ÁREADE EDUCACIÓN, PREVENCIÓN Y SERVICIOSSOCIALES
Evaluación de la Efectividad de los Programas deSustitutivos Opiáceos
Evaluationof Opiate Substitution Programs Effectiveness
SÁNCHEZ PARDO, L.
Miembro del Consejo Asesor del Observatorio Español SobreDrogas.
Resumen: Objetivo: los programas de sustitutivos tienen un protagonismocreciente en las políticas asistenciales que se desarrollanen España. La base científica que ha facilitado suexpansión procede fundamentalmente de investigacionesrealizadas en Estados Unidos que avalan su eficacia.
Material ymétodos: para facilitar una adecuada evaluaciónde la efectividad de los programas de sustitución se realizauna revisión crítica de los hallazgos obtenidos pordiversas investigaciones.
Resultados: se presentan los resultados obtenidos en diversasinvestigaciones. Asimismo, se identifican diferentes variablesindependientes relacionadas con los resultados obtenidos por estosprogramas y se propone un sistema de indicadores.
Conclusiones: los programas de sustitución aumentan laretención en el tratamiento, la reducción del consumode opiáceos ilícitos, la reducción de laactividad delictiva y de la infección por VIH/Sida.Persisten no obstante importantísimas carencias informativasrelacionadas con la efectividad de los programas desustitución en la consecución de la abstinencia alconsumo de drogas, constatándose la ausencia deanálisis comparativos de los resultados obtenidos por losprogramas de sustitución y los programas libres dedrogas.
PalabrasClave: Programas de sustitutivos. Evaluación. Efectividad eindicadores.
Abstract: Objective: the Substitution Programs have an increasing leadingrole among drug assistant policies that are being carried out inSpain. The scientific basis, that has made easy their expansion,comes mainly from researches made in U.S.A., that confirm itseffectiveness.
Materialand methods: to provide an adequate evaluation of theSubstitution Programs effectiveness, it is made a criticalexamination of the obtained findings by severalresearches.
Results: the finding from several studies are shown, and at thesame time different independent variables related to the obtaineddata are identified, and it is proposed an indicatorsystem.
Conclusions: the Substitution Programs are effective byincreasing the treatment retention rates, reduction ofdrugrelated offences, and reduction of HIV/AIDS infection.Nevertheless, there are still great lacks of information related toSubstitution Programs effectiveness in giving up drug consumption,due to the absence of a comparative research of the data obtainedby Substitution Programs and DrugFree Programs.
Key Words:Substitution Program. Evaluation. Ef-
fectiveness, and indicators.
Introducción
Los programas desustitutivos opiáceos (PSO) han experimentado unespectacular crecimiento en España a lo largo de ladécada de los noventa, como pone de manifiesto el hecho deque el número de drogodependientes que atendidos enprogramas de mantenimiento con metadona haya pasado de 3.043 en1990 a un total de 63.030 en 19981. Sólo en elperíodo 1995/98 los usuarios de este tipo de programasaumentaron en un 118,8% (Fig. 1).
Son varias y demuy distinta naturaleza las razones que explicarían laexpansión registrada por los PSO en los años noventa.Por una parte, existen razones de naturaleza técnica quecontribuyeron al desarrollo de los PSO en ese período. Elproceso de envejecimiento de los consumidores de heroínaespañoles, que aparecía acompañado de unprogresivo deterioro de sus condiciones sociales y sanitarias y laconstatación de la existencia de reiterados fracasos en unsector relevante de los drogodependientes incorporados atratamiento en los programas libres de drogas, aconsejaban formularnuevas estrategias asistenciales. Esta situación, laevidencia de que el objetivo del logro de la abstinencia noresultaba posible para todos los drogodependientes, daríalugar a la necesidad de revisar desde el punto de vistatécnico la orientación y contenidos de los programasasistenciales. Una revisión que se orientaríafundamentalmente hacia la diversificación de la ofertaasistencial, incorporando alternativas terapéuticas condiferentes grados de exigencia, con el fin de adecuar las mismas alas características diferenciales de losdrogodependientes2.
Lairrupción de la epidemia de VIH/SIDA, con unaelevadísima prevalencia entre los usuarios de drogas porvía parenteral (que representaban aproximadamente el 65% delos casos de SIDA registrados en España), así como elrepunte observado en los niveles de prevalencia de otrasenfermedades infectocontagiosas como la tuberculosis, la hepatitis,etc., fue sin duda el factor que contribuiría de formamás decisiva a la puesta en marcha de nuevos PSO y alreforzamiento de los ya existentes. El control de lainfección por VIH/SIDA pasó a convertirse al iniciode los años noventa en un objetivo básico de laspolíticas de salud pública en España,condicionando de forma directa las prioridades de laspolíticas asistenciales en el campo de lasdrogodependencias.
Ladimensión individual de las drogodependencias pierde valor afavor de su dimensión colectiva. De este modo, lareducción de los daños asociados al uso de drogas yen particular la prevención de la transmisión delVIH/SIDA, ganan progresivamente protagonismo como objetivosprioritarios de los programas asistenciales, en detrimento dellogro de la abstinencia a las drogas. En este sentido, puedeafirmarse que los PSO junto con los programas de intercambio dejeringuillas han sido los factores que más han contribuidoal control de la infección por VIH/SIDA entre el colectivodrogodependiente.
Dentro de lacategoría de factores o motivaciones de carácterpolítico deben incluirse, además de lapreservación de la salud pública, la necesidadexistente de reducir la actividad delictiva asociada al consumo dedrogas. Las reiteradas evidencias de la asociación existenteentre la admisión a tratamiento y la reducción de losactos delictivos cometidos por la poblacióndrogodependiente3 facilitaría la expansiónde los PSO, por cuanto que la distribución gratuita deopiáceos reduciría la necesidad de cometer delitospara financiar el consumo de éstos, y porque ademásconseguiría atraer al tratamiento a sujetos no motivados aparticipar en Programas Libres de Drogas.
Existefinalmente un tercer factor, de carácter estrictamenteeconómico, que contribuyó a la expansión delos PSO. La necesidad de incorporar nuevos objetivos en el marco delas políticas de atención a las drogodependencias(captación de drogodependientes alejados de los circuitosasistenciales, control sanitario, prevención del VIH/SIDA,etc.) requería de estrategias que resultaran poco costosas,teniendo en cuenta que el contexto económico general estabadenominado por el control del gasto público. En estecontexto los PSO se presentaban como opciones terapéuticasde bajo coste, o al menos sensiblemente menores a los de losprogramas libres de drogas. Conviene recordar que los programas demantenimiento con metadona fueron concebidos originariamente comouna alternativa barata para el tratamiento de la dependencia aopiáceos4.
La convergenciade los factores técnicos, políticos yeconómicos anteriormente mencionados explicaría elcrecimiento generalizado y sostenido de los PSO en las diferentesComunidades Autónomas (tabla I). Esta evolución delas políticas asistenciales en materia de drogodependencias(caracterizada por el protagonismo creciente de los PSO y lapérdida de peso relativo de los programas libres de drogas)no ha estado exenta de contradicciones, la principal de todas ellasconsistente en que la expansión de los PSO se ha producidosin que previamente se haya evaluado de forma sistemática yrigurosa la efectividad de esta modalidad asistencial. Dicho deotra manera, se ha apostado decisivamente por una alternativa detratamiento cuyos resultados y eficacia no han sido evaluados conla amplitud y rigor técnico necesarios enEspaña.
El protagonismocreciente de los PSO en el contexto de las políticasasistenciales en materia de drogodependencias no ha sido elúnico cambio registrado a lo largo de la presentedécada. En este período se han producidotambién profundas modificaciones en la filosofía ycontenidos de los propios PSO, de tal modo que hoy díapodría establecerse una tipología entre los mismos,que en una primera aproximación diferenciaría entreprogramas de tratamiento de las drogodependencias que incorporan lautilización de sustitutivos opiáceos y programas desustitución, orientados a la reducción de los riesgosy daños asociados al consumo.
El proceso deespecialización o diferenciación al que se ha aludidoes claramente perceptible cuando se analizan los objetivos formalesde los distintos programas, la composición de sus equipos oel tipo de actividades ofertadas a sus usuarios. Una evidencia deque muchos de los programas de sustitución no se configurancomo alternativas al tratamiento de la dependencia a las drogas laobtenemos de los datos facilitados por el estudio«Características de los Tratamientos con Metadona enEspaña, 1997»5, que ponen de manifiestoque, a pesar de que el 78% de los programas de tratamiento conmetadona incluye en su formulación tanto objetivospaliativos como orientados a la abstinencia, los propiosresponsables de los programas reconocen que el 48% de los usuariosatendidos en los mismos tienen exclusivamente objetivos paliativosen su plan de tratamiento.
Si bien sonmuchos los profesionales que reivindican la complementariedad deobjetivos que deben cubrir los programas de sustitución,esto es, promover alternativas de tratamiento orientadas a laabstinencia y reducir los riesgos y daños asociados alconsumo de drogas6, lo cierto es que la misma no seproduce en un amplísimo número de programas (que nisiquiera incorporan a profesionales que puedan desarrollaractividades psicológicas, sociales y ocupacionales de apoyoa la dispensación). En consecuencia, y en tanto no seamoscapaces de hacer realidad la complementariedad de objetivos,cualquier propuesta rigurosa de evaluación de la efectividadde los programas de sustitución debe analizar de formaindependiente ambas categorías de programas.
La necesidad deevaluación de los PSO
En general losPSO parten de la presunción de que la utilización desustancias como la metadona con una finalidad terapéuticasupone el logro de objetivos tales como la abstinencia al consumode otras drogas diferentes al opiáceo de sustitución,la mejora en las condiciones sanitarias de los drogodependientes,la adquisición de ciertos hábitos saludables yciertas mejoras sociales, tanto referidas a los usuarios de losprogramas como a la comunidad en su conjunto (reducción delos actos delictivos, reducción de situaciones extremas demarginación, etc.). Estos efectos atribuidos a los PSO seapoyan en diferentes estudios realizados fundamentalmente en losEstados Unidos en las décadas de los setenta yochenta.
