Validación de un instrumento para la detección de trastornos de control de impulsosy adicciones: el MULTICAGE CAD-4

Fundamento y objetivos. Consultas repetidas por malestar inespecífico podrían ocultar conductas adictivas con o sin sustancias. Estos trastornos se relacionan con una mala calidad de vida y suelen coexistir con otras condiciones psicopatológicas. Existen instrumentos sencillos para el cribado, siendo el CAGE, para el abuso de alcohol, el que se ha mostrado más útil. El objetivo de este trabajo es valorar las propiedades psicométricas de un cuestionario basado en la estructura del CAGE para detectar la presencia de estos comportamientos de forma rápida y fiable en la consulta. Pacientes y métodos. Estudio descriptivo transversal, sobre dos muestras (413 pacientes de un Centro de Salud urbano y 117 de un Centro de Atención a Drogodependencias) seleccionados mediante muestreo no probabilístico consecutivo. Se aplicó un cuestionario denominado MULTICAGE-CAD-4, con 32 ítems que investigan ocho escalas (alcohol, drogas, juego patológico, Internet, videojuegos, gasto compulsivo, trastornos de la alimentación y sexo). Resultados. La fiabilidad resultó satisfactoria (a de Cronbach > 0,7 para todas las escalas, correlación test-retest r = 0,89). Se efectúa un análisis factorial exploratorio obteniéndose una solución de 8 componentes que identifican plenamente la estructura propuesta. La sensibilidad diagnóstica para el alcohol fue del 92,4%, y de entre el 94 y el 100% para heroína, cocaína y cannabis. Conclusiones. Se presenta un instrumento de fácil aplicabilidad en la consulta, con elevada fiabilidad, validez y sensibilidad diagnóstica, que ayudaría en la detección de problemas potencialmente tratables.

Background and objective. Repeated consultations for non-specific discomforts could hide addictive behaviours with or without substances. These disorders are related to bad quality of life and usually coexist with other psychopathologic conditions. Some simple instruments for preliminary screening exist, such as the CAGE one for alcohol abuse, which has proven to be the most useful. The purpose of present paper is to evaluate the psychometric properties of a questionnaire, based on the CAGE structure, to detect the presence of these behaviours in a fast and reliable manner during consultation. Patients and method. Cross-sectional descriptive study, on two samples (413 patients of an urban Health Centre, and 117 of an Attention Centre for Drug Dependencies) selected by a consecutive non-probabilistic sampling. A questionnaire named MULTICAGE-CAD-4 was applied, with 32 items that investigate eight scales (alcohol, drugs, pathological gambling, Internet, videogames, compulsive spending, eating and sex disorders). Results. Reliability shows satisfactory (Cronbach a > 0.7 for all the scales, test-retest correlation r = 0.89). Exploratory factorial analysis obtains an 8 components solution that fully identify the proposed structure. Diagnostic sensitivity for alcohol was 92.4%, and between 94 and 100% for heroin, cocaine and cannabis. Conclusions. Introducing an instrument of easy applicability during the consultation, with high reliability, validity and diagnostic sensitivity, which would help in the detection of potentially treatable problems.

Introducción

La práctica clínica, tanto si se desarrolla desde la Atención Primaria como desde unidades específicas de salud mental o de tratamiento de adicciones, requiere la atención integral de los sujetos. En no pocas ocasiones, tras los síntomas que desencadenan la petición de ayuda profesional quedan enmascarados o pasan desapercibidos problemas de magnitud y severidad mayor que los que aparentemente causan dicho malestar. Muchos pacientes no son capaces de percibir o declarar al profesional clínico su verdadero problema, ya sea por las limitaciones del trabajo profesional o por interferencias de imágenes sociales.

Muchas personas acuden a su médico de familia relatando estados depresivos recurrentes, que motivan elevadas tasas de absentismo laboral, fuerte malestar para el individuo e importantes repercusiones en su ambiente familiar y social. Detrás de estos estados en muchas ocasiones se ocultan consumos de sustancias, como el alcohol, la cocaína o ambas, u otros hábitos limitantes, sin que el profesional tenga conocimiento de la raíz del problema. Estas circunstancias requieren la alerta del clínico. Por otro lado, consumos abusivos de alcohol o cocaína pueden quedar enmascarados tras una imagen social que favorece la consideración de «normalidad» en patrones que, desde el conocimiento médico, son netamente perjudiciales.

