Tratamiento psicológico para dependientes a la cocaína en la red sanitaria pública*

Objetivos. Se presenta un estudio en el que se plantearon como objetivos el comprobar la viabilidad y la efectividad en nuestro medio de un programa de intervención que ha ofrecido buenos resultados fuera de nuestro país; el enfoque de refuerzo comunitario (CRA). Se valoraron las tasas de retención y el consumo de cocaína, y se analizaron las variables que mejor predecían la retención en el tratamiento a las doce semanas. Material y métodos. La muestra del estudio estuvo compuesta por 41 pacientes que cumplían criterios de dependencia de la cocaína, y que fueron asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento CRA (n = 21 grupo experimental) y a un grupo de tratamiento estándar (n = 20 grupo control). Se administraron a los participantes al inicio del tratamiento los siguientes instrumentos de evaluación: EuropASI, MAST, SCL-90-R y BECK. Todos los pacientes realizaban dos controles analíticos semanales para disponer de datos objetivos sobre la abstinencia. Las medidas de resultado se obtuvieron a las doce semanas de tratamiento. Resultados. En el seguimiento a tres meses, el grupo de tratamiento CRA obtuvo mejores tasas de retención (80,9% frente al 65%) y de abstinencia continuada (55% frente al 42,8%). Las variables que mejor predecían la retención en el tratamiento fueron la abstinencia continuada de la cocaína en los primeros dos meses y no ser consumidor de cannabis. Conclusiones. Los resultados de retención y abstinencia son similares a los obtenidos con otros estudios en los que se utiliza este programa. Se sugiere la posible efectividad y viabilidad del programa CRA en un contexto de tratamiento como el nuestro, aunque se precisa de estudios adicionales que permitan generalizar los resultados.

Introducción

La cocaína es una sustancia muy adictiva con capacidad para generar importantes problemas de salud. Suconsumo ha aumentado de forma generalizada en losúltimos años, situándose las tasas de prevalencia ennuestro país cercanas al 3%¹. El consumo a lo largo dela vida registra en España las tasas más altas de laUnión Europea² (cerca del nueve por ciento); además,la mayoría de los consumidores de cocaína son también consumidores de otras sustancias, fundamentalmente alcohol, cannabis y tabaco³. Esta situación ha provocado que las demandas de tratamiento causadaspor el uso de cocaína se hayan incrementado en nuestro medio de forma importante en los últimos años^4,5.

En la actualidad no existe un consenso claro en cuanto a qué tipo de abordaje es el más apropiado paratratar los problemas derivados del abuso y la dependencia de la cocaína. Los ensayos sobre tratamientosfarmacológicos para la dependencia de la cocaína hanmostrado escasa evidencia, según se desprende de recientes revisiones sistemáticas^6-9, por lo que ningún fármaco en particular parece ser eficaz a nivel clínico. Dehecho, diferentes autores plantean como mejor estrategia el acercamiento entre distintos abordajes^10,11, y lacombinación de terapias farmacológicas y conductuales^12-14, algo, por otra parte, habitual en la práctica clínica¹⁵. Por otro lado, los tratamientos psicológicos se hanmostrado eficaces, en tanto que algunos abordajeshan mostrado que pueden ayudar a retener a los pacientes en tratamiento y mantenerlos abstinentes^16-19. No obstante, tampoco existen pruebas definitivas sobre los efectos de los tratamientos psicológicos, aunque se recomiendan algunas formas de intervención,en particular los programas de refuerzo comunitariojunto a los enfoques de manejo de contingencias²⁰.

En una reciente revisión²¹ se señala que aproximadamente la mitad de los participantes en los tratamientos psicológicos para el abuso de sustancias (incluyendo los tratados por consumo de cocaína) abandonan prematuramente el tratamiento. A su vez, las tasas deabandono en los tratamientos con pacientes adictos ala cocaína son mayores que las tasas que presentanpacientes con otros trastornos adictivos²². El abandono prematuro del tratamiento se relaciona con mayores probabilidades de recaída, mientras que permanecer en el tratamiento se relaciona con un mejorpronóstico^23,24.

En nuestro país son escasos los estudios que analizanla efectividad de un determinado procedimiento de intervención para la adicción a la cocaína, y la mayoríade la evidencia disponible en la actualidad procede deensayos realizados en otros países.