Pretenderlegitimar la eficacia terapéutica de los PSO en base a losresultados obtenidos por investigaciones realizadas en ocasioneshace varias décadas, referidas a contextos culturales einstitucionales radicalmente diferentes a las existentes enEspaña y dirigidas a poblaciones con característicassociales y de consumo difícilmente comparables, no deja deser un ejercicio de escaso rigor metodológico ycientífico. Se impone por tanto el diseño yejecución de investigaciones tendentes a evaluar la eficaciay la efectividad de las diferentes modalidades de PSO existentes enEspaña. Este tipo de iniciativas permitirán nosólo verificar el grado de cumplimiento de los objetivos quecon frecuencia, y sin ningún dato que lo avale, se atribuyena este tipo de práctica asistencial (algo que por cierto seha criticado de forma reiterada y justificada a otras modalidadesasistenciales como los programas libres de drogas), sino queservirían además para ayudar a definir y delimitarnumerosas prácticas asistenciales que con enormesdiferencias en su filosofía, objetivos, contenidos yactividades se denominan de forma común como PSO.
La experienciaacumulada en países como los Estados Unidos, con unaamplísima oferta de PSO y una larga trayectoria temporal enla implementación de este tipo de programas, pone demanifiesto que los resultados obtenidos con los PSO difierensustancialmente de unos centros a otros, atribuyendofundamentalmente el éxito o fracaso de los mismos a factorestales como la dispensación de dosis inadecuadas (demasiadobajas) y la calidad de la atención brindada a losusuarios7. Los datos proporcionados por laevaluación de diversos PSO en los Estados Unidos, asícomo algunos publicados en España, vienen a confirmar quemuchos PSO están lejos de alcanzar los objetivospretendidamente esperados con este tipo de intervenciones. Dehecho, si bien los porcentajes de retención sonhabitualmente muy elevados, un alto porcentaje de sujetossimultanea el uso de metadona con el consumo de heroína ycocaína, hasta alcanzar porcentajes superiores al 40% enalgunos programas8.
Aunque enEspaña se tiende a considerar los PSO como una modalidadasistencial homogénea, lo cierto es que existenimportantísimas diferencias internas en este tipo deprogramas, que afectan tanto a los objetivos perseguidos, losperfiles de las poblaciones atendidas (y por extensión a loscriterios de inclusión/exclusión de los mismos), alas dosis de sustitutivos dispensadas, las intervencionesprofesionales desarrolladas de forma complementaria a laadministración de metadona (versus lacomposición de los equipos técnicos responsables delos programas), la posibilidad real de progreso y conexiónhacia programas libres de drogas, el nivel de exigencia establecidopara continuar en los programas, etc.
Precisamente laconstatación de la existencia de diferentes modalidades deuso terapéutico de la metadona, y en consecuencia dediversos referentes teóricos y filosóficos, que vandesde la incorporación de la metadona en el contexto de losprogramas de reducción del riesgo y del daño hastaprogramas de tratamiento dirigidos al cambio y al logro de laabstinencia en un
horizonte terapéutico más o menos próximo,hace necesario promover una investigación acerca de laefectividad de las diversas modalidades de su utilización.Esta evaluación posibilitaría laidentificación de aquellos elementos (variables) que serelacionan con los resultados positivos y negativos (efectosasociados no deseados) obtenidos por los diferentes programas.Además, esta evaluación centrada en laverificación de la eficacia diferencial de los diferentesmodelos organizativos y operativos de los programas desustitución con metadona (depurando aquellos que se muestrenineficaces), permitiría comparar sus resultados con losobtenidos con otras sustancias como el Levo Alfa Acetil Metadol(LAAM) e incluso con los programas libres de drogas.
Los resultadosde la Investigación Sobre la Efectividad de los PSO que sepropone deberían servir también para que desde lasinstituciones competentes en esta materia (Delegación delGobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas, PlanesAutonómicos Sobre Drogas, etc.), pudieran establecerse unaserie de criterios y orientaciones generales a tener presentes a lahora de desarrollar PSO, que potenciaran aquellos aspectosorganizativos y técnicos que se correlacionen con unosmayores niveles de eficacia. Deberían, además,contribuir al establecimiento de unas normas y criterios defuncionamiento de los PSO lo más estandarizadosposibles.
Visión Generalde los Resultados Aportados por las Evaluaciones Realizadas
de los PSO
Existennumerosas investigaciones, llevadas a cabo fundamentalmente en losEstados Unidos, que facilitan una primera aproximación a losresultados obtenidos por los denominados allí Programas deTratamiento con Metadona (PTM) que se vienen desarrollando desde ladécada de los sesenta. En general estas investigaciones sedirigen a replicar la existencia de determinados efectos atribuidosa los mismos (reducción del consumo de drogasilícitas, disminución de las actividades delictivas,etc.) y no tanto a la obtención de información queposibilite evaluar la efectividad de diferentes alternativasasistenciales, lo que permitiría orientar laspolíticas en materia de tratamiento de lasdrogodependencias.
Las primerasinvestigaciones sobre los resultados de los PTM se corresponden conuna serie de estudios nacionales amplios llevados a cabo en losEstados Unidos durante los años setenta y ochenta. Entreestos estudios, que recogen información de amplísimasmuestras de sujetos con problemas de adicción a laheroína incorporados a tratamiento, destacan el Drug AbuseReporting Program of Texas Christian University9 y elTreatment Outcome Prospective Study10. Ambos estudioscoinciden en atribuir a los programas de mantenimiento con metadonalos siguientes resultados: descenso del consumo ilícito desustancias, reducción de los actos delictivos durante eltratamiento y mejora de la actividad (integración) social,tanto durante como después del tratamiento. Estos resultadosfueron replicados por numerosos estudios realizados en diferentesciudades y estados americanos11,12.
Una parteimportante de los estudios llevados a cabo en los Estados Unidos secentraron en la evaluación de la retención deusuarios de los PTM. Las conclusiones de alguna de estasinvestigaciones13,14 indican la existencia deelevadísimos niveles de recaída en el consumo deheroína entre los usuarios que finalizan el tratamiento conmetadona, postulando la eliminación de limitacionestemporales para la permanencia de los usuarios en estosprogramas.
En la actualidadlos estudios dirigidos a evaluar los resultados de los PTM hansufrido notables revisiones, coherentes con las variaciones que sehan producido tanto en los perfiles de los usuarios que acceden alos programas, como en el tipo de objetivos e intervenciones que sellevan a cabo en los mismos. La extensión de la epidemia porVIH/SIDA entre los usuarios de drogas por vía parenteralprovocó la incorporación a los PTM de pacientes conun elevado deterioro sanitario y social, que obligaba a incorporaren estos programas atenciones médicas, a la vez que sepretendía lograr con los PTM cubrir objetivos tales como elcontrol y/o la reducción de enfermedades infectocontagiosas(VIH/SIDA, tuberculosis, hepatitis, enfermedades detransmisión sexual, etc.).
Ademásdel cambio aludido, se han registrado otras importantes variacionesen los usuarios de los programas de sustitutivos. Una de ellas esla generalización de un patrón de policonsumocaracterístico de los actuales consumidores deheroína, un factor que sin duda condiciona el contenido dela evaluación de resultados de los PTM, puesto quehabría que plantearse no sólo el impacto que el usode la metadona tiene en el consumo de heroína, sino sobreotras sustancias como la cocaína, el cánnabis, etc.Otro de los cambios relevantes que han sufrido los programas en losúltimos años tiene que ver con la flexibilidad queentraña el acceso a los mismos. La supremacía de losobjetivos relacionadas con la preservación de la saludpública ha supuesto que el acceso a los PTM se hayaflexibilizado de tal manera que la «motivación para elinicio al tratamiento», que durante años ha sido unelemento básico relacionado con la eficacia en laintervención en drogodependencias, haya pasado a un segundoplano.
Investigacionesrecientes realizadas sobre los PTM en Estados Unidos dibujan unpanorama más realista, aunque incompleto, de los resultadosde estos programas. Una de estas investigaciones es el conocidocomo informe GAO15, donde sobre la base de veinticuatroPTM se constataba una enorme disparidad en los resultados obtenidospor los mismos, como pone de manifiesto que el consumo deheroína entre los usuarios de estos programas que llevabanmás de 6 meses en tratamiento (que habían superado elproceso de estabilización del programa) oscilaba entre el 1%y el 47%, según los programas16. El citadoinforme incluía diversas conclusiones, entre las quedestacarían la relación existente entre ladosificación de metadona y la recaída en el consumode heroína y la constatación de la enorme disparidaden los objetivos y las prácticas de los distintos PTManalizados.
El informe GAOpuso de relieve la existencia de una realidad que cuestiona muchasde las afirmaciones y atribuciones de efectos que se han venidohaciendo sobre los PTM, al constatar que no existe un programaestándar de tratamiento con metadona, y en consecuencia nopuede hacerse una atribución generalizada de resultadosderivados de los mismos. Esta evidencia ha llevado a lasautoridades norteamericanas a reconocer la necesidad de establecernormas de evaluación objetivas y estandarizadas, que tenganen cuenta las peculiaridades de cada tipo detratamiento.
Estudiosposteriores no han hecho sino confirmar la heterogeneidad en laeficacia de los diferentes PTM. Investigaciones como la realizadapor Ball, J.C. et al., detectaron enormes diferencias en laeficacia de seis PTM analizados, como ponía de relieve elhecho de que el consumo de heroína por víaintravenosa entre los usuarios de éstos oscilara del 10 al57%14. Los PTM más eficaces, aquellos queconseguían mayores reducciones en los consumos deheroína, se correlacionaban con variables tales como un altonivel de retención de usuarios, niveles elevados deasistencia a los centros, una relación estrecha entre losusuarios y el equipo y la composición, formación yantigüedad de los equipos técnicos responsables de losPTM. Por el contrario, los menos eficaces se asocian a una bajaasistencia de los usuarios a las visitas programadas, unainadecuada dosificación de metadona y un alto nivel derenovación de los profesionales responsables de losPTM.
