Introducción
Los programas de tratamiento propuestos para el abordaje de los problemas derivados del consumo de drogas han centrado su atención, casi de forma exclusiva, en la propia conducta adictiva como diana de la intervención y como marcador objetivo de éxito del propio programa. Algo que podría parecer lógico y justificable es, sin embargo, profundamente paradójico desde un punto de vista científico: parece que, en todos los casos, la simple extinción de la conducta adictiva resuelve los problemas que la generan y mantienen. No cabe duda de que en algunos casos esto es posible, cuando tal conducta no pasa de ser un mero hábito sin valor adaptativo. Pero en la mayoría de los casos la conducta adictiva no es un mero epifenómeno sino la manifestación más objetivable de un profundo desajuste entre el sujeto consigo mismo y con su entorno. Estamos con Roldán1 cuando afirma: «Pareciese que todos sus problemas son la droga, fundiendo al individuo con la sustancia y esto no es así». Sostenemos el enfoque del consumo problemático de drogas como manifestación de alguna característica disfuncional de los individuos que se las autoadministran y propugnamos, en consonancia, la diversificación de perfiles de sujetos en función de características personales y no de la droga consumida, cuyo interés se reduce a la funcionalidad que cumple con relación a las dificultades personales2, ni de la propia conducta adictiva, si no es bajo la consideración de que tal conducta se define por la relación que presenta con el resto de conductas disponibles en el repertorio de cada sujeto.
A pesar de los múltiples estudios que exploran las conductas adictivas en relación con la personalidad de los sujetos que las desarrollan3-5 la intervención psicológica que se lleva a cabo permanece ajena a estas consideraciones, y se focaliza reiterada y exclusivamente en la conducta de autoadministración de sustancias. Ninguna de las terapias psicológicas propuestas por el NIDA (prevención de recaídas, modelo matriz, motivacional, familiar, multisistémica, refuerzo comunitario, etc.)6 contempla las variables de personalidad como relevantes para la terapia. Sánchez Hervás et al7 han propuesto recientemente un modelo de tratamiento psicoterapéutico en adicciones7, basado en estudios de eficacia, que se ajusta a 3 elementos:
-- Modelo transteórico de cambio, como marco conceptual global.
-- Craving y prevención de recaídas.
-- Autoeficacia frente al consumo.
El Modelo transteórico de cambio ha supuesto un intento integrador de conceptualización de la conducta intencional de cambio, sea ésta o no dirigida por un terapeuta. Sin embargo, su aplicación en el tratamiento de las conductas adictivas ha sido a menudo ingenua e incompleta. Ingenua porque los procesos de cambio no son independientes de las características diferenciales de las personas que los desarrollan, de modo que la intervención del terapeuta se ha limitado, en la mayoría de los casos, a ser un elemento «contemplativo» (por acudir a la propia terminología del modelo) renunciando a la «acción» que le es propia y exigible por su cualificación científica y profesional. Un ejemplo claro lo representa la «entrevista motivacional», uno de los instrumentos propuestos en el marco de esta teoría, que no deja de ser «un enfoque compasivo y humanista»8 y que se basa en la supuesta ambivalencia del paciente entre «cambiar o no cambiar»9, cuando, a nuestro juicio, lo que el paciente desea es cambiar con el mínimo coste posible; tal coste se considera como la pérdida de recursos que dicho cambio le va a producir y, por ello, consulta a un especialista, en la consideración de que está capacitado para ayudarle en tal situación.
Incompleta porque el modelo de cambio no se sustenta únicamente en los procesos de cambio y en las estrategias que lo facilitan, sino que incluye, y a menudo se olvida, los niveles de cambio que han de considerarse. Aunque a veces es posible que algún problema psicológico se reduzca a una conducta específica, aislable del resto de las conductas o contextos de la persona, lo habitual es que un cambio de conducta requiera modificar tanto ésta como sus interrelaciones a distintos niveles, si quiere ser eficaz; no obstante, la aplicación del modelo en drogodependencias se ha limitado en la mayoría de los casos al nivel superficial síntoma/situación por ser el motivo principal por el que la persona solicita el cambio10. Los niveles siguientes, con creciente nivel de profundidad, atienden a cogniciones desadaptativas, conflictos interpersonales, de familia e intrapersonales que, cuando se abordan, se hace sin sacar del primer plano la conducta problema. En todo caso es preciso tener en cuenta que el ritmo del proceso de avance en el cambio es función de estos conflictos y no al revés, como a veces pretende el modelo aplicado.
En cuanto a la autoeficacia específica frente al consumo no parece que sea un indicador potente de resultados, al menos cuando se estima mediante pruebas objetivables como el DTCQ: la capacidad autoatribuida para resistirse a los estímulos desencadenantes del consumo no correlaciona con los resultados del tratamiento y no es independiente de variables de personalidad en las que se enraíza la autoatribución11.
Finalmente, el concepto de craving, uno de los tópicos centrales de la investigación actual en las conductas adictivas, puede asemejarse en algún punto al de estrés, al menos en la definición que tal concepto vaya recibiendo sucesivamente a la luz de los hallazgos: como el estrés, se inició la investigación concibiéndolo como un fenómeno «interno» de base biológica, capaz de explicar por sí mismo las recaídas; sin embargo, las investigaciones encaminan inexorablemente al hecho de que el craving es, en esencia, un fenómeno cognitivo: las señales internas de malestar (de base biológica) se reinterpretan por el sujeto y recurre a la droga como estrategia de afrontamiento de conocida eficacia para la reducción de tales síntomas12,13. Y esta conceptualización del craving como fenómeno cognitivo no puede ser independiente de otras variables psicológicas identificables en mayor o menor medida en el individuo.
Todo ello nos lleva a considerar:
-- Que el hallazgo tantas veces repetido que el pronóstico del tratamiento de las adicciones empeora cuando además coincide con un trastorno mental, del eje I o del II sólo se sustenta en el error de considerar que unas y otros son fenómenos independientes.
-- Que este error se produce habitualmente debido al uso excesivo y descontextualizado de las categorías diagnósticas que obligan a diferenciar entre unas y otros, sin proporcionar por sí mismas elementos que faciliten la comprensión global del problema.
-- Que en el extremo opuesto, el desprecio de los sistemas clasificatorios con fines diagnósticos, y de la psicopatología en general, atendiendo en exclusiva a la conducta adictiva como diana única de la terapia de conducta, justifica el alto nivel de fracaso, la duplicidad o multiplicidad de intervenciones y la frustración del profesional.
