utilización de las mismas para paliar síntomas negativos, deficitarios o efectos secundarios del tratamiento neuroléptico, además de las ya descritas para otros trastornos mentales41.
En el otro extremo se encuentran los trastornos de alimentación, donde, además de no existir un segundo diagnóstico relacionado con el consumo, éste es significativamente menor con relación al tabaco y al cannabis que el resto de la muestra de pacientes. Aunque se ha asociado de forma ocasional el consumo y los trastornos alimentarios, casi siempre en adultos, Steinhausen en un estudio de evolución de pacientes anoréxicas encontró que el 20% asociaban un trastorno por uso de sustancias42.
La identificación del consumo de drogas en pacientes adolescentes permite establecer estrategias de prevención con el fin de evitar los riesgos físicos y psicológicos que su uso conlleva. En el caso de adolescentes con patología mental grave, esto es especialmente importante, puesto que es conocida la asociación de ambas patologías con un peor ajuste psicosocial y respuesta al tratamiento, ocasionado, en definitiva, una peor evolución y recuperación de la enfermedad psíquica.
Los autores declaran que no existe conflicto de interés.
Correspondencia:
I. GARCÍA CABEZAServicio Psiquiatría I. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/ Ibiza n.º 43. 28009 Madrid. España. Correo electrónico: igcabeza@ya.com
Recibido: 30-07-2007 Aceptado para su publicación: 31-12-2007