En esta mismalínea, estudios más recientes17señalan que la eficacia de los resultados de los PTM serelacionan con los servicios recibidos por los usuarios durante eltratamiento, de modo que cuantos más servicios se presten(apoyo psicológico, atención médica ypsiquiátrica, terapia familiar, apoyo a la búsquedade empleo, etc.) mejores son los resultados.
Por lo que serefiere a la situación de los PTM en España, debeindicarse que no existen estudios de ámbito estatal sobre laeficacia de estos programas. El Instituto Municipal deInvestigación Médica de Barcelona, confinanciación de la Delegación del Gobierno para elPlan Nacional Sobre Drogas, ha realizado en 1994 y 1997 sendosestudios sobre los tratamientos con metadona en España quenos permiten conocer las características de los centros queimpulsan PTM, el tipo de práctica y actividades que llevan acabo y las características de los usuarios y de losprogramas. Evidentemente estas investigaciones, de carácterdescriptivo, no permiten conocer la eficacia de los PTM enEspaña.
Únicamente se dispone de evaluaciones parciales
de resultados centrados en programas concretos y
referidos a un reducido número de usuarios. No obstante,los resultados aportados por estos trabajos evidencian laexistencia de elevadísimos niveles de
resultados positivos a opiáceos y cocaína entre losusuarios de algunos de estos programas (entre el 37% y el 48%)sometidos a controles toxicológicos8.
La retención en el programa es significativamente baja enalgunos centros (del 35,4% a partir de los 6 meses), asícomo la supervivencia en el programa18.
Larevisión de los resultados de los programas de sustitutivosanalizados por diferentes investigaciones nacionales einternacionales, permitiría resumir los efectos observadospor éstas del siguiente modo:
a) Efectospositivos atribuidos:
*Reducción del consumo de opiáceosilegales.
*Reducción de los conflictos e incidencias legales(reducción del número de delitos).
* Control yreducción del riesgo de infección por VIH (efectoobservado a partir del abandono del consumo de sustancias por lavía intravenosa o de ciertas prácticas de riesgo comoel no compartir materiales de inyección) y otrasenfermedades infectocontagiosas.
* Aumento de losniveles de retención en el tratamiento.
* Mejora delestado de salud general de los usuarios (reducción de lamorbilidad).
* Aumento de losniveles de calidad de vida de los usuarios de losprogramas.
*Reducción de la mortalidad en relación con losdrogodependientes que no se encuentran en trata-
miento.
b) Efectosnegativos atribuidos (efectos colaterales nodeseados):
*Potenciación del consumo de drogas legales eilegales.
*Inducción del uso de la vía intravenosa para elconsumo de otras drogas distintas a la heroína (ej.cocaína).
* Intoxicacionesaccidentales.
* Desvíode opiáceos al mercado ilícito.
* Mortalidad porsobredosis de metadona.
Estos efectosatribuidos a los programas de sustitutivos deben ser analizadosdesde una perspectiva crítica. De hecho, los datos parcialesdisponibles en España sobre la eficacia de los PTM permitencuanto menos cuestionar la atribución de resultados que deforma genérica, y habitualmente acientífica, serealiza frecuentemente de estos programas. Baste señalar quealgunos autores sitúan el umbral para considerar eficaz unPTM, cuando consigue que se detecte una cifra inferior al 20% deopiáceos ilegales en los controles de orina que se realizana los usuarios19.
Despuésde la metadona el LAAM es el sustitutivo opiáceo másutilizado en el tratamiento de la dependencia a heroína,desde que fuera autorizado su uso por la FDA en 1993. En algunospaíses como los Estados Unidos o Portugal que han llevado acabo diversos ensayos clínicos con esta sustancia, queofrece como ventaja adicional frente a la metadona su mayor vidaactiva, lo que permite distanciar los períodos en los que lamisma debe ser administrada. En España se ha llevado a caboun ensayo auspiciado por la Delegación del Gobierno para elPlan Nacional Sobre Drogas con el LAAM en el que han participadodiversas Comunidades Autónomas. Los resultados de laexperiencia confirman, además de una mayor comodidad yconfortabilidad de los usuarios en el tratamiento, la capacidad deesta sustancia para reducir el tráfico ilícito deopiáceos, al hacer innecesaria la entrega de dosis parallevar al domicilio.
Efectos Atribuidos alos Programas
de Sustitutivos Opiáceos
Lainformación anteriormente expuesta permite extraer dosconclusiones generales acerca de la efectividad de losPSO:
1.aLos PSO son una alternativa terapéutica eficaz para ciertaspoblaciones de drogodependientes.
2.aLos PSO no son una realidad homogénea y no puede atribuirsea los mismos de forma genérica determinados efectos, sinoque los resultados obtenidos (tanto los positivos como losnegativos) estarán en función de aspectosorganizativos, dotacionales, normativos, etc.
Una evidencia dela enorme variabilidad de los resultados de los PSO la facilitanrecientes revisiones de los datos publicados acerca de diferentesprogramas20, en los que se constatan variaciones deentre el 25 y el 75% en el número de usuarios de losprogramas que concluye el tratamiento, o la existencia deíndices de recaída en el consumo de heroínatras la conclusión del programa entre el 10 y el 70% de loscasos.
El debate y lanecesaria reflexión que tanto los profesionales como losresponsables de instituciones y políticos deberíanestablecer acerca de los PSO no deberían centrarse en laacumulación de argumentos a favor o en contra del uso desustitutivos en el tratamiento de las drogodependencias, sino en laidentificación de las condiciones en las cuales los PSO semuestran realmente eficaces, condiciones que deben incluir elperfil y características de los usuarios de estosprogramas.
Los resultadosatribuidos a los PSO, que de forma genérica han sidodescritos en el apartado precedente, deben ser tomados con ciertascautelas y observados desde una posición crítica.Convendría en primer lugar señalar que con frecuenciaestos resultados han sido obtenidos en el marco de investigacionesy estudios con un diseño que se ha limitado a identificar lapresencia de determinados cambios entre los usuarios de losprogramas de sustitución (reducción de lasactividades delictivas, incremento de la retención, etc.),pero que no han procurado conocer la efectividad global de losprogramas. También es necesario tener enconsideración que numerosos trabajos de investigaciónpublicados sobre el tema responden al interés de legitimarla supremacía de determinados modelos o estrategias deintervención asistencial, por lo que no incluyen referenciasa las debilidades o aspectos críticos de los PSO.
Resulta puesnecesario devolver a los procesos de evaluación su verdaderosignificado, entendiéndolos como valoracionescríticas de las intervenciones que se vienen realizando enel marco de los programas de sustitución, que ayuden acontrolar los cambios y procesos que generan los mismos.Sólo así, la práctica asistencial serácongruente con la metodología científica y losesfuerzos desplegados en la evaluación servirán demanera eficaz para mejorar el diseño de las políticasde intervención en drogodependencias y la prácticacotidiana de los procesos de atención a losdrogodependientes. En coherencia con este planteamiento, acontinuación se analizan desde una perspectivacrítica algunos de los efectos y resultados queconvencionalmente se atribuye a los programas desustitución.
1. Los PSOmejoran la retención de los usuarios
Este ha sido sinduda uno de los argumentos más sólidos utilizados enla defensa de los PSO frente a otras alternativasterapéuticas. De hecho algunos autores19 hanllegado a vincular la eficacia de los PSO al mantenimiento deciertas tasas de retención (al menos de un 65% a los 2años del inicio del tratamiento). Aunque los porcentajes deretención citados por diferentes estudios oscilanampliamente, desde el 25% al 80%, es innegable que se sitúanen altos niveles21.
Conviene, sinembargo, formularse la siguiente pregunta: ¿por quése asocia eficacia y retención? La retención enprincipio no deja de ser un objetivo instrumental, que facilita ellogro de otras metas. Por tanto, sólo en la medida en que laretención se vincule al logro de metas tales como laabstinencia a opiáceos y otras drogas, al control de ciertosriesgos y daños asociados al consumo, etc., podráhacerse de los índices de retención un indicadorfiable de la eficacia de los PSO. Pero además, si se fueracongruente con la pretensión de hacer de la retenciónen el tratamiento un objetivo finalista de los PSO, no cabe duda delas ventajas adicionales que para su cobertura representanpropuestas tales como la administración controlada deheroína.
La experienciaacumulada en España en esta materia aconseja ser cautosrespecto al significado real de los porcentajes de retenciónque manejan algunos PSO. Frente a la pretensión habitual deasociar altas tasas de retención y éxito asistencial,debe destacarse la siguiente paradoja, consistente en el hecho deque son los programas menos rigurosos (con unas normas depermanencia en los mismos más flexibles y que no incorporanprácticamente actividades complementarias a ladispensación de sustitutivos opiáceos, con lo quesuponen menos esfuerzos a los usuarios) los que mantienen nivelesde retención más altos. En este sentido deberesaltarse la evidencia de que muchos programas compatibilizanaltos niveles de retención y de consumo de opiáceos yotras drogas entre sus beneficiarios.
Mientrasnumerosos drogodependientes se sienten cómodos en PSO poconormativos, que les exigen escasos cambios o compromisos con eltratamiento, otros programas que enfatizan el uso de la metadona yotros sustitutivos con una finalidad terapéutica(rehabilitadora frente a un problema de adicción a lasdrogas) registran menores niveles de retención, bien porqueexpulsan a las personas que sistemáticamente contravienenlas condiciones de permanencia en los mismos (consumos reiteradosde heroína y otras drogas de abuso, inasistencia a las citasy actividades propuestas, utilización del entornoterapéutico del centro para el tráfico de drogas,etc.) o bien porque llegan
a resultar incómodos para quienes sólo ven en losPSO una forma de obtener gratuitamente opiáceos.Podría resultar pues que los PSO con menores niveles deretención resultasen ser los más rigurosos yeficaces.