-- Que el conocimiento de la presencia y magnitud de determinadas variables de personalidad mediante la evaluación psicológica de los pacientes puede permitir la formulación de objetivos concretos (p. ej., reducción de la impulsividad) que afectan a su conducta global, en la que se inscribe la de autoadministración de sustancias.
-- Que para ello, más importante que qué, cómo, cuánto y por qué consume, debe ser para qué consume, es decir, la función que cumple la droga con relación a su patrón de personalidad general.
Abogamos pues, en la línea propuesta por Millon14 y Millon et al15, e íntegramente trasladable al campo de las conductas adictivas, por una «psicoterapia guiada por la personalidad», que parte del diagnóstico o identificación de los patrones dominantes, se sigue de una deconstrucción del patrón hasta desmenuzarlo en sus elementos más nucleares y continúa con la aplicación de las estrategias terapéuticas más adecuadas a cada elemento. Por una parte, la evidencia experimental no apoya la eficacia, sino, tal vez, una transitoria efectividad de los tratamientos dirigidos a la totalidad del trastorno16; por otro lado, la evidencia clínica sugiere que sí es posible propiciar sensibles mejoras en el ajuste de los pacientes a partir de la intervención sobre los elementos nucleares de cada trastorno, aunque ello requiera un trabajo artesanal y muy individualizado y el conocimiento minucioso de la realidad biográfica del paciente, inscrito necesariamente en un contexto interdisciplinario17.
La deconstrucción de los patrones complejos pasa, en un primer lugar, por el conocimiento de los rasgos en los que se sustentan. Es conocido que, por ejemplo, el rasgo de impulsividad es común a los patrones histriónico, narcisista, antisocial y negativista, pero que adquiere signo contrario en los patrones dependiente y obsesivo-compulsivo. El control de las emociones, como otro ejemplo, es muy elevado en los obsesivos-compulsivos pero extremadamente bajo en los negativistas, esquizotípicos y límites. Existen muy diferentes estudios, con muy diversos métodos e instrumentos, que permiten la deconstrucción de los trastornos o patrones en los rasgos de segundo nivel que los originan4,18.
Un tercer enfoque de la personalidad (tras el clínico y el de rasgos) haría más énfasis en los determinantes cognitivos de la conducta interaccional, entendida ésta como la mutua interdependencia entre las condiciones ambientales y las conductas manifiestas y encubiertas de los individuos, que se modifican entre sí. La personalidad, así entendida, no presentaría una consistencia tan sólida como en los modelos clínico o de rasgos, sino que dependería de las evaluaciones del sujeto en determinadas situaciones, si bien puede alcanzarse un nivel de generalidad que describa estilos de interacción a partir de diversas variables. En definitiva, se trata de identificar «los procesos cognitivos, afectivos, motivacionales y volitivos que, junto con los factores situacionales o contextuales, explicarían qué tipo de conducta se pone en marcha, en qué circunstancias y cómo se mantiene o cambia a lo largo del tiempo», de modo que «la identificación de tales variables y el análisis de su asociación con diferentes tipos de conducta, permitiría la evaluación de la vulnerabilidad del individuo y facilitaría la identificación de las variables sobre las que debería centrarse la intervención orientada a la mejora de los niveles de salud del individuo y de la población, en general»19.
Este enfoque, centrado en las diferencias individuales en factores de vulnerabilidad, nos remite directamente al concepto de personalidad, entendido como la tendencia a mostrar un determinado patrón de comportamiento en muy diversas situaciones. Las formulaciones actuales de la etiología de la adicción20 se describen mejor como modelos de diátesis-estrés bioconductuales, y se considera que el comienzo y el curso de la adicción derivan de una interacción recíproca continua entre las vulnerabilidades biológicas y psicológicas, y los recursos del individuo y sus circunstancias psicosociales5.
Si los patrones disfuncionales de personalidad se pueden desglosar en combinaciones de rasgos, se deberá atender a éstos para su modificación. Si los rasgos de personalidad se explican casi a partes iguales por factores biológicos (fenotipos que determinan funciones neuronales, metabólicas y su expresión conductual) y los derivados del aprendizaje y la experiencia, puede intervenirse farmacológicamente sobre los primeros, modulando las funciones implicadas, y mediante terapia de modificación de conducta sobre los segundos. Las dianas del tratamiento psicoterapéutico deben ser las variables cognitivas que han ido modulándose en cada sujeto en el curso de su desarrollo psicosocial: si podemos desglosar la parte aprendida de cada rasgo podremos intervenir sobre ellos, modificándolos o dotando al individuo de recursos para manejarlos de forma adecuada. Serían, pues, las variables interaccionales las que, presentes en rasgos y trastornos, determinaran los objetivos de la terapia cognitivo-conductual: «las variables interaccionales de la personalidad nos proporcionan más información sobre la dinámica de la conducta, son la puerta necesaria para cualquier intervención conductual y presentan altas correlaciones con múltiples criterios de salud»19.
La idea en la que se soporta el presente trabajo es que el estudio de la personalidad de los sujetos que realizan tratamiento por consumo problemático de sustancias permite comprender la función que la droga cumple con relación al patrón general de conducta del individuo; englobar los aspectos biológicos, comportamentales y sociológicos, y, en consecuencia, favorecer un abordaje integral e interdisciplinario del problema; permite establecer desde las fases iniciales del tratamiento los objetivos posibles y descartar los que difícilmente se alcanzarán en función de las limitaciones de cada sujeto y, en consecuencia, posibilita intervenir simultáneamente sobre la conducta adictiva y sobre el sustrato personal que favorece su mantenimiento.
La lista de estas variables de interacción psicosocial es enorme y cada una de ellas cuenta con varios instrumentos, generalmente autoinformes, para su medida. Sería deseable contar con algún instrumento que unificara las medidas y facilitara al psicólogo la evaluación, el establecimiento de objetivos y la utilización de las estrategias más adecuadas.
El objetivo del presente trabajo es elaborar un instrumento de autoinforme, con las suficientes garantías psicométricas, que explore un cierto número de estas variables en un formato sencillo, de modo que permita: 1) una estimación inicial del nivel de tales variables, y 2) la posibilidad de medir los cambios suscitados por el tratamiento.
