Evaluación de la Efectividad de los Programas de Sustitutivos Opiáceos

array:19 ["pii" => "10016681" "issn" => "15750973" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2000-01-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Trastornos Adictivos. 2000;2:56-72" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2647 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 41 "HTML" => 2597 "PDF" => 9 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "10016682" "issn" => "15750973" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2000-01-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Trastornos Adictivos. 2000;2:73-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2297 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 39 "HTML" => 2240 "PDF" => 18 ] ] "es" => array:7 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "vi" 1 => "vi" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "73" "paginaFinal" => "74" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "vi" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/10016682?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/15750973/0000000200000001/v0_201306061525/10016682/v0_201306061526/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "10016680" "issn" => "15750973" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2000-01-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Trastornos Adictivos. 2000;2:41-55" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 50465 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 93 "HTML" => 50270 "PDF" => 102 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Tratamiento farmacológico del alcoholismo" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "41" "paginaFinal" => "55" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Pharmacologic treatment of alcohol dependence" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/10016680?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/15750973/0000000200000001/v0_201306061525/10016680/v0_201306061526/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Evaluación de la Efectividad de los Programas de Sustitutivos Opiáceos" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "56" "paginaFinal" => "72" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Evaluation of Opiate Substitution Programs Effectiveness" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "182v2n1-10016681fig01.jpg" "Alto" => 91 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 5077 ] ] ] ] "textoCompleto" => "ÁREADE EDUCACIÓN, PREVENCIÓN Y SERVICIOSSOCIALESEvaluación de la Efectividad de los Programas deSustitutivos OpiáceosEvaluationof Opiate Substitution Programs EffectivenessSÁNCHEZ PARDO, L.Miembro del Consejo Asesor del Observatorio Español SobreDrogas.Resumen: Objetivo: los programas de sustitutivos tienen un protagonismocreciente en las políticas asistenciales que se desarrollanen España. La base científica que ha facilitado suexpansión procede fundamentalmente de investigacionesrealizadas en Estados Unidos que avalan su eficacia.Material ymétodos: para facilitar una adecuada evaluaciónde la efectividad de los programas de sustitución se realizauna revisión crítica de los hallazgos obtenidos pordiversas investigaciones.Resultados: se presentan los resultados obtenidos en diversasinvestigaciones. Asimismo, se identifican diferentes variablesindependientes relacionadas con los resultados obtenidos por estosprogramas y se propone un sistema de indicadores.Conclusiones: los programas de sustitución aumentan laretención en el tratamiento, la reducción del consumode opiáceos ilícitos, la reducción de laactividad delictiva y de la infección por VIH/Sida.Persisten no obstante importantísimas carencias informativasrelacionadas con la efectividad de los programas desustitución en la consecución de la abstinencia alconsumo de drogas, constatándose la ausencia deanálisis comparativos de los resultados obtenidos por losprogramas de sustitución y los programas libres dedrogas.PalabrasClave: Programas de sustitutivos. Evaluación. Efectividad eindicadores.Abstract: Objective: the Substitution Programs have an increasing leadingrole among drug assistant policies that are being carried out inSpain. The scientific basis, that has made easy their expansion,comes mainly from researches made in U.S.A., that confirm itseffectiveness.Materialand methods: to provide an adequate evaluation of theSubstitution Programs effectiveness, it is made a criticalexamination of the obtained findings by severalresearches.Results: the finding from several studies are shown, and at thesame time different independent variables related to the obtaineddata are identified, and it is proposed an indicatorsystem.Conclusions: the Substitution Programs are effective byincreasing the treatment retention rates, reduction ofdrugrelated offences, and reduction of HIV/AIDS infection.Nevertheless, there are still great lacks of information related toSubstitution Programs effectiveness in giving up drug consumption,due to the absence of a comparative research of the data obtainedby Substitution Programs and DrugFree Programs.Key Words:Substitution Program. Evaluation. Ef- fectiveness, and indicators.<hr></hr>IntroducciónLos programas desustitutivos opiáceos (PSO) han experimentado unespectacular crecimiento en España a lo largo de ladécada de los noventa, como pone de manifiesto el hecho deque el número de drogodependientes que atendidos enprogramas de mantenimiento con metadona haya pasado de 3.043 en1990 a un total de 63.030 en 19981. Sólo en elperíodo 1995/98 los usuarios de este tipo de programasaumentaron en un 118,8% (Fig. 1).Son varias y demuy distinta naturaleza las razones que explicarían laexpansión registrada por los PSO en los años noventa.Por una parte, existen razones de naturaleza técnica quecontribuyeron al desarrollo de los PSO en ese período. Elproceso de envejecimiento de los consumidores de heroínaespañoles, que aparecía acompañado de unprogresivo deterioro de sus condiciones sociales y sanitarias y laconstatación de la existencia de reiterados fracasos en unsector relevante de los drogodependientes incorporados atratamiento en los programas libres de drogas, aconsejaban formularnuevas estrategias asistenciales. Esta situación, laevidencia de que el objetivo del logro de la abstinencia noresultaba posible para todos los drogodependientes, daríalugar a la necesidad de revisar desde el punto de vistatécnico la orientación y contenidos de los programasasistenciales. Una revisión que se orientaríafundamentalmente hacia la diversificación de la ofertaasistencial, incorporando alternativas terapéuticas condiferentes grados de exigencia, con el fin de adecuar las mismas alas características diferenciales de losdrogodependientes2.Lairrupción de la epidemia de VIH/SIDA, con unaelevadísima prevalencia entre los usuarios de drogas porvía parenteral (que representaban aproximadamente el 65% delos casos de SIDA registrados en España), así como elrepunte observado en los niveles de prevalencia de otrasenfermedades infectocontagiosas como la tuberculosis, la hepatitis,etc., fue sin duda el factor que contribuiría de formamás decisiva a la puesta en marcha de nuevos PSO y alreforzamiento de los ya existentes. El control de lainfección por VIH/SIDA pasó a convertirse al iniciode los años noventa en un objetivo básico de laspolíticas de salud pública en España,condicionando de forma directa las prioridades de laspolíticas asistenciales en el campo de lasdrogodependencias.Ladimensión individual de las drogodependencias pierde valor afavor de su dimensión colectiva. De este modo, lareducción de los daños asociados al uso de drogas yen particular la prevención de la transmisión delVIH/SIDA, ganan progresivamente protagonismo como objetivosprioritarios de los programas asistenciales, en detrimento dellogro de la abstinencia a las drogas. En este sentido, puedeafirmarse que los PSO junto con los programas de intercambio dejeringuillas han sido los factores que más han contribuidoal control de la infección por VIH/SIDA entre el colectivodrogodependiente.Dentro de lacategoría de factores o motivaciones de carácterpolítico deben incluirse, además de lapreservación de la salud pública, la necesidadexistente de reducir la actividad delictiva asociada al consumo dedrogas. Las reiteradas evidencias de la asociación existenteentre la admisión a tratamiento y la reducción de losactos delictivos cometidos por la poblacióndrogodependiente3 facilitaría la expansiónde los PSO, por cuanto que la distribución gratuita deopiáceos reduciría la necesidad de cometer delitospara financiar el consumo de éstos, y porque ademásconseguiría atraer al tratamiento a sujetos no motivados aparticipar en Programas Libres de Drogas.Existefinalmente un tercer factor, de carácter estrictamenteeconómico, que contribuyó a la expansión delos PSO. La necesidad de incorporar nuevos objetivos en el marco delas políticas de atención a las drogodependencias(captación de drogodependientes alejados de los circuitosasistenciales, control sanitario, prevención del VIH/SIDA,etc.) requería de estrategias que resultaran poco costosas,teniendo en cuenta que el contexto económico general estabadenominado por el control del gasto público. En estecontexto los PSO se presentaban como opciones terapéuticasde bajo coste, o al menos sensiblemente menores a los de losprogramas libres de drogas. Conviene recordar que los programas demantenimiento con metadona fueron concebidos originariamente comouna alternativa barata para el tratamiento de la dependencia aopiáceos4.La convergenciade los factores técnicos, políticos yeconómicos anteriormente mencionados explicaría elcrecimiento generalizado y sostenido de los PSO en las diferentesComunidades Autónomas (tabla I). Esta evolución delas políticas asistenciales en materia de drogodependencias(caracterizada por el protagonismo creciente de los PSO y lapérdida de peso relativo de los programas libres de drogas)no ha estado exenta de contradicciones, la principal de todas ellasconsistente en que la expansión de los PSO se ha producidosin que previamente se haya evaluado de forma sistemática yrigurosa la efectividad de esta modalidad asistencial. Dicho deotra manera, se ha apostado decisivamente por una alternativa detratamiento cuyos resultados y eficacia no han sido evaluados conla amplitud y rigor técnico necesarios enEspaña.El protagonismocreciente de los PSO en el contexto de las políticasasistenciales en materia de drogodependencias no ha sido elúnico cambio registrado a lo largo de la presentedécada. En este período se han producidotambién profundas modificaciones en la filosofía ycontenidos de los propios PSO, de tal modo que hoy díapodría establecerse una tipología entre los mismos,que en una primera aproximación diferenciaría entreprogramas de tratamiento de las drogodependencias que incorporan lautilización de sustitutivos opiáceos y programas desustitución, orientados a la reducción de los riesgosy daños asociados al consumo.El proceso deespecialización o diferenciación al que se ha aludidoes claramente perceptible cuando se analizan los objetivos formalesde los distintos programas, la composición de sus equipos oel tipo de actividades ofertadas a sus usuarios. Una evidencia deque muchos de los programas de sustitución no se configurancomo alternativas al tratamiento de la dependencia a las drogas laobtenemos de los datos facilitados por el estudio«Características de los Tratamientos con Metadona enEspaña, 1997»5, que ponen de manifiestoque, a pesar de que el 78% de los programas de tratamiento conmetadona incluye en su formulación tanto objetivospaliativos como orientados a la abstinencia, los propiosresponsables de los programas reconocen que el 48% de los usuariosatendidos en los mismos tienen exclusivamente objetivos paliativosen su plan de tratamiento.Si bien sonmuchos los profesionales que reivindican la complementariedad deobjetivos que deben cubrir los programas de sustitución,esto es, promover alternativas de tratamiento orientadas a laabstinencia y reducir los riesgos y daños asociados alconsumo de drogas6, lo cierto es que la misma no seproduce en un amplísimo número de programas (que nisiquiera incorporan a profesionales que puedan desarrollaractividades psicológicas, sociales y ocupacionales de apoyoa la dispensación). En consecuencia, y en tanto no seamoscapaces de hacer realidad la complementariedad de objetivos,cualquier propuesta rigurosa de evaluación de la efectividadde los programas de sustitución debe analizar de formaindependiente ambas categorías de programas.La necesidad deevaluación de los PSOEn general losPSO parten de la presunción de que la utilización desustancias como la metadona con una finalidad terapéuticasupone el logro de objetivos tales como la abstinencia al consumode otras drogas diferentes al opiáceo de sustitución,la mejora en las condiciones sanitarias de los drogodependientes,la adquisición de ciertos hábitos saludables yciertas mejoras sociales, tanto referidas a los usuarios de losprogramas como a la comunidad en su conjunto (reducción delos actos delictivos, reducción de situaciones extremas demarginación, etc.). Estos efectos atribuidos a los PSO seapoyan en diferentes estudios realizados fundamentalmente en losEstados Unidos en las décadas de los setenta yochenta.Pretenderlegitimar la eficacia terapéutica de los PSO en base a losresultados obtenidos por investigaciones realizadas en ocasioneshace varias décadas, referidas a contextos culturales einstitucionales radicalmente diferentes a las existentes enEspaña y dirigidas a poblaciones con característicassociales y de consumo difícilmente comparables, no deja deser un ejercicio de escaso rigor metodológico ycientífico. Se impone por tanto el diseño yejecución de investigaciones tendentes a evaluar la eficaciay la efectividad de las diferentes modalidades de PSO existentes enEspaña. Este tipo de iniciativas permitirán nosólo verificar el grado de cumplimiento de los objetivos quecon frecuencia, y sin ningún dato que lo avale, se atribuyena este tipo de práctica asistencial (algo que por cierto seha criticado de forma reiterada y justificada a otras modalidadesasistenciales como los programas libres de drogas), sino queservirían además para ayudar a definir y delimitarnumerosas prácticas asistenciales que con enormesdiferencias en su filosofía, objetivos, contenidos yactividades se denominan de forma común como PSO.La experienciaacumulada en países como los Estados Unidos, con unaamplísima oferta de PSO y una larga trayectoria temporal enla implementación de este tipo de programas, pone demanifiesto que los resultados obtenidos con los PSO difierensustancialmente de unos centros a otros, atribuyendofundamentalmente el éxito o fracaso de los mismos a factorestales como la dispensación de dosis inadecuadas (demasiadobajas) y la calidad de la atención brindada a losusuarios7. Los datos proporcionados por laevaluación de diversos PSO en los Estados Unidos, asícomo algunos publicados en España, vienen a confirmar quemuchos PSO están lejos de alcanzar los objetivospretendidamente esperados con este tipo de intervenciones. Dehecho, si bien los porcentajes de retención sonhabitualmente muy elevados, un alto porcentaje de sujetossimultanea el uso de metadona con el consumo de heroína ycocaína, hasta alcanzar porcentajes superiores al 40% enalgunos programas8.Aunque enEspaña se tiende a considerar los PSO como una modalidadasistencial homogénea, lo cierto es que existenimportantísimas diferencias internas en este tipo deprogramas, que afectan tanto a los objetivos perseguidos, losperfiles de las poblaciones atendidas (y por extensión a loscriterios de inclusión/exclusión de los mismos), alas dosis de sustitutivos dispensadas, las intervencionesprofesionales desarrolladas de forma complementaria a laadministración de metadona (versus lacomposición de los equipos técnicos responsables delos programas), la posibilidad real de progreso y conexiónhacia programas libres de drogas, el nivel de exigencia establecidopara continuar en los programas, etc.Precisamente laconstatación de la existencia de diferentes modalidades deuso terapéutico de la metadona, y en consecuencia dediversos referentes teóricos y filosóficos, que vandesde la incorporación de la metadona en el contexto de losprogramas de reducción del riesgo y del daño hastaprogramas de tratamiento dirigidos al cambio y al logro de laabstinencia en un horizonte terapéutico más o menos próximo,hace necesario promover una investigación acerca de laefectividad de las diversas modalidades de su utilización.Esta evaluación posibilitaría laidentificación de aquellos elementos (variables) que serelacionan con los resultados positivos y negativos (efectosasociados no deseados) obtenidos por los diferentes programas.Además, esta evaluación centrada en laverificación de la eficacia diferencial de los diferentesmodelos organizativos y operativos de los programas desustitución con metadona (depurando aquellos que se muestrenineficaces), permitiría comparar sus resultados con losobtenidos con otras sustancias como el Levo Alfa Acetil Metadol(LAAM) e incluso con los programas libres de drogas.Los resultadosde la Investigación Sobre la Efectividad de los PSO que sepropone deberían servir también para que desde lasinstituciones competentes en esta materia (Delegación delGobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas, PlanesAutonómicos Sobre Drogas, etc.), pudieran establecerse unaserie de criterios y orientaciones generales a tener presentes a lahora de desarrollar PSO, que potenciaran aquellos aspectosorganizativos y técnicos que se correlacionen con unosmayores niveles de eficacia. Deberían, además,contribuir al establecimiento de unas normas y criterios defuncionamiento de los PSO lo más estandarizadosposibles.Visión Generalde los Resultados Aportados por las Evaluaciones Realizadas de los PSOExistennumerosas investigaciones, llevadas a cabo fundamentalmente en losEstados Unidos, que facilitan una primera aproximación a losresultados obtenidos por los denominados allí Programas deTratamiento con Metadona (PTM) que se vienen desarrollando desde ladécada de los sesenta. En general estas investigaciones sedirigen a replicar la existencia de determinados efectos atribuidosa los mismos (reducción del consumo de drogasilícitas, disminución de las actividades delictivas,etc.) y no tanto a la obtención de información queposibilite evaluar la efectividad de diferentes alternativasasistenciales, lo que permitiría orientar laspolíticas en materia de tratamiento de lasdrogodependencias.Las primerasinvestigaciones sobre los resultados de los PTM se corresponden conuna serie de estudios nacionales amplios llevados a cabo en losEstados Unidos durante los años setenta y ochenta. Entreestos estudios, que recogen información de amplísimasmuestras de sujetos con problemas de adicción a laheroína incorporados a tratamiento, destacan el Drug AbuseReporting Program of Texas Christian University9 y elTreatment Outcome Prospective Study10. Ambos estudioscoinciden en atribuir a los programas de mantenimiento con metadonalos siguientes resultados: descenso del consumo ilícito desustancias, reducción de los actos delictivos durante eltratamiento y mejora de la actividad (integración) social,tanto durante como después del tratamiento. Estos resultadosfueron replicados por numerosos estudios realizados en diferentesciudades y estados americanos11,12.Una parteimportante de los estudios llevados a cabo en los Estados Unidos secentraron en la evaluación de la retención deusuarios de los PTM. Las conclusiones de alguna de estasinvestigaciones13,14 indican la existencia deelevadísimos niveles de recaída en el consumo deheroína entre los usuarios que finalizan el tratamiento conmetadona, postulando la eliminación de limitacionestemporales para la permanencia de los usuarios en estosprogramas.En la actualidadlos estudios dirigidos a evaluar los resultados de los PTM hansufrido notables revisiones, coherentes con las variaciones que sehan producido tanto en los perfiles de los usuarios que acceden alos programas, como en el tipo de objetivos e intervenciones que sellevan a cabo en los mismos. La extensión de la epidemia porVIH/SIDA entre los usuarios de drogas por vía parenteralprovocó la incorporación a los PTM de pacientes conun elevado deterioro sanitario y social, que obligaba a incorporaren estos programas atenciones médicas, a la vez que sepretendía lograr con los PTM cubrir objetivos tales como elcontrol y/o la reducción de enfermedades infectocontagiosas(VIH/SIDA, tuberculosis, hepatitis, enfermedades detransmisión sexual, etc.).Ademásdel cambio aludido, se han registrado otras importantes variacionesen los usuarios de los programas de sustitutivos. Una de ellas esla generalización de un patrón de policonsumocaracterístico de los actuales consumidores deheroína, un factor que sin duda condiciona el contenido dela evaluación de resultados de los PTM, puesto quehabría que plantearse no sólo el impacto que el usode la metadona tiene en el consumo de heroína, sino sobreotras sustancias como la cocaína, el cánnabis, etc.Otro de los cambios relevantes que han sufrido los programas en losúltimos años tiene que ver con la flexibilidad queentraña el acceso a los mismos. La supremacía de losobjetivos relacionadas con la preservación de la saludpública ha supuesto que el acceso a los PTM se hayaflexibilizado de tal manera que la «motivación para elinicio al tratamiento», que durante años ha sido unelemento básico relacionado con la eficacia en laintervención en drogodependencias, haya pasado a un segundoplano.Investigacionesrecientes realizadas sobre los PTM en Estados Unidos dibujan unpanorama más realista, aunque incompleto, de los resultadosde estos programas. Una de estas investigaciones es el conocidocomo informe GAO15, donde sobre la base de veinticuatroPTM se constataba una enorme disparidad en los resultados obtenidospor los mismos, como pone de manifiesto que el consumo deheroína entre los usuarios de estos programas que llevabanmás de 6 meses en tratamiento (que habían superado elproceso de estabilización del programa) oscilaba entre el 1%y el 47%, según los programas16. El citadoinforme incluía diversas conclusiones, entre las quedestacarían la relación existente entre ladosificación de metadona y la recaída en el consumode heroína y la constatación de la enorme disparidaden los objetivos y las prácticas de los distintos PTManalizados.El informe GAOpuso de relieve la existencia de una realidad que cuestiona muchasde las afirmaciones y atribuciones de efectos que se han venidohaciendo sobre los PTM, al constatar que no existe un programaestándar de tratamiento con metadona, y en consecuencia nopuede hacerse una atribución generalizada de resultadosderivados de los mismos. Esta evidencia ha llevado a lasautoridades norteamericanas a reconocer la necesidad de establecernormas de evaluación objetivas y estandarizadas, que tenganen cuenta las peculiaridades de cada tipo detratamiento.Estudiosposteriores no han hecho sino confirmar la heterogeneidad en laeficacia de los diferentes PTM. Investigaciones como la realizadapor Ball, J.C. et al., detectaron enormes diferencias en laeficacia de seis PTM analizados, como ponía de relieve elhecho de que el consumo de heroína por víaintravenosa entre los usuarios de éstos oscilara del 10 al57%14. Los PTM más eficaces, aquellos queconseguían mayores reducciones en los consumos deheroína, se correlacionaban con variables tales como un altonivel de retención de usuarios, niveles elevados deasistencia a los centros, una relación estrecha entre losusuarios y el equipo y la composición, formación yantigüedad de los equipos técnicos responsables de losPTM. Por el contrario, los menos eficaces se asocian a una bajaasistencia de los usuarios a las visitas programadas, unainadecuada dosificación de metadona y un alto nivel derenovación de los profesionales responsables de losPTM.En esta mismalínea, estudios más recientes17señalan que la eficacia de los resultados de los PTM serelacionan con los servicios recibidos por los usuarios durante eltratamiento, de modo que cuantos más servicios se presten(apoyo psicológico, atención médica ypsiquiátrica, terapia familiar, apoyo a la búsquedade empleo, etc.) mejores son los resultados.Por lo que serefiere a la situación de los PTM en España, debeindicarse que no existen estudios de ámbito estatal sobre laeficacia de estos programas. El Instituto Municipal deInvestigación Médica de Barcelona, confinanciación de la Delegación del Gobierno para elPlan Nacional Sobre Drogas, ha realizado en 1994 y 1997 sendosestudios sobre los tratamientos con metadona en España quenos permiten conocer las características de los centros queimpulsan PTM, el tipo de práctica y actividades que llevan acabo y las características de los usuarios y de losprogramas. Evidentemente estas investigaciones, de carácterdescriptivo, no permiten conocer la eficacia de los PTM enEspaña.Únicamente se dispone de evaluaciones parciales de resultados centrados en programas concretos y referidos a un reducido número de usuarios. No obstante,los resultados aportados por estos trabajos evidencian laexistencia de elevadísimos niveles de resultados positivos a opiáceos y cocaína entre losusuarios de algunos de estos programas (entre el 37% y el 48%)sometidos a controles toxicológicos8. La retención en el programa es significativamente baja enalgunos centros (del 35,4% a partir de los 6 meses), asícomo la supervivencia en el programa18.Larevisión de los resultados de los programas de sustitutivosanalizados por diferentes investigaciones nacionales einternacionales, permitiría resumir los efectos observadospor éstas del siguiente modo:a) Efectospositivos atribuidos:*Reducción del consumo de opiáceosilegales.*Reducción de los conflictos e incidencias legales(reducción del número de delitos).* Control yreducción del riesgo de infección por VIH (efectoobservado a partir del abandono del consumo de sustancias por lavía intravenosa o de ciertas prácticas de riesgo comoel no compartir materiales de inyección) y otrasenfermedades infectocontagiosas.* Aumento de losniveles de retención en el tratamiento.* Mejora delestado de salud general de los usuarios (reducción de lamorbilidad).* Aumento de losniveles de calidad de vida de los usuarios de losprogramas.*Reducción de la mortalidad en relación con losdrogodependientes que no se encuentran en trata- miento.b) Efectosnegativos atribuidos (efectos colaterales nodeseados):*Potenciación del consumo de drogas legales eilegales.*Inducción del uso de la vía intravenosa para elconsumo de otras drogas distintas a la heroína (ej.cocaína).* Intoxicacionesaccidentales.* Desvíode opiáceos al mercado ilícito.