2. Los PSOreducen la actividad delictiva
Es evidente elpositivo impacto que los PSO tienen sobre las actividadesdelictivas. El suministro gratuito de opiáceos a unapoblación que habitualmente presenta serios problemaseconómicos, ayuda a reducir la comisión de actosdelictivos al rebajar significativamente las necesidadeseconómicas de estas personas. Pero reducir no significaevitar y el que el número de delitos se reduzcadependerá de dos aspectos estrechamente relacionados con eltipo de tratamiento que ofrecen los PSO. De hecho los estudios quehan evaluado este efecto coinciden en asociar la reducciónde las actividades delictivas y las incidencias legales a laprolongación del tratamiento y a situarlo principalmente enla reducción de los delitos relacionados con el suministrode drogas21.
Convendría, no obstante, tener presente queúnicamente si los PSO son capaces de conseguir unareducción efectiva de los consumos de otras drogas entre losusuarios de los PSO (cocaína, benzodiacepinas,cánnabis, etc.), además de los opiáceos, selogrará disminuir de forma efectiva la actividad delictiva,evitando el riesgo de que el consumo de otras drogas se financiemediante actividades ilícitas. De igual modo, sólo enla medida que las intervenciones llevadas a cabo en los PSOcontribuyan a mejorar la inserción laboral y social de losdrogodependientes, les permitirá a éstos obtenerrecursos económicos propios para asegurar su subsistencia(bien procedente del trabajo o de ayudas institucionales),contribuyendo a prevenir la comisión de delitos. De hechoexisten evidencias de que la administración de metadona sino va acompañada de la oferta de actividades y recursos detipo psicosocial no tiene impacto en la reducción de lasactividades ilegales22 .
3. Los PSOpermiten un control eficaz
de la infección por VIH/SIDA
Son numerosaslas evidencias de que los niveles de la infección porVIH/SIDA entre los usuarios de los PSO son sensiblemente menoresque los que se observan entre los consumidores de heroínaque no se encuentran en tratamiento23, lo que ha llevadoa considerar a los PSO como la estrategia más eficaz para elcontrol de la infección por VIH/SIDA entre los usuarios dedrogas por vía parenteral. Diferentes investigacionesapuntan a que los programas con metadona evitan el contagio delVIH/SIDA entre los sujetos que se inyectanopiáceos24,25, así como a reducir el usode jeringuillas compartidas cuando los drogodependientes acceden aestos programas14.
No cabe duda quelos PSO, como también los programas libres de drogas, tienenun positivo efecto sobre la salud de sus destinatarios yposibilitan el control de enfermedades infectocontagiosas. Peroesta realidad no debe llevarnos a extraer conclusiones inadecuadas,puesto que no es tan sólo la mera dispensación de unopiáceo de sustitución, sino esencialmente el controlasistencial o terapéutico y las actividades
en el campo de la educación para la salud o el consejomédico se llevan a cabo en su contexto, los factores quedeterminan el éxito en el control y reducción de lasenfermedades infectocontagiosas, con independencia de la modalidadasistencial. También los programas libres de drogas se hanmostrado eficaces para reducir las prevalencias del VIH/SIDA,puesto que incluso cuando no logran consolidar la abstinencia alconsumo de drogas permiten incidir en los cambios de vía deadministración de las sustancias y en otras prácticasde riesgo, además de a instaurar prácticas saludablesgenerales entre sus beneficiarios.
Algunosautores26 asocian la eficacia de los programas desustitución en el control de la infección porVIH/SIDA a su capacidad para reducir el uso de la víaintravenosa o la reducción de los episodios deintoxicación en los cuales se registran frecuentementeprácticas sexuales y de consumo de riesgo. Por tanto,debería matizarse, no tanto la eficacia de los PSO en elcontrol del VIH/SIDA, sino el alcance de la misma,señalándose que estos tratamientos crean lascondiciones para incidir en su control, pero que no aseguran ladesaparición de determinadas prácticas de riesgo.Dicho de otro modo, los PSO son eficaces en el control del VIH/SIDAen la medida que incorporan actuaciones en el campo de laeducación para la salud.
De hecho unareducida parte de los usuarios de estos programas siguenconsumiendo drogas por vía parenteral (bien opiáceos,bien cocaína), compartiendo material de inyección omanteniendo relaciones sexuales sin preservativos con diferentesparejas. Al nivel de conocimientos actuales, puede afirmarse que noexisten evidencias de que los usuarios de los programas desustitución modifiquen sus prácticas de riesgorelacionadas con sus hábitossexuales27.
Debeañadirse que el análisis de los niveles deseropositividad entre los usuarios de los PSO y de los programaslibres de drogas no resultan fácilmente comparables, puestoque con frecuencia el ser seropositivo o el haber desarrollado elSIDA han sido criterios utilizados para priorizar lainclusión de drogodependientes en los PSO. De este modo esposible encontrar niveles de prevalencia del VIH/SIDA másaltos entre las personas adscritas a los PSO que quienes loestán en programas libres dedrogas28.
4. Mejora dela salud y la calidad de vida
La mejora de lascondiciones sanitarias y sociales son efectos atribuidos de formarecurrente a los PSO. El contacto frecuente y prolongado con lospaciente posibilita un mejor seguimiento de su estado de salud ypermite el inicio y/o la continuidad del tratamiento dedeterminadas enfermedades. Los progresos son notables en el controlde determinadas enfermedades que tienen una alta prevalencia entreeste colectivo (tuberculosis, SIDA), progresos que no deben sertanto atribuibles al opiáceo de sustitución, como ala posibilidad de control y seguimiento sanitario que los programasposibilitan. Otro tanto cabe señalar de ciertas mejorassociales que permiten los PSO, que se situaríanfundamentalmente en el ámbito de las mejoras en lasrelaciones familiares y sociales y en su potencialidad paraprevenir la consolidación de situaciones extremas demarginación.
No obstante,debe destacarse la escasez de investigaciones que permitanobjetivar estos efectos, posiblemente debido a la dificultad quecomporta la elaboración de un sistema de indicadoressuficientemente potentes y descriptivos de las variaciones que enel estado sanitario y social de sus beneficiarios inducen losPSO.
5.Reducciones en el consumo de opiáceosilegales
Este es sin dudauno de los efectos atribuidos a los PSO que máspolémica despierta, puesto que afectan al elemento centralde los mismos (la sustitución del uso de heroína porotros opiáceos). Como han evidenciado diversos estudiosmencionados anteriormente8,12,14, en algunos PSO elnúmero de usuarios que consumen heroína se aproximaal 50%. También se ha comprobado que tan sólo entreun 10 y un 20% de los usuarios son capaces de mantener laabstinencia a los opiáceos tras completar su tratamiento conmetadona4. Estos datos permiten limitar de forma notableel alcance de este efecto asociado a los PSO. Sin duda lomás interesante resultaría conocer con que tipo deusuarios y contextos organizativos se asocia esteefecto.
Pero lascríticas sobre las limitaciones de algunos PSO para evitarel consumo de heroína en un elevado número de casosno son las únicas que afectan a este tipo de estrategiasasistenciales. Muchos programas están comprobandocómo la administración de opiáceos desustitución se acompaña con niveles de prevalenciaelevadísimos de otras drogas, en particular de lacocaína, el alcohol con un patrón abusivo,cánnabis, benzodiacepinas, etc.
Los cambiosregistrados en los hábitos de consumo de drogas enEspaña han hecho que el policonsumo se haya convertido en elpatrón dominante, fenómeno especialmente perceptibleentre los consumidores de sustancias como la heroína, una delas drogas con índices de policonsumo más elevados.Este hecho, unido a la tendencia observada entre losdrogodependientes que se encuentran incorporados a algúntratamiento a desplazar el abuso/dependencia de unas sustancias aotras, explican que el consumo de otras drogas diferentes a losopiáceos sea una práctica bastante habitual entre losusuarios de los programas de sustitución.
Diversosestudios confirman la existencia de problemas de abuso de alcoholentre usuarios de los PTM en porcentajes que oscilan entre el 17 yel 40%21, así como consumos decocaína entre el 15 y el 70% de losusuarios29-32. Otro tanto cabe señalarrespecto de los consumos de benzodiacepinas que se ha identificadoentre el 18 y el 46% de los beneficiarios de los programas detratamiento con metadona31,33.
Másallá de las repercusiones farmacológicas que losconsumos de otras drogas pueden tener sobre los beneficiarios delos programas de sustitución (en el caso del alcohol porquelimita la eficacia de la metadona y en el de las benzodiacepinasporque potencia sus efectos), resulta evidente que su propiaexistencia cuestiona el logro de un gran número de efectospositivos atribuidos a los PSO.
6.Reducción de la mortalidad
entre los consumidores de opiáceos
Otro de losefectos que se han atribuido a los PSO, en particular cuando sevalora su eficacia en términos de estrategia asistencial decarácter global, es su impacto en la reducción de lamortalidad entre la población consumidora de heroína,al lograr una reducción de los episodios de muerte porreacción aguda («sobredosis») tras suconsumo22. Parece razonable pensar que ladispensación de un opiáceo bajo control sanitario, endosis previamente ajustadas y con un patrón de relativaestabilidad, contribuya a reducir sensiblemente los episodios demuertes por adulteraciones de la sustancia o los cambios bruscos desu pureza. De hecho algunos estudios34 indican laexistencia de tasas de mortalidad entre los usuarios de los PTM 8veces superiores a las de la población general en la mismafranja de edad, frente a una tasa 63 veces superior a la registradaen los drogodependientes que no están en tratamiento(obsérvese que la atribución diferencial de tasas demortalidad se vincula en principio al estar o no participando en untratamiento y no a las diferentes modalidades deéste).