Material y métodos
Procedimiento
Fase 1. Se establecieron, mediante consenso interjueces (2 educadores sociales, 2 psicólogos y 1 médico, con una experiencia media en el trabajo con drogodependientes de 10,6 años), las siguientes variables para la composición del cuestionario inicial: autoestima, autoeficacia, optimismo, locus de control, habilidades sociales, estilos de afrontamiento del estrés y autocontrol.
Fase 2. Nuevamente, mediante consenso interjueces, se seleccionaron un número de 138 ítems que formaban parte de otros cuestionarios ya validados y de incuestionable interés por su relevancia en el campo de la investigación. Así, se seleccionaron ítems, para cada variable, de los siguientes cuestionarios:
A.Autoestima.
-- AF5 (autoconcepto forma 5)21.
-- Coopersmith Self-Esteem Inventory22.
-- EMCDDA Instrument Bank23.
-- LSE (Low Self-Esteem), subescala de contenido del MMPI-224.
B.Autoeficacia general. Escala de autoeficacia general de Baessler25, versión española de Baessler y Schwarzer25.
C.Optimismo. Life Orientation Test de Scheier y Carver26.
D.Locus de control. Rotter's Internal-External Control Scale, versión española de Pérez García27.
E.Habilidades sociales. EMES-M y EMES-C de Caballo28.
F.Autocontrol. Cuestionario de autocontrol de Rosenbaum29.
G.Estilos de afrontamiento del estrés. CISS, Coping Inventory For Stressful Situations, de Endler y Parker, versión española de Sánchez Elvira30.
Adicionalmente se incorporaron en la mayoría de las escalas ítems de propia creación que complementarán las escalas en función del conocimiento previo de los jueces acerca de las características de la población destinataria. Se obtuvo un cuestionario preliminar de 138 ítems y se unificó la modalidad de respuesta a una escala tipo Likert de 4 opciones sin alternativa neutra: muy de acuerdo, de acuerdo, en desacuerdo y muy en desacuerdo, de modo que puntuaban +2, +1, 1 y 2, respectivamente (en sentido contrario para los ítems negativos); esta modalidad se había ensayado con éxito en estudios precedentes31.
Así configurado, el cuestionario se administró a una muestra de 216 sujetos en tratamiento (152 en el CAD-4, 64 en Comunidad Terapéutica Profesional de Barajas, ambos del Ayuntamiento de Madrid) y a 102 sujetos de población general. Se procedió al estudio de la capacidad discriminativa de los ítems y su correlación con la escala de pertenencia. De este modo se obtuvo un cuestionario definitivo de 84 ítems, con 9 escalas, compuestas cada una de ellas por los siguientes ítems:
-- Autoestima (12 ítems).
-- Autoeficacia general (9 ítems).
-- Optimismo (11 ítems).
-- Locus de control (3 ítems).
-- Habilidades sociales (10 ítems).
-- Autocontrol (11 ítems).
-- Afrontamiento centrado en la tarea (11 ítems).
-- Afrontamiento centrado en la emoción (12 ítems).
-- Afrontamiento centrado en la búsqueda de apoyo social (5 ítems) (hay que hacer constar que la escala original correspondía a la denominada, en el cuestionario de Endler y Parker, afrontamiento centrado en el escape/distracción, pero, tras el cribado de ítems de la versión preliminar, sólo sobrevivieron los que hacían referencia a la búsqueda de apoyo social, por lo que se ha denominado así a la escala resultante).
Finalmente, ésta es la versión definitiva del que denominamos Cuestionario de Variables de Interacción Psicosocial (VIP) (anexo 1) sobre la que se realizó el estudio que se detalla a continuación.
Participantes
El cuestionario se administró a una muestra de 569 sujetos (414 varones y 155 mujeres) en tratamiento por abuso/dependencia de heroína (n = 161), cocaína (n = 207), alcohol (n = 160), cannabis (n = 33), benzodiazepinas (n = 3) y ludopatía (n = 5). Adicionalmente, se obtiene una muestra de 197 sujetos de población general (127 varones y 55 mujeres; 15 no contestan). La edad media de los sujetos en tratamiento era de 34,7 años y de 34,9 en la muestra de población general. En cuanto al nivel de estudios, la muestra de población general está desplazada hacia el grupo con estudios universitarios (el 55 frente al 12% en la muestra de sujetos tratados) mientras en la muestra en tratamiento el mayor porcentaje corresponde al grupo con estudios secundarios o primarios finalizados (el 77 frente al 38% en población general).
Instrumentos
A todos los participantes se les administró el VIP, versión definitiva de 84 ítems, y adicionalmente alguno o varios de los siguientes:
-- Inventario Clínico Muitiaxial de Millon II (MCM-Il) cuenta con una adaptación española32. Es un instrumento concebido para explorar los trastornos de la personalidad desde una perspectiva dimensional que, además, se ha adaptado para proporcionar una adecuación a los modelos categoriales. Su sistema clasificatorio de referencia es el DSM-III-R, aunque ya está disponible la versión MCMI-III que lo hace a partir del DSM-IV, si bien no disponemos aún de estudios de validez en población española. Consta de 175 ítems de respuesta verdadero-falso que informan sobre 8 patrones clínicos de personalidad, 3 formas graves de patología de personalidad, 6 síndromes clínicos de intensidad moderada y 3 síndromes clínicos graves. Existen datos normativos para población española.
-- Big Five Questionnaire (BFQ) de Caprara et al, versión española de Bermúdez33. El BFQ se postula más parsimonioso que otros cuestionarios del modelo de 5 factores, más escrupuloso en su ajuste a los principios teóricos y proporciona una medida adicional de la tendencia del sujeto a distorsionar los datos y a ofrecer una imagen «falseada» de sí mismo. Además, este cuestionario está validado para población española y ofrece la posibilidad de presentar los resultados en puntuaciones T, según una distribución normal con media 50 y desviación típica 10, y los valores entre 25 y 34 se consideran muy bajos, los comprendidos entre 35 y 44 bajos, entre 46 y 54 promedio, entre 56 y 64 altos, y entre 66 y 75 muy altos.
-- Cuestionario de Calidad de Vida (CCV) de Ruiz y Baca34, de 35 ítems (prescindimos de los 4 ítems adicionales dirigidos a personas con pareja estable) que se contesta en una escala de Likert de 5 opciones.
-- Coopersmith Self-Esteem Inventory22, versión española de Alonso y Barrio35, cuestionario de 25 ítems que se responden sí o no.