En los últimos años están emergiendo una serie de trastornos de conducta, más o menos novedosos, con características comunes a los trastornos por consumo de sustancias, desde el punto de vista biopsicosocial, y que también deberían ser objeto de atención médica y psicológica. Estos trastornos pueden incluirse globalmente en el concepto y categoría clínica de trastornos del control de los impulsos, que se caracterizan por una limitación en la capacidad para reprimir ciertos impulsos o tentaciones de llevar a cabo un acto perjudicial para la propia persona o bien para los demás, aun en contra de su propia voluntad. El sujeto percibe sensación de tensión o activación interior antes de cometer el acto, experimentando gratificación o liberación en el proceso de la acción impulsiva. Posteriormente al acto puede o no experimentar sentimientos de culpa.

Aparte del mencionado abuso de sustancias, otros comportamientos adictivos cumplen también los criterios mencionados (Internet, videojuegos, sexo, juego patológico, gasto compulsivo, etc.). Los trastornos por abuso o dependencia de sustancias pertenecen, por derecho propio, a esta categoría global de trastornos del control de los impulsos, pero a efectos clasificatorios se estimó la conveniencia de incluirlos en una categoría independiente. Del resto, alguno (trastorno por atracones) se encuentra propuesto para estudio de cara a su inclusión en futuras ediciones del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Otros, al tratarse de problemáticas relacionadas con tecnologías emergentes en los últimos años, no generalizadas cuando se formalizaron las categorías diagnósticas vigentes (caso de los videojuegos o Internet), no se encuentran tipificados, aunque se han propuesto criterios para su estudio y futura consideración como categorías clínicas¹.

El interés en detectar, conocer y tratar estos trastornos radica en que están frecuentemente asociados a una mala calidad de vida, tanto en los aspectos relativos a la salud mental como a problemas de índole física². Rara vez se presentan aislados, siendo frecuente la coexistencia con otras categorías psicopatológicas, habitualmente trastornos de la personalidad y del estado de ánimo³. La dificultad para controlar los impulsos frecuentemente lleva a desarrollar adicciones múltiples, tanto con sustancias como sin ellas. La evidencia sugiere que los tratamientos dirigidos a una conducta específica no son tan efectivos como aquellos que son más amplios en su enfoque⁴.

Disponemos de algunos instrumentos para la detección de estos comportamientos. El CAGE⁵ es posiblemente el cuestionario más ampliamente utilizado para la detección de los problemas por el consumo de alcohol, especialmente en Atención Primaria. Está validado para la población española⁶; consta de 4 ítems que se responden «Sí» o «No» y se considera que dos o más respuestas afirmativas sugieren problemas con la bebida y requieren intervención profesional. Sus ventajas son la facilidad para ser cumplimentado, el bajo coste, la rapidez y la simplicidad de su interpretación. Además, presenta una alta sensibilidad (65-90%), especificidad (88-100%) y valor predictivo negativo (40-60%)⁷. Otro cuestionario útil para la detección del abuso y dependencia de alcohol es el AUDIT⁸, también validado en España; consta de 10 preguntas, ofrece mayor sensibilidad y especificidad (el 80 y el 90%, respectivamente) y detecta consumo en el año previo⁹.

También existen cuestionarios de cribado para el consumo de drogas como el Severity of Dependence Scale¹⁰ (SDS) para heroína, cocaína y anfetaminas. En 1992, Brown construyó el CAGEAID¹¹, para la detección de problemas no sólo de alcohol sino también de otras drogas; los ítems son exactamente los mismos del CAGE, pero se pregunta por «alcohol u otras drogas». En ocasiones puede incluir un quinto ítem para ser cumplimentado por el clínico, constatando la existencia de problemas de bebida en el historial del paciente. Esta escala ha mostrado una adecuada validez convergente con otras específicas para el consumo de sustancias, como la del Addiction Severity Index (r = 0,64)¹². De forma similar existe otro cuestionario adaptado a la población adolescente: CRAFFT¹³.