En cualquiercaso hay que destacar que no existen en Españainvestigaciones que hayan estudiado de forma rigurosa estefenómeno, apoyándose la atribución dereducción de la mortalidad en análisis superficialesde la evolución de la mortalidad general entre el colectivodrogodependiente en períodos temporales amplios. Esteprocedimiento, que no considera la influencia que sobre lareducción de la mortalidad pueden tener determinadasvariables intervinientes o extrañas (evolución delnúmero total de consumidores, cambios en los patrones deconsumo de la sustancia, variaciones en la calidad/pureza, etc.),resulta absolutamente invalidado desde el punto de vistacientífico para realizar este tipo deinferencias.
Conindependencia de los efectos positivos atribuidos a los programasde sustitución, algunos estudios35 señalanla existencia de diversos efectos colaterales no deseados de losPSO, entre los que se incluyen las muertes por sobredosis demetadona, episodios que afectan habitualmente a quienes obtienenestas sustancias en el mercado ilegal o cuando la indicaciónde dosis no se realiza de forma correcta. Otro de los efectos quecada vez con más frecuencia identifican los PSO es el quesus usuarios ven incrementar notablemente los consumos de otrasdrogas, además de identificar en una parte de los usuariosque consumen cocaína, la utilización la víaintravenosa para la administración de esta sustancia, conlos riesgos que esta práctica supone.
Cuando se haceun balance general de las ventajas terapéuticas de losprogramas de sustitutivos, sorprende comprobar las escasasreferencias que se realizan relacionadas con el tratamiento de lasdrogodependencias. Como puede observarse la mayoría de loslogros o efectos positivos atribuidos a los PSO no se refieren aobjetivos directamente relacionados con la superación de losproblemas de dependencia a las drogas, sino más bien alcontrol de los efectos asociados al consumo. Estaobservación reviste una importancia fundamental, puesto quenos sitúa en el punto de partida para la elaboraciónde los procesos de evaluación de los PSO, quedeberían incorporar indicadores que nos permitan conocer suimpacto sobre la dependencia a las drogas.
Factores quecondicionan la eficacia
de los PSO
Una constanteapuntada por la práctica totalidad de los estudiosrealizados para evaluar los resultados de los PSO es laconstatación de la gran disparidad de los mismos, enfunción de las diferentes características observadasen los programas de sustitución. La diferente naturaleza decada programa (la jerarquización que realizan de susobjetivos), supone la existencia de variaciones, tanto en el tipode los servicios y actividades que se incluyen en los mismos, comoen la composición de los equipos, el volumen ycaracterísticas de la población atendida, etc.Precisamente estos aspectos diferenciales de los programascondicionan de forma directa su eficacia, lo mismo que lo hacen lasdiferentes características y perfiles de los pacientesatendidos en los mismos.
Laheterogeneidad de los programas de sustitución dificultanlos procesos de evaluación, puesto que no permitenconsiderarlos como único objeto de análisis. A pesarde estas limitaciones es posible realizar una aproximación alos factores que condicionan la eficacia de los PSO, cuyarelación se recoge en la tabla II.
Estos sonalgunos de los factores que en el marco de diferentesinvestigaciones han sido señalados para justificar laeficacia diferencial de los PSO. Si bien no todos ellos han sidoanalizados con el mismo nivel de profundidad, ni tienen el mismopeso o influencia para explicar los resultados diferenciales de losdiferentes programas.
Numerososautores31,36,37,38, coinciden en señalar al nivelde dosis de metadona dispensada como el principal factor parapredecir la eficacia de los programas, apuntando la existencia deuna clara relación entre la dispensación de dosiselevadas, altos niveles de retención y una importantereducción del consumo de opiáceos. Otro de losfactores que de forma recurrente se destaca para explicar laeficacia diferencial de los PSO alude a las característicasdel equipo técnico responsable del programa (su experiencia,formación, etc.) y a las relaciones del mismo con lospacientes. También la calidad y cantidad de los serviciossociales, médicos y psicológicos ha sidoseñalado como uno de los factores determinantes de losresultados de los programas17,31,39.
Un factor, menosestudiado, que se relaciona con los resultados obtenidos por losPSO tiene que ver con las características de losbeneficiarios de los programas (la intensidad de los problemas, lostratamientos previos recibidos, etc.), así como el grado demotivación y/o compromiso con el tratamiento de su problemade dependencia a las drogas. Sin duda una línea deinvestigación bastante prometedora sería aquella quese centrara en las características psicosociales de lossujetos que mantienen la abstinencia una vez completado eltratamiento, lo que permitiría establecer ciertasinferencias entre estas variables.
Necesidades deinformación
relacionadas con los programas
de sustitutivos opiáceos
Como puedeobservarse existen todavía numerosas lagunas en el campo dela evaluación de la efectividad de los PSO, al no haber sidoanalizada la incidencia que determinados factores tienen en losresultados de los programas. Estas carencias tienen una especialsignificación si tenemos presente la expansión quetodavía hoy siguen registrando los programas desustitución y su peso creciente en las políticasasistenciales. Es pues urgente impulsar un proyecto deinvestigación amplio, que contando con el respaldo ycolaboración de la Delegación del Gobierno para elPlan Nacional Sobre Drogas, las Comunidades Autónomas y lasdemás instituciones implicadas en la gestión de losprogramas de sustitución (Instituciones penitenciarias,ayuntamientos y ONG's), permita evaluar la eficacia de los PTM,así como su efectividad en relación con otrasopciones asistenciales (programas libres de drogas, programas desustitución diferentes a la metadona, etc.).
Existe otraimportante razón a favor de la adopción de este tipode iniciativas. En un momento en el cual se cuestiona (sin aportardatos que amparen esta afirmación) que los programas libresde drogas y los de sustitución son incapaces de darrespuesta a las demandas de numerosos drogodependientes y seapuesta por alternativas como la distribución controlada deheroína, se hace más necesario, si cabe, el contarcon información suficientemente amplia y rigurosa sobre loslogros y carencias de las diversas intervenciones asistenciales quese vienen desarrollando. En buena lógica los cambios aintroducir en las políticas asistenciales, en el caso en quesean precisos, deberían producirse como consecuencia de loshallazgos y datos aportados por los estudios deinvestigación y no por las presiones ejercidas por losmedios de comunicación o determinados colectivossociales.
Antes deplantearse nuevas estrategias asistenciales, seríaconveniente evaluar las que se vienen desarrollando actualmente. Eneste sentido existen todavía numerosas preguntas sinresponder en torno a los programas de tratamiento conmetadona:
1.a¿Son realmente eficaces los PTM como alternativas para eltratamiento de los problemas de dependencia a las drogas? (resultaevidente su eficacia en la reducción de los riesgos ydaños asociados).
2.a¿En qué contextos organizativos y de funcionamientose muestran eficaces los PTM y en cuálesineficaces?
3.a¿Con qué tipo de usuarios se muestran eficaces losPTM?, ¿son realmente diferentes a los usuarios de losprogramas libres de drogas?
4.a¿Qué tipo de drogodependientes no funcionancorrectamente en los PTM (consumen opiáceos y otras drogasde abuso, no asisten a las citas, abandonan el programa, etc.) ypor qué razones?
5.a¿Qué resultados se están obteniendo con losPTM y en que circunstancias organizativas y de funcionamiento(coexistencia o no de otras alternativas terapéuticas juntoa los PTM, composición y experiencia de los equipostécnicos, volumen de usuarios atendidos por profesional,grado de control y rigor asociado a la permanencia en el programa,etc.)?
6.a¿Qué efectos no deseados están produciendo losPTM?
Únicamente en la medida en que se disponga deinformación rigurosa acerca de estas cuestiones seestará en condiciones de realizar valoraciones respecto atemas tales como la efectividad de las diferentes modalidades deintervención (¿son más eficaces los PSO quelos programas libres de drogas?, ¿en qué casos?) y lanecesidad de promover nuevas estrategias (¿un correctodesarrollo de los programas libres de drogas y los PSO haríainnecesaria la dispensación controlada deheroína?).
Superada laetapa en la cual el incremento de la oferta de plazas en PSO eraconcebida como la principal prioridad en materia depolíticas asistenciales (lo que permitiría aproximarla oferta y la demanda de este tipo de programas), se estáconsolidando de manera creciente una corriente de opiniónentre numerosos profesionales y organizaciones sociales en demandade la adopción de medidas que contribuyan a mejorar lacalidad de los servicios que ofrecen los PSO, y en consecuencia ala mejora de sus resultados.
Cuando secontemplan los futuros desarrollos que deben adoptar los programasde sustitutivos en España, se observa cómo cada vezson más los partidarios de apostar por mejorar la calidad delos programas ya existentes, en detrimento del crecimiento delvolumen de la oferta. La constatación de que laspolíticas asistenciales basadas en el incremento delnúmero de usuarios, de unos programas frecuentementesobrecargados, están condenadas al fracaso al no permitir ellogro de los objetivos propuestos para los PSO, estáhaciendo que el dilema entre cantidad y calidad se decanteprogresivamente a favor de la segunda de las opciones. Un aspectonovedoso en relación con las demandas crecientes de calidaden estos programas lo constituye el hecho de que éstas noproceden exclusivamente de los profesionales del sector, sino quecada vez más se configuran como una demanda social que seexpresa como prolongación de las críticas que generandeterminados modelos de sustitución basados en la meradispensación de opiáceos.