-- Escala de Autoeficacia General de Baessler25, con 10 ítems que se responden en una escala Likert de 4 opciones.
-- Life Orientation Test de Scheier y Carver26, versión española revisada de Otero et al36, que se responde en una escala Likert de 5 opciones.
-- Rotter's Internal-External Control Scale (LOC), versión española de Pérez García27, cuestionario de 29 ítems con 2 alternativas excluyentes de respuesta.
-- Escala Multidimensional de Expresión Social-Parte Motora (EMES-M) de Caballo28, de 64 ítems que se responde en escala Likert de 5 opciones.
-- Cuestionario de Autocontrol de Rosenbaum, versión española de Capafons y Barreto37, con 36 ítems que puntúan entre 3 y +3, que evalúa la competencia aprendida o habilidades para controlar la interferencia de estados emocionales en la ejecución de la conducta.
-- Coping Inventory for Stressful Situations (CISS) de Endler y Parker, versión española de Sánchez-Elvira30, que evalúa 3 estilos de afrontamiento del estrés, de 48 ítems que se responden en una escala de Likert de 5 opciones.
-- Cuestionario de Cambio Educativo Revisado (CCE-R), que evalúa el grado de socialización y 5 subdimensiones, de Pedrero y Olivar38, con 58 ítems que se contestan en una escala de Likert de 4 opciones.
-- Beck Depresión Inventory (BDI) de Beck et al39, versión española de Sanz y Vázquez40, evalúa la presencia de síntomas de depresión a través de 21 ítems con formato de respuesta Likert de 4 opciones.
Se han eliminado todos los cuestionarios de los sujetos que presentaban cifras de distorsión significativas en el MCMI-II (V > 0, X < 145 o X > 590), en el BFQ (escala de distorsión ± 1,5 DE) o en el CCE-R (distorsión > 49).
Análisis de datos
Se utilizó el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows, con análisis de fiabilidad, correlaciones, descriptivos, comparación de medias y pruebas post-hoc, análisis factorial y análisis de regresión.
Resultados
Fiabilidad
En la tabla 1 se presentan los datos de consistencia interna de las escalas y el cuestionario completo, en los grupos de población general y de población en tratamiento. Puede observarse que son muy similares en todos los casos.
En la tabla 2 se presentan las correlaciones observadas entre las diversas escalas del VIP.
Para estudiar la consistencia temporal, se realizó un postest entre las 4 y las 6 semanas a 25 sujetos de cada grupo, y se observó una correlación media para los ítems de 0,80 en población general y de 0,69 en población tratada, mientras que si estimamos la correlación entre las escalas resulta ser de 0,92 y 0,80, respectivamente.
Validez
En cuanto a la validez de contenido no parece ofrecer dudas, tanto por la procedencia de la mayoría de los ítems como por la selección que realizaron profesionales cualificados. Tampoco parece ofrecer dudas la validez aparente, puesto que ningún usuario manifestó dudas sobre la cuestión que era objeto de evaluación, ni cuando se administró el test ni cuando se devolvieron los resultados.
Para estudiar la validez de constructo exploramos, en primer lugar, la adecuación de la muestra mediante el índice Kaiser-Meyer-Olkin, que resultó ser de 0,93; la prueba de esfericidad de Barlett, con significación de p < 0,0001, nos indica que es adecuado proceder al estudio de las correlaciones. A continuación se realizó un análisis factorial con extracción de componentes principales y rotación Varimax, y se obtuvo como más satisfactoria una solución de 6 factores que explican un 43% de la varianza total del test (tabla 3). En el factor 1 (competencia) saturan todos los ítems de afrontamiento centrado en la tarea, los de autoeficacia general y los de la escala de autocontrol que tienen que ver con la demora de la gratificación. En el factor 2 lo hacen casi todos los de autoestima y optimismo y los 3 de locus de control interno (orientación positiva). En el tercero saturan los de afrontamiento emocional, en negativo, y los de la escala de autocontrol que tienen que ver asimismo con lo emocional (control emocional). El factor 4 está compuesto exclusivamente por los ítems de habilidades sociales. En el factor 5 (reflexión) saturan los ítems de la escala de autocontrol que se refieren a la precipitación o impaciencia y, en negativo, los de afrontamiento emocional, que tienen que ver con conductas de escape/evitación. Finalmente, el factor 6 está compuesto en exclusiva por los ítems de afrontamiento centrado en la búsqueda de apoyo social (tabla 4). Aunque se produce una reducción de 9 a 6 escalas, la estructura factorial parece satisfactoria puesto que 80 de los 84 ítems saturan por encima de 0,4 en los diversos factores que son coherentes con la formulación teórica.
Se trata ahora de encontrar la validez predictiva del cuestionario VIP y sus escalas. Para ello tomamos una muestra de 40 sujetos que cumplimentaron el cuestionario al inicio del tratamiento y que continúan realizándolo a los 3 meses. Se utilizó el CCV de Ruiz y Baca, que forma parte de la batería de valoración inicial, y se hizo un postest con ambos cuestionarios. A continuación se establecieron las diferencias apreciadas entre el pase pre y el pase post y se estudiaron las correlaciones. Como puede apreciarse en la tabla 5, el incremento en las escalas del VIP presenta una moderada correlación con el incremento de la puntuación global de la escala de calidad de vida percibida y con algunas de sus escalas.
Se procedió, a continuación, a estimar la validez convergente entre las escalas del VIP y los cuestionarios de los que proceden en su mayor parte. Se administró, para ello, a una muestra de 60 sujetos (30 de población general y 30 de personas en tratamiento) el VIP, el Coopersmith Self-Esteem Inventory, la Escala de Autoeficacia General de Baessler y Schwarzer, el Life Orientation Test de Scheier y Carver, el el LOC de Rotter, versión española de Pérez García, la EMES-M de Caballo, el CISS de Endler y Parker y el Cuestionario de Autocontrol de Rosenbaum.
-- La escala de autoestima correlaciona 0,90 con la de Coopersmith.
-- La escala de autoeficacia general correlaciona 0,91 con la de Baessler.
-- La escala de optimismo correlaciona 0,89 con la de Scheier y Carver.
-- La escala de locus de control correlaciona 0,61 con el total de la escala LOC de Rotter; 0,59 con el LOC general; 0,25 con el LOC interpersonal; 0,43 con el LOC de rendimiento, y 0,32 con el LOC político.