* Mortalidad porsobredosis de metadona.Estos efectosatribuidos a los programas de sustitutivos deben ser analizadosdesde una perspectiva crítica. De hecho, los datos parcialesdisponibles en España sobre la eficacia de los PTM permitencuanto menos cuestionar la atribución de resultados que deforma genérica, y habitualmente acientífica, serealiza frecuentemente de estos programas. Baste señalar quealgunos autores sitúan el umbral para considerar eficaz unPTM, cuando consigue que se detecte una cifra inferior al 20% deopiáceos ilegales en los controles de orina que se realizana los usuarios19.Despuésde la metadona el LAAM es el sustitutivo opiáceo másutilizado en el tratamiento de la dependencia a heroína,desde que fuera autorizado su uso por la FDA en 1993. En algunospaíses como los Estados Unidos o Portugal que han llevado acabo diversos ensayos clínicos con esta sustancia, queofrece como ventaja adicional frente a la metadona su mayor vidaactiva, lo que permite distanciar los períodos en los que lamisma debe ser administrada. En España se ha llevado a caboun ensayo auspiciado por la Delegación del Gobierno para elPlan Nacional Sobre Drogas con el LAAM en el que han participadodiversas Comunidades Autónomas. Los resultados de laexperiencia confirman, además de una mayor comodidad yconfortabilidad de los usuarios en el tratamiento, la capacidad deesta sustancia para reducir el tráfico ilícito deopiáceos, al hacer innecesaria la entrega de dosis parallevar al domicilio.Efectos Atribuidos alos Programas de Sustitutivos OpiáceosLainformación anteriormente expuesta permite extraer dosconclusiones generales acerca de la efectividad de losPSO:1.aLos PSO son una alternativa terapéutica eficaz para ciertaspoblaciones de drogodependientes.2.aLos PSO no son una realidad homogénea y no puede atribuirsea los mismos de forma genérica determinados efectos, sinoque los resultados obtenidos (tanto los positivos como losnegativos) estarán en función de aspectosorganizativos, dotacionales, normativos, etc.Una evidencia dela enorme variabilidad de los resultados de los PSO la facilitanrecientes revisiones de los datos publicados acerca de diferentesprogramas20, en los que se constatan variaciones deentre el 25 y el 75% en el número de usuarios de losprogramas que concluye el tratamiento, o la existencia deíndices de recaída en el consumo de heroínatras la conclusión del programa entre el 10 y el 70% de loscasos.El debate y lanecesaria reflexión que tanto los profesionales como losresponsables de instituciones y políticos deberíanestablecer acerca de los PSO no deberían centrarse en laacumulación de argumentos a favor o en contra del uso desustitutivos en el tratamiento de las drogodependencias, sino en laidentificación de las condiciones en las cuales los PSO semuestran realmente eficaces, condiciones que deben incluir elperfil y características de los usuarios de estosprogramas.Los resultadosatribuidos a los PSO, que de forma genérica han sidodescritos en el apartado precedente, deben ser tomados con ciertascautelas y observados desde una posición crítica.Convendría en primer lugar señalar que con frecuenciaestos resultados han sido obtenidos en el marco de investigacionesy estudios con un diseño que se ha limitado a identificar lapresencia de determinados cambios entre los usuarios de losprogramas de sustitución (reducción de lasactividades delictivas, incremento de la retención, etc.),pero que no han procurado conocer la efectividad global de losprogramas. También es necesario tener enconsideración que numerosos trabajos de investigaciónpublicados sobre el tema responden al interés de legitimarla supremacía de determinados modelos o estrategias deintervención asistencial, por lo que no incluyen referenciasa las debilidades o aspectos críticos de los PSO.Resulta puesnecesario devolver a los procesos de evaluación su verdaderosignificado, entendiéndolos como valoracionescríticas de las intervenciones que se vienen realizando enel marco de los programas de sustitución, que ayuden acontrolar los cambios y procesos que generan los mismos.Sólo así, la práctica asistencial serácongruente con la metodología científica y losesfuerzos desplegados en la evaluación servirán demanera eficaz para mejorar el diseño de las políticasde intervención en drogodependencias y la prácticacotidiana de los procesos de atención a losdrogodependientes. En coherencia con este planteamiento, acontinuación se analizan desde una perspectivacrítica algunos de los efectos y resultados queconvencionalmente se atribuye a los programas desustitución.1. Los PSOmejoran la retención de los usuariosEste ha sido sinduda uno de los argumentos más sólidos utilizados enla defensa de los PSO frente a otras alternativasterapéuticas. De hecho algunos autores19 hanllegado a vincular la eficacia de los PSO al mantenimiento deciertas tasas de retención (al menos de un 65% a los 2años del inicio del tratamiento). Aunque los porcentajes deretención citados por diferentes estudios oscilanampliamente, desde el 25% al 80%, es innegable que se sitúanen altos niveles21.Conviene, sinembargo, formularse la siguiente pregunta: ¿por quése asocia eficacia y retención? La retención enprincipio no deja de ser un objetivo instrumental, que facilita ellogro de otras metas. Por tanto, sólo en la medida en que laretención se vincule al logro de metas tales como laabstinencia a opiáceos y otras drogas, al control de ciertosriesgos y daños asociados al consumo, etc., podráhacerse de los índices de retención un indicadorfiable de la eficacia de los PSO. Pero además, si se fueracongruente con la pretensión de hacer de la retenciónen el tratamiento un objetivo finalista de los PSO, no cabe duda delas ventajas adicionales que para su cobertura representanpropuestas tales como la administración controlada deheroína.La experienciaacumulada en España en esta materia aconseja ser cautosrespecto al significado real de los porcentajes de retenciónque manejan algunos PSO. Frente a la pretensión habitual deasociar altas tasas de retención y éxito asistencial,debe destacarse la siguiente paradoja, consistente en el hecho deque son los programas menos rigurosos (con unas normas depermanencia en los mismos más flexibles y que no incorporanprácticamente actividades complementarias a ladispensación de sustitutivos opiáceos, con lo quesuponen menos esfuerzos a los usuarios) los que mantienen nivelesde retención más altos. En este sentido deberesaltarse la evidencia de que muchos programas compatibilizanaltos niveles de retención y de consumo de opiáceos yotras drogas entre sus beneficiarios.Mientrasnumerosos drogodependientes se sienten cómodos en PSO poconormativos, que les exigen escasos cambios o compromisos con eltratamiento, otros programas que enfatizan el uso de la metadona yotros sustitutivos con una finalidad terapéutica(rehabilitadora frente a un problema de adicción a lasdrogas) registran menores niveles de retención, bien porqueexpulsan a las personas que sistemáticamente contravienenlas condiciones de permanencia en los mismos (consumos reiteradosde heroína y otras drogas de abuso, inasistencia a las citasy actividades propuestas, utilización del entornoterapéutico del centro para el tráfico de drogas,etc.) o bien porque llegan a resultar incómodos para quienes sólo ven en losPSO una forma de obtener gratuitamente opiáceos.Podría resultar pues que los PSO con menores niveles deretención resultasen ser los más rigurosos yeficaces.2. Los PSOreducen la actividad delictivaEs evidente elpositivo impacto que los PSO tienen sobre las actividadesdelictivas. El suministro gratuito de opiáceos a unapoblación que habitualmente presenta serios problemaseconómicos, ayuda a reducir la comisión de actosdelictivos al rebajar significativamente las necesidadeseconómicas de estas personas. Pero reducir no significaevitar y el que el número de delitos se reduzcadependerá de dos aspectos estrechamente relacionados con eltipo de tratamiento que ofrecen los PSO. De hecho los estudios quehan evaluado este efecto coinciden en asociar la reducciónde las actividades delictivas y las incidencias legales a laprolongación del tratamiento y a situarlo principalmente enla reducción de los delitos relacionados con el suministrode drogas21.Convendría, no obstante, tener presente queúnicamente si los PSO son capaces de conseguir unareducción efectiva de los consumos de otras drogas entre losusuarios de los PSO (cocaína, benzodiacepinas,cánnabis, etc.), además de los opiáceos, selogrará disminuir de forma efectiva la actividad delictiva,evitando el riesgo de que el consumo de otras drogas se financiemediante actividades ilícitas. De igual modo, sólo enla medida que las intervenciones llevadas a cabo en los PSOcontribuyan a mejorar la inserción laboral y social de losdrogodependientes, les permitirá a éstos obtenerrecursos económicos propios para asegurar su subsistencia(bien procedente del trabajo o de ayudas institucionales),contribuyendo a prevenir la comisión de delitos. De hechoexisten evidencias de que la administración de metadona sino va acompañada de la oferta de actividades y recursos detipo psicosocial no tiene impacto en la reducción de lasactividades ilegales22 .3. Los PSOpermiten un control eficaz de la infección por VIH/SIDASon numerosaslas evidencias de que los niveles de la infección porVIH/SIDA entre los usuarios de los PSO son sensiblemente menoresque los que se observan entre los consumidores de heroínaque no se encuentran en tratamiento23, lo que ha llevadoa considerar a los PSO como la estrategia más eficaz para elcontrol de la infección por VIH/SIDA entre los usuarios dedrogas por vía parenteral. Diferentes investigacionesapuntan a que los programas con metadona evitan el contagio delVIH/SIDA entre los sujetos que se inyectanopiáceos24,25, así como a reducir el usode jeringuillas compartidas cuando los drogodependientes acceden aestos programas14.No cabe duda quelos PSO, como también los programas libres de drogas, tienenun positivo efecto sobre la salud de sus destinatarios yposibilitan el control de enfermedades infectocontagiosas. Peroesta realidad no debe llevarnos a extraer conclusiones inadecuadas,puesto que no es tan sólo la mera dispensación de unopiáceo de sustitución, sino esencialmente el controlasistencial o terapéutico y las actividades en el campo de la educación para la salud o el consejomédico se llevan a cabo en su contexto, los factores quedeterminan el éxito en el control y reducción de lasenfermedades infectocontagiosas, con independencia de la modalidadasistencial. También los programas libres de drogas se hanmostrado eficaces para reducir las prevalencias del VIH/SIDA,puesto que incluso cuando no logran consolidar la abstinencia alconsumo de drogas permiten incidir en los cambios de vía deadministración de las sustancias y en otras prácticasde riesgo, además de a instaurar prácticas saludablesgenerales entre sus beneficiarios.Algunosautores26 asocian la eficacia de los programas desustitución en el control de la infección porVIH/SIDA a su capacidad para reducir el uso de la víaintravenosa o la reducción de los episodios deintoxicación en los cuales se registran frecuentementeprácticas sexuales y de consumo de riesgo. Por tanto,debería matizarse, no tanto la eficacia de los PSO en elcontrol del VIH/SIDA, sino el alcance de la misma,señalándose que estos tratamientos crean lascondiciones para incidir en su control, pero que no aseguran ladesaparición de determinadas prácticas de riesgo.Dicho de otro modo, los PSO son eficaces en el control del VIH/SIDAen la medida que incorporan actuaciones en el campo de laeducación para la salud.De hecho unareducida parte de los usuarios de estos programas siguenconsumiendo drogas por vía parenteral (bien opiáceos,bien cocaína), compartiendo material de inyección omanteniendo relaciones sexuales sin preservativos con diferentesparejas. Al nivel de conocimientos actuales, puede afirmarse que noexisten evidencias de que los usuarios de los programas desustitución modifiquen sus prácticas de riesgorelacionadas con sus hábitossexuales27.Debeañadirse que el análisis de los niveles deseropositividad entre los usuarios de los PSO y de los programaslibres de drogas no resultan fácilmente comparables, puestoque con frecuencia el ser seropositivo o el haber desarrollado elSIDA han sido criterios utilizados para priorizar lainclusión de drogodependientes en los PSO. De este modo esposible encontrar niveles de prevalencia del VIH/SIDA másaltos entre las personas adscritas a los PSO que quienes loestán en programas libres dedrogas28.4. Mejora dela salud y la calidad de vidaLa mejora de lascondiciones sanitarias y sociales son efectos atribuidos de formarecurrente a los PSO. El contacto frecuente y prolongado con lospaciente posibilita un mejor seguimiento de su estado de salud ypermite el inicio y/o la continuidad del tratamiento dedeterminadas enfermedades. Los progresos son notables en el controlde determinadas enfermedades que tienen una alta prevalencia entreeste colectivo (tuberculosis, SIDA), progresos que no deben sertanto atribuibles al opiáceo de sustitución, como ala posibilidad de control y seguimiento sanitario que los programasposibilitan. Otro tanto cabe señalar de ciertas mejorassociales que permiten los PSO, que se situaríanfundamentalmente en el ámbito de las mejoras en lasrelaciones familiares y sociales y en su potencialidad paraprevenir la consolidación de situaciones extremas demarginación.No obstante,debe destacarse la escasez de investigaciones que permitanobjetivar estos efectos, posiblemente debido a la dificultad quecomporta la elaboración de un sistema de indicadoressuficientemente potentes y descriptivos de las variaciones que enel estado sanitario y social de sus beneficiarios inducen losPSO.5.Reducciones en el consumo de opiáceosilegalesEste es sin dudauno de los efectos atribuidos a los PSO que máspolémica despierta, puesto que afectan al elemento centralde los mismos (la sustitución del uso de heroína porotros opiáceos). Como han evidenciado diversos estudiosmencionados anteriormente8,12,14, en algunos PSO elnúmero de usuarios que consumen heroína se aproximaal 50%. También se ha comprobado que tan sólo entreun 10 y un 20% de los usuarios son capaces de mantener laabstinencia a los opiáceos tras completar su tratamiento conmetadona4. Estos datos permiten limitar de forma notableel alcance de este efecto asociado a los PSO. Sin duda lomás interesante resultaría conocer con que tipo deusuarios y contextos organizativos se asocia esteefecto.Pero lascríticas sobre las limitaciones de algunos PSO para evitarel consumo de heroína en un elevado número de casosno son las únicas que afectan a este tipo de estrategiasasistenciales. Muchos programas están comprobandocómo la administración de opiáceos desustitución se acompaña con niveles de prevalenciaelevadísimos de otras drogas, en particular de lacocaína, el alcohol con un patrón abusivo,cánnabis, benzodiacepinas, etc.Los cambiosregistrados en los hábitos de consumo de drogas enEspaña han hecho que el policonsumo se haya convertido en elpatrón dominante, fenómeno especialmente perceptibleentre los consumidores de sustancias como la heroína, una delas drogas con índices de policonsumo más elevados.Este hecho, unido a la tendencia observada entre losdrogodependientes que se encuentran incorporados a algúntratamiento a desplazar el abuso/dependencia de unas sustancias aotras, explican que el consumo de otras drogas diferentes a losopiáceos sea una práctica bastante habitual entre losusuarios de los programas de sustitución.Diversosestudios confirman la existencia de problemas de abuso de alcoholentre usuarios de los PTM en porcentajes que oscilan entre el 17 yel 40%21, así como consumos decocaína entre el 15 y el 70% de losusuarios29-32. Otro tanto cabe señalarrespecto de los consumos de benzodiacepinas que se ha identificadoentre el 18 y el 46% de los beneficiarios de los programas detratamiento con metadona31,33.Másallá de las repercusiones farmacológicas que losconsumos de otras drogas pueden tener sobre los beneficiarios delos programas de sustitución (en el caso del alcohol porquelimita la eficacia de la metadona y en el de las benzodiacepinasporque potencia sus efectos), resulta evidente que su propiaexistencia cuestiona el logro de un gran número de efectospositivos atribuidos a los PSO.6.Reducción de la mortalidad entre los consumidores de opiáceosOtro de losefectos que se han atribuido a los PSO, en particular cuando sevalora su eficacia en términos de estrategia asistencial decarácter global, es su impacto en la reducción de lamortalidad entre la población consumidora de heroína,al lograr una reducción de los episodios de muerte porreacción aguda («sobredosis») tras suconsumo22. Parece razonable pensar que ladispensación de un opiáceo bajo control sanitario, endosis previamente ajustadas y con un patrón de relativaestabilidad, contribuya a reducir sensiblemente los episodios demuertes por adulteraciones de la sustancia o los cambios bruscos desu pureza. De hecho algunos estudios34 indican laexistencia de tasas de mortalidad entre los usuarios de los PTM 8veces superiores a las de la población general en la mismafranja de edad, frente a una tasa 63 veces superior a la registradaen los drogodependientes que no están en tratamiento(obsérvese que la atribución diferencial de tasas demortalidad se vincula en principio al estar o no participando en untratamiento y no a las diferentes modalidades deéste).En cualquiercaso hay que destacar que no existen en Españainvestigaciones que hayan estudiado de forma rigurosa estefenómeno, apoyándose la atribución dereducción de la mortalidad en análisis superficialesde la evolución de la mortalidad general entre el colectivodrogodependiente en períodos temporales amplios. Esteprocedimiento, que no considera la influencia que sobre lareducción de la mortalidad pueden tener determinadasvariables intervinientes o extrañas (evolución delnúmero total de consumidores, cambios en los patrones deconsumo de la sustancia, variaciones en la calidad/pureza, etc.),resulta absolutamente invalidado desde el punto de vistacientífico para realizar este tipo deinferencias.Conindependencia de los efectos positivos atribuidos a los programasde sustitución, algunos estudios35 señalanla existencia de diversos efectos colaterales no deseados de losPSO, entre los que se incluyen las muertes por sobredosis demetadona, episodios que afectan habitualmente a quienes obtienenestas sustancias en el mercado ilegal o cuando la indicaciónde dosis no se realiza de forma correcta. Otro de los efectos quecada vez con más frecuencia identifican los PSO es el quesus usuarios ven incrementar notablemente los consumos de otrasdrogas, además de identificar en una parte de los usuariosque consumen cocaína, la utilización la víaintravenosa para la administración de esta sustancia, conlos riesgos que esta práctica supone.Cuando se haceun balance general de las ventajas terapéuticas de losprogramas de sustitutivos, sorprende comprobar las escasasreferencias que se realizan relacionadas con el tratamiento de lasdrogodependencias. Como puede observarse la mayoría de loslogros o efectos positivos atribuidos a los PSO no se refieren aobjetivos directamente relacionados con la superación de losproblemas de dependencia a las drogas, sino más bien alcontrol de los efectos asociados al consumo. Estaobservación reviste una importancia fundamental, puesto quenos sitúa en el punto de partida para la elaboraciónde los procesos de evaluación de los PSO, quedeberían incorporar indicadores que nos permitan conocer suimpacto sobre la dependencia a las drogas.Factores quecondicionan la eficacia de los PSOUna constanteapuntada por la práctica totalidad de los estudiosrealizados para evaluar los resultados de los PSO es laconstatación de la gran disparidad de los mismos, enfunción de las diferentes características observadasen los programas de sustitución. La diferente naturaleza decada programa (la jerarquización que realizan de susobjetivos), supone la existencia de variaciones, tanto en el tipode los servicios y actividades que se incluyen en los mismos, comoen la composición de los equipos, el volumen ycaracterísticas de la población atendida, etc.Precisamente estos aspectos diferenciales de los programascondicionan de forma directa su eficacia, lo mismo que lo hacen lasdiferentes características y perfiles de los pacientesatendidos en los mismos.Laheterogeneidad de los programas de sustitución dificultanlos procesos de evaluación, puesto que no permitenconsiderarlos como único objeto de análisis. A pesarde estas limitaciones es posible realizar una aproximación alos factores que condicionan la eficacia de los PSO, cuyarelación se recoge en la tabla II.Estos sonalgunos de los factores que en el marco de diferentesinvestigaciones han sido señalados para justificar laeficacia diferencial de los PSO. Si bien no todos ellos han sidoanalizados con el mismo nivel de profundidad, ni tienen el mismopeso o influencia para explicar los resultados diferenciales de losdiferentes programas.Numerososautores31,36,37,38, coinciden en señalar al nivelde dosis de metadona dispensada como el principal factor parapredecir la eficacia de los programas, apuntando la existencia deuna clara relación entre la dispensación de dosiselevadas, altos niveles de retención y una importantereducción del consumo de opiáceos. Otro de losfactores que de forma recurrente se destaca para explicar laeficacia diferencial de los PSO alude a las característicasdel equipo técnico responsable del programa (su experiencia,formación, etc.) y a las relaciones del mismo con lospacientes. También la calidad y cantidad de los serviciossociales, médicos y psicológicos ha sidoseñalado como uno de los factores determinantes de losresultados de los programas17,31,39.Un factor, menosestudiado, que se relaciona con los resultados obtenidos por losPSO tiene que ver con las características de losbeneficiarios de los programas (la intensidad de los problemas, lostratamientos previos recibidos, etc.), así como el grado demotivación y/o compromiso con el tratamiento de su problemade dependencia a las drogas. Sin duda una línea deinvestigación bastante prometedora sería aquella quese centrara en las características psicosociales de lossujetos que mantienen la abstinencia una vez completado eltratamiento, lo que permitiría establecer ciertasinferencias entre estas variables.Necesidades deinformación relacionadas con los programas de sustitutivos opiáceosComo puedeobservarse existen todavía numerosas lagunas en el campo dela evaluación de la efectividad de los PSO, al no haber sidoanalizada la incidencia que determinados factores tienen en losresultados de los programas. Estas carencias tienen una especialsignificación si tenemos presente la expansión quetodavía hoy siguen registrando los programas desustitución y su peso creciente en las políticasasistenciales. Es pues urgente impulsar un proyecto deinvestigación amplio, que contando con el respaldo ycolaboración de la Delegación del Gobierno para elPlan Nacional Sobre Drogas, las Comunidades Autónomas y lasdemás instituciones implicadas en la gestión de losprogramas de sustitución (Instituciones penitenciarias,ayuntamientos y ONG's), permita evaluar la eficacia de los PTM,así como su efectividad en relación con otrasopciones asistenciales (programas libres de drogas, programas desustitución diferentes a la metadona, etc.).Existe otraimportante razón a favor de la adopción de este tipode iniciativas. En un momento en el cual se cuestiona (sin aportardatos que amparen esta afirmación) que los programas libresde drogas y los de sustitución son incapaces de darrespuesta a las demandas de numerosos drogodependientes y seapuesta por alternativas como la distribución controlada deheroína, se hace más necesario, si cabe, el contarcon información suficientemente amplia y rigurosa sobre loslogros y carencias de las diversas intervenciones asistenciales quese vienen desarrollando. En buena lógica los cambios aintroducir en las políticas asistenciales, en el caso en quesean precisos, deberían producirse como consecuencia de loshallazgos y datos aportados por los estudios deinvestigación y no por las presiones ejercidas por losmedios de comunicación o determinados colectivossociales.Antes deplantearse nuevas estrategias asistenciales, seríaconveniente evaluar las que se vienen desarrollando actualmente. Eneste sentido existen todavía numerosas preguntas sinresponder en torno a los programas de tratamiento conmetadona:1.a¿Son realmente eficaces los PTM como alternativas para eltratamiento de los problemas de dependencia a las drogas? (resultaevidente su eficacia en la reducción de los riesgos ydaños asociados).2.a¿En qué contextos organizativos y de funcionamientose muestran eficaces los PTM y en cuálesineficaces?3.a¿Con qué tipo de usuarios se muestran eficaces losPTM?, ¿son realmente diferentes a los usuarios de losprogramas libres de drogas?4.a¿Qué tipo de drogodependientes no funcionancorrectamente en los PTM (consumen opiáceos y otras drogasde abuso, no asisten a las citas, abandonan el programa, etc.) ypor qué razones?5.a¿Qué resultados se están obteniendo con losPTM y en que circunstancias organizativas y de funcionamiento(coexistencia o no de otras alternativas terapéuticas juntoa los PTM, composición y experiencia de los equipostécnicos, volumen de usuarios atendidos por profesional,grado de control y rigor asociado a la permanencia en el programa,etc.)?6.a¿Qué efectos no deseados están produciendo losPTM?