Para la detección y despistaje del juego patológico se dispone del EIGHT (The Early Intervention Gambling Health Test), que consta de 8 ítems, siendo sugestivo de juego problemático si cuatro o más respuestas son positivas¹⁴. Otros son el SOGS (South Oaks Gambling Screen) con su versión abreviada española (CBJP)¹⁵ o entrevistas basadas en el DSM-IV (DSM Gambling Screen). Por su sencillez, se ha intentado replicar la estructura y función del CAGE para la detección de otros problemas similares como el juego patológico, proponiéndose el Ludo-CAGE¹⁶, aunque no se dispone de trabajos que lo hayan utilizado y estudiado. Para los trastornos de la alimentación disponemos de Bulimic Investigatory Test Edinburgh¹⁷ (BITE), Eating Disorder Inventory¹⁸ (EDI) y el SCOFF¹⁹. Existen diversos cuestionarios disponibles para la evaluación de nuevas problemáticas como la adicción a Internet, como el Diagnostic Questionnaire for Internet Addiction²⁰. Menos estandarizadas están las encuestas para la detección de problemas asociados a videojuegos, compras compulsivas o la adicción al sexo, aunque existen escalas útiles para la detección de adicción a videojuegos como la PVP²¹.

Una de las principales dificultades para el clínico en Atención Primaria, en el momento actual, es la detección del problema. Si exceptuamos el CAGE, apenas existen pruebas de rastreo de fácil aplicación que ofrezcan indicios válidos de que existe alguno o varios de estos trastornos y que permitan la toma de decisiones del profesional. Teniendo en cuenta todas las consideraciones previas, sería de interés desarrollar un instrumento que identifique un amplio rango de comportamientos excesivos que puedan ser considerados como indicio de adicción.

El objetivo del presente proyecto es valorar la con-fiabilidad y validez de un cuestionario que, fundamentado en la estructura del CAGE, permita la detección rápida y fiable de trastornos adictivos, que pueda ser utilizado tanto en servicios de Atención Primaria como en servicios especializados.

Material y método

Diseño

Se realizó un estudio descriptivo transversal en dos centros sanitarios públicos: un Centro de Salud (CS) urbano del Área 9 del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) y un Centro de Atención a Drogodependencias (CAD) 4 San Blas del Instituto de Adicciones de Madrid Salud (Ayuntamiento de Madrid). Se estudiaron dos poblaciones, una general adulta atendida en el CS y otra de pacientes drogodependientes que acuden al CAD. La muestra se seleccionó mediante un muestreo no probabilístico consecutivo. Durante el período de noviembre de 2006 a febrero de 2007 (ambos inclusive), se incluyó en el estudio a todas las personas que acudían a las consultas de adultos del CS y aceptaban rellenar la encuesta, y a todos los pacientes que acudieron al CAD. Se excluyeron todos los cuestionarios indebidamente cumplimentados.

Procedimiento

Aplicación de un cuestionario elaborado por el equipo de investigación del CAD-4 San Blas, denominado MULTICAGE CAD-4, que consta de 32 ítems que investigan las ocho variables de estudio (anexo 1): abuso/dependencia de alcohol (ítems 1-4); juego patológico (ítems 5-8); adicción a sustancias (ítems 9-12); trastornos de la alimentación (ítems 13-16); adicción a Internet (ítems 17-20); adicción a videojuegos (ítems 21-24); gasto compulsivo (ítems 25-28) y adicción al sexo (ítems 29-32).

Anexo 1. Cuestionario MULTICAGE CAD-4

Anexo 1. Cuestionario MULTICAGE CAD-4 (cont)

Cada uno de estos problemas se explora mediante cuatro preguntas que reproducen el esquema del CAGE: la autopercepción del problema, la percepción por parte de convivientes, sentimientos de culpa asociados y signos de abstinencia o incapacidad para controlar la conducta. El cuestionario es autoadministrado y se responde en una escala dicotómica Sí/No y se estima que ninguna o una respuesta afirmativa indican INEXISTENCIA de ese problema; dos respuestas afirmativas indican POSIBLE existencia de ese problema; tres respuestas afirmativas sugieren una MUY PROBABLE existencia de ese problema; y la respuesta afirmativa a las cuatro sugiere la SEGURA existencia de ese problema. Atendiendo a la literatura disponible, se asumió como criterio de comportamiento problema dos o más respuestas afirmativas por escala. Además, se recogen las variables universales de edad y género.

Estudiamos la consistencia temporal en una sub-muestra de 40 sujetos en tratamiento por consumo de sustancias, repitiendo el pase del test a los 20 días. El cuestionario, pilotado en el CAD-4 San Blas, se responde entre 1 y 3 minutos.