-- La escala de habilidades sociales correlaciona 0,88 con el total del EMES-M; 0,69 con iniciación de interacciones; 0,72 con hablar en público/enfrentarse con superiores; 0,59 con defensa de los derechos del consumidor; 0,66 con expresión de desagrado; 0,42 con expresión de sentimientos al sexo opuesto; 0,56 con expresión de molestia y enfado a familiares; 0,36 con rechazo a proposiciones del sexo opuesto; 0,59 con aceptación de cumplidos; 0,32 con tomar la iniciativa en relaciones con el sexo opuesto; 0,21 con hacer cumplidos; 0,35 con preocupación por los sentimientos ajenos, y 0,42 con expresión de cariño a los padres.
-- La escala de autocontrol correlaciona 0,86 con el test de Rosenbaum.
-- La escala de afrontamiento centrado en la tarea correlaciona 0,85 con la del cuestionario de Endler y Parker; 0,87 las de afrontamiento centrado en la emoción entre sí, y 0,45 la de búsqueda de apoyo social del VIP con la de afrontamiento centrado en la evitación/distracción.
Se comparan los resultados obtenidos mediante el VIP con los de otros cuestionarios que se administran simultáneamente. En primer lugar se hace con el BFQ (n = 383), y se obtienen las correlaciones a partir de las puntuaciones directas de ambos cuestionarios (tabla 6).
En las tablas 7 y 8 pueden observarse las correlaciones apreciadas entre las escalas del VIP y las de patrones de personalidad y síndromes clínicos del MCMI-II, que cumplimentan simultáneamente los sujetos de una submuestra de 336 individuos.
Por último, se exploran las correlaciones obtenidas entre las escalas del VIP, el CCE-R (n = 590) (tabla 9) y el BDI (n = 119) (tabla 10).
Se procedió a tipificar las puntuaciones de las escalas del VIP a partir de las puntuaciones medias y de dispersión (tabla 11) obtenidas sobre la muestra de población general; se hizo mediante una distribución de media 50 y desviación estándar 10, a partir de la cual se establecieron las diferencias entre subgrupos en la muestra de pacientes.
Cuando se utiliza una prueba no paramétrica (Kurskal-Wallis), al contar con 2 grupos con muy pocos sujetos, no se aprecian diferencias en función de la droga que motiva el tratamiento ni con los ludópatas, salvo en la puntuación significativamente baja de éstos en autocontrol, si bien el hallazgo se debe tomar con cautela al contar este grupo únicamente con 5 sujetos. Cuando prescindimos de este grupo y del de consumidores de benzodiazepinas, y se realiza un ANOVA sobre los otros 4 grupos, se comprueba que existen diferencias significativas (p < 0,05) cuando se aplica la prueba de Scheffé en autocontrol (significativamente más bajo en consumidores de heroína y cocaína que en los de alcohol y cannabis) y en afrontamiento emocional (significativamente más bajo en consumidores de cannabis que en el resto de los grupos).
Se aprecian diferencias entre varones y mujeres en todas las dimensiones del VIP salvo en habilidades sociales. Los varones puntúan más alto en el resto de escalas, salvo en afrontamiento centrado en la emoción y búsqueda de apoyo social, en las que son superados por las mujeres (tabla 12).
En cuanto al nivel de estudios, se aprecian diferencias en habilidades sociales e internalidad, que son mayores a medida que se alcanza un mayor nivel académico, y en afrontamiento emocional, en sentido contrario (p < 0,001). La edad correlaciona negativamente con habilidades sociales (r = 0,14; p < 0,01) y con el afrontamiento de búsqueda de apoyo social (r = 0,11; p < 0,05) y no mantiene correlación significativa con ninguna otra escala.
Finalmente, se efectuó un análisis de regresión de las puntuaciones tipificadas de las escalas del VIP: a) sobre las dimensiones y subdimensiones del BFQ (tabla 13); b) sobre las escalas de síndromes clínicos del eje I del MCMI-II (tabla 14); c) sobre cada una de las escalas de patrones de personalidad del MCMI-II (tabla 15). Se hizo constar en el cuadro los coeficientes ß estandarizados de cada una de las variables predictoras y debajo, la proporción de la varianza explicada mediante la R2 corregida del modelo de regresión.
Discusión
Se ha abordado la creación de un cuestionario capaz de informarnos de manera sencilla de una serie de variables de personalidad que, en teoría, se encuentran relacionadas con el consumo de sustancias y con el resto de conductas habituales de los sujetos. El cuestionario VIP parece tener unas características psicométricas adecuadas; su fiabilidad global de 0,93 parece suficiente, como lo es la de la mayoría de las escalas que lo componen. La escala de afrontamiento centrado en la búsqueda de apoyo social, que surge como consecuencia del cribado de ítems no discriminantes de la escala de escape/evitación/distracción del cuestionario de Endler y Parker, presenta una fiabilidad inferior a 0,80 aunque suficiente, si tenemos en cuenta que sólo queda formada por 5 ítems. No sucede lo mismo con la escala de locus de control, que aparece tras someter a estudio la escala de Rotter, y de la que sólo sobreviven 3 ítems; en la escala original los ítems consistían en un par de proposiciones excluyentes, una de ellas indicativa de internalidad y la otra de externalidad en la percepción de control. La estructura del VIP es completamente diferente y acaso no haya sido adecuada la elección del cuestionario de Rotter para la obtención de ítems capaces de comportarse de forma adecuada en el nuevo test. La fiabilidad de la escala sólo alcanza 0,65 en el coeficiente *, pero se ha considerado pertinente conservar estos 3 ítems aunque sea de forma provisional puesto que no es una fiabilidad baja para una escala tan corta y porque en el estudio de validez posterior nos proporciona información sugerente que, si bien debe ser tomada con cautela, nos indica que esta variable de personalidad está relacionada con otras de índole clínica que habrán de ser exploradas en versiones posteriores.
Un dato importante es el hecho que los indicadores de consistencia interna son prácticamente idénticos cuando se administra el cuestionario a la población general que cuando se hace sobre la muestra de sujetos en tratamiento por conductas adictivas. Si bien el VIP fue inicialmente concebido para el estudio de la disposición conductual de los sujetos en tratamiento, estos datos indican que puede ser igualmente adecuado para el estudio de otras poblaciones no necesariamente clínicas.