Uno de los programas de tratamiento psicológicomás frecuentemente evaluado en el abordaje de los problemas derivados del uso de cocaína es el Programa deRefuerzo Comunitario (CRA). El CRA fue desarrollado inicialmente para el tratamiento del alcoholismo²⁵, ycon posterioridad el programa fue adaptado para suaplicación a pacientes con problemas de consumo decocaína²⁶. Al original programa de CRA se le ha sumado un programa de manejo de contingencias, en el quese refuerza la abstinencia a través del canje de diversosbienes (a este programa se le denomina «CRA + vouchers»). En los últimos años se ha desarrollado una investigación creciente aplicando este programa, en especial por el grupo de Higgins^18,27,28 en la Universidad de Vermont en EE. UU., por lo que la mayoría de los estudios proceden de un entorno cultural distinto al nuestro^18,27,29 y, además, se han realizado en contextos deinvestigación controlados. En nuestro país existe unaexperiencia previa de aplicación de este programa enun contexto de tratamiento no público, con buenos re-sultados^30-32.

Se presenta un estudio que intenta comprobar la viabilidad, la capacidad de retener a los pacientes en tratamiento, y de mantenerlos abstinentes en un contextode tratamiento comunitario en nuestro país, aplicando el protocolo CRA²⁶ (sin el subcomponente de incentivos). Los incentivos son vales intercambiables por bienes o servicios varios que los pacientes consiguen mediante la consecución de la abstinencia. La razón de no aplicar el subcomponente de incentivos viene determinada por el objetivo de buscar la aplicabilidad del programa en nuestro contexto de trabajo real. La utilización de incentivos tal y como se contempla en elprograma original es de difícil aplicación en estos momentos en un servicio sanitario público como el nuestro. Otra de las variaciones respecto al programa original se relaciona con la intensidad en el tratamiento. En el programa original se realizan dos sesiones de tratamiento por semana. En nuestro caso, hemos tenido queoptar por realizar una sesión de terapia semanal parano priorizar la asistencia a estos pacientes en detrimento de otros. Por la misma razón, se realizaron dos controles analíticos por semana para constatar la abstinencia en lugar de tres. Se utiliza una aplicación enformato individual frente al formato de grupo utilizadoen estudios previos y, finalmente, se realiza en una unidad de la red sanitaria pública frente a aplicaciones realizadas en nuestro país en contextos de tratamiento nopúblicos.

El estudio se realizó en la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) de Catarroja. La UCA es un recurso de tratamiento ambulatorio dependiente del Departamento 10 de la Consellería de Sanitat de Valencia, en laque se presta asistencia a personas con problemas relacionados con cualquier tipo de sustancia psicoactiva.El objetivo fue comprobar la viabilidad y la efectividaden nuestro medio del programa Enfoque de RefuerzoComunitario

Métodos

Participantes

La muestra estuvo compuesta por pacientes queacudían a la Unidad y realizaban una demanda de tratamiento relacionada con el uso problemático de cocaína. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: ser mayor de edad, cumplir criterios para el diagnósticode dependencia a la cocaína según el DSM-IV-TR³³ yhaber consumido cocaína en los últimos treinta días. Se excluyó a pacientes con cuadros psicopatológicosgraves, o que aun siendo consumidores de cocaína presentaran un diagnóstico principal a otra sustancia psicoactiva. Finalmente la muestra utilizada estuvo compuesta por 41 pacientes (90,7% hombres), con unamedia de edad de 31,9 años.

Instrumentos

Además de una historia clínica, durante la admisióntodos los participantes cumplimentaron los siguientesinstrumentos de evaluación: EuropASI³⁴, Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)³⁵, Symptom ChekList (SCL-90-R)³⁶, Beck Depresión Inventory³⁷ y Criterios de Dependencia de la Cocaína (DSM-IV-TR)³³. Los pacientes realizaban dos controles analíticos porsemana (lunes y viernes) para disponer de datos objetivos sobre la abstinencia. Para ello se utilizó el test Multidrog-cocaína (un inmunoensayo por cromatografía para la determinación de benzoilecgonina, metabolito de la cocaína en orina). En caso de duda los resultados se contrastaron con un método de confirmación por cromatrografía de gases/espectometría de masascon valores de referencia positivos > 150 ug/l.