Únicamente en la medida en que se disponga deinformación rigurosa acerca de estas cuestiones seestará en condiciones de realizar valoraciones respecto atemas tales como la efectividad de las diferentes modalidades deintervención (¿son más eficaces los PSO quelos programas libres de drogas?, ¿en qué casos?) y lanecesidad de promover nuevas estrategias (¿un correctodesarrollo de los programas libres de drogas y los PSO haríainnecesaria la dispensación controlada deheroína?).Superada laetapa en la cual el incremento de la oferta de plazas en PSO eraconcebida como la principal prioridad en materia depolíticas asistenciales (lo que permitiría aproximarla oferta y la demanda de este tipo de programas), se estáconsolidando de manera creciente una corriente de opiniónentre numerosos profesionales y organizaciones sociales en demandade la adopción de medidas que contribuyan a mejorar lacalidad de los servicios que ofrecen los PSO, y en consecuencia ala mejora de sus resultados.Cuando secontemplan los futuros desarrollos que deben adoptar los programasde sustitutivos en España, se observa cómo cada vezson más los partidarios de apostar por mejorar la calidad delos programas ya existentes, en detrimento del crecimiento delvolumen de la oferta. La constatación de que laspolíticas asistenciales basadas en el incremento delnúmero de usuarios, de unos programas frecuentementesobrecargados, están condenadas al fracaso al no permitir ellogro de los objetivos propuestos para los PSO, estáhaciendo que el dilema entre cantidad y calidad se decanteprogresivamente a favor de la segunda de las opciones. Un aspectonovedoso en relación con las demandas crecientes de calidaden estos programas lo constituye el hecho de que éstas noproceden exclusivamente de los profesionales del sector, sino quecada vez más se configuran como una demanda social que seexpresa como prolongación de las críticas que generandeterminados modelos de sustitución basados en la meradispensación de opiáceos.Frente a estaexigencia de calidad en relación con los programas desustitución, que no puede desvincularse del control de sueficacia, sólo cabe, además del reforzamiento de losrecursos humanos y materiales, la instauración y la mejorade los procesos de planificación y evaluación.Precisamente la evaluación es una de las másimportantes herramientas disponibles para mejorar los procesos deplanificación social, de hecho su verdadero significadoreside en su capacidad para analizar desde una posicióncrítica diferentes aspectos que afectan al desarrollo de losprogramas, facilitando la introducción de modificaciones enlos mismos para mejorar su efectividad. Por tanto,únicamente una adecuada y rigurosa evaluaciónpermitirá garantizar los niveles de calidad exigibles a losprogramas de sustitución y el logro de los objetivos paralos cuales han sido puestos en marcha.A la vista delas necesidades informativas existentes en relación con losPSO, se formulan a continuación una serie de recomendacionesy sugerencias que deberían tener en consideración losdiseños de evaluación de la efectividad de losprogramas de sustitutivos:1.aPartiendo de la premisa del reconocimiento de los PSO como unaalternativa terapéutica, tanto para el tratamiento de lasdrogodependencias como para la reducción de los riesgos ydaños asociados al consumo6, los diseñosde evaluación deberían incorporar instrumentos quepermitieran analizar la eficacia y efectividad de ambasalternativas. Por tanto, un objetivo inexcusable a evaluar en elmarco de los PSO, sea cual sea su filosofía, es su capacidadpara eliminar o reducir la dependencia a las drogas de susbeneficiarios.2.aSobre la base de que los programas de sustitutivos opiáceosdeben compaginar los derechos individuales de los drogodependientesa recibir un tratamiento adecuado, con los intereses colectivos ala preservación y/o mejora de la salud y el bienestarsocial, la evaluación de la eficacia de los programas deberealizarse en base a los beneficios que de su implementaciónse deriven, tanto para las personas que participan en el mismo,como sobre el conjunto de la sociedad.3.aLa evaluación de los PSO debe garantizar, además dela verificación del grado de cumplimiento de los objetivosen sus diferentes niveles de intervención, el control de losefectos no deseados asociados al desarrollo de los programas,identificando la naturaleza y dimensión de losmismos.Propuestaspara la evaluación de los PSOLa propianaturaleza de la evaluación, su papel en el control de loscambios y procesos originados por las intervenciones y actividadesincluidas en un programa o conjunto de programas y como instrumentode apoyo a los procesos de planificación, hace que seanmúltiples los usos de la evaluación enrelación con los PSO. Las necesidades en materia deevaluación difieren sustancialmente en función dequienes sean los agentes o promotores de la misma (ej. losprofesionales de un programa interesados en conocer su efectividado los responsables de diseñar las políticasasistenciales), los espacios o estructuras desde las que se impulsay los objetivos que persiga.La respuesta ala pregunta de ¿qué evaluar y cómo (conqué diseño)? va a depender de la naturaleza de lospromotores de la evaluación, de la estructura desde la cualse promueva ésta y de los contenidos que incluya.Precisamente un aspecto a destacar en relación a laevaluación de los PSO es la existencia de múltiplesopciones de evaluación, todas ellas complementarias entresí40. Atendiendo al contenido de laevaluación podrá evaluarse el diseño y/o laconceptualización del programa, la implementación oel proceso, la cobertura, la efectividad (los resultados), elimpacto o la relación coste-beneficio.Las distintasnecesidades y posibilidades en relación a laevaluación de los PSO darán lugar a diseños deevaluación con grados de complejidad metodológicadiferenciada. No cabe por tanto establecer diseñosestandarizados de evaluación de la efectividad para estosprogramas, pero sí formular algunas sugerencias respecto aaspectos y cuestiones prácticas que pueden contribuir a laelaboración de futuros diseños de evaluación,entre las que se incluyen algunas variables independientes a teneren cuenta, los instrumentos y los indicadores deevaluación.1. Lacuestión de las variables independientesUn objetivoprioritario de cualquier investigación evaluativa loconstituye el establecimiento de inferencias entre determinadasintervenciones y ciertos resultados. En el caso que nos ocupa setrataría de delimitar qué tipo de intervencionesasistenciales desarrolladas en el contexto de los programas desustitución, en base a sus contenidos, la poblacióndestinataria, la intensidad y la duración de lasintervenciones, etc., tienen un mayor grado de probabilidad decubrir ciertos objetivos o de introducir determinados cambios omejoras (abstinencia al consumo de opiáceos y otras drogas,mejoras en el estado de salud, reducción de la morbilidad ymortalidad, etc.).Esto supone quela evaluación de la efectividad de los PSO no debe dirigirseexclusivamente a verificar el grado de cumplimiento de una serie deobjetivos previamente enunciados, sino a la identificaciónde aquellas acciones que son responsables de estos cambios, procesoen el cual resulta imprescindible el control de una serie devariables independientes. A continuación se formula unarelación meramente orientativa de variables cuyo controlayudará a mejorar la calidad de la informaciónsuministrada por los procesos de evaluación:1.Características de los usuarios de los PSO (criterios deadmisión):*Antigüedad en el consumo de heroína.*Participación previa en otras modalidades asistenciales:número de tratamientos previos y modalidades.*Situación serológica frente al VIH y la hepatitis B yC.*Situación en relación a la infeccióntuberculosa y/o la enfermedad.*Embarazo.*Antigüedad en el PSO.2. Nivel deexigencia para los usuarios establecido en el programa.* Existencia deniveles diferenciados de exigencia dentro del mismo programa (alta,media o baja exigencia).* Existencia denormativa interna en el programa y grado de conocimiento deésta por parte de los usuarios.* Régimende sanciones previsto en el programa.* Régimende privilegios previsto en el programa.* Medidas decontrol establecidas para los usuarios (controlestoxicológicos, control de asistencia a citas y actividadesconcertadas con los profesionales).* Controlesestablecidos sobre el consumo de drogas: tipo de sustanciascontroladas, frecuencia de los controles y procedimientos deselección de las unidades de control.3. Modalidad dedispensación.* Dosisiniciales dispensadas.* Dosis mediasdispensadas.* Procedimientosy criterios para la revisión periódica dedosis.* Frecuencias enla dispensación (proporción de usuarios que acudendiariamente a dispensación y de quienes cuentan conprivilegios --dosis para llevar--).4.Contenido/actividades del programa.* Serviciosofertados por el programa complementarios a la dispensación:atención sanitaria, psicológica, psiquiátrica,social y ocupacional.* Oferta deincorporación a recursos de apoyo al tratamiento: ingreso encomunidades terapéuticas, pisos de inserción,etc.5. Calidad de laatención.*Composición del equipo técnico responsable del PSO(tipo y número de profesionales que lo integran).* Ratiosprofesionales/usuarios (generales y por áreas deintervención).* Experiencia delos profesionales (antigüedad en la atención a lasdrogodependencias y en PSO).*Formación de los profesionales de los PSO.* Frecuencia ointensidad de las intervenciones (número de citas,etc).6.Contextualización de los PSO.*Integración de los PSO en redes que desarrollan programaslibres de drogas.* Posibilidad detraspaso de usuarios a programas libres de drogas.2.Indicadores para la evaluación de resultadosLos indicadoresson uno de los instrumentos más utilizados en elámbito de la investigación social y en particular enla evaluación de programas. Los indicadores no sonmás que medidas estadísticas de un concepto o de unadeterminada dimensión de un concepto, que integrados en unsistema coherente de medidas semejantes permiten describirfenómenos sociales y evaluar la eficacia de laspolíticas sociales. En este sentido, es preciso tener encuenta la necesidad de elaborar sistemas de indicadores, puesto queel uso de indicadores aislados (incluso si son muy potentes odescriptivos como por ejemplo el índice de retención)puede llevar a análisis y conclusioneserróneas.Laselección o el establecimiento de indicadores susceptiblesde ser empleados en la evaluación de resultados de losprogramas de sustitución dependerá del modeloteórico en que se sustenten los mismos, así como delos objetivos perseguidos por el programa o programas objeto deevaluación. Estas exigencias metodológicas planteanuna cuestión de sumo interés práctico enrelación con la evaluación de la efectividad de losprogramas de sustitución: ¿deben evaluarseúnicamente los objetivos «centrales» de losprogramas (la abstinencia y/o reducción de los consumos deopiáceos y otras drogas, los niveles de retención, lareducción de las incidencias legales y la reducciónde las prevalencias de determinadas enfermedades infecciosas)?, opor el contrario ¿debe evaluarse el grado de cumplimiento deobjetivos con una mayor dimensión subjetiva como la mejorade la calidad de vida o el estado de salud de los beneficiarios?Finalmente cabe plantearse si la evaluación de resultadosdebe interesarse por la aparición de determinados efectosasociados a los programas no previstos por los mismos.Evidentemente si se quiere hacer de la evaluación unaherramienta verdaderamente eficaz, cuyo papel no se limite alegitimar la oportunidad de una determinada políticaasistencial, la respuesta no puede ser otra que la de la apuestapor diseños de evaluación ambiciosos.El procedimientomás coherente para la elaboración de un sistema deindicadores para evaluar la efectividad de los programas desustitución pasa por vincular determinados objetivos oefectos atribuibles a los mismos con distintas medidas(indicadores). A continuación se proponen, de manerameramente orientativa, una relación de posibles indicadoresa utilizar (tabla 3), debiendo indicarse que todos los indicadoresseñalados deberán temporalizarse en intervalostemporales múltiples (ej. a un mes, tres meses, seis meses,un año, dos años o más de dos años deiniciado al tratamiento).3.Instrumentos para la evaluaciónResulta evidenteque la medición o verificación del cumplimiento delos diferentes objetivos y/o efectos asociados a los programas desustitución no presenta los mismos niveles de dificultad. Dela misma manera que la evaluación de la abstinencia alconsumo de diversas drogas o la reducción de la morbilidad ymortalidad asociada resultan fácilmente controlables apartir de ciertos indicadores, no ocurre lo mismo con objetivostales como la mejora de la salud y la calidad de vida de losusuarios, objetivos que incorporan numerosas dimensiones y un altogrado de subjetividad en su valoración, lo que les hace dedifícil medición. A pesar de estas dificultades,algunos autores41 apuntan que los cambios registrados enla salud y la calidad de vida percibidos por los propios usuariosdeben configurarse como elementos centrales de la evaluaciónde la efectividad de los programas.Son diversos losesfuerzos realizados para la medición de los cambios en lasalud y la calidad de vida percibida por los usuarios. Algunosinvestigadores han construido escalas o instrumentos para verificarlos estados de salud y otros que incorporan indicadores referidos ala normalización de la vida cotidiana y la calidad devida42, tales como los tiempos dedicados a las tareasdomésticas y a las actividades ocupacionales o laborales, lasatisfacción con la residencia habitual o con las relacionesmantenidas con los amigos, etc.Especialmención merecen los esfuerzos desplegados en esteámbito por Iraurgi, I. et al.41 en laconstrucción de instrumentos para la medición de lasalud y la calidad de vida, entre los que se incluyen un«Cuestionario sobre calidad de vida relacionada con lasalud», que incorpora dimensiones tales como lapercepción general de la salud, la incapacidad olimitaciones en ciertas actividades físicas, elfuncionamiento social y laboral, la salud mental y la afectividad,etc. Incluye además una «Escala de bienestarpsicológico» en la que se integran subescalas paramedir la ansiedad, la depresión, la disfunciónsocial, el estrés, la propia sintomatología percibidapor los usuarios (problemas respiratorios, gastrointestinales,etc.) y los problemas relacionados con los hábitos deconsumo de drogas (problemas personales, familiares, laborales,etc.).No cabe duda queeste tipo de iniciativas, y otras que en el futuro ampliarány profundizarán en el nivel de información disponiblesobre dimensiones poco conocidas acerca de los efectos de losprogramas de sustitución, contribuirán decididamentea mejorar el conocimiento actual sobre los factores y variables quese relacionan con la eficacia de estos programas.Bibliografía1.Delegación del Gobierno para el Plan Nacional. Plan NacionalSobre Drogas, Memoria 1998. Ed. Madrid: Ministerio del Interior,Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas;1999, p. 30.2.Sánchez, L. Las perspectivas de los programas dereducción de daños para drogodependientes enEspaña. Rev Treball Social 1993,130:55-67.3. Dole VP;Joseph H. Long-term outcome of patients treated with methadonemaintenance. Annals of the Nnew York Academy of Sciences1978;311:181-9.4. Parrino MW.State Methadone Treatment Guidelines. Ed. Rockwille U.S. Departmentof Health and Human Services; 1992.5. InstitutoMunicipal de Investigación Médica de Barcelona.Características de los tratamientos con metadona enEspaña, 1997. Ed. Barcelona; 1998.6.Fundación de Ayuda Contra la Drogadicción. SeminarioInterdisciplinar de expertos: aspectos éticos de losprogramas de sustitución. Conclusiones y recomendaciones.Rev Intercambio 1998;2:25-30.7. Dean R,Gerstein Ph. D. Resultados de la Investigación Abuso deSustancias. En Tratamiento de los Trastornos por Abuso deSustancias. Ed. Barcelona: Masson; 1997, p. 43-9.8. PellínMC, et al. Programa de tratamiento con metadona en la Provincia deAlicante desde julio de 1990 a diciembre de 1995. Rev Itaca 1998,vol. III, 1:83-95.9. Sells SB,Simpson DD. The effectiveness of drug abuse treatment, vol 3.Cambridge, M.A. Balinger, 1976.10 Hubbard R, etal. Drug abuse treatment: a national study of effectiveness. ChapelHill, N.C., The University of North Carolina Press,1989.11. Dole VP,Joseph H. Long-term outcome of patients treated with methadonemaintenance. Annals of the New York Academy of Sciences1978;311:181-9.12. Dole VP, DesJarlais DJ, Joseph H. Costs and Benefits of Treating Chronic Usersof Heroin with Methadone Maintenance. Un published report, TheRockfeller University and the New York State Division of SubstanceAbuse Services, 1981.13. Kreek MJ.Health consequences associated with the use of methadone. In:Cooper, J.R.; Altman, F.; Brown, B.S. and Czechowicz, D; eds.Research on the Treatment of Narcotic Addiction: State of the Art.National Institute on Drug Abuse Research Monograph 83-101.Rockville, M.D. National Institute on Drug Abuse, 1983.14. Ball JC, etal. Reducing the risk of AIDS through methadone maintenancetreatment. Journal of Health and Social Behavior1988;29:214-26.15. GeneralAccounting Office. Methadone Maintenance-Some Treatment ProgramsAre Not Effective, Creak Federal Oversight Needed. GAO/HRD-90-104,Washington DC: Supt. Of. Docs., U.S. Govt. Print off.,1990.16. Mark W,Parrino MPA. Situación actual y tendencias de futuro en eltratamiento con metadona. En: Manual de Tratamiento con Metadona.Grupo IGIA. Barcelona, 1997 (Traducción del original«State Methadone Treatment Guidelines», ed. Center forSubstance Abuse Trearment. Rockville, 1992.17. McLelan AT,et al. Counselor differences in methadone treatment, in problems ofdrug dependence; 1987, NIDA Res. Monogr 81. Edited by Harris LS,Rockville MD. National Institute on Drug Abuse,1988;243-50.18. Iraurgi etal. Análisis de predictores de la adherencia a un programade antagonistas opiáceos». Rev Itaca 1998; Vol. III1:43-60.19. Kreek MJ.Using methadone effectively: Achieving goals by application oflaboratory, clinical evaluation research and by development ofinnovative programs. En: Pickens, R.W.; Leukfeld C.G., Schuster,C.R. (eds.) Improving drug abuse treatment. NIDA, Rockville,1991;245-66.20. Bertschy G.Methadone maintenance treatment an update. Eur Arch Psychiatry ClinNeurosci 1995;245:114-24.21. Torrens M.Situación actual de los tratamientos de mantenimiento conmetadona. En tratamientos sustitutivos en dependencia aopiáceos: metadona, LAAM., heroína. Ed. Bilbao:Gobierno Vasco, Universidad de Deusto y Fundación de AyudaContra la Drogadicción; 1997;15-36.22. Escudero M.Ferrer X. Evolución de los usuarios de un programa demetadona realizado en Barcelona. ABS Escola de Traball Social,Barcelona, 1995.23. Metzgen DS,et al. Human immunodefiency virus seroconversion armong intravenousdrug users in-and-out-of-treatment: an 18 month prospectivefollow-up. J. Acq Immun Def. Synd. 1993;6:1049-56.24. Barthwell A,et al. Patient succesfully maintainend with methadone escaped humanimmunodeficiency virus infection (letter). Arch Gen Psychiatry1989;46:957-8.25. Novick DM,et al. Absence of antiboby to human immunodeficiency virus inlong-term, socially rehabilitated methadone maintenance patients.Arch Int Med 1990;150:97-9.26. Arif A,Westermeyer, J. Methadone maintenance in the management of opioiddependence. An International Review. Praeger Publishers, New York,1990.27. Colom J. Losprogramas de reducción de riesgos. En las drogas a debate:ética y programas de sustitución. Ed. Madrid:Fundación de Ciencias de la Salud; 1999;18-29.28. Ayuntamientode Madrid. Plan Municipal Contra las Drogas. Memoria 1998. Ed.Madrid: Ayuntamiento de Madrid; 1999.29. Kosten TR,et al. A 2.5 year follow-up of cocaine abuse among treated opioidaddicts: Have our treatments helped?. Arch Gen Psychiatry1987;44:281-5.30. Kolar AF, etal. A treatment crisis: Cocaine use by clients in methadonemaintenance programs. J. Subst Abuse Treatment1990;7:101-7.31. Ball JC,Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment.Springer-Verlag, New York; 1991.32. Kang SY, DeLeon G. «Criminal involvement of cocaine users enrolled in amethadone treatment program. Addiction 1993;88:395-404.33. Iguchi MY,et al. Relative abuse liabity of benzodiazepines in methadonemaintained populations in three cities. NIDA Res Monograph1989;95:364-5.34.Grönbladh L, et al. Mortality in heroin addiction: impact ofmethadone treatment. Acta Psychiatrica Scandinava1990;90:823-30.35. Cairns A, etal. Characteristics of fatal overdose in Manchester.1985-94. Br.Med. J 1996;313:264 -5.36. HargreavesWA. Methadone dose and duration for methadone treatment, inResearch on the Treatment of Narcotic Addiction: State of the Art,NIDA Treatment Res Monogr. Series (DHHS Pibl. No ADM-83-1281)Edited by Cooper JR, Altman F. Brown BS, et al. Rockville, M.D.,National Institute on Drug Abuse, 1983;19-79.37. Hubbard RL,et al. Drug Abuse Treatment: A National Study of Effectiveness.Chapel Hill, N.C. The University of North Carolina Press,1989.38. Dole VP.Methadone treatment and the acquired immunodeficiency syndromeepidemic. JAMA 1989;262:1681-2.39. Joe GW, etal. Treatment predictors of tenure in methadone maintenance. JSubst Abuse 1991;3:73-84.40.Sánchez L. Evaluación de la efectividad de losprogramas de atención a drogodependientes en la empresa. Ed.Madrid: Fundación MAPFRE Medicina; 1995.41. Iraurgi I,et al. Calidad de vida relacionada con la salud en usuarios de unprograma de metadona. Rev Esp Drogodependencias1999;24(2),131-47.42. Reno RR,Aiken LS. Life activities and life quality of heroin addicts in andout of methadone treatment. The International Journal of theAddictions 1993;28(3):211-32.<hr></hr>Correspondencia:LorenzoSánchez Pardo.C/ AntonioCumella, 9.28030Madrid.Teléfono:(91) 371 06 96.E-mail:lsanchezpa@nexo.es<table><tr><td colspan="3">Tabla I. Factores explicativos de la expansión de losprogramas de sustitutivos opiáceos enEspaña.</td></tr><tr align="CENTER"><td>Tipo de factores</td><td>Necesidad acubrir</td><td>Ventajasofrecidas por los PSO</td></tr><tr><td colspan="3">Técnicos</td></tr><tr><td colspan="3">Políticos</td></tr><tr><td colspan="3">Económicos</td></tr></table><table><tr><td>* Cambios en los perfilessociodemográficos de los consumidores: nuevasdemandas.</td></tr><tr><td>* Necesidad de alternativasa los drogodependientes con fracasos reiterados en programas libresde drogas.</td></tr><tr><td>* Prevención de lainfección por VIH/SIDA y otras enfermedadesinfectocontagiosas.</td></tr><tr><td>* Reducción de laactividad delictiva.</td></tr><tr><td>* Desarrollar nuevasalternativas asistenciales que no generen incrementos del gastopúblico.</td></tr></table><table><tr><td>*Mayorretención (al plantear menos exigencias alusuario).</td></tr><tr><td>Captación de usuarios alejados de los circuitosasistenciales.</td></tr><tr><td>Mayor controlsanitario de la población drogodependiente.</td></tr><tr><td>Dispensación gratuita de opiáceos desustitución.</td></tr><tr><td>Opciónterapéutica de bajo coste.</td></tr></table><table><tr><td>TablaII. Factores que condicionan la eficacia </td></tr><tr><td>de losprogramas de sustitutivos opiáceos.</td></tr><tr><td>1. Factoresrelacionados con la naturaleza de los programas.</td></tr><tr><td>*Filosofía de los programas: orientados al cambio (eltratamiento con metadona como un medio para el logro de laabstinencia) y de carácter paliativo (reducción de lamorbilidad y mortalidad asociada).</td></tr><tr><td>* Nivel deexigencia para los usuarios: programas de alta exigencia y de bajaexigencia.</td></tr><tr><td>* Criterios deadmisión: existencia o no de circunstancias relacionadas conla historia de consumo y circunstancias sociales,psicológicas o sanitarias que determinen o«filtren» la admisión.</td></tr><tr><td>* Criterios queregulen la permanencia de los usuarios en el programa (criterios deexpulsión y/o alta del programa).</td></tr><tr><td>2. Factoresrelacionados con el perfil/características de losusuarios.</td></tr><tr><td>* Grado demotivación para el logro de la abstinencia o lasuperación de la dependencia a las drogas.</td></tr><tr><td>* Intensidad ogrado de los problemas (sociosanitarios) presentados por losusuarios.</td></tr><tr><td>3. Factoresorganizativos de los programas.</td></tr><tr><td>* Niveles delas dosis de opiáceos prescritos.</td></tr><tr><td>*Número, formación y experiencia de los profesionalesresponsables de los programas.</td></tr><tr><td>* Los nivelesde rotación de las plantillas.</td></tr><tr><td>* Lasrelaciones equipo/pacientes.</td></tr><tr><td>* El tipo denormativa interna (existencia de criterios definidos dealta/expulsión y su grado de aplicaciónpráctica).</td></tr><tr><td>* Laduración de los tratamientos.</td></tr><tr><td>* Elnúmero y tipo de actividades que se ofertan de formacomplementaria a la dispensación de opiáceos (apoyopsicológico, atención médica ypsiquiátrica, atención social, terapia ocupacional,etc.).</td></tr></table><table><tr><td colspan="4">Tabla III. Repertorio de indicadores para evaluar laefectividad de los PSO.</td></tr><tr><td colspan="4">Evaluación de laefectividad de los PSO</td></tr><tr><td></td><td>Objetivos / Efectos</td><td>Indicadores</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>334</td><td>Abstinencia alconsumo de opiáceos ilícitos.</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados positivos a heroína / morfina entest toxicológicos.</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados negativos a metadona.</td><td>*</td><td>Porcentaje derecaídas al consumo de heroína tras lafinalización del programa. </td><td>347</td><td>Abstinencia alconsumo de cocaína, cánnabis, alcohol, anfetaminas ybarbitúricos.</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados positivos a cocaína,cánnabis, alcohol, anfetaminas y/o barbitúricos entest toxicológicos.</td><td>352</td><td>Control yreducción riesgos de infección por VIH y otrasenfermedades infectocontagiosas.</td><td>*</td><td>Prevalencias deenfermedades infectocontagiosas (VIH/Sida, hepatitis B y C,tuberculosis, ETS, etc) entre los usuarios previas y posteriores ala incorporación al programa.</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios con quimioprofilaxis antituberculosa.</td><td>*</td><td>Usuariosvacunados frente a la hepatitis B y tétanos tras suincorporación al programa. </td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios que han abandonado prácticas sexuales deriesgo.</td><td>*</td><td>Usuarios quehan abandonado la vía intravenosa en sus consumos deopiáceos diferentes a la metadona.</td><td>*</td><td>Usuarios quecomparten jeringuillas tras su incorporación alprograma.</td><td>377</td><td>Aumento nivelesde retención</td><td>*</td><td>Índicesde retención tras 1 mes, 6 meses, 12 meses y dos añosde iniciar el tratamiento.</td><td>*</td><td>Índicesde reingresos en el programa tras su abandono (a los 3, 6, 12 mesesdel mismo).</td><td>*</td><td>Índicesde expulsiones y abandonos del programa.</td><td>*</td><td>Índicesde altas en el programa por cumplimiento de objetivos.</td><td>*</td><td>Porcentaje dederivaciones a otros programas.</td><td>398</td><td>Reducción de los conflictos e incidenciaslegales</td><td>*</td><td>Usuariosimplicados en la comisión de delitos tras suincorporación al PSO.</td><td>*</td><td>Númerode delitos cometidos relacionados con el uso de drogas.</td><td>*</td><td>Detenciones,procedimientos judiciales y condenas entre usuarios de losPSO.</td><td>411</td><td>Mejora delestado de salud</td><td>*</td><td>Niveles dereceptividad al consejo médico: porcentajes de usuarios querespetan las indicaciones de vacunación, que no seautomedican, que siguen el tratamiento pautado para ciertasenfermedades infectocontagiosas o de otro tipo.</td><td>*</td><td>Niveles dereceptividad a la atención psicológica.</td><td>*</td><td>Reducciones enlas prevalencias de ciertas enfermedadesinfectocontagiosas.</td><td>*</td><td>Incidencia depatologías no infecciosas.</td><td>*</td><td>Niveles deincorporación de hábitos higiénicos yalimenticios adecuados.</td><td>*</td><td>Númerode ingresos hospitalarios.</td><td>436</td><td>Aumento nivelesde calidad de vida.</td><td>a) Variacionesen el ámbito convivencial</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios que disponen tras su incorporación al programa deun espacio convivencial estable (propio oinstitucional).</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios que han reiniciado la convivencia con la familia de origeny/o propia.</td><td>*</td><td>Porcentajes deusuarios que se han integrado en grupos de iguales de noconsumidores de drogas y/o que tienen dos o más amigos noconsumidores.</td><td>*</td><td>Tiemposdedicados al cuidado de los hijos y/o del hogar.</td><td colspan="4">b)Variaciones en el ámbito laboral</td><td>*</td><td>Usuariosincorporados a programas de formación laboral.</td><td>*</td><td>Usuarios quehan encontrado empleo.</td><td colspan="4">c)Autosuficiencia económica</td><td>*</td><td>Usuarios queobtienen ingresos propios procedentes de actividadeslegales.</td><td>*</td><td>Usuarios quereciben ayudas o prestaciones institucionales.</td><td>469</td><td>Reducción de la mortalidad.</td><td>*</td><td>Tasas demortalidad por patología asociada.</td><td>*</td><td>Tasas demortalidad por accidentes</td><td>*</td><td>Tasas demortalidad por reacción aguda por consumo de drogasilícitas.</td><td>EFECTOSNEGATIVOS (no deseados) ATRIBUIDOS.</td><td>482</td><td>Potenciación consumo de otras drogas (legales eilegales).</td><td>*</td><td>Porcentajes deusuarios que han iniciado el consumo de nuevas drogas.</td><td>*</td><td>Porcentajes deusuarios que han incrementado notablemente el consumo de otrasdrogas diferentes a los opiáceos (alcohol, cánnabis,etc).</td><td>491</td><td>Inducción del uso de la vía intravenosa para consumode drogas no opióides.</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios que han iniciado tras su incorporación al programael uso de la vía intravenosa para consumir drogas(cocaína, etc)</td><td>496</td><td>Muertes porsobredosis.</td><td>*</td><td>Índicesde mortalidad entre usuarios por reacción aguda tras consumode drogas.</td></tr></table><table><tr><td>1. Abstinenciaal consumo de opiáceos ilícitos.</td></tr><tr><td>2. Abstinenciaal consumo de cocaína, cánnabis, alcohol, anfetaminasy barbitúricos.</td></tr><tr><td>3. Control yreducción riesgos de infección por VIH y otrasenfermedades infectocontagiosas.</td></tr><tr><td>4. Aumentoniveles de retención.</td></tr><tr><td>5.Reducción de los conflictos e incidenciaslegales.</td></tr><tr><td>6. Mejora delestado de salud.</td></tr><tr><td>7. Aumentoniveles de calidad de vida.</td></tr></table><table><tr><td>*Porcentaje de usuarios con resultados positivos a heroína /morfina en test toxicológicos.</td></tr><tr><td>*Porcentaje de usuarios con resultados negativos ametadona.</td></tr><tr><td>* Porcentaje de recaídas al consumo de heroínatras la finalización del programa. </td></tr><tr><td>*Porcentaje de usuarios con resultados positivos a cocaína,cánnabis, alcohol, anfetaminas y/o barbitúricos entest toxicológicos.</td></tr><tr><td>*Prevalencias de enfermedades infectocontagiosas (VIH/Sida,hepatitis B y C, tuberculosis, ETS, etc.) entre los usuariosprevias y posteriores a la incorporación alprograma.