Frente a estaexigencia de calidad en relación con los programas desustitución, que no puede desvincularse del control de sueficacia, sólo cabe, además del reforzamiento de losrecursos humanos y materiales, la instauración y la mejorade los procesos de planificación y evaluación.Precisamente la evaluación es una de las másimportantes herramientas disponibles para mejorar los procesos deplanificación social, de hecho su verdadero significadoreside en su capacidad para analizar desde una posicióncrítica diferentes aspectos que afectan al desarrollo de losprogramas, facilitando la introducción de modificaciones enlos mismos para mejorar su efectividad. Por tanto,únicamente una adecuada y rigurosa evaluaciónpermitirá garantizar los niveles de calidad exigibles a losprogramas de sustitución y el logro de los objetivos paralos cuales han sido puestos en marcha.
A la vista delas necesidades informativas existentes en relación con losPSO, se formulan a continuación una serie de recomendacionesy sugerencias que deberían tener en consideración losdiseños de evaluación de la efectividad de losprogramas de sustitutivos:
1.aPartiendo de la premisa del reconocimiento de los PSO como unaalternativa terapéutica, tanto para el tratamiento de lasdrogodependencias como para la reducción de los riesgos ydaños asociados al consumo6, los diseñosde evaluación deberían incorporar instrumentos quepermitieran analizar la eficacia y efectividad de ambasalternativas. Por tanto, un objetivo inexcusable a evaluar en elmarco de los PSO, sea cual sea su filosofía, es su capacidadpara eliminar o reducir la dependencia a las drogas de susbeneficiarios.
2.aSobre la base de que los programas de sustitutivos opiáceosdeben compaginar los derechos individuales de los drogodependientesa recibir un tratamiento adecuado, con los intereses colectivos ala preservación y/o mejora de la salud y el bienestarsocial, la evaluación de la eficacia de los programas deberealizarse en base a los beneficios que de su implementaciónse deriven, tanto para las personas que participan en el mismo,como sobre el conjunto de la sociedad.
3.aLa evaluación de los PSO debe garantizar, además dela verificación del grado de cumplimiento de los objetivosen sus diferentes niveles de intervención, el control de losefectos no deseados asociados al desarrollo de los programas,identificando la naturaleza y dimensión de losmismos.
Propuestaspara la evaluación de los PSO
La propianaturaleza de la evaluación, su papel en el control de loscambios y procesos originados por las intervenciones y actividadesincluidas en un programa o conjunto de programas y como instrumentode apoyo a los procesos de planificación, hace que seanmúltiples los usos de la evaluación enrelación con los PSO. Las necesidades en materia deevaluación difieren sustancialmente en función dequienes sean los agentes o promotores de la misma (ej. losprofesionales de un programa interesados en conocer su efectividado los responsables de diseñar las políticasasistenciales), los espacios o estructuras desde las que se impulsay los objetivos que persiga.
La respuesta ala pregunta de ¿qué evaluar y cómo (conqué diseño)? va a depender de la naturaleza de lospromotores de la evaluación, de la estructura desde la cualse promueva ésta y de los contenidos que incluya.Precisamente un aspecto a destacar en relación a laevaluación de los PSO es la existencia de múltiplesopciones de evaluación, todas ellas complementarias entresí40. Atendiendo al contenido de laevaluación podrá evaluarse el diseño y/o laconceptualización del programa, la implementación oel proceso, la cobertura, la efectividad (los resultados), elimpacto o la relación coste-beneficio.
Las distintasnecesidades y posibilidades en relación a laevaluación de los PSO darán lugar a diseños deevaluación con grados de complejidad metodológicadiferenciada. No cabe por tanto establecer diseñosestandarizados de evaluación de la efectividad para estosprogramas, pero sí formular algunas sugerencias respecto aaspectos y cuestiones prácticas que pueden contribuir a laelaboración de futuros diseños de evaluación,entre las que se incluyen algunas variables independientes a teneren cuenta, los instrumentos y los indicadores deevaluación.
1. Lacuestión de las variables independientes
Un objetivoprioritario de cualquier investigación evaluativa loconstituye el establecimiento de inferencias entre determinadasintervenciones y ciertos resultados. En el caso que nos ocupa setrataría de delimitar qué tipo de intervencionesasistenciales desarrolladas en el contexto de los programas desustitución, en base a sus contenidos, la poblacióndestinataria, la intensidad y la duración de lasintervenciones, etc., tienen un mayor grado de probabilidad decubrir ciertos objetivos o de introducir determinados cambios omejoras (abstinencia al consumo de opiáceos y otras drogas,mejoras en el estado de salud, reducción de la morbilidad ymortalidad, etc.).
Esto supone quela evaluación de la efectividad de los PSO no debe dirigirseexclusivamente a verificar el grado de cumplimiento de una serie deobjetivos previamente enunciados, sino a la identificaciónde aquellas acciones que son responsables de estos cambios, procesoen el cual resulta imprescindible el control de una serie devariables independientes. A continuación se formula unarelación meramente orientativa de variables cuyo controlayudará a mejorar la calidad de la informaciónsuministrada por los procesos de evaluación:
1.Características de los usuarios de los PSO (criterios deadmisión):
*Antigüedad en el consumo de heroína.
*Participación previa en otras modalidades asistenciales:número de tratamientos previos y modalidades.
*Situación serológica frente al VIH y la hepatitis B yC.
*Situación en relación a la infeccióntuberculosa y/o la enfermedad.
*Embarazo.
*Antigüedad en el PSO.
2. Nivel deexigencia para los usuarios establecido en el programa.
* Existencia deniveles diferenciados de exigencia dentro del mismo programa (alta,media o baja exigencia).
* Existencia denormativa interna en el programa y grado de conocimiento deésta por parte de los usuarios.
* Régimende sanciones previsto en el programa.
* Régimende privilegios previsto en el programa.
* Medidas decontrol establecidas para los usuarios (controlestoxicológicos, control de asistencia a citas y actividadesconcertadas con los profesionales).
* Controlesestablecidos sobre el consumo de drogas: tipo de sustanciascontroladas, frecuencia de los controles y procedimientos deselección de las unidades de control.
3. Modalidad dedispensación.
* Dosisiniciales dispensadas.
* Dosis mediasdispensadas.
* Procedimientosy criterios para la revisión periódica dedosis.
* Frecuencias enla dispensación (proporción de usuarios que acudendiariamente a dispensación y de quienes cuentan conprivilegios --dosis para llevar--).
4.Contenido/actividades del programa.
* Serviciosofertados por el programa complementarios a la dispensación:atención sanitaria, psicológica, psiquiátrica,social y ocupacional.
* Oferta deincorporación a recursos de apoyo al tratamiento: ingreso encomunidades terapéuticas, pisos de inserción,etc.
5. Calidad de laatención.
*Composición del equipo técnico responsable del PSO(tipo y número de profesionales que lo integran).
* Ratiosprofesionales/usuarios (generales y por áreas deintervención).
* Experiencia delos profesionales (antigüedad en la atención a lasdrogodependencias y en PSO).
*Formación de los profesionales de los PSO.
* Frecuencia ointensidad de las intervenciones (número de citas,etc).
6.Contextualización de los PSO.
*Integración de los PSO en redes que desarrollan programaslibres de drogas.
* Posibilidad detraspaso de usuarios a programas libres de drogas.
2.Indicadores para la evaluación de resultados
Los indicadoresson uno de los instrumentos más utilizados en elámbito de la investigación social y en particular enla evaluación de programas. Los indicadores no sonmás que medidas estadísticas de un concepto o de unadeterminada dimensión de un concepto, que integrados en unsistema coherente de medidas semejantes permiten describirfenómenos sociales y evaluar la eficacia de laspolíticas sociales. En este sentido, es preciso tener encuenta la necesidad de elaborar sistemas de indicadores, puesto queel uso de indicadores aislados (incluso si son muy potentes odescriptivos como por ejemplo el índice de retención)puede llevar a análisis y conclusioneserróneas.
Laselección o el establecimiento de indicadores susceptiblesde ser empleados en la evaluación de resultados de losprogramas de sustitución dependerá del modeloteórico en que se sustenten los mismos, así como delos objetivos perseguidos por el programa o programas objeto deevaluación. Estas exigencias metodológicas planteanuna cuestión de sumo interés práctico enrelación con la evaluación de la efectividad de losprogramas de sustitución: ¿deben evaluarseúnicamente los objetivos «centrales» de losprogramas (la abstinencia y/o reducción de los consumos deopiáceos y otras drogas, los niveles de retención, lareducción de las incidencias legales y la reducciónde las prevalencias de determinadas enfermedades infecciosas)?, opor el contrario ¿debe evaluarse el grado de cumplimiento deobjetivos con una mayor dimensión subjetiva como la mejorade la calidad de vida o el estado de salud de los beneficiarios?Finalmente cabe plantearse si la evaluación de resultadosdebe interesarse por la aparición de determinados efectosasociados a los programas no previstos por los mismos.Evidentemente si se quiere hacer de la evaluación unaherramienta verdaderamente eficaz, cuyo papel no se limite alegitimar la oportunidad de una determinada políticaasistencial, la respuesta no puede ser otra que la de la apuestapor diseños de evaluación ambiciosos.
El procedimientomás coherente para la elaboración de un sistema deindicadores para evaluar la efectividad de los programas desustitución pasa por vincular determinados objetivos oefectos atribuibles a los mismos con distintas medidas(indicadores). A continuación se proponen, de manerameramente orientativa, una relación de posibles indicadoresa utilizar (tabla 3), debiendo indicarse que todos los indicadoresseñalados deberán temporalizarse en intervalostemporales múltiples (ej. a un mes, tres meses, seis meses,un año, dos años o más de dos años deiniciado al tratamiento).