Procedimiento

Para distribuir a los pacientes en los grupos y procurar una mejor validez interna, los participantes incluidos en el estudio fueron asignados aleatoriamente a dosgrupos de tratamiento: grupo de tratamiento experimental (n = 21) y grupo de tratamiento control (n =20). En el grupo de tratamiento experimental se aplicó,tras la firma de un documento de consentimiento informado, el CRA según el manual de tratamiento deBudney y Higgins²⁶. En el grupo de tratamiento control se aplicó un programa basado en la prevención derecaídas, al que se denominó «tratamiento estándar».Las medidas de resultado se establecieron a las doce semanas de tratamiento y consistieron en: a) retenciónen el tratamiento (entendida como el porcentaje de pacientes que permanecían realizando el programa a lostres meses) y b) abstinencia de cocaína (medida a través del porcentaje de analíticas negativas a lo largodel tratamiento, y del porcentaje de pacientes que conseguían abstinencia de forma continuada desde el inicio del tratamiento).

Enfoque de refuerzo comunitario

Este programa de intervención fue desarrollado inicialmente para el tratamiento del alcoholismo³⁸. En su aplicación a los problemas de cocaína se trata deuna terapia ambulatoria intensiva con una duraciónrecomendada de 24 semanas, más otras 24 de seguimiento. Los objetivos fundamentales que persigue eltratamiento son³⁹: a) lograr la abstinencia de la cocaína por suficiente tiempo para que los pacientesaprendan nuevas técnicas de vivir que les ayuden a mantener dicha abstinencia y b) reducir el consumodel alcohol para los pacientes que asocian la bebidacon el uso de la cocaína. Los pacientes asisten a una odos sesiones semanales de terapia individual, orientadas a mejorar sus relaciones familiares, enseñarlesuna variedad de técnicas para disminuir el uso de drogas, otorgarles asesoramiento vocacional y ayudarlesa desarrollar nuevas actividades recreativas y redessociales. Dos o tres veces por semana, los pacientesse someten al análisis de muestras de orina paracomprobar la abstinencia. La terapia suele asociarsecon procedimientos de manejo de contingencias, enlos cuales los terapeutas y los pacientes seleccionanconjuntamente elementos y actividades para reforzarla abstinencia. El objetivo final es el de mejorar la calidad de vida en diferentes áreas y, por tanto, mejorarla calidad de aquellos reforzadores perdidos a lo largo de la historia de consumo del individuo. Exceptopara las modificaciones que se mencionaron anteriormente (no utilización de incentivos, una sesión semanal en lugar de dos, dos controles analíticos en lugarde tres), se utilizó el protocolo de intervención descrito en Budney y Higgins²⁶. La intensidad en la aplicación de los módulos del programa se adaptó a las necesidades de cada individuo.

Tratamiento estándar

En el estudio denominamos «tratamiento estándar» a un programa de intervención de orientación cogniti-vo-conductual y orientado a la abstinencia, de aplicación en un medio ambulatorio. La duración media de la intervención es de seis meses. Los pacientes acudenuna vez por semana a terapia individual. Los componentes del programa incluyen los elementos básicosde una intervención basada en la prevención de recaídas, fundamentada en los principios del aprendizajesocial⁴⁰. La prevención de recaídas combina los procedimientos conductuales de entrenamiento en habilidades, la terapia cognitiva y el reequilibrio en el estilo devida. La intervención incluye técnicas destinadas a facilitar la identificación y reducción de la necesidadsubjetiva de cocaína mediante la identificación y el reconocimiento de las situaciones de alto riesgo para elconsumo, y el desarrollo de comportamientos deafrontamiento eficaces y estrategias de control del deseo. Las intervenciones incluyen: reducción de la exposición a la cocaína y las señales de cocaína, identificación de decisiones aparentemente irrelevantes,estrategias de manejo de deseos de consumo y estrategias específicas para la prevención de recaídas que incluyen manejo de ansiedad y estados de ánimo negativos, prevención sobre uso de otras sustancias y desarrollo de actividades alternativas al consumo de cocaína⁴¹. Adicionalmente se presta asesoramiento a los familiares de los pacientes. La abstinencia de cocaína seevalúa mediante controles analíticos de orina que serealizan dos veces por semana.