</td></tr><tr><td>*Porcentaje de usuarios con quimioprofilaxisantituberculosa.</td></tr><tr><td>*Usuarios vacunados frente a la hepatitis B y tétanos tras suincorporación al programa. </td></tr><tr><td>*Porcentaje de usuarios que han abandonado prácticas sexualesde riesgo.</td></tr><tr><td>*Usuarios que han abandonado la vía intravenosa en susconsumos de opiáceos diferentes a la metadona.</td></tr><tr><td>*Usuarios que comparten jeringuillas tras su incorporación alprograma.</td></tr><tr><td>*Índices de retención tras 1 mes, 6 meses, 12 meses ydos años de iniciar el tratamiento.</td></tr><tr><td>*Índices de reingresos en el programa tras su abandono (a los3, 6, 12 meses del mismo).</td></tr><tr><td>*Índices de expulsiones y abandonos del programa.</td></tr><tr><td>*Índices de altas en el programa por cumplimiento deobjetivos.</td></tr><tr><td>*Porcentaje de derivaciones a otros programas.</td></tr><tr><td>*Usuarios implicados en la comisión de delitos tras suincorporación al PSO.</td></tr><tr><td>*Número de delitos cometidos relacionados con el uso dedrogas.</td></tr><tr><td>*Detenciones, procedimientos judiciales y condenas entre usuarios delos PSO.</td></tr><tr><td>*Niveles de receptividad al consejo médico: porcentajes deusuarios que respetan las indicaciones de vacunación, que nose automedican, que siguen el tratamiento pautado para ciertasenfermedades infectocontagiosas o de otro tipo.</td></tr><tr><td>*Niveles de receptividad a la atenciónpsicológica.</td></tr><tr><td>*Reducciones en las prevalencias de ciertas enfermedadesinfectocontagiosas.</td></tr><tr><td>*Incidencia de patologías no infecciosas.</td></tr><tr><td>*Niveles de incorporación de hábitos higiénicosy alimenticios adecuados.</td></tr><tr><td>*Número de ingresos hospitalarios.</td></tr><tr><td>a) Variacionesen el ámbito convivencial.</td></tr><tr><td>* Porcentaje deusuarios que disponen tras su incorporación al programa deun espacio convivencial estable (propio oinstitucional).</td></tr><tr><td>* Porcentaje deusuarios que han reiniciado la convivencia con la familia de origeny/o propia.</td></tr><tr><td>*Porcentajes de usuarios que se han integrado en grupos de igualesde no consumidores de drogas y/o que tienen dos o más amigosno consumidores.</td></tr><tr><td>*Tiempos dedicados al cuidado de los hijos y/o delhogar.</td></tr><tr><td>b) Variacionesen el ámbito laboral.</td></tr><tr><td>*Usuarios incorporados a programas de formaciónlaboral.</td></tr><tr><td>*Usuarios que han encontrado empleo.</td></tr><tr><td>c)Autosuficiencia económica.</td></tr><tr><td>*Usuarios que obtienen ingresos propios procedentes de actividadeslegales.</td></tr><tr><td>*Usuarios que reciben ayudas o prestacionesinstitucionales.</td></tr></table><table><tr><td colspan="4">Tabla III. Repertorio de indicadores para evaluar laefectividad de los PSO.</td></tr><tr><td colspan="4">EVALUACION DE LAEFECTIVIDAD DE LOS PSO</td></tr><tr><td></td><td>Objetivos / Efectos</td><td>Indicadores</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>334</td><td>Abstinencia alconsumo de opiáceos ilícitos.</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados positivos a heroína / morfina entest toxicológicos.</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados negativos a metadona.</td><td>*</td><td>Porcentaje derecaídas al consumo de heroína tras lafinalización del programa. </td><td>347</td><td>Abstinencia alconsumo de cocaína, cánnabis, alcohol, anfetaminas ybarbitúricos.</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados positivos a cocaína,cánnabis, alcohol, anfetaminas y/o barbitúricos entest toxicológicos.</td><td>352</td><td>Control yreducción riesgos de infección por VIH y otrasenfermedades infectocontagiosas.</td><td>*</td><td>Prevalencias deenfermedades infectocontagiosas (VIH/Sida, hepatitis B y C,tuberculosis, ETS, etc) entre los usuarios previas y posteriores ala incorporación al programa.</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios con quimioprofilaxis antituberculosa.</td><td>*</td><td>Usuariosvacunados frente a la hepatitis B y tétanos tras suincorporación al programa. </td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios que han abandonado prácticas sexuales deriesgo.</td><td>*</td><td>Usuarios quehan abandonado la vía intravenosa en sus consumos deopiáceos diferentes a la metadona.</td><td>*</td><td>Usuarios quecomparten jeringuillas tras su incorporación alprograma.</td><td>377</td><td>Aumento nivelesde retención</td><td>*</td><td>Índicesde retención tras 1 mes, 6 meses, 12 meses y dos añosde iniciar el tratamiento.</td><td>*</td><td>Índicesde reingresos en el programa tras su abandono (a los 3, 6, 12 mesesdel mismo).</td><td>*</td><td>Índicesde expulsiones y abandonos del programa.</td><td>*</td><td>Índicesde altas en el programa por cumplimiento de objetivos.</td><td>*</td><td>Porcentaje dederivaciones a otros programas.</td><td>398</td><td>Reducción de los conflictos e incidenciaslegales</td><td>*</td><td>Usuariosimplicados en la comisión de delitos tras suincorporación al PSO.</td><td>*</td><td>Númerode delitos cometidos relacionados con el uso de drogas.</td><td>*</td><td>Detenciones,procedimientos judiciales y condenas entre usuarios de losPSO.</td><td>411</td><td>Mejora delestado de salud</td><td>*</td><td>Niveles dereceptividad al consejo médico: porcentajes de usuarios querespetan las indicaciones de vacunación, que no seautomedican, que siguen el tratamiento pautado para ciertasenfermedades infectocontagiosas o de otro tipo.</td><td>*</td><td>Niveles dereceptividad a la atención psicológica.</td><td>*</td><td>Reducciones enlas prevalencias de ciertas enfermedadesinfectocontagiosas.</td><td>*</td><td>Incidencia depatologías no infecciosas.</td><td>*</td><td>Niveles deincorporación de hábitos higiénicos yalimenticios adecuados.</td><td>*</td><td>Númerode ingresos hospitalarios.</td><td>436</td><td>Aumento nivelesde calidad de vida.</td><td>a) Variacionesen el ámbito convivencial</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios que disponen tras su incorporación al programa deun espacio convivencial estable (propio oinstitucional).</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios que han reiniciado la convivencia con la familia de origeny/o propia.</td><td>*</td><td>Porcentajes deusuarios que se han integrado en grupos de iguales de noconsumidores de drogas y/o que tienen dos o más amigos noconsumidores.</td><td>*</td><td>Tiemposdedicados al cuidado de los hijos y/o del hogar.</td><td colspan="4">b)Variaciones en el ámbito laboral</td><td>*</td><td>Usuariosincorporados a programas de formación laboral.</td><td>*</td><td>Usuarios quehan encontrado empleo.</td><td colspan="4">c)Autosuficiencia económica</td><td>*</td><td>Usuarios queobtienen ingresos propios procedentes de actividadeslegales.</td><td>*</td><td>Usuarios quereciben ayudas o prestaciones institucionales.</td><td>469</td><td>Reducción de la mortalidad.</td><td>*</td><td>Tasas demortalidad por patología asociada.</td><td>*</td><td>Tasas demortalidad por accidentes</td><td>*</td><td>Tasas demortalidad por reacción aguda por consumo de drogasilícitas.</td><td>EFECTOSNEGATIVOS (no deseados) ATRIBUIDOS.</td><td>482</td><td>Potenciación consumo de otras drogas (legales eilegales).</td><td>*</td><td>Porcentajes deusuarios que han iniciado el consumo de nuevas drogas.</td><td>*</td><td>Porcentajes deusuarios que han incrementado notablemente el consumo de otrasdrogas diferentes a los opiáceos (alcohol, cánnabis,etc).</td><td>491</td><td>Inducción del uso de la vía intravenosa para consumode drogas no opióides.</td><td>*</td><td>Porcentaje deusuarios que han iniciado tras su incorporación al programael uso de la vía intravenosa para consumir drogas(cocaína, etc)</td><td>496</td><td>Muertes porsobredosis.</td><td>*</td><td>Índicesde mortalidad entre usuarios por reacción aguda tras consumode drogas.</td></tr></table><table><tr><td>8.Reducción de la mortalidad.</td></tr><tr><td>9.Potenciación consumo de otras drogas (legales eilegales).</td></tr><tr><td>10.Inducción del uso de la vía intravenosa para consumode drogas no opioides.</td></tr><tr><td>11. Muertes porsobredosis.</td></tr></table><table><tr><td>* Tasasde mortalidad por patología asociada.</td></tr><tr><td>* Tasasde mortalidad por accidentes</td></tr><tr><td>* Tasasde mortalidad por reacción aguda por consumo de drogasilícitas.</td></tr><tr><td>*Porcentajes de usuarios que han iniciado el consumo de nuevasdrogas.</td></tr><tr><td>*Porcentajes de usuarios que han incrementado notablemente elconsumo de otras drogas diferentes a los opiáceos (alcohol,cánnabis, etc.).</td></tr><tr><td>*Porcentaje de usuarios que han iniciado tras suincorporación al programa el uso de la víaintravenosa para consumir drogas (cocaína, etc)</td></tr><tr><td>*Índices de mortalidad entre usuarios por reacciónaguda tras consumo de drogas.</td></tr></table><table><tr><td>EFECTOS NEGATIVOS (no deseados) ATRIBUIDOS.</td></tr></table><img src="182v2n1-10016681fig01.jpg"></img>Figura 1.Evolución del número de pacientes atendidos enprogramas de mantenimiento con metadona. España, 1990-1998.Fuente: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional SobreDrogas, a partir de datos facilitados por las ComunidadesAutónomas." "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec174447" "palabras" => array:3 [ 0 => "Programas de sustitutivos" 1 => "Evaluación" 2 => "Efectividad e indicadores" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec174448" "palabras" => array:3 [ 0 => "Substitution Program" 1 => "Evaluation" 2 => "Ef- fectiveness, and indicators" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo: los programas de sustitutivos tienen un protagonismo creciente en las políticas asistenciales que se desarrollan en España. La base científica que ha facilitado su expansión procede fundamentalmente de investigaciones realizadas en Estados Unidos que avalan su eficacia. Material y métodos: para facilitar una adecuada evaluación de la efectividad de los programas de sustitución se realiza una revisión crítica de los hallazgos obtenidos por diversas investigaciones. Resultados: se presentan los resultados obtenidos en diversas investigaciones. Asimismo, se identifican diferentes variables independientes relacionadas con los resultados obtenidos por estos programas y se propone un sistema de indicadores. Conclusiones: los programas de sustitución aumentan la retención en el tratamiento, la reducción del consumo de opiáceos ilícitos, la reducción de la actividad delictiva y de la infección por VIH/Sida. Persisten no obstante importantísimas carencias informativas relacionadas con la efectividad de los programas de sustitución en la consecución de la abstinencia al consumo de drogas, constatándose la ausencia de análisis comparativos de los resultados obtenidos por los programas de sustitución y los programas libres de drogas." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective: the Substitution Programs have an increasing leading role among drug assistant policies that are being carried out in Spain. The scientific basis, that has made easy their expansion, comes mainly from researches made in U.S.A., that confirm its effectiveness. Material and methods: to provide an adequate evaluation of the Substitution Programs effectiveness, it is made a critical examination of the obtained findings by several researches. Results: the finding from several studies are shown, and at the same time different independent variables related to the obtained data are identified, and it is proposed an indicator system. Conclusions: the Substitution Programs are effective by increasing the treatment retention rates, reduction of drugrelated offences, and reduction of HIV/AIDS infection. Nevertheless, there are still great lacks of information related to Substitution Programs effectiveness in giving up drug consumption, due to the absence of a comparative research of the data obtained by Substitution Programs and DrugFree Programs." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "182v2n1-10016681fig01.jpg" "Alto" => 91 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 5077 ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/15750973/0000000200000001/v0_201306061525/10016681/v0_201306061526/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "11556" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Area de educación, prevención y servicios sociales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/10016681?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Evaluation of Opiate Substitution Programs Effectiveness

Leído

4320

Veces
se ha leído el artículo

Total PDF

4292

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:19 [
  "pii" => "10016681"
  "issn" => "15750973"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2000-01-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Trastornos Adictivos. 2000;2:56-72"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 2647
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 41
      "HTML" => 2597
      "PDF" => 9
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "10016682"
    "issn" => "15750973"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2000-01-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Trastornos Adictivos. 2000;2:73-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2297
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 39
        "HTML" => 2240
        "PDF" => 18
      ]
    ]
    "es" => array:7 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Delegaci&#243;n del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "vi"
        1 => "vi"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "73"
          "paginaFinal" => "74"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "vi" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/10016682?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/15750973/0000000200000001/v0_201306061525/10016682/v0_201306061526/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "10016680"
    "issn" => "15750973"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2000-01-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Trastornos Adictivos. 2000;2:41-55"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 50465
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 93
        "HTML" => 50270
        "PDF" => 102
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico del alcoholismo"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "41"
          "paginaFinal" => "55"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Pharmacologic treatment of alcohol dependence"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/10016680?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/15750973/0000000200000001/v0_201306061525/10016680/v0_201306061526/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Evaluaci&#243;n de la Efectividad de los Programas de Sustitutivos Opi&#225;ceos"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "56"
        "paginaFinal" => "72"
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Evaluation of Opiate Substitution Programs Effectiveness"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:6 [
        "identificador" => "fig1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "182v2n1-10016681fig01.jpg"
            "Alto" => 91
            "Ancho" => 229
            "Tamanyo" => 5077
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">&#193;READE EDUCACI&#211;N&#44; PREVENCI&#211;N Y SERVICIOSSOCIALES</p><p class="elsevierStylePara">Evaluaci&#243;n de la Efectividad de los Programas deSustitutivos Opi&#225;ceos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluationof Opiate Substitution Programs Effectiveness</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#193;NCHEZ PARDO&#44; L&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Miembro del Consejo Asesor del Observatorio Espa&#241;ol SobreDrogas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Objetivo&#58;</span> los programas de sustitutivos tienen un protagonismocreciente en las pol&#237;ticas asistenciales que se desarrollanen Espa&#241;a&#46; La base cient&#237;fica que ha facilitado suexpansi&#243;n procede fundamentalmente de investigacionesrealizadas en Estados Unidos que avalan su eficacia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Material ym&#233;todos&#58;</span> para facilitar una adecuada evaluaci&#243;nde la efectividad de los programas de sustituci&#243;n se realizauna revisi&#243;n cr&#237;tica de los hallazgos obtenidos pordiversas investigaciones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados&#58;</span> se presentan los resultados obtenidos en diversasinvestigaciones&#46; Asimismo&#44; se identifican diferentes variablesindependientes relacionadas con los resultados obtenidos por estosprogramas y se propone un sistema de indicadores&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones&#58;</span> los programas de sustituci&#243;n aumentan laretenci&#243;n en el tratamiento&#44; la reducci&#243;n del consumode opi&#225;ceos il&#237;citos&#44; la reducci&#243;n de laactividad delictiva y de la infecci&#243;n por VIH&#47;Sida&#46;Persisten no obstante important&#237;simas carencias informativasrelacionadas con la efectividad de los programas desustituci&#243;n en la consecuci&#243;n de la abstinencia alconsumo de drogas&#44; constat&#225;ndose la ausencia dean&#225;lisis comparativos de los resultados obtenidos por losprogramas de sustituci&#243;n y los programas libres dedrogas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PalabrasClave&#58; Programas de sustitutivos&#46; Evaluaci&#243;n&#46; Efectividad eindicadores&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Abstract&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Objective&#58;</span> the Substitution Programs have an increasing leadingrole among drug assistant policies that are being carried out inSpain&#46; The scientific basis&#44; that has made easy their expansion&#44;comes mainly from researches made in U&#46;S&#46;A&#46;&#44; that confirm itseffectiveness&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Materialand methods&#58;</span> to provide an adequate evaluation of theSubstitution Programs effectiveness&#44; it is made a criticalexamination of the obtained findings by severalresearches&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Results&#58;</span> the finding from several studies are shown&#44; and at thesame time different independent variables related to the obtaineddata are identified&#44; and it is proposed an indicatorsystem&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions&#58;</span> the Substitution Programs are effective byincreasing the treatment retention rates&#44; reduction ofdrug&#173;related offences&#44; and reduction of HIV&#47;AIDS infection&#46;Nevertheless&#44; there are still great lacks of information related toSubstitution Programs effectiveness in giving up drug consumption&#44;due to the absence of a comparative research of the data obtainedby Substitution Programs and Drug&#173;Free Programs&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key Words&#58;Substitution Program&#46; Evaluation&#46; Ef-<br></br>fectiveness&#44; and indicators&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Los programas desustitutivos opi&#225;ceos &#40;PSO&#41; han experimentado unespectacular crecimiento en Espa&#241;a a lo largo de lad&#233;cada de los noventa&#44; como pone de manifiesto el hecho deque el n&#250;mero de drogodependientes que atendidos enprogramas de mantenimiento con metadona haya pasado de 3&#46;043 en1990 a un total de 63&#46;030 en 1998<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; S&#243;lo en elper&#237;odo 1995&#47;98 los usuarios de este tipo de programasaumentaron en un 118&#44;8&#37; &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varias y demuy distinta naturaleza las razones que explicar&#237;an laexpansi&#243;n registrada por los PSO en los a&#241;os noventa&#46;Por una parte&#44; existen razones de naturaleza t&#233;cnica quecontribuyeron al desarrollo de los PSO en ese per&#237;odo&#46; Elproceso de envejecimiento de los consumidores de hero&#237;naespa&#241;oles&#44; que aparec&#237;a acompa&#241;ado de unprogresivo deterioro de sus condiciones sociales y sanitarias y laconstataci&#243;n de la existencia de reiterados fracasos en unsector relevante de los drogodependientes incorporados atratamiento en los programas libres de drogas&#44; aconsejaban formularnuevas estrategias asistenciales&#46; Esta situaci&#243;n&#44; laevidencia de que el objetivo del logro de la abstinencia noresultaba posible para todos los drogodependientes&#44; dar&#237;alugar a la necesidad de revisar desde el punto de vistat&#233;cnico la orientaci&#243;n y contenidos de los programasasistenciales&#46; Una revisi&#243;n que se orientar&#237;afundamentalmente hacia la diversificaci&#243;n de la ofertaasistencial&#44; incorporando alternativas terap&#233;uticas condiferentes grados de exigencia&#44; con el fin de adecuar las mismas alas caracter&#237;sticas diferenciales de losdrogodependientes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lairrupci&#243;n de la epidemia de VIH&#47;SIDA&#44; con unaelevad&#237;sima prevalencia entre los usuarios de drogas porv&#237;a parenteral &#40;que representaban aproximadamente el 65&#37; delos casos de SIDA registrados en Espa&#241;a&#41;&#44; as&#237; como elrepunte observado en los niveles de prevalencia de otrasenfermedades infectocontagiosas como la tuberculosis&#44; la hepatitis&#44;etc&#46;&#44; fue sin duda el factor que contribuir&#237;a de formam&#225;s decisiva a la puesta en marcha de nuevos PSO y alreforzamiento de los ya existentes&#46; El control de lainfecci&#243;n por VIH&#47;SIDA pas&#243; a convertirse al iniciode los a&#241;os noventa en un objetivo b&#225;sico de laspol&#237;ticas de salud p&#250;blica en Espa&#241;a&#44;condicionando de forma directa las prioridades de laspol&#237;ticas asistenciales en el campo de lasdrogodependencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ladimensi&#243;n individual de las drogodependencias pierde valor afavor de su dimensi&#243;n colectiva&#46; De este modo&#44; lareducci&#243;n de los da&#241;os asociados al uso de drogas yen particular la prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n delVIH&#47;SIDA&#44; ganan progresivamente protagonismo como objetivosprioritarios de los programas asistenciales&#44; en detrimento dellogro de la abstinencia a las drogas&#46; En este sentido&#44; puedeafirmarse que los PSO junto con los programas de intercambio dejeringuillas han sido los factores que m&#225;s han contribuidoal control de la infecci&#243;n por VIH&#47;SIDA entre el colectivodrogodependiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de lacategor&#237;a de factores o motivaciones de car&#225;cterpol&#237;tico deben incluirse&#44; adem&#225;s de lapreservaci&#243;n de la salud p&#250;blica&#44; la necesidadexistente de reducir la actividad delictiva asociada al consumo dedrogas&#46; Las reiteradas evidencias de la asociaci&#243;n existenteentre la admisi&#243;n a tratamiento y la reducci&#243;n de losactos delictivos cometidos por la poblaci&#243;ndrogodependiente<span class="elsevierStyleSup">3</span> facilitar&#237;a la expansi&#243;nde los PSO&#44; por cuanto que la distribuci&#243;n gratuita deopi&#225;ceos reducir&#237;a la necesidad de cometer delitospara financiar el consumo de &#233;stos&#44; y porque adem&#225;sconseguir&#237;a atraer al tratamiento a sujetos no motivados aparticipar en Programas Libres de Drogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existefinalmente un tercer factor&#44; de car&#225;cter estrictamenteecon&#243;mico&#44; que contribuy&#243; a la expansi&#243;n delos PSO&#46; La necesidad de incorporar nuevos objetivos en el marco delas pol&#237;ticas de atenci&#243;n a las drogodependencias&#40;captaci&#243;n de drogodependientes alejados de los circuitosasistenciales&#44; control sanitario&#44; prevenci&#243;n del VIH&#47;SIDA&#44;etc&#46;&#41; requer&#237;a de estrategias que resultaran poco costosas&#44;teniendo en cuenta que el contexto econ&#243;mico general estabadenominado por el control del gasto p&#250;blico&#46; En estecontexto los PSO se presentaban como opciones terap&#233;uticasde bajo coste&#44; o al menos sensiblemente menores a los de losprogramas libres de drogas&#46; Conviene recordar que los programas demantenimiento con metadona fueron concebidos originariamente comouna alternativa barata para el tratamiento de la dependencia aopi&#225;ceos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La convergenciade los factores t&#233;cnicos&#44; pol&#237;ticos yecon&#243;micos anteriormente mencionados explicar&#237;a elcrecimiento generalizado y sostenido de los PSO en las diferentesComunidades Aut&#243;nomas &#40;tabla I&#41;&#46; Esta evoluci&#243;n delas pol&#237;ticas asistenciales en materia de drogodependencias&#40;caracterizada por el protagonismo creciente de los PSO y lap&#233;rdida de peso relativo de los programas libres de drogas&#41;no ha estado exenta de contradicciones&#44; la principal de todas ellasconsistente en que la expansi&#243;n de los PSO se ha producidosin que previamente se haya evaluado de forma sistem&#225;tica yrigurosa la efectividad de esta modalidad asistencial&#46; Dicho deotra manera&#44; se ha apostado decisivamente por una alternativa detratamiento cuyos resultados y eficacia no han sido evaluados conla amplitud y rigor t&#233;cnico necesarios enEspa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protagonismocreciente de los PSO en el contexto de las pol&#237;ticasasistenciales en materia de drogodependencias no ha sido el&#250;nico cambio registrado a lo largo de la presented&#233;cada&#46; En este per&#237;odo se han producidotambi&#233;n profundas modificaciones en la filosof&#237;a ycontenidos de los propios PSO&#44; de tal modo que hoy d&#237;apodr&#237;a establecerse una tipolog&#237;a entre los mismos&#44;que en una primera aproximaci&#243;n diferenciar&#237;a entreprogramas de tratamiento de las drogodependencias que incorporan lautilizaci&#243;n de sustitutivos opi&#225;ceos y programas desustituci&#243;n&#44; orientados a la reducci&#243;n de los riesgosy da&#241;os asociados al consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proceso deespecializaci&#243;n o diferenciaci&#243;n al que se ha aludidoes claramente perceptible cuando se analizan los objetivos formalesde los distintos programas&#44; la composici&#243;n de sus equipos oel tipo de actividades ofertadas a sus usuarios&#46; Una evidencia deque muchos de los programas de sustituci&#243;n no se configurancomo alternativas al tratamiento de la dependencia a las drogas laobtenemos de los datos facilitados por el estudio&#171;Caracter&#237;sticas de los Tratamientos con Metadona enEspa&#241;a&#44; 1997&#187;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; que ponen de manifiestoque&#44; a pesar de que el 78&#37; de los programas de tratamiento conmetadona incluye en su formulaci&#243;n tanto objetivospaliativos como orientados a la abstinencia&#44; los propiosresponsables de los programas reconocen que el 48&#37; de los usuariosatendidos en los mismos tienen exclusivamente objetivos paliativosen su plan de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien sonmuchos los profesionales que reivindican la complementariedad deobjetivos que deben cubrir los programas de sustituci&#243;n&#44;esto es&#44; promover alternativas de tratamiento orientadas a laabstinencia y reducir los riesgos y da&#241;os asociados alconsumo de drogas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; lo cierto es que la misma no seproduce en un ampl&#237;simo n&#250;mero de programas &#40;que nisiquiera incorporan a profesionales que puedan desarrollaractividades