3.Instrumentos para la evaluación
Resulta evidenteque la medición o verificación del cumplimiento delos diferentes objetivos y/o efectos asociados a los programas desustitución no presenta los mismos niveles de dificultad. Dela misma manera que la evaluación de la abstinencia alconsumo de diversas drogas o la reducción de la morbilidad ymortalidad asociada resultan fácilmente controlables apartir de ciertos indicadores, no ocurre lo mismo con objetivostales como la mejora de la salud y la calidad de vida de losusuarios, objetivos que incorporan numerosas dimensiones y un altogrado de subjetividad en su valoración, lo que les hace dedifícil medición. A pesar de estas dificultades,algunos autores41 apuntan que los cambios registrados enla salud y la calidad de vida percibidos por los propios usuariosdeben configurarse como elementos centrales de la evaluaciónde la efectividad de los programas.
Son diversos losesfuerzos realizados para la medición de los cambios en lasalud y la calidad de vida percibida por los usuarios. Algunosinvestigadores han construido escalas o instrumentos para verificarlos estados de salud y otros que incorporan indicadores referidos ala normalización de la vida cotidiana y la calidad devida42, tales como los tiempos dedicados a las tareasdomésticas y a las actividades ocupacionales o laborales, lasatisfacción con la residencia habitual o con las relacionesmantenidas con los amigos, etc.
Especialmención merecen los esfuerzos desplegados en esteámbito por Iraurgi, I. et al.41 en laconstrucción de instrumentos para la medición de lasalud y la calidad de vida, entre los que se incluyen un«Cuestionario sobre calidad de vida relacionada con lasalud», que incorpora dimensiones tales como lapercepción general de la salud, la incapacidad olimitaciones en ciertas actividades físicas, elfuncionamiento social y laboral, la salud mental y la afectividad,etc. Incluye además una «Escala de bienestarpsicológico» en la que se integran subescalas paramedir la ansiedad, la depresión, la disfunciónsocial, el estrés, la propia sintomatología percibidapor los usuarios (problemas respiratorios, gastrointestinales,etc.) y los problemas relacionados con los hábitos deconsumo de drogas (problemas personales, familiares, laborales,etc.).
No cabe duda queeste tipo de iniciativas, y otras que en el futuro ampliarány profundizarán en el nivel de información disponiblesobre dimensiones poco conocidas acerca de los efectos de losprogramas de sustitución, contribuirán decididamentea mejorar el conocimiento actual sobre los factores y variables quese relacionan con la eficacia de estos programas.
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38. Dole VP.Methadone treatment and the acquired immunodeficiency syndromeepidemic. JAMA 1989;262:1681-2.
39. Joe GW, etal. Treatment predictors of tenure in methadone maintenance. JSubst Abuse 1991;3:73-84.
40.Sánchez L. Evaluación de la efectividad de losprogramas de atención a drogodependientes en la empresa. Ed.Madrid: Fundación MAPFRE Medicina; 1995.
41. Iraurgi I,et al. Calidad de vida relacionada con la salud en usuarios de unprograma de metadona. Rev Esp Drogodependencias1999;24(2),131-47.
42. Reno RR,Aiken LS. Life activities and life quality of heroin addicts in andout of methadone treatment. The International Journal of theAddictions 1993;28(3):211-32.
Correspondencia:
LorenzoSánchez Pardo.
C/ AntonioCumella, 9.
28030Madrid.
Teléfono:(91) 371 06 96.
E-mail:lsanchezpa@nexo.es
| Tabla I. Factores explicativos de la expansión de losprogramas de sustitutivos opiáceos enEspaña. | ||
| Tipo de factores | Necesidad acubrir | Ventajasofrecidas por los PSO |
| Técnicos | ||
| Políticos | ||
| Económicos | ||
| * Cambios en los perfilessociodemográficos de los consumidores: nuevasdemandas. |
| * Necesidad de alternativasa los drogodependientes con fracasos reiterados en programas libresde drogas. |
| * Prevención de lainfección por VIH/SIDA y otras enfermedadesinfectocontagiosas. |
| * Reducción de laactividad delictiva. |
| * Desarrollar nuevasalternativas asistenciales que no generen incrementos del gastopúblico. |
*Mayorretención (al plantear menos exigencias alusuario). |
| Captación de usuarios alejados de los circuitosasistenciales. |
| Mayor controlsanitario de la población drogodependiente. |
| Dispensación gratuita de opiáceos desustitución. |
| Opciónterapéutica de bajo coste. |
| TablaII. Factores que condicionan la eficacia |
| de losprogramas de sustitutivos opiáceos. |
| 1. Factoresrelacionados con la naturaleza de los programas. |
| *Filosofía de los programas: orientados al cambio (eltratamiento con metadona como un medio para el logro de laabstinencia) y de carácter paliativo (reducción de lamorbilidad y mortalidad asociada). |
| * Nivel deexigencia para los usuarios: programas de alta exigencia y de bajaexigencia. |
| * Criterios deadmisión: existencia o no de circunstancias relacionadas conla historia de consumo y circunstancias sociales,psicológicas o sanitarias que determinen o«filtren» la admisión. |
| * Criterios queregulen la permanencia de los usuarios en el programa (criterios deexpulsión y/o alta del programa). |
| 2. Factoresrelacionados con el perfil/características de losusuarios. |
| * Grado demotivación para el logro de la abstinencia o lasuperación de la dependencia a las drogas. |
| * Intensidad ogrado de los problemas (sociosanitarios) presentados por losusuarios. |
| 3. Factoresorganizativos de los programas. |
| * Niveles delas dosis de opiáceos prescritos. |
| *Número, formación y experiencia de los profesionalesresponsables de los programas. |
| * Los nivelesde rotación de las plantillas. |
| * Lasrelaciones equipo/pacientes. |
| * El tipo denormativa interna (existencia de criterios definidos dealta/expulsión y su grado de aplicaciónpráctica). |
| * Laduración de los tratamientos. |
| * Elnúmero y tipo de actividades que se ofertan de formacomplementaria a la dispensación de opiáceos (apoyopsicológico, atención médica ypsiquiátrica, atención social, terapia ocupacional,etc.). |
| Tabla III. Repertorio de indicadores para evaluar laefectividad de los PSO. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Evaluación de laefectividad de los PSO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Objetivos / Efectos | Indicadores | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 334 | Abstinencia alconsumo de opiáceos ilícitos. | * | Porcentaje deusuarios con resultados positivos a heroína / morfina entest toxicológicos. | * | Porcentaje deusuarios con resultados negativos a metadona. | * | Porcentaje derecaídas al consumo de heroína tras lafinalización del programa. | 347 | Abstinencia alconsumo de cocaína, cánnabis, alcohol, anfetaminas ybarbitúricos. | * | Porcentaje deusuarios con resultados positivos a cocaína,cánnabis, alcohol, anfetaminas y/o barbitúricos entest toxicológicos. | 352 | Control yreducción riesgos de infección por VIH y otrasenfermedades infectocontagiosas. | * | Prevalencias deenfermedades infectocontagiosas (VIH/Sida, hepatitis B y C,tuberculosis, ETS, etc) entre los usuarios previas y posteriores ala incorporación al programa. | * | Porcentaje deusuarios con quimioprofilaxis antituberculosa. | * | Usuariosvacunados frente a la hepatitis B y tétanos tras suincorporación al programa. | * | Porcentaje deusuarios que han abandonado prácticas sexuales deriesgo. | * | Usuarios quehan abandonado la vía intravenosa en sus consumos deopiáceos diferentes a la metadona. | * | Usuarios quecomparten jeringuillas tras su incorporación alprograma. | 377 | Aumento nivelesde retención | * | Índicesde retención tras 1 mes, 6 meses, 12 meses y dos añosde iniciar el tratamiento. | * | Índicesde reingresos en el programa tras su abandono (a los 3, 6, 12 mesesdel mismo). | * | Índicesde expulsiones y abandonos del programa. | * | Índicesde altas en el programa por cumplimiento de objetivos. | * | Porcentaje dederivaciones a otros programas. | 398 | Reducción de los conflictos e incidenciaslegales | * | Usuariosimplicados en la comisión de delitos tras suincorporación al PSO. | * | Númerode delitos cometidos relacionados con el uso de drogas. | * | Detenciones,procedimientos judiciales y condenas entre usuarios de losPSO. | 411 | Mejora delestado de salud | * | Niveles dereceptividad al consejo médico: porcentajes de usuarios querespetan las indicaciones de vacunación, que no seautomedican, que siguen el tratamiento pautado para ciertasenfermedades infectocontagiosas o de otro tipo. | * | Niveles dereceptividad a la atención psicológica. | * | Reducciones enlas prevalencias de ciertas enfermedadesinfectocontagiosas. | * | Incidencia depatologías no infecciosas. | * | Niveles deincorporación de hábitos higiénicos yalimenticios adecuados. | * | Númerode ingresos hospitalarios. | 436 | Aumento nivelesde calidad de vida. | a) Variacionesen el ámbito convivencial | * | Porcentaje deusuarios que disponen tras su incorporación al programa deun espacio convivencial estable (propio oinstitucional). | * | Porcentaje deusuarios que han reiniciado la convivencia con la familia de origeny/o propia. | * | Porcentajes deusuarios que se han integrado en grupos de iguales de noconsumidores de drogas y/o que tienen dos o más amigos noconsumidores. | * | Tiemposdedicados al cuidado de los hijos y/o del hogar. | b)Variaciones en el ámbito laboral | * | Usuariosincorporados a programas de formación laboral. | * | Usuarios quehan encontrado empleo. | c)Autosuficiencia económica | * | Usuarios queobtienen ingresos propios procedentes de actividadeslegales. | * | Usuarios quereciben ayudas o prestaciones institucionales. | 469 | Reducción de la mortalidad. | * | Tasas demortalidad por patología asociada. | * | Tasas demortalidad por accidentes | * | Tasas demortalidad por reacción aguda por consumo de drogasilícitas. | EFECTOSNEGATIVOS (no deseados) ATRIBUIDOS. | 482 | Potenciación consumo de otras drogas (legales eilegales). | * | Porcentajes deusuarios que han iniciado el consumo de nuevas drogas. | * | Porcentajes deusuarios que han incrementado notablemente el consumo de otrasdrogas diferentes a los opiáceos (alcohol, cánnabis,etc). | 491 | Inducción del uso de la vía intravenosa para consumode drogas no opióides. | * | Porcentaje deusuarios que han iniciado tras su incorporación al programael uso de la vía intravenosa para consumir drogas(cocaína, etc) | 496 | Muertes porsobredosis. | * | Índicesde mortalidad entre usuarios por reacción aguda tras consumode drogas. | |||||||||