Análisis de datos

Para la descripción de las características principales de los pacientes que componían la muestra del estudio se realizaron análisis descriptivos y de frecuencias. Además, se realizaron análisis bivariados («t» deStudent para las variables continuas, ji cuadrado paralas variables discretas y U de Mann Whitney cuandono se cumplía el criterio de normalidad) para establecer comparaciones entre los dos grupos al inicio deltratamiento, y también para analizar las diferencias enel consumo de cocaína y la retención a las cuatro, ochoy doce semanas de iniciado el tratamiento. Para valorar qué variables predecían mejor la retención en eltratamiento, se realizó un análisis de segmentación conel procedimiento CHAID (chi-square automatic interaction detection). Se trata de un análisis multivariante que permite realizar pronósticos en función de unavariable criterio. En los análisis el nivel de confianza utilizado fue del 95%. Se utilizó el paquete estadísticoSPSS-15.

Resultados

En la tabla 1 pueden observarse las característicasmás importantes de los pacientes que componían lamuestra. Tal y como puede apreciarse, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p <0,05) en las características de los dos grupos al iniciodel tratamiento.

Tabla 1. Características de la muestra

Tasas de retención

La tasa de retención global de los dos grupos se estableció en el 73% a las doce semanas de tratamiento,habiendo menor pérdida de pacientes en el grupo experimental (tratamiento CRA) que en el grupo control(tratamiento estándar). A las cuatro semanas, la tasa deretención se situó en el 90,4% en el grupo experimental frente al 80% en el grupo de tratamiento estándar(χ² = 1,22; gl = 1; p = 0,26); a las ocho semanas, en el 85,7% y el 70% respectivamente (χ² = 0,99; gl = 1; p =0,34) y a las doce semanas, en el 80,9% frente al 65%(χ² = 0,21; gl = 1; p = 0,65) (fig. 1).

Figura 1. Retención en programa. CRA: programa de refuerzo comunitario.

Abstinencia de cocaína

En la figura 2 se muestra el porcentaje de analíticasnegativas para el consumo de cocaína de los pacientesde los dos grupos. El porcentaje de analíticas negativaspara el grupo experimental fue de 91,4% frente al 85%del grupo de tratamiento estándar (χ² = 3,25; gl = 1;p = 0,12).

Figura 2. Analíticas negativas. CRA: programa de refuerzo comunitario.

En la figura 3 se muestra el porcentaje de pacientesde cada grupo que se han mantenido abstinentes de forma continuada desde el inicio del tratamiento durante las doce primeras semanas. Los datos obtenidos muestran que el grupo de tratamiento CRA supera durantetodo el período de evaluación al grupo de tratamientoestándar. En el primer mes el porcentaje de sujetos abstinentes de forma continuada en el grupo CRA fue del 68,20%, frente al 52,3% del grupo de tratamiento estándar (χ² = 0,21; gl = 1; p = 0,64). A los dos meses el porcentaje en el grupo CRA fue del 55% frente al 42,8% del grupo de tratamiento estándar (χ² = 0,22; gl = 1; p = 0,63). En el tercer mes el grupo CRA consiguió un 43% frente al 33,5% del grupo de tratamiento estándar (χ² = 3,47; gl = 1; p = 0,11).

Figura 3. Abstinencia continuada. CRA: programa de refuerzo comunitario.

En la figura 4 se muestra el resultado del análisis desegmentación realizado con el procedimiento CHAID.Los datos muestran que la variable que más influye enla retención en el tratamiento al tercer mes es la abstinencia continuada de al menos dos meses (χ²= 9,88;gl = 1; p = 0,001). En el caso de no presentar abstinencia continuada al menos dos meses, los pacientes conmás probabilidades de continuar en tratamiento eranlos que no consumían cannabis más de tres veces porsemana (χ² = 3,93; gl = 1; p = 0,047).

Figura 4. Variables predictoras de la retención en tratamiento. tto: tratamiento.

Discusión y conclusiones

El objetivo principal de este estudio era analizar lacapacidad para retener en tratamiento y mantener abstinentes a un grupo de pacientes con diagnóstico de dependencia a la cocaína, utilizando el programa CRA,en comparación a otra intervención denominada «tratamiento estándar». Se pretendía analizar, además, la viabilidad del programa CRA en un contexto de tratamiento comunitario cercano y, en este caso, en un centro deasistencia ambulatoria de la red sanitaria pública. Esteprotocolo de tratamiento se está ensayando por primera vez en la red asistencial pública en España.