psicol&#243;gicas&#44; sociales y ocupacionales de apoyoa la dispensaci&#243;n&#41;&#46; En consecuencia&#44; y en tanto no seamoscapaces de hacer realidad la complementariedad de objetivos&#44;cualquier propuesta rigurosa de evaluaci&#243;n de la efectividadde los programas de sustituci&#243;n debe analizar de formaindependiente ambas categor&#237;as de programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad deevaluaci&#243;n de los PSO</p><p class="elsevierStylePara">En general losPSO parten de la presunci&#243;n de que la utilizaci&#243;n desustancias como la metadona con una finalidad terap&#233;uticasupone el logro de objetivos tales como la abstinencia al consumode otras drogas diferentes al opi&#225;ceo de sustituci&#243;n&#44;la mejora en las condiciones sanitarias de los drogodependientes&#44;la adquisici&#243;n de ciertos h&#225;bitos saludables yciertas mejoras sociales&#44; tanto referidas a los usuarios de losprogramas como a la comunidad en su conjunto &#40;reducci&#243;n delos actos delictivos&#44; reducci&#243;n de situaciones extremas demarginaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estos efectos atribuidos a los PSO seapoyan en diferentes estudios realizados fundamentalmente en losEstados Unidos en las d&#233;cadas de los setenta yochenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pretenderlegitimar la eficacia terap&#233;utica de los PSO en base a losresultados obtenidos por investigaciones realizadas en ocasioneshace varias d&#233;cadas&#44; referidas a contextos culturales einstitucionales radicalmente diferentes a las existentes enEspa&#241;a y dirigidas a poblaciones con caracter&#237;sticassociales y de consumo dif&#237;cilmente comparables&#44; no deja deser un ejercicio de escaso rigor metodol&#243;gico ycient&#237;fico&#46; Se impone por tanto el dise&#241;o yejecuci&#243;n de investigaciones tendentes a evaluar la eficaciay la efectividad de las diferentes modalidades de PSO existentes enEspa&#241;a&#46; Este tipo de iniciativas permitir&#225;n nos&#243;lo verificar el grado de cumplimiento de los objetivos quecon frecuencia&#44; y sin ning&#250;n dato que lo avale&#44; se atribuyena este tipo de pr&#225;ctica asistencial &#40;algo que por cierto seha criticado de forma reiterada y justificada a otras modalidadesasistenciales como los programas libres de drogas&#41;&#44; sino queservir&#237;an adem&#225;s para ayudar a definir y delimitarnumerosas pr&#225;cticas asistenciales que con enormesdiferencias en su filosof&#237;a&#44; objetivos&#44; contenidos yactividades se denominan de forma com&#250;n como PSO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experienciaacumulada en pa&#237;ses como los Estados Unidos&#44; con unaampl&#237;sima oferta de PSO y una larga trayectoria temporal enla implementaci&#243;n de este tipo de programas&#44; pone demanifiesto que los resultados obtenidos con los PSO difierensustancialmente de unos centros a otros&#44; atribuyendofundamentalmente el &#233;xito o fracaso de los mismos a factorestales como la dispensaci&#243;n de dosis inadecuadas &#40;demasiadobajas&#41; y la calidad de la atenci&#243;n brindada a losusuarios<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los datos proporcionados por laevaluaci&#243;n de diversos PSO en los Estados Unidos&#44; as&#237;como algunos publicados en Espa&#241;a&#44; vienen a confirmar quemuchos PSO est&#225;n lejos de alcanzar los objetivospretendidamente esperados con este tipo de intervenciones&#46; Dehecho&#44; si bien los porcentajes de retenci&#243;n sonhabitualmente muy elevados&#44; un alto porcentaje de sujetossimultanea el uso de metadona con el consumo de hero&#237;na ycoca&#237;na&#44; hasta alcanzar porcentajes superiores al 40&#37; enalgunos programas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque enEspa&#241;a se tiende a considerar los PSO como una modalidadasistencial homog&#233;nea&#44; lo cierto es que existenimportant&#237;simas diferencias internas en este tipo deprogramas&#44; que afectan tanto a los objetivos perseguidos&#44; losperfiles de las poblaciones atendidas &#40;y por extensi&#243;n a loscriterios de inclusi&#243;n&#47;exclusi&#243;n de los mismos&#41;&#44; alas dosis de sustitutivos dispensadas&#44; las intervencionesprofesionales desarrolladas de forma complementaria a laadministraci&#243;n de metadona &#40;<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> lacomposici&#243;n de los equipos t&#233;cnicos responsables delos programas&#41;&#44; la posibilidad real de progreso y conexi&#243;nhacia programas libres de drogas&#44; el nivel de exigencia establecidopara continuar en los programas&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Precisamente laconstataci&#243;n de la existencia de diferentes modalidades deuso terap&#233;utico de la metadona&#44; y en consecuencia dediversos referentes te&#243;ricos y filos&#243;ficos&#44; que vandesde la incorporaci&#243;n de la metadona en el contexto de losprogramas de reducci&#243;n del riesgo y del da&#241;o hastaprogramas de tratamiento dirigidos al cambio y al logro de laabstinencia en un<br></br> horizonte terap&#233;utico m&#225;s o menos pr&#243;ximo&#44;hace necesario promover una investigaci&#243;n acerca de laefectividad de las diversas modalidades de su utilizaci&#243;n&#46;Esta evaluaci&#243;n posibilitar&#237;a laidentificaci&#243;n de aquellos elementos &#40;variables&#41; que serelacionan con los resultados positivos y negativos &#40;efectosasociados no deseados&#41; obtenidos por los diferentes programas&#46;Adem&#225;s&#44; esta evaluaci&#243;n centrada en laverificaci&#243;n de la eficacia diferencial de los diferentesmodelos organizativos y operativos de los programas desustituci&#243;n con metadona &#40;depurando aquellos que se muestrenineficaces&#41;&#44; permitir&#237;a comparar sus resultados con losobtenidos con otras sustancias como el Levo Alfa Acetil Metadol&#40;LAAM&#41; e incluso con los programas libres de drogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultadosde la Investigaci&#243;n Sobre la Efectividad de los PSO que sepropone deber&#237;an servir tambi&#233;n para que desde lasinstituciones competentes en esta materia &#40;Delegaci&#243;n delGobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas&#44; PlanesAuton&#243;micos Sobre Drogas&#44; etc&#46;&#41;&#44; pudieran establecerse unaserie de criterios y orientaciones generales a tener presentes a lahora de desarrollar PSO&#44; que potenciaran aquellos aspectosorganizativos y t&#233;cnicos que se correlacionen con unosmayores niveles de eficacia&#46; Deber&#237;an&#44; adem&#225;s&#44;contribuir al establecimiento de unas normas y criterios defuncionamiento de los PSO lo m&#225;s estandarizadosposibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Visi&#243;n Generalde los Resultados Aportados por las Evaluaciones Realizadas<br></br> de los PSO</p><p class="elsevierStylePara">Existennumerosas investigaciones&#44; llevadas a cabo fundamentalmente en losEstados Unidos&#44; que facilitan una primera aproximaci&#243;n a losresultados obtenidos por los denominados all&#237; Programas deTratamiento con Metadona &#40;PTM&#41; que se vienen desarrollando desde lad&#233;cada de los sesenta&#46; En general estas investigaciones sedirigen a replicar la existencia de determinados efectos atribuidosa los mismos &#40;reducci&#243;n del consumo de drogasil&#237;citas&#44; disminuci&#243;n de las actividades delictivas&#44;etc&#46;&#41; y no tanto a la obtenci&#243;n de informaci&#243;n queposibilite evaluar la efectividad de diferentes alternativasasistenciales&#44; lo que permitir&#237;a orientar laspol&#237;ticas en materia de tratamiento de lasdrogodependencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las primerasinvestigaciones sobre los resultados de los PTM se corresponden conuna serie de estudios nacionales amplios llevados a cabo en losEstados Unidos durante los a&#241;os setenta y ochenta&#46; Entreestos estudios&#44; que recogen informaci&#243;n de ampl&#237;simasmuestras de sujetos con problemas de adicci&#243;n a lahero&#237;na incorporados a tratamiento&#44; destacan el Drug AbuseReporting Program of Texas Christian University<span class="elsevierStyleSup">9</span> y elTreatment Outcome Prospective Study<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Ambos estudioscoinciden en atribuir a los programas de mantenimiento con metadonalos siguientes resultados&#58; descenso del consumo il&#237;cito desustancias&#44; reducci&#243;n de los actos delictivos durante eltratamiento y mejora de la actividad &#40;integraci&#243;n&#41; social&#44;tanto durante como despu&#233;s del tratamiento&#46; Estos resultadosfueron replicados por numerosos estudios realizados en diferentesciudades y estados americanos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una parteimportante de los estudios llevados a cabo en los Estados Unidos secentraron en la evaluaci&#243;n de la retenci&#243;n deusuarios de los PTM&#46; Las conclusiones de alguna de estasinvestigaciones<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> indican la existencia deelevad&#237;simos niveles de reca&#237;da en el consumo dehero&#237;na entre los usuarios que finalizan el tratamiento conmetadona&#44; postulando la eliminaci&#243;n de limitacionestemporales para la permanencia de los usuarios en estosprogramas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidadlos estudios dirigidos a evaluar los resultados de los PTM hansufrido notables revisiones&#44; coherentes con las variaciones que sehan producido tanto en los perfiles de los usuarios que acceden alos programas&#44; como en el tipo de objetivos e intervenciones que sellevan a cabo en los mismos&#46; La extensi&#243;n de la epidemia porVIH&#47;SIDA entre los usuarios de drogas por v&#237;a parenteralprovoc&#243; la incorporaci&#243;n a los PTM de pacientes conun elevado deterioro sanitario y social&#44; que obligaba a incorporaren estos programas atenciones m&#233;dicas&#44; a la vez que sepretend&#237;a lograr con los PTM cubrir objetivos tales como elcontrol y&#47;o la reducci&#243;n de enfermedades infectocontagiosas&#40;VIH&#47;SIDA&#44; tuberculosis&#44; hepatitis&#44; enfermedades detransmisi&#243;n sexual&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;sdel cambio aludido&#44; se han registrado otras importantes variacionesen los usuarios de los programas de sustitutivos&#46; Una de ellas esla generalizaci&#243;n de un patr&#243;n de policonsumocaracter&#237;stico de los actuales consumidores dehero&#237;na&#44; un factor que sin duda condiciona el contenido dela evaluaci&#243;n de resultados de los PTM&#44; puesto quehabr&#237;a que plantearse no s&#243;lo el impacto que el usode la metadona tiene en el consumo de hero&#237;na&#44; sino sobreotras sustancias como la coca&#237;na&#44; el c&#225;nnabis&#44; etc&#46;Otro de los cambios relevantes que han sufrido los programas en los&#250;ltimos a&#241;os tiene que ver con la flexibilidad queentra&#241;a el acceso a los mismos&#46; La supremac&#237;a de losobjetivos relacionadas con la preservaci&#243;n de la saludp&#250;blica ha supuesto que el acceso a los PTM se hayaflexibilizado de tal manera que la &#171;motivaci&#243;n para elinicio al tratamiento&#187;&#44; que durante a&#241;os ha sido unelemento b&#225;sico relacionado con la eficacia en laintervenci&#243;n en drogodependencias&#44; haya pasado a un segundoplano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Investigacionesrecientes realizadas sobre los PTM en Estados Unidos dibujan unpanorama m&#225;s realista&#44; aunque incompleto&#44; de los resultadosde estos programas&#46; Una de estas investigaciones es el conocidocomo informe GAO<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; donde sobre la base de veinticuatroPTM se constataba una enorme disparidad en los resultados obtenidospor los mismos&#44; como pone de manifiesto que el consumo dehero&#237;na entre los usuarios de estos programas que llevabanm&#225;s de 6 meses en tratamiento &#40;que hab&#237;an superado elproceso de estabilizaci&#243;n del programa&#41; oscilaba entre el 1&#37;y el 47&#37;&#44; seg&#250;n los programas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El citadoinforme inclu&#237;a diversas conclusiones&#44; entre las quedestacar&#237;an la relaci&#243;n existente entre ladosificaci&#243;n de metadona y la reca&#237;da en el consumode hero&#237;na y la constataci&#243;n de la enorme disparidaden los objetivos y las pr&#225;cticas de los distintos PTManalizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El informe GAOpuso de relieve la existencia de una realidad que cuestiona muchasde las afirmaciones y atribuciones de efectos que se han venidohaciendo sobre los PTM&#44; al constatar que no existe un programaest&#225;ndar de tratamiento con metadona&#44; y en consecuencia nopuede hacerse una atribuci&#243;n generalizada de resultadosderivados de los mismos&#46; Esta evidencia ha llevado a lasautoridades norteamericanas a reconocer la necesidad de establecernormas de evaluaci&#243;n objetivas y estandarizadas&#44; que tenganen cuenta las peculiaridades de cada tipo detratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudiosposteriores no han hecho sino confirmar la heterogeneidad en laeficacia de los diferentes PTM&#46; Investigaciones como la realizadapor Ball&#44; J&#46;C&#46; et al&#46;&#44; detectaron enormes diferencias en laeficacia de seis PTM analizados&#44; como pon&#237;a de relieve elhecho de que el consumo de hero&#237;na por v&#237;aintravenosa entre los usuarios de &#233;stos oscilara del 10 al57&#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los PTM m&#225;s eficaces&#44; aquellos queconsegu&#237;an mayores reducciones en los consumos dehero&#237;na&#44; se correlacionaban con variables tales como un altonivel de retenci&#243;n de usuarios&#44; niveles elevados deasistencia a los centros&#44; una relaci&#243;n estrecha entre losusuarios y el equipo y la composici&#243;n&#44; formaci&#243;n yantig&#252;edad de los equipos t&#233;cnicos responsables de losPTM&#46; Por el contrario&#44; los menos eficaces se asocian a una bajaasistencia de los usuarios a las visitas programadas&#44; unainadecuada dosificaci&#243;n de metadona y un alto nivel derenovaci&#243;n de los profesionales responsables de losPTM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta mismal&#237;nea&#44; estudios m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">17</span>se&#241;alan que la eficacia de los resultados de los PTM serelacionan con los servicios recibidos por los usuarios durante eltratamiento&#44; de modo que cuantos m&#225;s servicios se presten&#40;apoyo psicol&#243;gico&#44; atenci&#243;n m&#233;dica ypsiqui&#225;trica&#44; terapia familiar&#44; apoyo a la b&#250;squedade empleo&#44; etc&#46;&#41; mejores son los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que serefiere a la situaci&#243;n de los PTM en Espa&#241;a&#44; debeindicarse que no existen estudios de &#225;mbito estatal sobre laeficacia de estos programas&#46; El Instituto Municipal deInvestigaci&#243;n M&#233;dica de Barcelona&#44; confinanciaci&#243;n de la Delegaci&#243;n del Gobierno para elPlan Nacional Sobre Drogas&#44; ha realizado en 1994 y 1997 sendosestudios sobre los tratamientos con metadona en Espa&#241;a quenos permiten conocer las caracter&#237;sticas de los centros queimpulsan PTM&#44; el tipo de pr&#225;ctica y actividades que llevan acabo y las caracter&#237;sticas de los usuarios y de losprogramas&#46; Evidentemente estas investigaciones&#44; de car&#225;cterdescriptivo&#44; no permiten conocer la eficacia de los PTM enEspa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#218;nicamente se dispone de evaluaciones parciales<br></br> de resultados centrados en programas concretos y<br></br> referidos a un reducido n&#250;mero de usuarios&#46; No obstante&#44;los resultados aportados por estos trabajos evidencian laexistencia de elevad&#237;simos niveles de<br></br> resultados positivos a opi&#225;ceos y coca&#237;na entre losusuarios de algunos de estos programas &#40;entre el 37&#37; y el 48&#37;&#41;sometidos a controles toxicol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;<br></br>La retenci&#243;n en el programa es significativamente baja enalgunos centros &#40;del 35&#44;4&#37; a partir de los 6 meses&#41;&#44; as&#237;como la supervivencia en el programa<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Larevisi&#243;n de los resultados de los programas de sustitutivosanalizados por diferentes investigaciones nacionales einternacionales&#44; permitir&#237;a resumir los efectos observadospor &#233;stas del siguiente modo&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">a&#41; Efectospositivos atribuidos&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42;Reducci&#243;n del consumo de opi&#225;ceosilegales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Reducci&#243;n de los conflictos e incidencias legales&#40;reducci&#243;n del n&#250;mero de delitos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Control yreducci&#243;n del riesgo de infecci&#243;n por VIH &#40;efectoobservado a partir del abandono del consumo de sustancias por lav&#237;a intravenosa o de ciertas pr&#225;cticas de riesgo comoel no compartir materiales de inyecci&#243;n&#41; y otrasenfermedades infectocontagiosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Aumento de losniveles de retenci&#243;n en el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Mejora delestado de salud general de los usuarios &#40;reducci&#243;n de lamorbilidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Aumento de losniveles de calidad de vida de los usuarios de losprogramas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Reducci&#243;n de la mortalidad en relaci&#243;n con losdrogodependientes que no se encuentran en trata-<br></br>miento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">b&#41; Efectosnegativos atribuidos</span> &#40;efectos colaterales nodeseados&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Potenciaci&#243;n del consumo de drogas legales eilegales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Inducci&#243;n del uso de la v&#237;a intravenosa para elconsumo de otras drogas distintas a la hero&#237;na &#40;ej&#46;coca&#237;na&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Intoxicacionesaccidentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Desv&#237;ode opi&#225;ceos al mercado il&#237;cito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Mortalidad porsobredosis de metadona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos efectosatribuidos a los programas de sustitutivos deben ser analizadosdesde una perspectiva cr&#237;tica&#46; De hecho&#44; los datos parcialesdisponibles en Espa&#241;a sobre la eficacia de los PTM permitencuanto menos cuestionar la atribuci&#243;n de resultados que deforma gen&#233;rica&#44; y habitualmente acient&#237;fica&#44; serealiza frecuentemente de estos programas&#46; Baste se&#241;alar quealgunos autores sit&#250;an el umbral para considerar eficaz unPTM&#44; cuando consigue que se detecte una cifra inferior al 20&#37; deopi&#225;ceos ilegales en los controles de orina que se realizana los usuarios<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;sde la metadona el LAAM es el sustitutivo opi&#225;ceo m&#225;sutilizado en el tratamiento de la dependencia a hero&#237;na&#44;desde que fuera autorizado su uso por la FDA en 1993&#46; En algunospa&#237;ses como los Estados Unidos o Portugal que han llevado acabo diversos ensayos cl&#237;nicos con esta sustancia&#44; queofrece como ventaja adicional frente a la metadona su mayor vidaactiva&#44; lo que permite distanciar los per&#237;odos en los que lamisma debe ser administrada&#46; En Espa&#241;a se ha llevado a caboun ensayo auspiciado por la Delegaci&#243;n del Gobierno para elPlan Nacional Sobre Drogas con el LAAM en el que han participadodiversas Comunidades Aut&#243;nomas&#46; Los resultados de laexperiencia confirman&#44; adem&#225;s de una mayor comodidad yconfortabilidad de los usuarios en el tratamiento&#44; la capacidad deesta sustancia para reducir el tr&#225;fico il&#237;cito deopi&#225;ceos&#44; al hacer innecesaria la entrega de dosis parallevar al domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos Atribuidos alos Programas<br></br> de Sustitutivos Opi&#225;ceos</p><p class="elsevierStylePara">Lainformaci&#243;n anteriormente expuesta permite extraer dosconclusiones generales acerca de la efectividad de losPSO&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>Los PSO son una alternativa terap&#233;utica eficaz para ciertaspoblaciones de drogodependientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>Los PSO no son una realidad homog&#233;nea y no puede atribuirsea los mismos de forma gen&#233;rica determinados efectos&#44; sinoque los resultados obtenidos &#40;tanto los positivos como losnegativos&#41; estar&#225;n en funci&#243;n de aspectosorganizativos&#44; dotacionales&#44; normativos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una evidencia dela enorme variabilidad de los resultados de los PSO la facilitanrecientes revisiones de los datos publicados acerca de diferentesprogramas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; en los que se constatan variaciones deentre el 25 y el 75&#37; en el n&#250;mero de usuarios de losprogramas que concluye el tratamiento&#44; o la existencia de&#237;ndices de reca&#237;da en el consumo de hero&#237;natras la conclusi&#243;n del programa entre el 10 y el 70&#37; de loscasos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El debate y lanecesaria reflexi&#243;n que tanto los profesionales como losresponsables de instituciones y pol&#237;ticos deber&#237;anestablecer acerca de los PSO no deber&#237;an centrarse en laacumulaci&#243;n de argumentos a favor o en contra del uso desustitutivos en el tratamiento de las drogodependencias&#44; sino en laidentificaci&#243;n de las condiciones en las cuales los PSO semuestran realmente eficaces&#44; condiciones que deben incluir elperfil y caracter&#237;sticas de los usuarios de estosprogramas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultadosatribuidos a los PSO&#44; que de forma gen&#233;rica han sidodescritos en el apartado precedente&#44; deben ser tomados con ciertascautelas y observados desde una posici&#243;n cr&#237;tica&#46;Convendr&#237;a en primer lugar se&#241;alar que con frecuenciaestos resultados han sido obtenidos en el marco de investigacionesy estudios con un dise&#241;o que se ha limitado a identificar lapresencia de determinados cambios entre los usuarios de losprogramas de sustituci&#243;n &#40;reducci&#243;n de lasactividades delictivas&#44; incremento de la retenci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44;pero que no han procurado conocer la efectividad global de losprogramas&#46; Tambi&#233;n es necesario tener enconsideraci&#243;n que numerosos trabajos de investigaci&#243;npublicados sobre el tema responden al inter&#233;s de legitimarla supremac&#237;a de determinados modelos o estrategias deintervenci&#243;n asistencial&#44; por lo que no incluyen referenciasa las debilidades o aspectos cr&#237;ticos de los PSO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta puesnecesario devolver a los procesos de evaluaci&#243;n su verdaderosignificado&#44; entendi&#233;ndolos como valoracionescr&#237;ticas de las intervenciones que se vienen realizando enel marco de los programas de sustituci&#243;n&#44; que ayuden acontrolar los cambios y procesos que generan los mismos&#46;S&#243;lo as&#237;&#44; la pr&#225;ctica asistencial ser&#225;congruente con la metodolog&#237;a cient&#237;fica y losesfuerzos desplegados en la evaluaci&#243;n servir&#225;n demanera eficaz para mejorar el dise&#241;o de las pol&#237;ticasde intervenci&#243;n en drogodependencias y la pr&#225;cticacotidiana de los procesos de atenci&#243;n a losdrogodependientes&#46; En coherencia con este planteamiento&#44; acontinuaci&#243;n se analizan desde una perspectivacr&#237;tica algunos de los efectos y resultados queconvencionalmente se atribuye a los programas desustituci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Los PSOmejoran la retenci&#243;n de los usuarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Este ha sido sinduda uno de los argumentos m&#225;s s&#243;lidos utilizados enla defensa de los PSO frente a otras alternativasterap&#233;uticas&#46; De hecho algunos autores<span class="elsevierStyleSup">19</span> hanllegado a vincular la eficacia de los PSO al mantenimiento deciertas tasas de retenci&#243;n &#40;al menos de un 65&#37; a los 2a&#241;os del inicio del tratamiento&#41;&#46; Aunque los porcentajes deretenci&#243;n citados por diferentes estudios oscilanampliamente&#44; desde el 25&#37; al 80&#37;&#44; es innegable que se sit&#250;anen altos niveles<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conviene&#44; sinembargo&#44; formularse la siguiente pregunta&#58; &#191;por qu&#233;se asocia eficacia y retenci&#243;n&#63; La retenci&#243;n enprincipio no deja de ser un objetivo instrumental&#44; que facilita ellogro de otras metas&#46; Por tanto&#44; s&#243;lo en la medida en que laretenci&#243;n se vincule al logro de metas tales como laabstinencia a opi&#225;ceos y otras drogas&#44; al control de ciertosriesgos y da&#241;os asociados al consumo&#44; etc&#46;&#44; podr&#225;hacerse de los &#237;ndices de retenci&#243;n un indicadorfiable de la eficacia de los PSO&#46; Pero adem&#225;s&#44; si se fueracongruente con la pretensi&#243;n de hacer de la retenci&#243;nen el tratamiento un objetivo finalista de los PSO&#44; no cabe duda delas ventajas adicionales que para su cobertura representanpropuestas tales como la administraci&#243;n controlada dehero&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experienciaacumulada en Espa&#241;a en esta materia aconseja ser cautosrespecto al significado real de los porcentajes de retenci&#243;nque manejan algunos PSO&#46; Frente a la pretensi&#243;n habitual deasociar altas tasas de retenci&#243;n y &#233;xito asistencial&#44;debe destacarse la siguiente paradoja&#44; consistente en el hecho deque son los programas menos rigurosos &#40;con unas normas depermanencia en los mismos m&#225;s flexibles y que no incorporanpr&#225;cticamente actividades complementarias a ladispensaci&#243;n de sustitutivos opi&#225;ceos&#44; con lo quesuponen menos esfuerzos a los usuarios&#41; los que mantienen nivelesde retenci&#243;n m&#225;s altos&#46; En este sentido deberesaltarse la evidencia de que muchos programas compatibilizanaltos niveles de retenci&#243;n y de consumo de opi&#225;ceos yotras drogas entre sus beneficiarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientrasnumerosos drogodependientes se sienten c&#243;modos en PSO poconormativos&#44; que les exigen escasos cambios o compromisos con eltratamiento&#44; otros programas que enfatizan el uso de la metadona yotros sustitutivos con una finalidad terap&#233;utica&#40;rehabilitadora frente a un problema de adicci&#243;n a lasdrogas&#41; registran menores niveles de retenci&#243;n&#44; bien porqueexpulsan a las personas que sistem&#225;ticamente contravienenlas condiciones de permanencia en los mismos &#40;consumos reiteradosde hero&#237;na y otras drogas de abuso&#44; inasistencia a las citasy actividades propuestas&#44; utilizaci&#243;n del entornoterap&#233;utico del centro para el tr&#225;fico de drogas&#44;etc&#46;&#41; o bien porque llegan<br></br> a resultar inc&#243;modos para quienes s&#243;lo ven en losPSO una forma de obtener gratuitamente opi&#225;ceos&#46;Podr&#237;a resultar pues que los PSO con menores niveles deretenci&#243;n resultasen ser los m&#225;s rigurosos yeficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Los PSOreducen la actividad delictiva</span></p><p