| 1. Abstinenciaal consumo de opiáceos ilícitos. |
| 2. Abstinenciaal consumo de cocaína, cánnabis, alcohol, anfetaminasy barbitúricos. |
| 3. Control yreducción riesgos de infección por VIH y otrasenfermedades infectocontagiosas. |
| 4. Aumentoniveles de retención. |
| 5.Reducción de los conflictos e incidenciaslegales. |
| 6. Mejora delestado de salud. |
| 7. Aumentoniveles de calidad de vida. |
| *Porcentaje de usuarios con resultados positivos a heroína /morfina en test toxicológicos. |
| *Porcentaje de usuarios con resultados negativos ametadona. |
| * Porcentaje de recaídas al consumo de heroínatras la finalización del programa. |
| *Porcentaje de usuarios con resultados positivos a cocaína,cánnabis, alcohol, anfetaminas y/o barbitúricos entest toxicológicos. |
| *Prevalencias de enfermedades infectocontagiosas (VIH/Sida,hepatitis B y C, tuberculosis, ETS, etc.) entre los usuariosprevias y posteriores a la incorporación alprograma. |
| *Porcentaje de usuarios con quimioprofilaxisantituberculosa. |
| *Usuarios vacunados frente a la hepatitis B y tétanos tras suincorporación al programa. |
| *Porcentaje de usuarios que han abandonado prácticas sexualesde riesgo. |
| *Usuarios que han abandonado la vía intravenosa en susconsumos de opiáceos diferentes a la metadona. |
| *Usuarios que comparten jeringuillas tras su incorporación alprograma. |
| *Índices de retención tras 1 mes, 6 meses, 12 meses ydos años de iniciar el tratamiento. |
| *Índices de reingresos en el programa tras su abandono (a los3, 6, 12 meses del mismo). |
| *Índices de expulsiones y abandonos del programa. |
| *Índices de altas en el programa por cumplimiento deobjetivos. |
| *Porcentaje de derivaciones a otros programas. |
| *Usuarios implicados en la comisión de delitos tras suincorporación al PSO. |
| *Número de delitos cometidos relacionados con el uso dedrogas. |
| *Detenciones, procedimientos judiciales y condenas entre usuarios delos PSO. |
| *Niveles de receptividad al consejo médico: porcentajes deusuarios que respetan las indicaciones de vacunación, que nose automedican, que siguen el tratamiento pautado para ciertasenfermedades infectocontagiosas o de otro tipo. |
| *Niveles de receptividad a la atenciónpsicológica. |
| *Reducciones en las prevalencias de ciertas enfermedadesinfectocontagiosas. |
| *Incidencia de patologías no infecciosas. |
| *Niveles de incorporación de hábitos higiénicosy alimenticios adecuados. |
| *Número de ingresos hospitalarios. |
| a) Variacionesen el ámbito convivencial. |
| * Porcentaje deusuarios que disponen tras su incorporación al programa deun espacio convivencial estable (propio oinstitucional). |
| * Porcentaje deusuarios que han reiniciado la convivencia con la familia de origeny/o propia. |
| *Porcentajes de usuarios que se han integrado en grupos de igualesde no consumidores de drogas y/o que tienen dos o más amigosno consumidores. |
| *Tiempos dedicados al cuidado de los hijos y/o delhogar. |
| b) Variacionesen el ámbito laboral. |
| *Usuarios incorporados a programas de formaciónlaboral. |
| *Usuarios que han encontrado empleo. |
| c)Autosuficiencia económica. |
| *Usuarios que obtienen ingresos propios procedentes de actividadeslegales. |
| *Usuarios que reciben ayudas o prestacionesinstitucionales. |
| Tabla III. Repertorio de indicadores para evaluar laefectividad de los PSO. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| EVALUACION DE LAEFECTIVIDAD DE LOS PSO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Objetivos / Efectos | Indicadores | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 334 | Abstinencia alconsumo de opiáceos ilícitos. | * | Porcentaje deusuarios con resultados positivos a heroína / morfina entest toxicológicos. | * | Porcentaje deusuarios con resultados negativos a metadona. | * | Porcentaje derecaídas al consumo de heroína tras lafinalización del programa. | 347 | Abstinencia alconsumo de cocaína, cánnabis, alcohol, anfetaminas ybarbitúricos. | * | Porcentaje deusuarios con resultados positivos a cocaína,cánnabis, alcohol, anfetaminas y/o barbitúricos entest toxicológicos. | 352 | Control yreducción riesgos de infección por VIH y otrasenfermedades infectocontagiosas. | * | Prevalencias deenfermedades infectocontagiosas (VIH/Sida, hepatitis B y C,tuberculosis, ETS, etc) entre los usuarios previas y posteriores ala incorporación al programa. | * | Porcentaje deusuarios con quimioprofilaxis antituberculosa. | * | Usuariosvacunados frente a la hepatitis B y tétanos tras suincorporación al programa. | * | Porcentaje deusuarios que han abandonado prácticas sexuales deriesgo. | * | Usuarios quehan abandonado la vía intravenosa en sus consumos deopiáceos diferentes a la metadona. | * | Usuarios quecomparten jeringuillas tras su incorporación alprograma. | 377 | Aumento nivelesde retención | * | Índicesde retención tras 1 mes, 6 meses, 12 meses y dos añosde iniciar el tratamiento. | * | Índicesde reingresos en el programa tras su abandono (a los 3, 6, 12 mesesdel mismo). | * | Índicesde expulsiones y abandonos del programa. | * | Índicesde altas en el programa por cumplimiento de objetivos. | * | Porcentaje dederivaciones a otros programas. | 398 | Reducción de los conflictos e incidenciaslegales | * | Usuariosimplicados en la comisión de delitos tras suincorporación al PSO. | * | Númerode delitos cometidos relacionados con el uso de drogas. | * | Detenciones,procedimientos judiciales y condenas entre usuarios de losPSO. | 411 | Mejora delestado de salud | * | Niveles dereceptividad al consejo médico: porcentajes de usuarios querespetan las indicaciones de vacunación, que no seautomedican, que siguen el tratamiento pautado para ciertasenfermedades infectocontagiosas o de otro tipo. | * | Niveles dereceptividad a la atención psicológica. | * | Reducciones enlas prevalencias de ciertas enfermedadesinfectocontagiosas. | * | Incidencia depatologías no infecciosas. | * | Niveles deincorporación de hábitos higiénicos yalimenticios adecuados. | * | Númerode ingresos hospitalarios. | 436 | Aumento nivelesde calidad de vida. | a) Variacionesen el ámbito convivencial | * | Porcentaje deusuarios que disponen tras su incorporación al programa deun espacio convivencial estable (propio oinstitucional). | * | Porcentaje deusuarios que han reiniciado la convivencia con la familia de origeny/o propia. | * | Porcentajes deusuarios que se han integrado en grupos de iguales de noconsumidores de drogas y/o que tienen dos o más amigos noconsumidores. | * | Tiemposdedicados al cuidado de los hijos y/o del hogar. | b)Variaciones en el ámbito laboral | * | Usuariosincorporados a programas de formación laboral. | * | Usuarios quehan encontrado empleo. | c)Autosuficiencia económica | * | Usuarios queobtienen ingresos propios procedentes de actividadeslegales. | * | Usuarios quereciben ayudas o prestaciones institucionales. | 469 | Reducción de la mortalidad. | * | Tasas demortalidad por patología asociada. | * | Tasas demortalidad por accidentes | * | Tasas demortalidad por reacción aguda por consumo de drogasilícitas. | EFECTOSNEGATIVOS (no deseados) ATRIBUIDOS. | 482 | Potenciación consumo de otras drogas (legales eilegales). | * | Porcentajes deusuarios que han iniciado el consumo de nuevas drogas. | * | Porcentajes deusuarios que han incrementado notablemente el consumo de otrasdrogas diferentes a los opiáceos (alcohol, cánnabis,etc). | 491 | Inducción del uso de la vía intravenosa para consumode drogas no opióides. | * | Porcentaje deusuarios que han iniciado tras su incorporación al programael uso de la vía intravenosa para consumir drogas(cocaína, etc) | 496 | Muertes porsobredosis. | * | Índicesde mortalidad entre usuarios por reacción aguda tras consumode drogas. | |||||||||
| 8.Reducción de la mortalidad. |
| 9.Potenciación consumo de otras drogas (legales eilegales). |
| 10.Inducción del uso de la vía intravenosa para consumode drogas no opioides. |
| 11. Muertes porsobredosis. |
| * Tasasde mortalidad por patología asociada. |
| * Tasasde mortalidad por accidentes |
| * Tasasde mortalidad por reacción aguda por consumo de drogasilícitas. |
| *Porcentajes de usuarios que han iniciado el consumo de nuevasdrogas. |
| *Porcentajes de usuarios que han incrementado notablemente elconsumo de otras drogas diferentes a los opiáceos (alcohol,cánnabis, etc.). |
| *Porcentaje de usuarios que han iniciado tras suincorporación al programa el uso de la víaintravenosa para consumir drogas (cocaína, etc) |
| *Índices de mortalidad entre usuarios por reacciónaguda tras consumo de drogas. |
| EFECTOS NEGATIVOS (no deseados) ATRIBUIDOS. |
Figura 1.Evolución del número de pacientes atendidos enprogramas de mantenimiento con metadona. España, 1990-1998.Fuente: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional SobreDrogas, a partir de datos facilitados por las ComunidadesAutónomas.