En cuanto a la consistencia temporal, observamos que ésta es superior en la población general, pero no se debe olvidar que la muestra de sujetos en tratamiento está sometida a un proceso de cambio que incide, directa o indirectamente, sobre esas variables, por lo que una estabilidad de las puntuaciones sólo nos indicaría la ineficacia de la intervención terapéutica.
La estructura del VIP también parece adecuada a tenor de los resultados del análisis factorial exploratorio. Casi la totalidad de los ítems saturan con cifras superiores a 0,40 en componentes exclusivos o bien en otros que agrupan constructos relacionados. No obstante, queda una proporción de varianza residual muy elevado que no se explica por estos componentes. Por otra parte, se ha optado por una rotación ortogonal --a pesar de que las fuertes correlaciones entre las escalas invitaban a explorar una estructura oblicua-- con el objeto de conocer, en este análisis preliminar, la máxima diferencia entre los componentes de cara a una simplificación de los resultados.
Se ha explorado la validez predictiva del VIP al utilizar como criterio la calidad de vida percibida por los usuarios, y se ha considerado que esta variable es adecuada en la medida en que representa una estimación indirecta del impacto del tratamiento a partir de la valoración de los propios sujetos41. Los resultados apuntan a la capacidad predictiva de las dimensiones del VIP sobre las del CCV, si bien la magnitud de las correlaciones entre las diferencias pre y postest no son excesivas, salvo en el caso del optimismo. Por otra parte, no hay relación entre las variables psicológicas estimadas mediante el VIP y la percepción de bienestar físico, lo que, en un primer momento, parecería apuntar a la entidad meramente psicológica del resto de escalas del CCV. No obstante, es preciso constatar que era esperable también una correlación significativa entre las variables psicológicas y la percepción subjetiva de mejoría física por 2 razones: la estrecha relación entre dimensiones cognitivas e indicadores objetivos de salud, reconocida en múltiples estudios precedentes, y porque la percepción de bienestar físico es, en sí misma, un proceso psicológico que difícilmente puede desligarse de los que están implicados en la medición efectuada por el VIP, por lo que sería esperable que determinados cambios, por ejemplo en autoestima o en emocionalidad frente al estrés, dieran como consecuencia mejorías en la percepción subjetiva de salud física. Además de deficiencias atribuibles a ambos cuestionarios, es preciso considerar la pequeña muestra utilizada y el período entre pases de los test, 3 meses, que puede ser insuficiente, en una población tratada por conductas adictivas para estimar niveles de cambio suficientes.
Los datos más relevantes de este estudio aparecen cuando se comparan las puntuaciones obtenidas en dimensiones de personalidad a partir de 3 enfoques: el interaccional (VIP), el de rasgos (BFQ) y el clínico (MCMI-II). En concreto, cuando correlacionamos las escalas de VIP y BFQ aparece relación amplia entre las dimensiones de uno y otro en casi todos los casos. Se ha utilizado un nivel de significación que garantice disminuir la probabilidad de desestimar la hipótesis nula debido al azar. Salvo las dimensiones de locus de control y de afrontamiento centrado en la búsqueda de apoyo social (sin duda las más débiles del VIP), el resto presentan correlaciones significativas con casi todas las dimensiones y subdimensiones del BFQ, aunque cuando la relación teórica es específica, la magnitud del efecto es muy elevada. Por ejemplo, la autoestima presenta correlación significativa con 4 de las 5 dimensiones del BFQ (todas salvo la apertura mental) pero éstas son especialmente fuertes con la dimensión de estabilidad emocional y, sobre todo con la subdimensión de control emocional; la autoeficacia correlaciona especialmente con el tesón y la perseverancia; el optimismo, con el control emocional; las habilidades sociales están estrechamente relacionadas con la dimensión de energía (eje introversión/extroversión); el autocontrol lo está específicamente con el control de impulsos y el control emocional; el afrontamiento emocional correlaciona negativamente con la afabilidad y el tesón, pero lo hace especialmente con la estabilidad emocional. Lo que estos datos nos indican es que es posible ese «desmenuzamiento» de los rasgos en dimensiones más básicas, que tienen que ver con condiciones de aprendizaje en el ámbito interpersonal, que son más asequibles a la intervención psicoterapéutica. Si la investigación apunta a que entre el 50 y el 60% de estos rasgos responde a condiciones ambientales que determinan un aprendizaje diferencial42, hemos de considerar que pueden ser objeto de intervención psicoterapéutica. Dicho de otro modo, probablemente sea imposible hacer que, por ejemplo, una persona impulsiva deje de serlo, pero se le puede dotar de estrategias para modular y controlar esa impulsividad. Si lo hacemos, reduciremos sensiblemente la probabilidad de ejecución de las conductas adictivas.
Lo mismo sucede cuando exploramos las correlaciones de las escalas del VIP con las de patrones de personalidad del MCMI-II: existe una fuerte relación entre todas ellas, excluyendo la de búsqueda de apoyo social (la de locus de control sí nos proporciona aquí información). Pero en la tabla 7 puede apreciarse la especial relevancia de las escalas de autoestima, habilidades sociales, autocontrol y afrontamiento centrado en la emoción, que parecen ser componentes, en mayor o menor medida, de casi todos los patrones disfuncionales de personalidad. Nuevamente esto sugiere que se puede intervenir sobre los trastornos de la personalidad de los sujetos que son tratados por conductas adictivas desde esta perspectiva basada en el «desmenuzamiento» de tales patrones en sus elementos más nucleares. La perspectiva dimensional que adopta Millon al construir su cuestionario (la misma que guía la construcción del VIP) induce a pensar que si se ponen en práctica estrategias terapéuticas encaminadas a elevar la autoestima de los sujetos, a incrementar sus habilidades sociales, a proporcionar la capacidad de controlar, su impulsividad y sus respuestas emocionales (sin duda combinado todo ello con una adecuada terapéutica farmacológica) se puede reducir la gravedad de sus trastornos y, en la misma medida, disminuir la probabilidad de ejecución de la conducta adictiva.