Estrategia de análisis

Se ha utilizado el paquete estadístico SPSS 12.0 para Windows. Se estudia la consistencia interna del cuestionario a partir de la muestra total, y la estabilidad temporal en una submuestra. Se explora la validez de constructo sobre el total de cuestionarios, a partir de un análisis de componentes principales y posterior rotación ortogonal (Varimax). Para la validez diagnóstica se estima la sensibilidad del instrumento para detectar casos ya diagnosticados de abuso de alcohol y otras drogas.

Resultados

Se estudiaron dos muestras: una de 413 sujetos que acudieron a consulta médica en un Centro de Atención Primaria de Leganés, de los cuales 161 eran varones (38,9%) y 252 mujeres (61,01%), cuya media de edad fue, respectivamente, de 45,9 años (desviación estándar [DE] 16,4; rango 14-84) y de 39,7 años (DE 13,7; rango 14-90). Y otra muestra de 117 sujetos adictos en tratamiento en el CAD-4 San Blas de los que 90 eran varones (76,9%) y 27 mujeres (23%), cuya media de edad fue respectivamente de 36,2 años (DE 8,6; rango 22-61) y de 38,6 años (DE 10,1; rango 19-59). De ellos, 24 cumplen criterios DSM-IV-TR para abuso/dependencia de heroína, 51 de cocaína, 39 de alcohol y 3 de cannabis.

Fiabilidad

Consistencia interna

En la tabla 1 se hacen constar los coeficientes µde Cronbach de cada una de las escalas del MULTICAGE CAD-4 y del cuestionario en su totalidad. Todas las subescalas se encuentran por encima de µ= 0,7.

Tabla 1. Consistencia interna del MULTICAGE CAD-4 y sus escalas (n = 530)

Consistencia de los ítems

En la tabla 2 se hacen constar los estadísticos de cada uno de los ítems y su correlación con la escala de pertenencia una vez excluido el propio ítem.

Tabla 2. Estadísticos de los ítems del MULTICAGE CAD-4 y relación con la escala de referencia

Estabilidad temporal

Se obtuvo una correlación test-retest a los 20 días (n = 40) de r = 0,89.

Validez

Validez de constructo

Se estudia mediante un análisis factorial de componentes principales. La medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (0,82) y el test de esfericidad de Barlett (p < 0,001) permiten aplicar el procedimiento. Se obtiene una solución de 8 componentes que explican el 63,8% de la varianza total del test (tabla 3). Posteriormente efectuamos una rotación ortogonal (Varimax) que maximice las diferencias entre los componentes, obteniendo la matriz de estructura que se muestra en la tabla 4. Puede observarse que el análisis identifica en su totalidad las escalas teóricamente propuestas para el cuestionario.

Tabla 3. Análisis de componentes principales del MULTICAGE CAD-4 y porcentaje de la varianza explicada (n = 530)

Tabla 4. Matriz de estructura del MULTICAGE CAD-4, obtenida mediante rotación Varimax (n = 530)

Validez de criterio

La sensibilidad diagnóstica para un punto de corte de dos o más respuestas afirmativas en la escala de alcohol del MULTICAGE CAD-4 fue del 92,4%, consiguiendo clasificar adecuadamente a 36 de los 39 sujetos que ya están diagnosticados de abuso/dependencia del alcohol. La escala de drogas del MULTICAGE CAD-4 presenta una sensibilidad diagnóstica del 100% para la heroína, del 94,1% para la cocaína y del 100% para el cannabis.

Finalmente, en la tabla 5 se muestran las correlaciones observadas entre las diferentes escalas del MULTICAGE CAD-4.

Tabla 5. Correlaciones de Pearson entre las escalas del MULTICAGE CAD-4 (n = 530)

Discusión

La elaboración de un test es un proceso complejo que implica distintas fuentes de información, la recogida de diferentes evidencias empíricas y la aplicación de diversos análisis estadísticos. Las principales características consideradas en la validación de un cuestionario son: viabilidad, fiabilidad, sensibilidad al cambio y validez en sus diversas variantes.

En cuanto a la selección de un formato tipo CAGE, a pesar de las críticas que se le pueden imputar (no detecta cantidad, frecuencia, ni tiempo de consumo, no discrimina entre consumo actual y consumo en el pasado y presenta una menor especificidad que el AUDIT para el consumo de alcohol), su brevedad, sencillez y más que aceptable rendimiento permiten su extensión a las ocho escalas valoradas conservando un aceptable grado de aplicabilidad del test que no sería posible con otros tests con mayor número de ítems.