class="elsevierStylePara">Es evidente elpositivo impacto que los PSO tienen sobre las actividadesdelictivas&#46; El suministro gratuito de opi&#225;ceos a unapoblaci&#243;n que habitualmente presenta serios problemasecon&#243;micos&#44; ayuda a reducir la comisi&#243;n de actosdelictivos al rebajar significativamente las necesidadesecon&#243;micas de estas personas&#46; Pero reducir no significaevitar y el que el n&#250;mero de delitos se reduzcadepender&#225; de dos aspectos estrechamente relacionados con eltipo de tratamiento que ofrecen los PSO&#46; De hecho los estudios quehan evaluado este efecto coinciden en asociar la reducci&#243;nde las actividades delictivas y las incidencias legales a laprolongaci&#243;n del tratamiento y a situarlo principalmente enla reducci&#243;n de los delitos relacionados con el suministrode drogas<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Convendr&#237;a&#44; no obstante&#44; tener presente que&#250;nicamente si los PSO son capaces de conseguir unareducci&#243;n efectiva de los consumos de otras drogas entre losusuarios de los PSO &#40;coca&#237;na&#44; benzodiacepinas&#44;c&#225;nnabis&#44; etc&#46;&#41;&#44; adem&#225;s de los opi&#225;ceos&#44; selograr&#225; disminuir de forma efectiva la actividad delictiva&#44;evitando el riesgo de que el consumo de otras drogas se financiemediante actividades il&#237;citas&#46; De igual modo&#44; s&#243;lo enla medida que las intervenciones llevadas a cabo en los PSOcontribuyan a mejorar la inserci&#243;n laboral y social de losdrogodependientes&#44; les permitir&#225; a &#233;stos obtenerrecursos econ&#243;micos propios para asegurar su subsistencia&#40;bien procedente del trabajo o de ayudas institucionales&#41;&#44;contribuyendo a prevenir la comisi&#243;n de delitos&#46; De hechoexisten evidencias de que la administraci&#243;n de metadona sino va acompa&#241;ada de la oferta de actividades y recursos detipo psicosocial no tiene impacto en la reducci&#243;n de lasactividades ilegales<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Los PSOpermiten un control eficaz<br></br> de la infecci&#243;n por VIH&#47;SIDA</span></p><p class="elsevierStylePara">Son numerosaslas evidencias de que los niveles de la infecci&#243;n porVIH&#47;SIDA entre los usuarios de los PSO son sensiblemente menoresque los que se observan entre los consumidores de hero&#237;naque no se encuentran en tratamiento<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; lo que ha llevadoa considerar a los PSO como la estrategia m&#225;s eficaz para elcontrol de la infecci&#243;n por VIH&#47;SIDA entre los usuarios dedrogas por v&#237;a parenteral&#46; Diferentes investigacionesapuntan a que los programas con metadona evitan el contagio delVIH&#47;SIDA entre los sujetos que se inyectanopi&#225;ceos<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#44; as&#237; como a reducir el usode jeringuillas compartidas cuando los drogodependientes acceden aestos programas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No cabe duda quelos PSO&#44; como tambi&#233;n los programas libres de drogas&#44; tienenun positivo efecto sobre la salud de sus destinatarios yposibilitan el control de enfermedades infectocontagiosas&#46; Peroesta realidad no debe llevarnos a extraer conclusiones inadecuadas&#44;puesto que no es tan s&#243;lo la mera dispensaci&#243;n de unopi&#225;ceo de sustituci&#243;n&#44; sino esencialmente el controlasistencial o terap&#233;utico y las actividades<br></br> en el campo de la educaci&#243;n para la salud o el consejom&#233;dico se llevan a cabo en su contexto&#44; los factores quedeterminan el &#233;xito en el control y reducci&#243;n de lasenfermedades infectocontagiosas&#44; con independencia de la modalidadasistencial&#46; Tambi&#233;n los programas libres de drogas se hanmostrado eficaces para reducir las prevalencias del VIH&#47;SIDA&#44;puesto que incluso cuando no logran consolidar la abstinencia alconsumo de drogas permiten incidir en los cambios de v&#237;a deadministraci&#243;n de las sustancias y en otras pr&#225;cticasde riesgo&#44; adem&#225;s de a instaurar pr&#225;cticas saludablesgenerales entre sus beneficiarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunosautores<span class="elsevierStyleSup">26</span> asocian la eficacia de los programas desustituci&#243;n en el control de la infecci&#243;n porVIH&#47;SIDA a su capacidad para reducir el uso de la v&#237;aintravenosa o la reducci&#243;n de los episodios deintoxicaci&#243;n en los cuales se registran frecuentementepr&#225;cticas sexuales y de consumo de riesgo&#46; Por tanto&#44;deber&#237;a matizarse&#44; no tanto la eficacia de los PSO en elcontrol del VIH&#47;SIDA&#44; sino el alcance de la misma&#44;se&#241;al&#225;ndose que estos tratamientos crean lascondiciones para incidir en su control&#44; pero que no aseguran ladesaparici&#243;n de determinadas pr&#225;cticas de riesgo&#46;Dicho de otro modo&#44; los PSO son eficaces en el control del VIH&#47;SIDAen la medida que incorporan actuaciones en el campo de laeducaci&#243;n para la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De hecho unareducida parte de los usuarios de estos programas siguenconsumiendo drogas por v&#237;a parenteral &#40;bien opi&#225;ceos&#44;bien coca&#237;na&#41;&#44; compartiendo material de inyecci&#243;n omanteniendo relaciones sexuales sin preservativos con diferentesparejas&#46; Al nivel de conocimientos actuales&#44; puede afirmarse que noexisten evidencias de que los usuarios de los programas desustituci&#243;n modifiquen sus pr&#225;cticas de riesgorelacionadas con sus h&#225;bitossexuales<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debea&#241;adirse que el an&#225;lisis de los niveles deseropositividad entre los usuarios de los PSO y de los programaslibres de drogas no resultan f&#225;cilmente comparables&#44; puestoque con frecuencia el ser seropositivo o el haber desarrollado elSIDA han sido criterios utilizados para priorizar lainclusi&#243;n de drogodependientes en los PSO&#46; De este modo esposible encontrar niveles de prevalencia del VIH&#47;SIDA m&#225;saltos entre las personas adscritas a los PSO que quienes loest&#225;n en programas libres dedrogas<span class="elsevierStyleSup">28</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Mejora dela salud y la calidad de vida</span></p><p class="elsevierStylePara">La mejora de lascondiciones sanitarias y sociales son efectos atribuidos de formarecurrente a los PSO&#46; El contacto frecuente y prolongado con lospaciente posibilita un mejor seguimiento de su estado de salud ypermite el inicio y&#47;o la continuidad del tratamiento dedeterminadas enfermedades&#46; Los progresos son notables en el controlde determinadas enfermedades que tienen una alta prevalencia entreeste colectivo &#40;tuberculosis&#44; SIDA&#41;&#44; progresos que no deben sertanto atribuibles al opi&#225;ceo de sustituci&#243;n&#44; como ala posibilidad de control y seguimiento sanitario que los programasposibilitan&#46; Otro tanto cabe se&#241;alar de ciertas mejorassociales que permiten los PSO&#44; que se situar&#237;anfundamentalmente en el &#225;mbito de las mejoras en lasrelaciones familiares y sociales y en su potencialidad paraprevenir la consolidaci&#243;n de situaciones extremas demarginaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44;debe destacarse la escasez de investigaciones que permitanobjetivar estos efectos&#44; posiblemente debido a la dificultad quecomporta la elaboraci&#243;n de un sistema de indicadoressuficientemente potentes y descriptivos de las variaciones que enel estado sanitario y social de sus beneficiarios inducen losPSO&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46;Reducciones en el consumo de opi&#225;ceosilegales</span></p><p class="elsevierStylePara">Este es sin dudauno de los efectos atribuidos a los PSO que m&#225;spol&#233;mica despierta&#44; puesto que afectan al elemento centralde los mismos &#40;la sustituci&#243;n del uso de hero&#237;na porotros opi&#225;ceos&#41;&#46; Como han evidenciado diversos estudiosmencionados anteriormente<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;14</span>&#44; en algunos PSO eln&#250;mero de usuarios que consumen hero&#237;na se aproximaal 50&#37;&#46; Tambi&#233;n se ha comprobado que tan s&#243;lo entreun 10 y un 20&#37; de los usuarios son capaces de mantener laabstinencia a los opi&#225;ceos tras completar su tratamiento conmetadona<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Estos datos permiten limitar de forma notableel alcance de este efecto asociado a los PSO&#46; Sin duda lom&#225;s interesante resultar&#237;a conocer con que tipo deusuarios y contextos organizativos se asocia esteefecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero lascr&#237;ticas sobre las limitaciones de algunos PSO para evitarel consumo de hero&#237;na en un elevado n&#250;mero de casosno son las &#250;nicas que afectan a este tipo de estrategiasasistenciales&#46; Muchos programas est&#225;n comprobandoc&#243;mo la administraci&#243;n de opi&#225;ceos desustituci&#243;n se acompa&#241;a con niveles de prevalenciaelevad&#237;simos de otras drogas&#44; en particular de lacoca&#237;na&#44; el alcohol con un patr&#243;n abusivo&#44;c&#225;nnabis&#44; benzodiacepinas&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambiosregistrados en los h&#225;bitos de consumo de drogas enEspa&#241;a han hecho que el policonsumo se haya convertido en elpatr&#243;n dominante&#44; fen&#243;meno especialmente perceptibleentre los consumidores de sustancias como la hero&#237;na&#44; una delas drogas con &#237;ndices de policonsumo m&#225;s elevados&#46;Este hecho&#44; unido a la tendencia observada entre losdrogodependientes que se encuentran incorporados a alg&#250;ntratamiento a desplazar el abuso&#47;dependencia de unas sustancias aotras&#44; explican que el consumo de otras drogas diferentes a losopi&#225;ceos sea una pr&#225;ctica bastante habitual entre losusuarios de los programas de sustituci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversosestudios confirman la existencia de problemas de abuso de alcoholentre usuarios de los PTM en porcentajes que oscilan entre el 17 yel 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">21</span><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> as&#237; como consumos decoca&#237;na entre el 15 y el 70&#37; de losusuarios<span class="elsevierStyleSup">29-32</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Otro tanto cabe se&#241;alarrespecto de los consumos de benzodiacepinas que se ha identificadoentre el 18 y el 46&#37; de los beneficiarios de los programas detratamiento con metadona<span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;sall&#225; de las repercusiones farmacol&#243;gicas que losconsumos de otras drogas pueden tener sobre los beneficiarios delos programas de sustituci&#243;n &#40;en el caso del alcohol porquelimita la eficacia de la metadona y en el de las benzodiacepinasporque potencia sus efectos&#41;&#44; resulta evidente que su propiaexistencia cuestiona el logro de un gran n&#250;mero de efectospositivos atribuidos a los PSO&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6&#46;Reducci&#243;n de la mortalidad<br></br> entre los consumidores de opi&#225;ceos</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro de losefectos que se han atribuido a los PSO&#44; en particular cuando sevalora su eficacia en t&#233;rminos de estrategia asistencial decar&#225;cter global&#44; es su impacto en la reducci&#243;n de lamortalidad entre la poblaci&#243;n consumidora de hero&#237;na&#44;al lograr una reducci&#243;n de los episodios de muerte porreacci&#243;n aguda &#40;&#171;sobredosis&#187;&#41; tras suconsumo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Parece razonable pensar que ladispensaci&#243;n de un opi&#225;ceo bajo control sanitario&#44; endosis previamente ajustadas y con un patr&#243;n de relativaestabilidad&#44; contribuya a reducir sensiblemente los episodios demuertes por adulteraciones de la sustancia o los cambios bruscos desu pureza&#46; De hecho algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">34</span> indican laexistencia de tasas de mortalidad entre los usuarios de los PTM 8veces superiores a las de la poblaci&#243;n general en la mismafranja de edad&#44; frente a una tasa 63 veces superior a la registradaen los drogodependientes que no est&#225;n en tratamiento&#40;obs&#233;rvese que la atribuci&#243;n diferencial de tasas demortalidad se vincula en principio al estar o no participando en untratamiento y no a las diferentes modalidades de&#233;ste&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquiercaso hay que destacar que no existen en Espa&#241;ainvestigaciones que hayan estudiado de forma rigurosa estefen&#243;meno&#44; apoy&#225;ndose la atribuci&#243;n dereducci&#243;n de la mortalidad en an&#225;lisis superficialesde la evoluci&#243;n de la mortalidad general entre el colectivodrogodependiente en per&#237;odos temporales amplios&#46; Esteprocedimiento&#44; que no considera la influencia que sobre lareducci&#243;n de la mortalidad pueden tener determinadasvariables intervinientes o extra&#241;as &#40;evoluci&#243;n deln&#250;mero total de consumidores&#44; cambios en los patrones deconsumo de la sustancia&#44; variaciones en la calidad&#47;pureza&#44; etc&#46;&#41;&#44;resulta absolutamente invalidado desde el punto de vistacient&#237;fico para realizar este tipo deinferencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conindependencia de los efectos positivos atribuidos a los programasde sustituci&#243;n&#44; algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">35</span> se&#241;alanla existencia de diversos efectos colaterales no deseados de losPSO&#44; entre los que se incluyen las muertes por sobredosis demetadona&#44; episodios que afectan habitualmente a quienes obtienenestas sustancias en el mercado ilegal o cuando la indicaci&#243;nde dosis no se realiza de forma correcta&#46; Otro de los efectos quecada vez con m&#225;s frecuencia identifican los PSO es el quesus usuarios ven incrementar notablemente los consumos de otrasdrogas&#44; adem&#225;s de identificar en una parte de los usuariosque consumen coca&#237;na&#44; la utilizaci&#243;n la v&#237;aintravenosa para la administraci&#243;n de esta sustancia&#44; conlos riesgos que esta pr&#225;ctica supone&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se haceun balance general de las ventajas terap&#233;uticas de losprogramas de sustitutivos&#44; sorprende comprobar las escasasreferencias que se realizan relacionadas con el tratamiento de lasdrogodependencias&#46; Como puede observarse la mayor&#237;a de loslogros o efectos positivos atribuidos a los PSO no se refieren aobjetivos directamente relacionados con la superaci&#243;n de losproblemas de dependencia a las drogas&#44; sino m&#225;s bien alcontrol de los efectos asociados al consumo&#46; Estaobservaci&#243;n reviste una importancia fundamental&#44; puesto quenos sit&#250;a en el punto de partida para la elaboraci&#243;nde los procesos de evaluaci&#243;n de los PSO&#44; quedeber&#237;an incorporar indicadores que nos permitan conocer suimpacto sobre la dependencia a las drogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores quecondicionan la eficacia<br></br> de los PSO</p><p class="elsevierStylePara">Una constanteapuntada por la pr&#225;ctica totalidad de los estudiosrealizados para evaluar los resultados de los PSO es laconstataci&#243;n de la gran disparidad de los mismos&#44; enfunci&#243;n de las diferentes caracter&#237;sticas observadasen los programas de sustituci&#243;n&#46; La diferente naturaleza decada programa &#40;la jerarquizaci&#243;n que realizan de susobjetivos&#41;&#44; supone la existencia de variaciones&#44; tanto en el tipode los servicios y actividades que se incluyen en los mismos&#44; comoen la composici&#243;n de los equipos&#44; el volumen ycaracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n atendida&#44; etc&#46;Precisamente estos aspectos diferenciales de los programascondicionan de forma directa su eficacia&#44; lo mismo que lo hacen lasdiferentes caracter&#237;sticas y perfiles de los pacientesatendidos en los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laheterogeneidad de los programas de sustituci&#243;n dificultanlos procesos de evaluaci&#243;n&#44; puesto que no permitenconsiderarlos como &#250;nico objeto de an&#225;lisis&#46; A pesarde estas limitaciones es posible realizar una aproximaci&#243;n alos factores que condicionan la eficacia de los PSO&#44; cuyarelaci&#243;n se recoge en la tabla II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos sonalgunos de los factores que en el marco de diferentesinvestigaciones han sido se&#241;alados para justificar laeficacia diferencial de los PSO&#46; Si bien no todos ellos han sidoanalizados con el mismo nivel de profundidad&#44; ni tienen el mismopeso o influencia para explicar los resultados diferenciales de losdiferentes programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerososautores<span class="elsevierStyleSup">31&#44;36&#44;37&#44;38</span>&#44; coinciden en se&#241;alar al nivelde dosis de metadona dispensada como el principal factor parapredecir la eficacia de los programas&#44; apuntando la existencia deuna clara relaci&#243;n entre la dispensaci&#243;n de dosiselevadas&#44; altos niveles de retenci&#243;n y una importantereducci&#243;n del consumo de opi&#225;ceos&#46; Otro de losfactores que de forma recurrente se destaca para explicar laeficacia diferencial de los PSO alude a las caracter&#237;sticasdel equipo t&#233;cnico responsable del programa &#40;su experiencia&#44;formaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; y a las relaciones del mismo con lospacientes&#46; Tambi&#233;n la calidad y cantidad de los serviciossociales&#44; m&#233;dicos y psicol&#243;gicos ha sidose&#241;alado como uno de los factores determinantes de losresultados de los programas<span class="elsevierStyleSup">17&#44;31&#44;39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor&#44; menosestudiado&#44; que se relaciona con los resultados obtenidos por losPSO tiene que ver con las caracter&#237;sticas de losbeneficiarios de los programas &#40;la intensidad de los problemas&#44; lostratamientos previos recibidos&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como el grado demotivaci&#243;n y&#47;o compromiso con el tratamiento de su problemade dependencia a las drogas&#46; Sin duda una l&#237;nea deinvestigaci&#243;n bastante prometedora ser&#237;a aquella quese centrara en las caracter&#237;sticas psicosociales de lossujetos que mantienen la abstinencia una vez completado eltratamiento&#44; lo que permitir&#237;a establecer ciertasinferencias entre estas variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Necesidades deinformaci&#243;n<br></br> relacionadas con los programas<br></br> de sustitutivos opi&#225;ceos</p><p class="elsevierStylePara">Como puedeobservarse existen todav&#237;a numerosas lagunas en el campo dela evaluaci&#243;n de la efectividad de los PSO&#44; al no haber sidoanalizada la incidencia que determinados factores tienen en losresultados de los programas&#46; Estas carencias tienen una especialsignificaci&#243;n si tenemos presente la expansi&#243;n quetodav&#237;a hoy siguen registrando los programas desustituci&#243;n y su peso creciente en las pol&#237;ticasasistenciales&#46; Es pues urgente impulsar un proyecto deinvestigaci&#243;n amplio&#44; que contando con el respaldo ycolaboraci&#243;n de la Delegaci&#243;n del Gobierno para elPlan Nacional Sobre Drogas&#44; las Comunidades Aut&#243;nomas y lasdem&#225;s instituciones implicadas en la gesti&#243;n de losprogramas de sustituci&#243;n &#40;Instituciones penitenciarias&#44;ayuntamientos y ONG&#39;s&#41;&#44; permita evaluar la eficacia de los PTM&#44;as&#237; como su efectividad en relaci&#243;n con otrasopciones asistenciales &#40;programas libres de drogas&#44; programas desustituci&#243;n diferentes a la metadona&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe otraimportante raz&#243;n a favor de la adopci&#243;n de este tipode iniciativas&#46; En un momento en el cual se cuestiona &#40;sin aportardatos que amparen esta afirmaci&#243;n&#41; que los programas libresde drogas y los de sustituci&#243;n son incapaces de darrespuesta a las demandas de numerosos drogodependientes y seapuesta por alternativas como la distribuci&#243;n controlada dehero&#237;na&#44; se hace m&#225;s necesario&#44; si cabe&#44; el contarcon informaci&#243;n suficientemente amplia y rigurosa sobre loslogros y carencias de las diversas intervenciones asistenciales quese vienen desarrollando&#46; En buena l&#243;gica los cambios aintroducir en las pol&#237;ticas asistenciales&#44; en el caso en quesean precisos&#44; deber&#237;an producirse como consecuencia de loshallazgos y datos aportados por los estudios deinvestigaci&#243;n y no por las presiones ejercidas por losmedios de comunicaci&#243;n o determinados colectivossociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes deplantearse nuevas estrategias asistenciales&#44; ser&#237;aconveniente evaluar las que se vienen desarrollando actualmente&#46; Eneste sentido existen todav&#237;a numerosas preguntas sinresponder en torno a los programas de tratamiento conmetadona&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#191;Son realmente eficaces los PTM como alternativas para eltratamiento de los problemas de dependencia a las drogas&#63; &#40;resultaevidente su eficacia en la reducci&#243;n de los riesgos yda&#241;os asociados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#191;En qu&#233; contextos organizativos y de funcionamientose muestran eficaces los PTM y en cu&#225;lesineficaces&#63;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#191;Con qu&#233; tipo de usuarios se muestran eficaces losPTM&#63;&#44; &#191;son realmente diferentes a los usuarios de losprogramas libres de drogas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#191;Qu&#233; tipo de drogodependientes no funcionancorrectamente en los PTM &#40;consumen opi&#225;ceos y otras drogasde abuso&#44; no asisten a las citas&#44; abandonan el programa&#44; etc&#46;&#41; ypor qu&#233; razones&#63;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#191;Qu&#233; resultados se est&#225;n obteniendo con losPTM y en que circunstancias organizativas y de funcionamiento&#40;coexistencia o no de otras alternativas terap&#233;uticas juntoa los PTM&#44; composici&#243;n y experiencia de los equipost&#233;cnicos&#44; volumen de usuarios atendidos por profesional&#44;grado de control y rigor asociado a la permanencia en el programa&#44;etc&#46;&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#191;Qu&#233; efectos no deseados est&#225;n produciendo losPTM&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#218;nicamente en la medida en que se disponga deinformaci&#243;n rigurosa acerca de estas cuestiones seestar&#225; en condiciones de realizar valoraciones respecto atemas tales como la efectividad de las diferentes modalidades deintervenci&#243;n &#40;&#191;son m&#225;s eficaces los PSO quelos programas libres de drogas&#63;&#44; &#191;en qu&#233; casos&#63;&#41; y lanecesidad de promover nuevas estrategias &#40;&#191;un correctodesarrollo de los programas libres de drogas y los PSO har&#237;ainnecesaria la dispensaci&#243;n controlada dehero&#237;na&#63;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Superada laetapa en la cual el incremento de la oferta de plazas en PSO eraconcebida como la principal prioridad en materia depol&#237;ticas asistenciales &#40;lo que permitir&#237;a aproximarla oferta y la demanda de este tipo de programas&#41;&#44; se est&#225;consolidando de manera creciente una corriente de opini&#243;nentre numerosos profesionales y organizaciones sociales en demandade la adopci&#243;n de medidas que contribuyan a mejorar lacalidad de los servicios que ofrecen los PSO&#44; y en consecuencia ala mejora de sus resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando secontemplan los futuros desarrollos que deben adoptar los programasde sustitutivos en Espa&#241;a&#44; se observa c&#243;mo cada vezson m&#225;s los partidarios de apostar por mejorar la calidad delos programas ya existentes&#44; en detrimento del crecimiento delvolumen de la oferta&#46; La constataci&#243;n de que laspol&#237;ticas asistenciales basadas en el incremento deln&#250;mero de usuarios&#44; de unos programas frecuentementesobrecargados&#44; est&#225;n condenadas al fracaso al no permitir ellogro de los objetivos propuestos para los PSO&#44; est&#225;haciendo que el dilema entre cantidad y calidad se decanteprogresivamente a favor de la segunda de las opciones&#46; Un aspectonovedoso en relaci&#243;n con las demandas crecientes de calidaden estos programas lo constituye el hecho de que &#233;stas noproceden exclusivamente de los profesionales del sector&#44; sino quecada vez m&#225;s se configuran como una demanda social que seexpresa como prolongaci&#243;n de las cr&#237;ticas que generandeterminados modelos de sustituci&#243;n basados en la meradispensaci&#243;n de opi&#225;ceos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frente a estaexigencia de calidad en relaci&#243;n con los programas desustituci&#243;n&#44; que no puede desvincularse del control de sueficacia&#44; s&#243;lo cabe&#44; adem&#225;s del reforzamiento de losrecursos humanos y materiales&#44; la instauraci&#243;n y la mejorade los procesos de planificaci&#243;n y evaluaci&#243;n&#46;Precisamente la evaluaci&#243;n es una de las m&#225;simportantes herramientas disponibles para mejorar los procesos deplanificaci&#243;n social&#44; de hecho su verdadero significadoreside en su capacidad para analizar desde una posici&#243;ncr&#237;tica diferentes aspectos que afectan al desarrollo de losprogramas&#44; facilitando la introducci&#243;n de modificaciones enlos mismos para mejorar su efectividad&#46; Por tanto&#44;&#250;nicamente una adecuada y rigurosa evaluaci&#243;npermitir&#225; garantizar los niveles de calidad exigibles a losprogramas de sustituci&#243;n y el logro de los objetivos paralos cuales han sido puestos en marcha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista delas necesidades informativas existentes en relaci&#243;n con losPSO&#44; se formulan a continuaci&#243;n una serie de recomendacionesy sugerencias que deber&#237;an tener en consideraci&#243;n losdise&#241;os de evaluaci&#243;n de la efectividad de losprogramas de sustitutivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>Partiendo de la premisa del reconocimiento de los PSO como unaalternativa terap&#233;utica&#44; tanto para el tratamiento de lasdrogodependencias como para la reducci&#243;n de los riesgos yda&#241;os asociados al consumo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; los dise&#241;osde evaluaci&#243;n deber&#237;an incorporar instrumentos quepermitieran analizar la eficacia y efectividad de ambasalternativas&#46; Por tanto&#44; un objetivo inexcusable a evaluar en elmarco de los PSO&#44; sea cual sea su filosof&#237;a&#44; es su capacidadpara eliminar o reducir la dependencia a las drogas de susbeneficiarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>Sobre la base de que los programas de sustitutivos opi&#225;ceosdeben compaginar los derechos individuales de los drogodependientesa recibir un tratamiento adecuado&#44; con los intereses colectivos ala preservaci&#243;n y&#47;o mejora de la salud y el bienestarsocial&#44; la evaluaci&#243;n de la eficacia de los programas deberealizarse en base a los beneficios que de su implementaci&#243;nse deriven&#44; tanto para las personas que participan en el mismo&#44;como sobre el conjunto de la sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>La evaluaci&#243;n de los PSO debe