Pero se observa que estas variables interaccionales no sólo están relacionadas con los trastornos de la personalidad: en la tabla 8 se comprueba que también existe una relación fuerte y consistente con síndromes del eje I. A las escalas de autoestima, afrontamiento emocional y autocontrol, que también mostraban fuertes conexiones con los patrones de personalidad, se añaden ahora las dimensiones de optimismo y locus de control, con una fuerte vinculación, sobre todo la primera, con todos los síndromes que explora el MCMI-II. Más en concreto, se explora la relación de estas variables con la depresión, mediante la correlación del VIP con el BDI (tabla 10), y se observa que casi todas las dimensiones covarían, pero muy especialmente las de autoestima y optimismo; si se tiene en cuenta que Beck concibió su cuestionario a partir de su teoría triádica de la depresión, y que ésta se concebía como una mala imagen de uno mismo, una mala imagen del futuro y una mala imagen del mundo, se puede entender que las 2 primeras pueden medirse a partir de la autoestima y el optimismo. Estas 2 dimensiones combinadas serían, dado el gran efecto de correlación observado, predictores de estados depresivos. Ambas están también relacionadas con variables como la socialización (tabla 9), pero aunque son las que más, no son las únicas: todas las dimensiones salvo el afrontamiento centrado en la búsqueda de apoyo social, muestran una relación estrecha y consistente con el nivel de socialización de las personas. Dicho de otro modo, las variables medidas por el VIP suponen las bases cognitivas a partir de las cuales las personas se sienten en disposición de participar activamente en su entorno social.
Cuando se efectúa la normalización y tipificación de las puntuaciones, se pueden explorar las diferencias entre la población normativa y la de sujetos en tratamiento, pero los datos se deben tomar con cautela por varias razones. La primera es la pequeña muestra de población general que se ha utilizado. La segunda, que su composición no es la misma que la de la población a la que pertenece, ya que está mayoritariamente representada por mujeres y por sujetos, varones y/o mujeres, con un nivel académico superior. Se ha visto que existen diferencias significativas en varias dimensiones del VIP en función del sexo y del nivel de estudios alcanzado, por lo que esta tipificación debe necesariamente considerarse como provisional y los datos comparativos obtenidos posteriormente más provisionales aún. Con todo, los datos apuntan a diferencias consistentes y significativas entre la población general y la muestra de sujetos en tratamiento, de modo que parte del problema por el que solicitan ayuda profesional podría explicarse a partir de las variables que mide el VIP.
Cuando se efectúa un análisis de regresión de las escalas del VIP sobre las dimensiones de la personalidad normal, medidas con el BFQ, se comprueba cómo las variables psicosociales predicen entre el 30 y el 45% de la varianza de todos los rasgos, salvo el de apertura mental. Pero la capacidad predictiva es aún mayor cuando la regresión se efectúa sobre las escalas de síndromes clínicos y de trastornos de la personalidad del MCMI-II. Con relación al eje I, las escalas del VIP son capaces de predecir un promedio del 45% de la varianza de todas las escalas, que en el caso de la distimia llegan al 60% y en los casos de la ansiedad y la depresión mayor a más del 50%. De hecho, lo que este test parece capaz de medir son los determinantes cognitivos de los trastornos de ansiedad y del estado del ánimo, haciendo que lo que es una manifestación clínica pueda descomponerse en los sustratos cognitivos que son abordables por la terapia de modificación de conducta. La varianza de las escalas de abuso de alcohol y drogas también pueden predecirse entre un 35 y un 40% a partir de las escalas del VIP, y todos los síndromes comparten una característica que también es susceptible de ser modificada mediante terapia: el afrontamiento centrado en la emoción. Estos datos refuerzan la idea de que puede intervenirse de manera global en la psicopatología de los sujetos a partir de los elementos más básicos que determinan la ejecución de sus conductas, y también el hecho, ya propuesto por Millon, de que los síndromes del eje I tienen la misma base que los del eje II, de modo que el estudio de este último puede explicar la aparición de determinados trastornos en el primero de los ejes como manifestación circunstancial de las carencias estructurales de cada patrón de personalidad, y éstas son la diana principal de la terapia.
Una de las debilidades del cuestionario VIP es la inexistencia de escalas o ítems de control para detectar sesgos, distorsiones o alteraciones en su cumplimentación. Para solucionarlo se ha atendido a las escalas de validez, deseabilidad, sinceridad o distorsión de los tests complementarios en este estudio. Otra posibilidad que se ha ensayado es entremezclar los ítems del VIP con los del CCE-R, que sí cuenta con una escala de distorsión, de modo que puede obtenerse un test de 142 ítems que exploren simultáneamente las características psicoeducativas de los sujetos.
La práctica psicoterapéutica cuenta con un nutrido arsenal de técnicas y estrategias que capacitan para intervenir sobre las variables medidas por el VIP, y existen manuales generales43,44, o bien aplicados, por ejemplo, al tratamiento cognitivo del estrés45, al control emocional46, a la mejora de la autoestima47, de las habilidades sociales28 o del control de la impulsividad48. Estas técnicas pueden aplicarse en un contexto grupal, o en el curso de la intervención individual donde, además, puede desarrollarse una estrategia de reestructuración cognitiva, no necesariamente (pero tampoco incompatible) en el marco de un programa de prevención de recaídas. Todas estas técnicas se han utilizado ampliamente en el tratamiento de las drogodependencias, pero lo que este modelo propone es, precisamente, que sea la personalidad del sujeto la que determine el menú de técnicas y las estrategias de intervención más adecuadas. Frecuentemente, se ha considerado que, por ejemplo, «los sujetos drogodependientes tienen pocas habilidades sociales» cuando, bien al contrario, un nutrido grupo de pacientes sabe moverse con soltura en ambientes interpersonales. Otros, en cambio, utilizan las drogas principalmente para desinhibir su conducta y favorecer la relación (p. ej., sujetos con personalidad evitativa): éstos y no aquellos podrán beneficiarse de un entrenamiento en habilidades sociales. Lo que parece generalizable es la correlación entre estilos emocionales de afrontamiento del estrés y patologías en los 2 primeros ejes: salvo los sujetos que mantienen la conducta adictiva más como un hábito sin funcionalidad conductual, el resto podría beneficiarse de estrategias de autocontrol emocional y de resolución de problemas para fomentar el afrontamiento centrado en la tarea.
Por otra parte, este menú de técnicas y estrategias debe contar no sólo con la motivación para el cambio que propone el modelo transteórico, sino también con la potencialidad de cambio. Hemos de tener en cuenta que determinados trastornos de la personalidad suponen la existencia de déficit estructurales de gran envergadura. Por ejemplo, pacientes con trastorno límite de personalidad podrán aparentemente estar fuertemente motivados y asimilar con cierta facilidad las técnicas del terapeuta, pero es previsible que antes o después todo lo conseguido se venga abajo. El terapeuta debe contar con ello y practicar una estrategia de «dos pasos para adelante y uno para atrás», de modo que los bajones anímicos no supongan una vuelta al punto de partida, sino que pueda retomarse en el menor plazo posible el punto anterior al hundimiento.