Aunque los análisis estadísticos no mostraron diferencias estadísticamente significativas, los datos mostraron que el grupo de tratamiento CRA obtuvo mejores resultados que el grupo de tratamiento estándar en comunitario las diferentes medidas de resultado utilizadas. Las tasas de retención a las cuatro, ocho y doce semanas de iniciado el tratamiento fueron comparativamente mejoresen el grupo CRA que en los pacientes del grupo de tratamiento estándar. El consumo de cocaína en términos de porcentaje de analíticas positivas/negativas fue menor en el grupo experimental que en el grupo comparativo. Al evaluar la abstinencia continuada desde el inicio del tratamiento también el grupo CRA obtuvo mejores resultados a las cuatro, ocho y doce semanasque el grupo de tratamiento estándar. A la vista de los datos obtenidos, puede observarse una tendencia demayor retención y menor consumo de cocaína en elgrupo experimental en comparación con el grupocontrol, y aunque se trata de resultados preliminares, seconsidera que se trata de datos interesantes, pues ambos indicadores (retención y abstinencia) son importantes predictores de la recuperación a largo plazo²⁸. Además, debe considerarse que en el grupo de comparación se está utilizando un procedimiento de intervención de tipo cognitivo-conductual, con evidentes similitudes con el programa CRA, ello unido al escasonúmero de pacientes que componen la muestra podríaexplicar, al menos en parte, la ausencia de significación estadística en los contrastes realizados.

Los resultados del análisis predictivo mostraron quela abstinencia continuada era el mejor predictor de laretención a las doce semanas, lo cual sugiere una relación ya mostrada en estudios previos^23,24 entre las dos variables que definen la evolución del proceso terapéutico. Parece pues, que la mejor forma de incrementar laretención es reducir las tasas de consumo durante el tratamiento. En este sentido, la CRA se muestra como una intervención efectiva, en cuanto que es capaz deobtener altas tasas de abstinencia, especialmente en lasprimeras fases del tratamiento, que es cuando precisamente se produce la mayor parte de los abandonos enlos programas de atención a drogodependientes.

En nuestra opinión, pueden argumentarse algunas limitaciones metodológicas en este trabajo. Por un lado,el reducido tamaño de la muestra y, por otro, el tiempodurante el que se ha realizado el seguimiento (doce semanas) dificultan la generalización de los resultados aotros contextos. Sin embargo, hemos obtenido resultados similares a los conseguidos con el programa CRAmás el componente de incentivos tanto en estudios internacionales como en estudios realizados en nuestro país. Por ejemplo, utilizando el programa CRA + vouchers se han alcanzado tasas de retención a las doce semanas que van desde el 79 al 85%^27,28,30,31; frente al 81% obtenido en nuestra muestra. Se ha informado en trabajos recientes de tasas del 57,1% de abstinenciacontinuada en el estudio de Secades y colaboradores³⁰,y del 36% en el estudio de Higgins y colaboradores²⁷,frente al 43% obtenido en nuestra muestra. Considerando que los costes del tratamiento son menores al noaplicar el componente de incentivos y realizar menossesiones de terapia, los resultados pueden considerarseprometedores.

Se concluye que, a falta de estudios con un número más amplio de pacientes y con períodos de seguimientos mayores que permitan comprobar el efectode la intervención a más largo plazo, la CRA puedeser un programa efectivo y es, con algunas modificaciones en su aplicación, viable para ser utilizado ennuestros contextos de tratamiento de la red sanitaria pública. Se sugiere también el estudio en futuros trabajos de la influencia de la psicopatología⁴² en la retención de los pacientes en el tratamiento y en la evolución en el post-tratamiento. La integración de losacercamientos sobre eficacia y efectividad a través deprogramas de investigación clínicos es convenientepara lograr avanzar en la delimitación de programasde intervención que aporten una mayor evidencia científica y, por tanto, para mejorar la calidad asistencial que se presta a las personas con problemas derivados del uso de cocaína.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Correspondencia:

E. SÁNCHEZ HERVÁSUnidad de Conductas Adictivas. Centro de Salud. Avda. Rambleta s/n. 46470. Catarroja. Valencia. Correo electrónico: [e-mail]

*Este estudio forma parte de un proyecto de investigación financiadopor la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas delMinisterio de Sanidad y Consumo (Referencia MSC-06-01).

Recibido: 25-03-2008 Aceptado para su publicación: 6-08-2008