garantizar&#44; adem&#225;s dela verificaci&#243;n del grado de cumplimiento de los objetivosen sus diferentes niveles de intervenci&#243;n&#44; el control de losefectos no deseados asociados al desarrollo de los programas&#44;identificando la naturaleza y dimensi&#243;n de losmismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Propuestaspara la evaluaci&#243;n de los PSO</span></p><p class="elsevierStylePara">La propianaturaleza de la evaluaci&#243;n&#44; su papel en el control de loscambios y procesos originados por las intervenciones y actividadesincluidas en un programa o conjunto de programas y como instrumentode apoyo a los procesos de planificaci&#243;n&#44; hace que seanm&#250;ltiples los usos de la evaluaci&#243;n enrelaci&#243;n con los PSO&#46; Las necesidades en materia deevaluaci&#243;n difieren sustancialmente en funci&#243;n dequienes sean los agentes o promotores de la misma &#40;ej&#46; losprofesionales de un programa interesados en conocer su efectividado los responsables de dise&#241;ar las pol&#237;ticasasistenciales&#41;&#44; los espacios o estructuras desde las que se impulsay los objetivos que persiga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta ala pregunta de &#191;qu&#233; evaluar y c&#243;mo &#40;conqu&#233; dise&#241;o&#41;&#63; va a depender de la naturaleza de lospromotores de la evaluaci&#243;n&#44; de la estructura desde la cualse promueva &#233;sta y de los contenidos que incluya&#46;Precisamente un aspecto a destacar en relaci&#243;n a laevaluaci&#243;n de los PSO es la existencia de m&#250;ltiplesopciones de evaluaci&#243;n&#44; todas ellas complementarias entres&#237;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Atendiendo al contenido de laevaluaci&#243;n podr&#225; evaluarse el dise&#241;o y&#47;o laconceptualizaci&#243;n del programa&#44; la implementaci&#243;n oel proceso&#44; la cobertura&#44; la efectividad &#40;los resultados&#41;&#44; elimpacto o la relaci&#243;n coste-beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las distintasnecesidades y posibilidades en relaci&#243;n a laevaluaci&#243;n de los PSO dar&#225;n lugar a dise&#241;os deevaluaci&#243;n con grados de complejidad metodol&#243;gicadiferenciada&#46; No cabe por tanto establecer dise&#241;osestandarizados de evaluaci&#243;n de la efectividad para estosprogramas&#44; pero s&#237; formular algunas sugerencias respecto aaspectos y cuestiones pr&#225;cticas que pueden contribuir a laelaboraci&#243;n de futuros dise&#241;os de evaluaci&#243;n&#44;entre las que se incluyen algunas variables independientes a teneren cuenta&#44; los instrumentos y los indicadores deevaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Lacuesti&#243;n de las variables independientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Un objetivoprioritario de cualquier investigaci&#243;n evaluativa loconstituye el establecimiento de inferencias entre determinadasintervenciones y ciertos resultados&#46; En el caso que nos ocupa setratar&#237;a de delimitar qu&#233; tipo de intervencionesasistenciales desarrolladas en el contexto de los programas desustituci&#243;n&#44; en base a sus contenidos&#44; la poblaci&#243;ndestinataria&#44; la intensidad y la duraci&#243;n de lasintervenciones&#44; etc&#46;&#44; tienen un mayor grado de probabilidad decubrir ciertos objetivos o de introducir determinados cambios omejoras &#40;abstinencia al consumo de opi&#225;ceos y otras drogas&#44;mejoras en el estado de salud&#44; reducci&#243;n de la morbilidad ymortalidad&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto supone quela evaluaci&#243;n de la efectividad de los PSO no debe dirigirseexclusivamente a verificar el grado de cumplimiento de una serie deobjetivos previamente enunciados&#44; sino a la identificaci&#243;nde aquellas acciones que son responsables de estos cambios&#44; procesoen el cual resulta imprescindible el control de una serie devariables independientes&#46; A continuaci&#243;n se formula unarelaci&#243;n meramente orientativa de variables cuyo controlayudar&#225; a mejorar la calidad de la informaci&#243;nsuministrada por los procesos de evaluaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Caracter&#237;sticas de los usuarios de los PSO &#40;criterios deadmisi&#243;n&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Antig&#252;edad en el consumo de hero&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Participaci&#243;n previa en otras modalidades asistenciales&#58;n&#250;mero de tratamientos previos y modalidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Situaci&#243;n serol&#243;gica frente al VIH y la hepatitis B yC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Situaci&#243;n en relaci&#243;n a la infecci&#243;ntuberculosa y&#47;o la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Antig&#252;edad en el PSO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Nivel deexigencia para los usuarios establecido en el programa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Existencia deniveles diferenciados de exigencia dentro del mismo programa &#40;alta&#44;media o baja exigencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Existencia denormativa interna en el programa y grado de conocimiento de&#233;sta por parte de los usuarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; R&#233;gimende sanciones previsto en el programa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; R&#233;gimende privilegios previsto en el programa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Medidas decontrol establecidas para los usuarios &#40;controlestoxicol&#243;gicos&#44; control de asistencia a citas y actividadesconcertadas con los profesionales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Controlesestablecidos sobre el consumo de drogas&#58; tipo de sustanciascontroladas&#44; frecuencia de los controles y procedimientos deselecci&#243;n de las unidades de control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Modalidad dedispensaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Dosisiniciales dispensadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Dosis mediasdispensadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Procedimientosy criterios para la revisi&#243;n peri&#243;dica dedosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Frecuencias enla dispensaci&#243;n &#40;proporci&#243;n de usuarios que acudendiariamente a dispensaci&#243;n y de quienes cuentan conprivilegios --dosis para llevar--&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Contenido&#47;actividades del programa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Serviciosofertados por el programa complementarios a la dispensaci&#243;n&#58;atenci&#243;n sanitaria&#44; psicol&#243;gica&#44; psiqui&#225;trica&#44;social y ocupacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Oferta deincorporaci&#243;n a recursos de apoyo al tratamiento&#58; ingreso encomunidades terap&#233;uticas&#44; pisos de inserci&#243;n&#44;etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Calidad de laatenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Composici&#243;n del equipo t&#233;cnico responsable del PSO&#40;tipo y n&#250;mero de profesionales que lo integran&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Ratiosprofesionales&#47;usuarios &#40;generales y por &#225;reas deintervenci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Experiencia delos profesionales &#40;antig&#252;edad en la atenci&#243;n a lasdrogodependencias y en PSO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Formaci&#243;n de los profesionales de los PSO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Frecuencia ointensidad de las intervenciones &#40;n&#250;mero de citas&#44;etc&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Contextualizaci&#243;n de los PSO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Integraci&#243;n de los PSO en redes que desarrollan programaslibres de drogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Posibilidad detraspaso de usuarios a programas libres de drogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;Indicadores para la evaluaci&#243;n de resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los indicadoresson uno de los instrumentos m&#225;s utilizados en el&#225;mbito de la investigaci&#243;n social y en particular enla evaluaci&#243;n de programas&#46; Los indicadores no sonm&#225;s que medidas estad&#237;sticas de un concepto o de unadeterminada dimensi&#243;n de un concepto&#44; que integrados en unsistema coherente de medidas semejantes permiten describirfen&#243;menos sociales y evaluar la eficacia de laspol&#237;ticas sociales&#46; En este sentido&#44; es preciso tener encuenta la necesidad de elaborar sistemas de indicadores&#44; puesto queel uso de indicadores aislados &#40;incluso si son muy potentes odescriptivos como por ejemplo el &#237;ndice de retenci&#243;n&#41;puede llevar a an&#225;lisis y conclusioneserr&#243;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laselecci&#243;n o el establecimiento de indicadores susceptiblesde ser empleados en la evaluaci&#243;n de resultados de losprogramas de sustituci&#243;n depender&#225; del modelote&#243;rico en que se sustenten los mismos&#44; as&#237; como delos objetivos perseguidos por el programa o programas objeto deevaluaci&#243;n&#46; Estas exigencias metodol&#243;gicas planteanuna cuesti&#243;n de sumo inter&#233;s pr&#225;ctico enrelaci&#243;n con la evaluaci&#243;n de la efectividad de losprogramas de sustituci&#243;n&#58; &#191;deben evaluarse&#250;nicamente los objetivos &#171;centrales&#187; de losprogramas &#40;la abstinencia y&#47;o reducci&#243;n de los consumos deopi&#225;ceos y otras drogas&#44; los niveles de retenci&#243;n&#44; lareducci&#243;n de las incidencias legales y la reducci&#243;nde las prevalencias de determinadas enfermedades infecciosas&#41;&#63;&#44; opor el contrario &#191;debe evaluarse el grado de cumplimiento deobjetivos con una mayor dimensi&#243;n subjetiva como la mejorade la calidad de vida o el estado de salud de los beneficiarios&#63;Finalmente cabe plantearse si la evaluaci&#243;n de resultadosdebe interesarse por la aparici&#243;n de determinados efectosasociados a los programas no previstos por los mismos&#46;Evidentemente si se quiere hacer de la evaluaci&#243;n unaherramienta verdaderamente eficaz&#44; cuyo papel no se limite alegitimar la oportunidad de una determinada pol&#237;ticaasistencial&#44; la respuesta no puede ser otra que la de la apuestapor dise&#241;os de evaluaci&#243;n ambiciosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El procedimientom&#225;s coherente para la elaboraci&#243;n de un sistema deindicadores para evaluar la efectividad de los programas desustituci&#243;n pasa por vincular determinados objetivos oefectos atribuibles a los mismos con distintas medidas&#40;indicadores&#41;&#46; A continuaci&#243;n se proponen&#44; de manerameramente orientativa&#44; una relaci&#243;n de posibles indicadoresa utilizar &#40;tabla 3&#41;&#44; debiendo indicarse que todos los indicadoresse&#241;alados deber&#225;n temporalizarse en intervalostemporales m&#250;ltiples &#40;ej&#46; a un mes&#44; tres meses&#44; seis meses&#44;un a&#241;o&#44; dos a&#241;os o m&#225;s de dos a&#241;os deiniciado al tratamiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;Instrumentos para la evaluaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Resulta evidenteque la medici&#243;n o verificaci&#243;n del cumplimiento delos diferentes objetivos y&#47;o efectos asociados a los programas desustituci&#243;n no presenta los mismos niveles de dificultad&#46; Dela misma manera que la evaluaci&#243;n de la abstinencia alconsumo de diversas drogas o la reducci&#243;n de la morbilidad ymortalidad asociada resultan f&#225;cilmente controlables apartir de ciertos indicadores&#44; no ocurre lo mismo con objetivostales como la mejora de la salud y la calidad de vida de losusuarios&#44; objetivos que incorporan numerosas dimensiones y un altogrado de subjetividad en su valoraci&#243;n&#44; lo que les hace dedif&#237;cil medici&#243;n&#46; A pesar de estas dificultades&#44;algunos autores<span class="elsevierStyleSup">41</span> apuntan que los cambios registrados enla salud y la calidad de vida percibidos por los propios usuariosdeben configurarse como elementos centrales de la evaluaci&#243;nde la efectividad de los programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son diversos losesfuerzos realizados para la medici&#243;n de los cambios en lasalud y la calidad de vida percibida por los usuarios&#46; Algunosinvestigadores han construido escalas o instrumentos para verificarlos estados de salud y otros que incorporan indicadores referidos ala normalizaci&#243;n de la vida cotidiana y la calidad devida<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; tales como los tiempos dedicados a las tareasdom&#233;sticas y a las actividades ocupacionales o laborales&#44; lasatisfacci&#243;n con la residencia habitual o con las relacionesmantenidas con los amigos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Especialmenci&#243;n merecen los esfuerzos desplegados en este&#225;mbito por Iraurgi&#44; I&#46; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span> en laconstrucci&#243;n de instrumentos para la medici&#243;n de lasalud y la calidad de vida&#44; entre los que se incluyen un&#171;Cuestionario sobre calidad de vida relacionada con lasalud&#187;&#44; que incorpora dimensiones tales como lapercepci&#243;n general de la salud&#44; la incapacidad olimitaciones en ciertas actividades f&#237;sicas&#44; elfuncionamiento social y laboral&#44; la salud mental y la afectividad&#44;etc&#46; Incluye adem&#225;s una &#171;Escala de bienestarpsicol&#243;gico&#187; en la que se integran subescalas paramedir la ansiedad&#44; la depresi&#243;n&#44; la disfunci&#243;nsocial&#44; el estr&#233;s&#44; la propia sintomatolog&#237;a percibidapor los usuarios &#40;problemas respiratorios&#44; gastrointestinales&#44;etc&#46;&#41; y los problemas relacionados con los h&#225;bitos deconsumo de drogas &#40;problemas personales&#44; familiares&#44; laborales&#44;etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No cabe duda queeste tipo de iniciativas&#44; y otras que en el futuro ampliar&#225;ny profundizar&#225;n en el nivel de informaci&#243;n disponiblesobre dimensiones poco conocidas acerca de los efectos de losprogramas de sustituci&#243;n&#44; contribuir&#225;n decididamentea mejorar el conocimiento actual sobre los factores y variables quese relacionan con la eficacia de estos programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bibliograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Delegaci&#243;n del Gobierno para el Plan Nacional&#46; Plan NacionalSobre Drogas&#44; Memoria 1998&#46; Ed&#46; Madrid&#58; Ministerio del Interior&#44;Delegaci&#243;n del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas&#59;1999&#44; p&#46; 30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;S&#225;nchez&#44; L&#46; Las perspectivas de los programas dereducci&#243;n de da&#241;os para drogodependientes enEspa&#241;a&#46; Rev Treball Social 1993&#44;130&#58;55-67&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Dole VP&#59;Joseph H&#46; Long-term outcome of patients treated with methadonemaintenance&#46; Annals of the Nnew York Academy of Sciences1978&#59;311&#58;181-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Parrino MW&#46;State Methadone Treatment Guidelines&#46; Ed&#46; Rockwille U&#46;S&#46; Departmentof Health and Human Services&#59; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; InstitutoMunicipal de Investigaci&#243;n M&#233;dica de Barcelona&#46;Caracter&#237;sticas de los tratamientos con metadona enEspa&#241;a&#44; 1997&#46; Ed&#46; Barcelona&#59; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Fundaci&#243;n de Ayuda Contra la Drogadicci&#243;n&#46; SeminarioInterdisciplinar de expertos&#58; aspectos &#233;ticos de losprogramas de sustituci&#243;n&#46; Conclusiones y recomendaciones&#46;Rev Intercambio 1998&#59;2&#58;25-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Dean R&#44;Gerstein Ph&#46; D&#46; Resultados de la Investigaci&#243;n Abuso deSustancias&#46; En Tratamiento de los Trastornos por Abuso deSustancias&#46; Ed&#46; Barcelona&#58; Masson&#59; 1997&#44; p&#46; 43-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Pell&#237;nMC&#44; et al&#46; Programa de tratamiento con metadona en la Provincia deAlicante desde julio de 1990 a diciembre de 1995&#46; Rev Itaca 1998&#44;vol&#46; III&#44; 1&#58;83-95&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Sells SB&#44;Simpson DD&#46; The effectiveness of drug abuse treatment&#44; vol 3&#46;Cambridge&#44; M&#46;A&#46; Balinger&#44; 1976&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10 Hubbard R&#44; etal&#46; Drug abuse treatment&#58; a national study of effectiveness&#46; ChapelHill&#44; N&#46;C&#46;&#44; The University of North Carolina Press&#44;1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Dole VP&#44;Joseph H&#46; Long-term outcome of patients treated with methadonemaintenance&#46; Annals of the New York Academy of Sciences1978&#59;311&#58;181-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Dole VP&#44; DesJarlais DJ&#44; Joseph H&#46; Costs and Benefits of Treating Chronic Usersof Heroin with Methadone Maintenance&#46; Un published report&#44; TheRockfeller University and the New York State Division of SubstanceAbuse Services&#44; 1981&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Kreek MJ&#46;Health consequences associated with the use of methadone&#46; In&#58;Cooper&#44; J&#46;R&#46;&#59; Altman&#44; F&#46;&#59; Brown&#44; B&#46;S&#46; and Czechowicz&#44; D&#59; eds&#46;Research on the Treatment of Narcotic Addiction&#58; State of the Art&#46;National Institute on Drug Abuse Research Monograph 83-101&#46;Rockville&#44; M&#46;D&#46; National Institute on Drug Abuse&#44; 1983&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Ball JC&#44; etal&#46; Reducing the risk of AIDS through methadone maintenancetreatment&#46; Journal of Health and Social Behavior1988&#59;29&#58;214-26&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; GeneralAccounting Office&#46; Methadone Maintenance-Some Treatment ProgramsAre Not Effective&#44; Creak Federal Oversight Needed&#46; GAO&#47;HRD-90-104&#44;Washington DC&#58; Supt&#46; Of&#46; Docs&#46;&#44; U&#46;S&#46; Govt&#46; Print off&#46;&#44;1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Mark W&#44;Parrino MPA&#46; Situaci&#243;n actual y tendencias de futuro en eltratamiento con metadona&#46; En&#58; Manual de Tratamiento con Metadona&#46;Grupo IGIA&#46; Barcelona&#44; 1997 &#40;Traducci&#243;n del original&#171;State Methadone Treatment Guidelines&#187;&#44; ed&#46; Center forSubstance Abuse Trearment&#46; Rockville&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; McLelan AT&#44;et al&#46; Counselor differences in methadone treatment&#44; in problems ofdrug dependence&#59; 1987&#44; NIDA Res&#46; Monogr 81&#46; Edited by Harris LS&#44;Rockville MD&#46; National Institute on Drug Abuse&#44;1988&#59;243-50&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Iraurgi etal&#46; An&#225;lisis de predictores de la adherencia a un programade antagonistas opi&#225;ceos&#187;&#46; Rev Itaca 1998&#59; Vol&#46; III1&#58;43-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Kreek MJ&#46;Using methadone effectively&#58; Achieving goals by application oflaboratory&#44; clinical evaluation research and by development ofinnovative programs&#46; En&#58; Pickens&#44; R&#46;W&#46;&#59; Leukfeld C&#46;G&#46;&#44; Schuster&#44;C&#46;R&#46; &#40;eds&#46;&#41; Improving drug abuse treatment&#46; NIDA&#44; Rockville&#44;1991&#59;245-66&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Bertschy G&#46;Methadone maintenance treatment an update&#46; Eur Arch Psychiatry ClinNeurosci 1995&#59;245&#58;114-24&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Torrens M&#46;Situaci&#243;n actual de los tratamientos de mantenimiento conmetadona&#46; En tratamientos sustitutivos en dependencia aopi&#225;ceos&#58; metadona&#44; LAAM&#46;&#44; hero&#237;na&#46; Ed&#46; Bilbao&#58;Gobierno Vasco&#44; Universidad de Deusto y Fundaci&#243;n de AyudaContra la Drogadicci&#243;n&#59; 1997&#59;15-36&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Escudero M&#46;Ferrer X&#46; Evoluci&#243;n de los usuarios de un programa demetadona realizado en Barcelona&#46; ABS Escola de Traball Social&#44;Barcelona&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Metzgen DS&#44;et al&#46; Human immunodefiency virus seroconversion armong intravenousdrug users in-and-out-of-treatment&#58; an 18 month prospectivefollow-up&#46; J&#46; Acq Immun Def&#46; Synd&#46; 1993&#59;6&#58;1049-56&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Barthwell A&#44;et al&#46; Patient succesfully maintainend with methadone escaped humanimmunodeficiency virus infection &#40;letter&#41;&#46; Arch Gen Psychiatry1989&#59;46&#58;957-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Novick DM&#44;et al&#46; Absence of antiboby to human immunodeficiency virus inlong-term&#44; socially rehabilitated methadone maintenance patients&#46;Arch Int Med 1990&#59;150&#58;97-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Arif A&#44;Westermeyer&#44; J&#46; Methadone maintenance in the management of opioiddependence&#46; An International Review&#46; Praeger Publishers&#44; New York&#44;1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Colom J&#46; Losprogramas de reducci&#243;n de riesgos&#46; En las drogas a debate&#58;&#233;tica y programas de sustituci&#243;n&#46; Ed&#46; Madrid&#58;Fundaci&#243;n de Ciencias de la Salud&#59; 1999&#59;18-29&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Ayuntamientode Madrid&#46; Plan Municipal Contra las Drogas&#46; Memoria 1998&#46; Ed&#46;Madrid&#58; Ayuntamiento de Madrid&#59; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Kosten TR&#44;et al&#46; A 2&#46;5 year follow-up of cocaine abuse among treated opioidaddicts&#58; Have our treatments helped&#63;&#46; Arch Gen Psychiatry1987&#59;44&#58;281-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Kolar AF&#44; etal&#46; A treatment crisis&#58; Cocaine use by clients in methadonemaintenance programs&#46; J&#46; Subst Abuse Treatment1990&#59;7&#58;101-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Ball JC&#44;Ross A&#46; The effectiveness of methadone maintenance treatment&#46;Springer-Verlag&#44; New York&#59; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Kang SY&#44; DeLeon G&#46; &#171;Criminal involvement of cocaine users enrolled in amethadone treatment program&#46; Addiction 1993&#59;88&#58;395-404&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Iguchi MY&#44;et al&#46; Relative abuse liabity of benzodiazepines in methadonemaintained populations in three cities&#46; NIDA Res Monograph1989&#59;95&#58;364-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;Gr&#246;nbladh L&#44; et al&#46; Mortality in heroin addiction&#58; impact ofmethadone treatment&#46; Acta Psychiatrica Scandinava1990&#59;90&#58;823-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; Cairns A&#44; etal&#46; Characteristics of fatal overdose in Manchester&#46;1985-94&#46; Br&#46;Med&#46; J 1996&#59;313&#58;264 -5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; HargreavesWA&#46; Methadone dose and duration for methadone treatment&#44; inResearch on the Treatment of Narcotic Addiction&#58; State of the Art&#44;NIDA Treatment Res Monogr&#46; Series &#40;DHHS Pibl&#46; No ADM-83-1281&#41;Edited by Cooper JR&#44; Altman F&#46; Brown BS&#44; et al&#46; Rockville&#44; M&#46;D&#46;&#44;National Institute on Drug Abuse&#44; 1983&#59;19-79&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Hubbard RL&#44;et al&#46; Drug Abuse Treatment&#58; A National Study of Effectiveness&#46;Chapel Hill&#44; N&#46;C&#46; The University of North Carolina Press&#44;1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; Dole VP&#46;Methadone treatment and the acquired immunodeficiency syndromeepidemic&#46; JAMA 1989&#59;262&#58;1681-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Joe GW&#44; etal&#46; Treatment predictors of tenure in methadone maintenance&#46; JSubst Abuse 1991&#59;3&#58;73-84&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46;S&#225;nchez L&#46; Evaluaci&#243;n de la efectividad de losprogramas de atenci&#243;n a drogodependientes en la empresa&#46; Ed&#46;Madrid&#58; Fundaci&#243;n MAPFRE Medicina&#59; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; Iraurgi I&#44;et al&#46; Calidad de vida relacionada con la salud en usuarios de unprograma de metadona&#46; Rev Esp Drogodependencias1999&#59;24&#40;2&#41;&#44;131-47&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; Reno RR&#44;Aiken LS&#46; Life activities and life quality of heroin addicts in andout of methadone treatment&#46; The International Journal of theAddictions 1993&#59;28&#40;3&#41;&#58;211-32&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">LorenzoS&#225;nchez Pardo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#47; AntonioCumella&#44; 9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28030Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tel&#233;fono&#58;&#40;91&#41; 371 06 96&#46;</p><p class="elsevierStylePara">E-mail&#58;lsanchezpa&#64;nexo&#46;es</p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I&#46;</span> Factores explicativos de la expansi&#243;n de losprogramas de sustitutivos opi&#225;ceos enEspa&#241;a&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Tipo de factores</td><td>Necesidad acubrir</td><td>Ventajasofrecidas por los PSO</td></tr><tr><td colspan="3">T&#233;cnicos</td></tr><tr><td colspan="3">Pol&#237;ticos</td></tr><tr><td colspan="3">Econ&#243;micos</td></tr></table><table><tr><td>&#42; Cambios en los perfilessociodemogr&#225;ficos de los consumidores&#58; nuevasdemandas&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Necesidad de alternativasa los drogodependientes con fracasos reiterados en programas libresde drogas&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Prevenci&#243;n de lainfecci&#243;n por VIH&#47;SIDA y otras enfermedadesinfectocontagiosas&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Reducci&#243;n de laactividad delictiva&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Desarrollar nuevasalternativas asistenciales que no generen incrementos del gastop&#250;blico&#46;</td></tr></table><table><tr><td><p class="elsevierStylePara">&#42;Mayorretenci&#243;n &#40;al plantear menos exigencias alusuario&#41;&#46;</p></td></tr><tr><td>Captaci&#243;n de usuarios alejados de los circuitosasistenciales&#46;</td></tr><tr><td>Mayor controlsanitario de la poblaci&#243;n drogodependiente&#46;</td></tr><tr><td>Dispensaci&#243;n gratuita de opi&#225;ceos desustituci&#243;n&#46;</td></tr><tr><td>Opci&#243;nterap&#233;utica de bajo coste&#46;</td></tr></table><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold">TablaII&#46;</span> Factores que condicionan la eficacia </td></tr><tr><td>de losprogramas de sustitutivos opi&#225;ceos&#46;</td></tr><tr><td>1&#46; Factoresrelacionados con la naturaleza de los programas&#46;</td></tr><tr><td>&#42;Filosof&#237;a de los programas&#58; orientados al cambio &#40;eltratamiento con metadona como un medio para el logro de laabstinencia&#41; y de car&#225;cter paliativo &#40;reducci&#243;n de lamorbilidad y mortalidad asociada&#41;&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Nivel deexigencia para los usuarios&#58; programas de alta exigencia y de bajaexigencia&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Criterios deadmisi&#243;n&#58; existencia o no de circunstancias relacionadas conla historia de consumo y circunstancias sociales&#44;psicol&#243;gicas