La personalidad del paciente puede sugerirnos el tempo, la intensidad y el ritmo de la intervención. Frente a un paciente con estilo narcisista no convendrá excederse en la directividad para evitar su rechazo, será más eficaz el desafío para realizar tareas y poner en evidencia la existencia de límites ante situaciones de fracaso. Un paciente con patrón de comportamiento evitativo, en cambio, no aceptará de buen grado ningún desafío pues despertará su miedo al fracaso y será más eficaz la ejecución de tareas que pongan el límite más lejos cada vez.
¿Y la conducta adictiva? Nuestra experiencia, después de trabajar en la clínica los últimos 3 años a partir de los datos de este cuestionario y con la estrategia «guiada por la personalidad», apunta a que la conducta adictiva, la autoadministración de sustancias en la mayor parte de los casos, debe ser el primer objetivo de control, pero una vez alcanzado el objetivo inicial (abstinencia, consumo controlado, sustitución y ajuste, según los casos, y con los métodos adecuados: farmacológicos, control externo y estimular, etc.) puede quedar en un segundo plano y servir más como un indicador de impacto que como el objetivo central de la terapia. Si hacemos consciente al paciente de los elementos principales de su estructura de personalidad, de los límites que nos impone y los objetivos que nos sugiere (siempre a partir de una adecuada devolución de los resultados de la evaluación), lo primero que podemos conseguir es una adecuada alianza terapéutica. Por otra parte, la formulación de los trastornos de la personalidad posibilita con inusual facilidad el abordaje interdisciplinario, en la medida en que permite identificar las variables fisiológicas implicadas y la consecuente intervención farmacológica, las variables de socialización y la consecuente intervención educativa, y, por supuesto, la identificación de las variables psicológicas que habrán de ser objeto de trabajo para el psicólogo. Pero, además de estos campos exclusivos de intervención, las características de personalidad y la conducta manifiesta por ellas explicada permitirá conjuntar la intervención clínica de todas las áreas de trabajo y compartir objetivos comunes. Un paciente con patrón de conducta evitativa, por ejemplo, lo será para el psicólogo, pero también para el médico que no se limitará a prescribir fármacos sino que sabrá de qué modo hacerlo y de qué modo asegurar la participación del paciente como protagonista de su propio tratamiento.
El cuestionario que se propone parte de una experiencia clínica y los autores hemos podido constatar la utilidad en la práctica clínica cotidiana. Sus cifras de fiabilidad y validez no deben hacernos olvidar las ya conocidas debilidades de los métodos basados en el autoinforme y las fuentes de variabilidad a las que está sometido. La ventaja principal de este método es que convierte al paciente en la principal fuente de información de su conducta, información que se podrá contrastar y analizar en las entrevistas posteriores, hasta alcanzar la validez ideográfica. El principal riesgo de este método de tratamiento guiado por la personalidad es que llegue a degenerar en un simple proceso de etiquetado diagnóstico, basado en modelos reduccionistas de enfermedad, sin repercusión real en el proceso de cambio de los pacientes que lo realizan. En no pocas ocasiones este etiquetado puede servir de coartada para la inhibición del profesional, o de bloqueo al considerar que carece de control ante lo que puede tenerse por invariable; conviene recordar que los trastornos de personalidad no son enfermedades, en el sentido tradicional del término, sino meros constructos útiles en la descripción del comportamiento habitual de las personas, con un grado elevado (más en unos patrones que en otros) de modificabilidad. Atendamos a Millon cuando afirma: «Las ideas preconcebidas que dominan actualmente el ámbito clínico son doblemente pesimistas para las personas a quienes se diagnostica un trastorno de la personalidad: sufrir un trastorno o una enfermedad es bastante negativo. No obstante, lo peor es padecer una enfermedad que esté profundamente arraigada en la persona y que invada por completo todas las áreas de la vida en todo tiempo y situación. Imagínese la desesperanza e indefensión que pueden sentir estas personas si se les dice que "tienen" un trastorno de la personalidad ¡Imagínese la desesperanza y la indefensión que puede sentir el terapeuta si cree esto!»49.
En todo caso, y en coherencia con este modelo dimensional de la personalidad y de la conducta adictiva como uno más de los elementos del patrón general de conducta, conviene también recordar a Miller50 cuando habla del modelo de enfermedad que «postula que los adictos (o los alcohólicos) son cualitativamente diferentes de los seres humanos normales, no solamente en su comportamiento sino también genética, fisiológica y caracteriológicamente, y que ésta es la razón por la cual tienen tales problemas. De esta manera, el modelo disposicional de enfermedad es curiosamente como el modelo moral que crea el "ellos" y "nosotros"... los trabajos aquí presentados sugieren que las personas que abusan de las drogas son en lo fundamental iguales al resto de la gente excepto en el hecho de que usan drogas y sufren las consecuencias».
Conclusiones
Se ha desarrollado y sometido a validación el cuestionario VIP. Los resultados indican que el cuestionario puede ser una herramienta de utilidad para el psicólogo en la medida en que es capaz de explorar, de forma válida y fiable, los elementos moleculares de los rasgos y trastornos de la personalidad, en sus aspectos cognitivos. Además, permite caracterizar a los patrones de personalidad desadaptativa, e identificar los objetivos psicoterapéuticos a cubrir por el profesional. Por otra parte, proporciona también información válida sobre los componentes cognitivos de los síndromes y síntomas del eje I, incluyendo el abuso de sustancias. La concepción del test remite a un modelo de tratamiento de las conductas adictivas «guiado por la personalidad», en la línea propuesta por Millon14 y Millon et al15, según la cual, la conducta adictiva se definiría por su función con relación al resto de conductas del sujeto, y su mantenimiento se fundamentaría en la inexistencia de conductas alternativas en el repertorio del sujeto. El patrón global de comportamiento, la personalidad entendida en sus vertientes biológica, psicológica y social, podría desglosarse en elementos nucleares que serían el objetivo específico de la psicoterapia y las intervenciones medicofarmacológica y socioeducativa, entre otras. Consideramos que este modelo debe tenerse en cuenta como alternativa al predominante, basado en los modelos transteórico y de prevención de recaídas, y generar estudios comparativos de eficacia, hasta el momento inexistentes.