En relación a la validación del cuestionario propuesto en el presente trabajo, el MULTICAGE CAD-4, la viabilidad de su aplicación ha sido constatada en la medida en que la mayor parte de las personas que han accedido a cumplimentarlo lo han podido hacer sin dificultad y en un breve lapso de tiempo (entre 1 y 3 minutos), incluyendo la muestra a grupos de edad muy elevada y diversos niveles culturales. Tampoco ha representado ninguna dificultad su cumplimentación para los sujetos en tratamiento por adicción.

La fiabilidad observada es alta y la consistencia interna del test completo es muy aceptable (pero no debe ser considerada en la medida en que cada escala estima problemas independientes) y lo es también para cada subescala, siempre por encima de µ= 0,7 que debe ser considerada muy aceptable, más si tenemos en cuenta que se trata de escalas de sólo 4 ítems.

La validez de criterio también se muestra adecuada, en la medida en que ha podido detectar entre el 90 y el 100% de los casos ya diagnosticados. Además, ha permitido hallar otros problemas secundarios, probablemente no prioritarios para los adictos (por ejemplo, juego patológico) que, sin embargo, son objeto de intervención terapéutica.

También ha mostrado una sólida validez de constructo: el análisis factorial exploratorio identifica como independientes, sin confusión alguna, las 8 escalas propuestas, que explican en su conjunto una sustancial proporción de la varianza total del test.

Las escalas muestran amplias relaciones entre sí, pero el tamaño del efecto es muy bajo en la mayor parte de los casos. Es destacable la relación entre la escala de alcohol y la de otras drogas, la del gasto compulsivo y otras drogas, y la de Internet y los video-juegos. En general, las escalas muestran un suficiente grado de independencia como para afirmar que miden cuestiones diferentes con un sustrato común.

Una posible carencia del cuestionario, derivada de la propia construcción del CAGE, es que no permite diferenciar entre consumo actual y en el pasado, lo que podría obviarse añadiendo a las preguntas el párrafo «en el último año»²². En realidad, el MULTICAGE es acreedor de todas las críticas que haya merecido el CAGE, de cuya estructura procede. Pero también de sus virtudes, siendo éstas las que podrían justificar su utilización en el cribado de conductas impulsivas, compulsivas y adictivas. No se trata, en suma, de un instrumento diagnóstico, sino de cribado inicial, que facilita la exploración de problemáticas que en ocasiones aparecen como secundarias, ocultas, solapadas o silenciadas por el paciente.

En conclusión, proponemos un cuestionario breve, de fácil cumplimentación, fiable y con indicios de validez y sensibilidad diagnóstica suficientes como para ser aplicado en la clínica con las debidas garantías. Su utilidad es doble: a) por una parte, su uso personalizado en Atención Primaria puede servir para detectar problemáticas no explicitadas por el paciente, ocultas tras una sintomatología inespecífica (ansiedad, depresión, insomnio, estrés) y permitir al clínico actuar en consecuencia, bien a través del consejo médico, del seguimiento temporal, mediante citas individuales o grupales con el personal de enfermería, o, en último término, la derivación a los dispositivos específicos más indicados, y b) en Centros Específicos (CAD) puede servir para identificar problemáticas coexistentes con aquella que motivó la demanda de tratamiento, pero que no son tenidas por principales por el paciente (por ejemplo, consumo problemático de alcohol tras la adicción a cocaína, juego patológico enmascarado por la adicción al alcohol, adicción a Internet o videojuegos en menores que acuden por consumo de cannabis) y que permitirían completar el análisis funcional de la conducta, la intervención médica, la intervención educativa y ocupacional, etc. Se requieren estudios posteriores que permitan cuantificar la incidencia de estas problemáticas complejas, que pueden quedar sin tratar, o configurarse como adicciones o comportamientos compulsivos principales, una vez conseguido el control sobre la sustancia principal.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Correspondencia: E.J. PEDRERO PÉREZ Centro de Atención a Drogodependencias (CAD-4) San Blas. Instituto de Adicciones. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid. C/ Alcalá, 527. 28027 Madrid. España. Correo electrónico: [e-mail]

Recibido: 21-06-2007 Aceptado para su publicación: 26-09-2007