o sanitarias que determinen o&#171;filtren&#187; la admisi&#243;n&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Criterios queregulen la permanencia de los usuarios en el programa &#40;criterios deexpulsi&#243;n y&#47;o alta del programa&#41;&#46;</td></tr><tr><td>2&#46; Factoresrelacionados con el perfil&#47;caracter&#237;sticas de losusuarios&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Grado demotivaci&#243;n para el logro de la abstinencia o lasuperaci&#243;n de la dependencia a las drogas&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Intensidad ogrado de los problemas &#40;sociosanitarios&#41; presentados por losusuarios&#46;</td></tr><tr><td>3&#46; Factoresorganizativos de los programas&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Niveles delas dosis de opi&#225;ceos prescritos&#46;</td></tr><tr><td>&#42;N&#250;mero&#44; formaci&#243;n y experiencia de los profesionalesresponsables de los programas&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Los nivelesde rotaci&#243;n de las plantillas&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Lasrelaciones equipo&#47;pacientes&#46;</td></tr><tr><td>&#42; El tipo denormativa interna &#40;existencia de criterios definidos dealta&#47;expulsi&#243;n y su grado de aplicaci&#243;npr&#225;ctica&#41;&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Laduraci&#243;n de los tratamientos&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Eln&#250;mero y tipo de actividades que se ofertan de formacomplementaria a la dispensaci&#243;n de opi&#225;ceos &#40;apoyopsicol&#243;gico&#44; atenci&#243;n m&#233;dica ypsiqui&#225;trica&#44; atenci&#243;n social&#44; terapia ocupacional&#44;etc&#46;&#41;&#46;</td></tr></table><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III&#46;</span> Repertorio de indicadores para evaluar laefectividad de los PSO&#46;</td></tr><tr><td colspan="4">Evaluaci&#243;n de laefectividad de los PSO</td></tr><tr><td></td><td>Objetivos &#47; Efectos</td><td>Indicadores</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>334</td><td>Abstinencia alconsumo de opi&#225;ceos il&#237;citos&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados positivos a hero&#237;na &#47; morfina entest toxicol&#243;gicos&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados negativos a metadona&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje dereca&#237;das al consumo de hero&#237;na tras lafinalizaci&#243;n del programa&#46; </td><td>347</td><td>Abstinencia alconsumo de coca&#237;na&#44; c&#225;nnabis&#44; alcohol&#44; anfetaminas ybarbit&#250;ricos&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados positivos a coca&#237;na&#44;c&#225;nnabis&#44; alcohol&#44; anfetaminas y&#47;o barbit&#250;ricos entest toxicol&#243;gicos&#46;</td><td>352</td><td>Control yreducci&#243;n riesgos de infecci&#243;n por VIH y otrasenfermedades infectocontagiosas&#46;</td><td>&#42;</td><td>Prevalencias deenfermedades infectocontagiosas &#40;VIH&#47;Sida&#44; hepatitis B y C&#44;tuberculosis&#44; ETS&#44; etc&#41; entre los usuarios previas y posteriores ala incorporaci&#243;n al programa&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios con quimioprofilaxis antituberculosa&#46;</td><td>&#42;</td><td>Usuariosvacunados frente a la hepatitis B y t&#233;tanos tras suincorporaci&#243;n al programa&#46; </td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios que han abandonado pr&#225;cticas sexuales deriesgo&#46;</td><td>&#42;</td><td>Usuarios quehan abandonado la v&#237;a intravenosa en sus consumos deopi&#225;ceos diferentes a la metadona&#46;</td><td>&#42;</td><td>Usuarios quecomparten jeringuillas tras su incorporaci&#243;n alprograma&#46;</td><td>377</td><td>Aumento nivelesde retenci&#243;n</td><td>&#42;</td><td>&#205;ndicesde retenci&#243;n tras 1 mes&#44; 6 meses&#44; 12 meses y dos a&#241;osde iniciar el tratamiento&#46;</td><td>&#42;</td><td>&#205;ndicesde reingresos en el programa tras su abandono &#40;a los 3&#44; 6&#44; 12 mesesdel mismo&#41;&#46;</td><td>&#42;</td><td>&#205;ndicesde expulsiones y abandonos del programa&#46;</td><td>&#42;</td><td>&#205;ndicesde altas en el programa por cumplimiento de objetivos&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje dederivaciones a otros programas&#46;</td><td>398</td><td>Reducci&#243;n de los conflictos e incidenciaslegales</td><td>&#42;</td><td>Usuariosimplicados en la comisi&#243;n de delitos tras suincorporaci&#243;n al PSO&#46;</td><td>&#42;</td><td>N&#250;merode delitos cometidos relacionados con el uso de drogas&#46;</td><td>&#42;</td><td>Detenciones&#44;procedimientos judiciales y condenas entre usuarios de losPSO&#46;</td><td>411</td><td>Mejora delestado de salud</td><td>&#42;</td><td>Niveles dereceptividad al consejo m&#233;dico&#58; porcentajes de usuarios querespetan las indicaciones de vacunaci&#243;n&#44; que no seautomedican&#44; que siguen el tratamiento pautado para ciertasenfermedades infectocontagiosas o de otro tipo&#46;</td><td>&#42;</td><td>Niveles dereceptividad a la atenci&#243;n psicol&#243;gica&#46;</td><td>&#42;</td><td>Reducciones enlas prevalencias de ciertas enfermedadesinfectocontagiosas&#46;</td><td>&#42;</td><td>Incidencia depatolog&#237;as no infecciosas&#46;</td><td>&#42;</td><td>Niveles deincorporaci&#243;n de h&#225;bitos higi&#233;nicos yalimenticios adecuados&#46;</td><td>&#42;</td><td>N&#250;merode ingresos hospitalarios&#46;</td><td>436</td><td>Aumento nivelesde calidad de vida&#46;</td><td>a&#41; Variacionesen el &#225;mbito convivencial</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios que disponen tras su incorporaci&#243;n al programa deun espacio convivencial estable &#40;propio oinstitucional&#41;&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios que han reiniciado la convivencia con la familia de origeny&#47;o propia&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentajes deusuarios que se han integrado en grupos de iguales de noconsumidores de drogas y&#47;o que tienen dos o m&#225;s amigos noconsumidores&#46;</td><td>&#42;</td><td>Tiemposdedicados al cuidado de los hijos y&#47;o del hogar&#46;</td><td colspan="4">b&#41;Variaciones en el &#225;mbito laboral</td><td>&#42;</td><td>Usuariosincorporados a programas de formaci&#243;n laboral&#46;</td><td>&#42;</td><td>Usuarios quehan encontrado empleo&#46;</td><td colspan="4">c&#41;Autosuficiencia econ&#243;mica</td><td>&#42;</td><td>Usuarios queobtienen ingresos propios procedentes de actividadeslegales&#46;</td><td>&#42;</td><td>Usuarios quereciben ayudas o prestaciones institucionales&#46;</td><td>469</td><td>Reducci&#243;n de la mortalidad&#46;</td><td>&#42;</td><td>Tasas demortalidad por patolog&#237;a asociada&#46;</td><td>&#42;</td><td>Tasas demortalidad por accidentes</td><td>&#42;</td><td>Tasas demortalidad por reacci&#243;n aguda por consumo de drogasil&#237;citas&#46;</td><td>EFECTOSNEGATIVOS &#40;no deseados&#41; ATRIBUIDOS&#46;</td><td>482</td><td>Potenciaci&#243;n consumo de otras drogas &#40;legales eilegales&#41;&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentajes deusuarios que han iniciado el consumo de nuevas drogas&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentajes deusuarios que han incrementado notablemente el consumo de otrasdrogas diferentes a los opi&#225;ceos &#40;alcohol&#44; c&#225;nnabis&#44;etc&#41;&#46;</td><td>491</td><td>Inducci&#243;n del uso de la v&#237;a intravenosa para consumode drogas no opi&#243;ides&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios que han iniciado tras su incorporaci&#243;n al programael uso de la v&#237;a intravenosa para consumir drogas&#40;coca&#237;na&#44; etc&#41;</td><td>496</td><td>Muertes porsobredosis&#46;</td><td>&#42;</td><td>&#205;ndicesde mortalidad entre usuarios por reacci&#243;n aguda tras consumode drogas&#46;</td></tr></table><table><tr><td>1&#46; Abstinenciaal consumo de opi&#225;ceos il&#237;citos&#46;</td></tr><tr><td>2&#46; Abstinenciaal consumo de coca&#237;na&#44; c&#225;nnabis&#44; alcohol&#44; anfetaminasy barbit&#250;ricos&#46;</td></tr><tr><td>3&#46; Control yreducci&#243;n riesgos de infecci&#243;n por VIH y otrasenfermedades infectocontagiosas&#46;</td></tr><tr><td>4&#46; Aumentoniveles de retenci&#243;n&#46;</td></tr><tr><td>5&#46;Reducci&#243;n de los conflictos e incidenciaslegales&#46;</td></tr><tr><td>6&#46; Mejora delestado de salud&#46;</td></tr><tr><td>7&#46; Aumentoniveles de calidad de vida&#46;</td></tr></table><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Porcentaje de usuarios con resultados positivos a hero&#237;na &#47;morfina en test toxicol&#243;gicos&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Porcentaje de usuarios con resultados negativos ametadona&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span> Porcentaje de reca&#237;das al consumo de hero&#237;natras la finalizaci&#243;n del programa&#46; </td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Porcentaje de usuarios con resultados positivos a coca&#237;na&#44;c&#225;nnabis&#44; alcohol&#44; anfetaminas y&#47;o barbit&#250;ricos entest toxicol&#243;gicos&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Prevalencias de enfermedades infectocontagiosas &#40;VIH&#47;Sida&#44;hepatitis B y C&#44; tuberculosis&#44; ETS&#44; etc&#46;&#41; entre los usuariosprevias y posteriores a la incorporaci&#243;n alprograma&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Porcentaje de usuarios con quimioprofilaxisantituberculosa&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Usuarios vacunados frente a la hepatitis B y t&#233;tanos tras suincorporaci&#243;n al programa&#46; </td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Porcentaje de usuarios que han abandonado pr&#225;cticas sexualesde riesgo&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Usuarios que han abandonado la v&#237;a intravenosa en susconsumos de opi&#225;ceos diferentes a la metadona&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Usuarios que comparten jeringuillas tras su incorporaci&#243;n alprograma&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>&#205;ndices de retenci&#243;n tras 1 mes&#44; 6 meses&#44; 12 meses ydos a&#241;os de iniciar el tratamiento&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>&#205;ndices de reingresos en el programa tras su abandono &#40;a los3&#44; 6&#44; 12 meses del mismo&#41;&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>&#205;ndices de expulsiones y abandonos del programa&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>&#205;ndices de altas en el programa por cumplimiento deobjetivos&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Porcentaje de derivaciones a otros programas&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Usuarios implicados en la comisi&#243;n de delitos tras suincorporaci&#243;n al PSO&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>N&#250;mero de delitos cometidos relacionados con el uso dedrogas&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Detenciones&#44; procedimientos judiciales y condenas entre usuarios delos PSO&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Niveles de receptividad al consejo m&#233;dico&#58; porcentajes deusuarios que respetan las indicaciones de vacunaci&#243;n&#44; que nose automedican&#44; que siguen el tratamiento pautado para ciertasenfermedades infectocontagiosas o de otro tipo&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Niveles de receptividad a la atenci&#243;npsicol&#243;gica&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Reducciones en las prevalencias de ciertas enfermedadesinfectocontagiosas&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Incidencia de patolog&#237;as no infecciosas&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Niveles de incorporaci&#243;n de h&#225;bitos higi&#233;nicosy alimenticios adecuados&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>N&#250;mero de ingresos hospitalarios&#46;</td></tr><tr><td>a&#41; Variacionesen el &#225;mbito convivencial&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Porcentaje deusuarios que disponen tras su incorporaci&#243;n al programa deun espacio convivencial estable &#40;propio oinstitucional&#41;&#46;</td></tr><tr><td>&#42; Porcentaje deusuarios que han reiniciado la convivencia con la familia de origeny&#47;o propia&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Porcentajes de usuarios que se han integrado en grupos de igualesde no consumidores de drogas y&#47;o que tienen dos o m&#225;s amigosno consumidores&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Tiempos dedicados al cuidado de los hijos y&#47;o delhogar&#46;</td></tr><tr><td>b&#41; Variacionesen el &#225;mbito laboral&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Usuarios incorporados a programas de formaci&#243;nlaboral&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Usuarios que han encontrado empleo&#46;</td></tr><tr><td>c&#41;Autosuficiencia econ&#243;mica&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Usuarios que obtienen ingresos propios procedentes de actividadeslegales&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Usuarios que reciben ayudas o prestacionesinstitucionales&#46;</td></tr></table><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III&#46;</span> Repertorio de indicadores para evaluar laefectividad de los PSO&#46;</td></tr><tr><td colspan="4">EVALUACION DE LAEFECTIVIDAD DE LOS PSO</td></tr><tr><td></td><td>Objetivos &#47; Efectos</td><td>Indicadores</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>334</td><td>Abstinencia alconsumo de opi&#225;ceos il&#237;citos&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados positivos a hero&#237;na &#47; morfina entest toxicol&#243;gicos&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados negativos a metadona&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje dereca&#237;das al consumo de hero&#237;na tras lafinalizaci&#243;n del programa&#46; </td><td>347</td><td>Abstinencia alconsumo de coca&#237;na&#44; c&#225;nnabis&#44; alcohol&#44; anfetaminas ybarbit&#250;ricos&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios con resultados positivos a coca&#237;na&#44;c&#225;nnabis&#44; alcohol&#44; anfetaminas y&#47;o barbit&#250;ricos entest toxicol&#243;gicos&#46;</td><td>352</td><td>Control yreducci&#243;n riesgos de infecci&#243;n por VIH y otrasenfermedades infectocontagiosas&#46;</td><td>&#42;</td><td>Prevalencias deenfermedades infectocontagiosas &#40;VIH&#47;Sida&#44; hepatitis B y C&#44;tuberculosis&#44; ETS&#44; etc&#41; entre los usuarios previas y posteriores ala incorporaci&#243;n al programa&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios con quimioprofilaxis antituberculosa&#46;</td><td>&#42;</td><td>Usuariosvacunados frente a la hepatitis B y t&#233;tanos tras suincorporaci&#243;n al programa&#46; </td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios que han abandonado pr&#225;cticas sexuales deriesgo&#46;</td><td>&#42;</td><td>Usuarios quehan abandonado la v&#237;a intravenosa en sus consumos deopi&#225;ceos diferentes a la metadona&#46;</td><td>&#42;</td><td>Usuarios quecomparten jeringuillas tras su incorporaci&#243;n alprograma&#46;</td><td>377</td><td>Aumento nivelesde retenci&#243;n</td><td>&#42;</td><td>&#205;ndicesde retenci&#243;n tras 1 mes&#44; 6 meses&#44; 12 meses y dos a&#241;osde iniciar el tratamiento&#46;</td><td>&#42;</td><td>&#205;ndicesde reingresos en el programa tras su abandono &#40;a los 3&#44; 6&#44; 12 mesesdel mismo&#41;&#46;</td><td>&#42;</td><td>&#205;ndicesde expulsiones y abandonos del programa&#46;</td><td>&#42;</td><td>&#205;ndicesde altas en el programa por cumplimiento de objetivos&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje dederivaciones a otros programas&#46;</td><td>398</td><td>Reducci&#243;n de los conflictos e incidenciaslegales</td><td>&#42;</td><td>Usuariosimplicados en la comisi&#243;n de delitos tras suincorporaci&#243;n al PSO&#46;</td><td>&#42;</td><td>N&#250;merode delitos cometidos relacionados con el uso de drogas&#46;</td><td>&#42;</td><td>Detenciones&#44;procedimientos judiciales y condenas entre usuarios de losPSO&#46;</td><td>411</td><td>Mejora delestado de salud</td><td>&#42;</td><td>Niveles dereceptividad al consejo m&#233;dico&#58; porcentajes de usuarios querespetan las indicaciones de vacunaci&#243;n&#44; que no seautomedican&#44; que siguen el tratamiento pautado para ciertasenfermedades infectocontagiosas o de otro tipo&#46;</td><td>&#42;</td><td>Niveles dereceptividad a la atenci&#243;n psicol&#243;gica&#46;</td><td>&#42;</td><td>Reducciones enlas prevalencias de ciertas enfermedadesinfectocontagiosas&#46;</td><td>&#42;</td><td>Incidencia depatolog&#237;as no infecciosas&#46;</td><td>&#42;</td><td>Niveles deincorporaci&#243;n de h&#225;bitos higi&#233;nicos yalimenticios adecuados&#46;</td><td>&#42;</td><td>N&#250;merode ingresos hospitalarios&#46;</td><td>436</td><td>Aumento nivelesde calidad de vida&#46;</td><td>a&#41; Variacionesen el &#225;mbito convivencial</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios que disponen tras su incorporaci&#243;n al programa deun espacio convivencial estable &#40;propio oinstitucional&#41;&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios que han reiniciado la convivencia con la familia de origeny&#47;o propia&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentajes deusuarios que se han integrado en grupos de iguales de noconsumidores de drogas y&#47;o que tienen dos o m&#225;s amigos noconsumidores&#46;</td><td>&#42;</td><td>Tiemposdedicados al cuidado de los hijos y&#47;o del hogar&#46;</td><td colspan="4">b&#41;Variaciones en el &#225;mbito laboral</td><td>&#42;</td><td>Usuariosincorporados a programas de formaci&#243;n laboral&#46;</td><td>&#42;</td><td>Usuarios quehan encontrado empleo&#46;</td><td colspan="4">c&#41;Autosuficiencia econ&#243;mica</td><td>&#42;</td><td>Usuarios queobtienen ingresos propios procedentes de actividadeslegales&#46;</td><td>&#42;</td><td>Usuarios quereciben ayudas o prestaciones institucionales&#46;</td><td>469</td><td>Reducci&#243;n de la mortalidad&#46;</td><td>&#42;</td><td>Tasas demortalidad por patolog&#237;a asociada&#46;</td><td>&#42;</td><td>Tasas demortalidad por accidentes</td><td>&#42;</td><td>Tasas demortalidad por reacci&#243;n aguda por consumo de drogasil&#237;citas&#46;</td><td>EFECTOSNEGATIVOS &#40;no deseados&#41; ATRIBUIDOS&#46;</td><td>482</td><td>Potenciaci&#243;n consumo de otras drogas &#40;legales eilegales&#41;&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentajes deusuarios que han iniciado el consumo de nuevas drogas&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentajes deusuarios que han incrementado notablemente el consumo de otrasdrogas diferentes a los opi&#225;ceos &#40;alcohol&#44; c&#225;nnabis&#44;etc&#41;&#46;</td><td>491</td><td>Inducci&#243;n del uso de la v&#237;a intravenosa para consumode drogas no opi&#243;ides&#46;</td><td>&#42;</td><td>Porcentaje deusuarios que han iniciado tras su incorporaci&#243;n al programael uso de la v&#237;a intravenosa para consumir drogas&#40;coca&#237;na&#44; etc&#41;</td><td>496</td><td>Muertes porsobredosis&#46;</td><td>&#42;</td><td>&#205;ndicesde mortalidad entre usuarios por reacci&#243;n aguda tras consumode drogas&#46;</td></tr></table><table><tr><td>8&#46;Reducci&#243;n de la mortalidad&#46;</td></tr><tr><td>9&#46;Potenciaci&#243;n consumo de otras drogas &#40;legales eilegales&#41;&#46;</td></tr><tr><td>10&#46;Inducci&#243;n del uso de la v&#237;a intravenosa para consumode drogas no opioides&#46;</td></tr><tr><td>11&#46; Muertes porsobredosis&#46;</td></tr></table><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span> Tasasde mortalidad por patolog&#237;a asociada&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span> Tasasde mortalidad por accidentes</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span> Tasasde mortalidad por reacci&#243;n aguda por consumo de drogasil&#237;citas&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Porcentajes de usuarios que han iniciado el consumo de nuevasdrogas&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Porcentajes de usuarios que han incrementado notablemente elconsumo de otras drogas diferentes a los opi&#225;ceos &#40;alcohol&#44;c&#225;nnabis&#44; etc&#46;&#41;&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>Porcentaje de usuarios que han iniciado tras suincorporaci&#243;n al programa el uso de la v&#237;aintravenosa para consumir drogas &#40;coca&#237;na&#44; etc&#41;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>&#205;ndices de mortalidad entre usuarios por reacci&#243;naguda tras consumo de drogas&#46;</td></tr></table><table><tr><td>EFECTOS NEGATIVOS &#40;no deseados&#41; ATRIBUIDOS&#46;</td></tr></table><img src="182v2n1-10016681fig01.jpg"></img><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;Evoluci&#243;n del n&#250;mero de pacientes atendidos enprogramas de mantenimiento con metadona&#46; Espa&#241;a&#44; 1990-1998&#46;Fuente&#58; Delegaci&#243;n del Gobierno para el Plan Nacional SobreDrogas&#44; a partir de datos facilitados por las ComunidadesAut&#243;nomas&#46;</span></p>"
    "tienePdf" => false
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec174447"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Programas de sustitutivos"
            1 => "Evaluaci&#243;n"
            2 => "Efectividad e indicadores"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec174448"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Substitution Program"
            1 => "Evaluation"
            2 => "Ef- fectiveness&#44; and indicators"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Objetivo&#58; los programas de sustitutivos tienen un protagonismo creciente en las pol&#237;ticas asistenciales que se desarrollan en Espa&#241;a&#46; La base cient&#237;fica que ha facilitado su expansi&#243;n procede fundamentalmente de investigaciones realizadas en Estados Unidos que avalan su eficacia&#46; Material y m&#233;todos&#58; para facilitar una adecuada evaluaci&#243;n de la efectividad de los programas de sustituci&#243;n se realiza una revisi&#243;n cr&#237;tica de los hallazgos obtenidos por diversas investigaciones&#46; Resultados&#58; se presentan los resultados obtenidos en diversas investigaciones&#46; Asimismo&#44; se identifican diferentes variables independientes relacionadas con los resultados obtenidos por estos programas y se propone un sistema de indicadores&#46; Conclusiones&#58; los programas de sustituci&#243;n aumentan la retenci&#243;n en el tratamiento&#44; la reducci&#243;n del consumo de opi&#225;ceos il&#237;citos&#44; la reducci&#243;n de la actividad delictiva y de la infecci&#243;n por VIH&#47;Sida&#46; Persisten no obstante important&#237;simas carencias informativas relacionadas con la efectividad de los programas de sustituci&#243;n en la consecuci&#243;n de la abstinencia al consumo de drogas&#44; constat&#225;ndose la ausencia de an&#225;lisis comparativos de los resultados obtenidos por los programas de sustituci&#243;n y los programas libres de drogas&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Objective&#58; the Substitution Programs have an increasing leading role among drug assistant policies that are being carried out in Spain&#46; The scientific basis&#44; that has made easy their expansion&#44; comes mainly from researches made in U&#46;S&#46;A&#46;&#44; that confirm its effectiveness&#46; Material and methods&#58; to provide an adequate evaluation of the Substitution Programs effectiveness&#44; it is made a critical examination of the obtained findings by several researches&#46; Results&#58; the finding from several studies are shown&#44; and at the same time different independent variables related to the obtained data are identified&#44; and it is proposed an indicator system&#46; Conclusions&#58; the Substitution Programs are effective by increasing the treatment retention rates&#44; reduction of drug&#173;related offences&#44; and reduction of HIV&#47;AIDS infection&#46; Nevertheless&#44; there are still great lacks of information related to Substitution Programs effectiveness in giving up drug consumption&#44; due to the absence of a comparative research of the data obtained by Substitution Programs and Drug&#173;Free Programs&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:6 [
        "identificador" => "fig1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "182v2n1-10016681fig01.jpg"
            "Alto" => 91
            "Ancho" => 229
            "Tamanyo" => 5077
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/15750973/0000000200000001/v0_201306061525/10016681/v0_201306061526/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "11556"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Area de educaci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y servicios sociales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/10016681?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 15750973
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	24	0	24
2024 Septiembre	52	0	52
2024 Agosto	27	0	27
2024 Julio	15	0	15
2024 Junio	18	0	18
2024 Mayo	34	0	34
2024 Abril	24	0	24
2024 Marzo	39	0	39
2024 Febrero	39	2	41
2024 Enero	48	0	48
2023 Diciembre	33	2	35
2023 Noviembre	50	1	51
2023 Octubre	36	1	37
2023 Septiembre	30	3	33
2023 Agosto	41	1	42
2023 Julio	24	2	26
2023 Junio	23	1	24
2023 Mayo	35	4	39
2023 Abril	23	0	23
2023 Marzo	18	0	18
2023 Febrero	24	0	24
2023 Enero	19	0	19
2022 Diciembre	22	0	22
2022 Noviembre	23	0	23
2022 Octubre	20	0	20
2022 Septiembre	28	0	28
2022 Agosto	19	0	19
2022 Julio	17	0	17
2022 Junio	17	0	17
2022 Mayo	24	0	24
2022 Abril	13	0	13
2022 Marzo	42	0	42
2022 Febrero	27	0	27
2022 Enero	31	0	31
2021 Diciembre	28	0	28
2021 Noviembre	20	0	20
2021 Octubre	36	0	36
2021 Septiembre	22	0	22
2021 Agosto	29	0	29
2021 Julio	18	0	18
2021 Junio	11	0	11
2021 Mayo	30	0	30
2021 Abril	66	0	66
2021 Marzo	60	0	60
2021 Febrero	30	0	30
2021 Enero	28	0	28
2020 Diciembre	17	0	17
2020 Noviembre	36	0	36
2020 Octubre	38	1	39
2020 Septiembre	36	0	36
2020 Agosto	44	0	44
2020 Julio	39	0	39
2020 Junio	22	0	22
2020 Mayo	37	1	38
2020 Abril	29	0	29
2020 Marzo	42	0	42
2020 Febrero	48	0	48
2020 Enero	40	0	40
2019 Diciembre	36	0	36
2019 Noviembre	42	0	42
2019 Octubre	31	0	31
2019 Septiembre	32	0	32
2019 Agosto	24	0	24
2019 Julio	17	0	17
2019 Junio	58	0	58
2019 Mayo	147	0	147
2019 Abril	51	0	51
2019 Marzo	17	0	17
2019 Febrero	20	0	20
2019 Enero	21	0	21
2018 Diciembre	12	0	12
2018 Noviembre	26	0	26
2018 Octubre	31	0	31
2018 Septiembre	15	0	15
2018 Agosto	7	0	7
2018 Julio	11	0	11
2018 Junio	14	0	14
2018 Mayo	22	0	22
2018 Abril	11	0	11
2018 Marzo	13	0	13
2018 Febrero	12	0	12
2018 Enero	1	0	1
2017 Diciembre	10	0	10
2017 Noviembre	12	0	12
2017 Octubre	13	0	13
2017 Septiembre	8	0	8
2017 Agosto	9	0	9
2017 Julio	15	0	15
2017 Junio	13	0	13
2017 Mayo	23	1	24
2017 Abril	14	5	19
2017 Marzo	16	0	16
2017 Febrero	14	0	14
2017 Enero	8	0	8
2016 Diciembre	26	2	28
2016 Noviembre	31	0	31
2016 Octubre	38	0	38
2016 Septiembre	26	0	26
2016 Agosto	48	1	49
2016 Julio	26	0	26
2016 Junio	45	0	45
2016 Mayo	37	0	37
2016 Abril	37	0	37
2016 Marzo	22	0	22
2016 Febrero	25	0	25
2016 Enero	23	0	23
2015 Diciembre	18	0	18
2015 Noviembre	17	0	17
2015 Octubre	24	0	24
2015 Septiembre	23	0	23
2015 Agosto	28	0	28
2015 Julio	16	0	16
2015 Junio	17	0	17
2015 Mayo	24	0	24
2015 Abril	23	0	23
2015 Marzo	23	0	23
2015 Febrero	15	0	15
2015 Enero	26	0	26
2014 Diciembre	33	0	33
2014 Noviembre	24	0	24
2014 Octubre	29	0	29
2014 Septiembre	42	0	42
2014 Agosto	35	0	35
2014 Julio	30	0	30
2014 Junio	39	0	39
2014 Mayo	30	0	30
2014 Abril	23	0	23
2014 Marzo	16	0	16
2014 Febrero	27	0	27
2014 Enero	24	0	24
2013 Diciembre	29	0	29
2013 Noviembre	26	0	26
2013 Octubre	31	0	31
2013 Septiembre	16	0	16
2013 Agosto	25	0	25
2013 Julio	13	0	13
2000 Enero	571	0	571

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter