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Inicio Trastornos Adictivos El tratamiento de la dependencia de la cocaína «guiado por la personalidad»
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El tratamiento de la dependencia de la cocaína «guiado por la personalidad»
EJ. PEDRERO-PÉREZa
a Centro de Atención a Drogodependientes (CAD) 4 San Blas. Instituto de Adicciones. Madrid-Salud.
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La eficacia de los diversos tratamientospsicol&#243;gicos de la adicci&#243;n ha sido revisada a la luz dela evidencia cient&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los conceptos m&#225;s vinculados al de adicci&#243;n&#44; y que m&#225;s ha evolucionado tambi&#233;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; es el de personalidad&#46; Este concepto tratade estudiar el conjunto de variables cuya interacci&#243;ndetermina el comportamiento manifiesto de las personas en diferentes escenarios&#46; A falta de una definici&#243;n universalmente aceptada&#44; admitiremos la propuesta integradora de Millon&#44; quien considera que la personalidad se concibe como &#171;<span class="elsevierStyleItalic">un patr&#243;n complejo de rasgospsicol&#243;gicos profundamente arraigados&#44; que son ensu mayor parte inconscientes y dif&#237;ciles de cambiar yse expresan autom&#225;ticamente en casi todas las &#225;reas de funcionamiento del individuo&#44; que surgen de unacomplicada matriz de determinantes biol&#243;gicos y deaprendizaje y en &#250;ltima instancia comprenden el pa</span><span class="elsevierStyleItalic">tr&#243;n idiosincr&#225;sico de percibir&#44; sentir&#44; afrontar y com</span><span class="elsevierStyleItalic">portarse de un individuo</span>&#187;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&#46; La personalidad dar&#237;acuenta del individuo en su globalidad&#44; partiendo de loselementos biol&#243;gicos&#44; pasando por las manifestaciones cognitivas&#44; emocionales y motivacionales&#44; parallegar a la conducta interpersonal en el &#225;mbito social&#46;Desde una perspectiva cl&#237;nica&#44; puede afirmarse que el concepto de personalidad proporcionar&#237;a un esquemadel individuo en todas sus dimensiones y ser&#237;a coherente con una perspectiva multiaxial en el entendimiento de los procesos patol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos enfoques han propuesto diferentes relaciones entre la personalidad y las conductas adictivas&#46;Para algunos&#44; la personalidad o alguno de sus rasgossupondr&#237;an antecedentes directos del desarrollo de patrones adictivos&#46; Para otros&#44; el propio consumo de drogas modificar&#237;a determinados elementos biol&#243;gicos&#44;psicol&#243;gicos o sociales que&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; se traducir&#237;an en cambios en la personalidad del adicto&#46;Otros han definido y buscado sin &#233;xito una &#171;personalidad adictiva&#187; que caracterizar&#237;a a quienes quedan atrapados en su relaci&#243;n con las drogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; la personalidad es el mejorconjunto de variables estructuradas que puede darcuenta de la manera en que una persona establece ciertas relaciones con las drogas&#46; La autoadministraci&#243;n desustancias es una conducta que se define por la relaci&#243;n que presenta con el resto de las conductas disponibles en el repertorio de cada sujeto&#46; Por tanto&#44; el estudio de la personalidad de un paciente nos ofrecer&#225;datos sobre el sentido que tiene la droga en funci&#243;n desus objetivos&#44; metas y necesidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El autor que ha dedicado m&#225;s esfuerzos a la comprensi&#243;n de la personalidad humana es Theodore Millon&#46; Y es &#233;l quien ha propuesto una modalidad terap&#233;utica que ha denominado &#171;guiada por la personalidad&#187;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La aplicaci&#243;n de su modelo se efect&#250;a ya no s&#243;lo sobretrastornos del Eje II&#44; sino tambi&#233;n sobre algunos del Eje I&#44;como la depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; aunque el modelo&#44; aplicado desde el enfoquecognitivo conductual<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; es potencialmente aplicable acualquier trastorno psicol&#243;gico&#44; lo que incluir&#237;a a lasconductas adictivas&#46; Su aplicaci&#243;n es creciente en &#225;mbitos psiqui&#225;tricos y cl&#237;nicos orientados por los principiosde la psiquiatr&#237;a comportamental<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y la psicoterapia cog-nitivo-conductual&#44; aunque dif&#237;cilmente ser&#225; aceptadopor la psiquiatr&#237;a biol&#243;gica dominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su planteamiento parte de la consideraci&#243;n del serhumano como una unidad de funcionamiento integrado&#44;con todos los elementos interrelacionados&#58; determinantes biol&#243;gicos&#44; emociones&#44; rasgos&#44; historial de aprendizaje&#44; etc&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; Millon utiliza la analog&#237;a del sistema inmunitario &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; seg&#250;nla cual&#44; la personalidad representar&#237;a nuestro sistemadefensivo para enfrentarnos al mundo&#59; el ambiente representar&#237;a una fuente de amenazas para la homeostasis y el desarrollo del organismo&#59; nuestra personalidadtendr&#237;a como cometido contrarrestar estas amenazas ycuando la estructura de la personalidad se viera sobrepasada por las exigencias y amenazas ambientales seproducir&#237;a un trastorno mental&#46; En todo caso&#44; &#233;ste ser&#237;am&#225;s probable cuando nuestro sistema defensivo&#44; nuestra personalidad&#44; no se hubiera estructurado de formas&#243;lida y competente&#46; Dicho de otro modo&#44; cuando losestresores del Eje IV sobrepasaran las defensas del EjeII se producir&#237;a un trastorno del Eje I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Analog&#237;a de Millon&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Personalidad y adicci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La idea de vincular personalidad y adicci&#243;n no esnueva&#46; Ya en 1936&#44; un autor espa&#241;ol&#44; Valenciano<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; estimaba que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">El factor causal fundamental de las toxico</span><span class="elsevierStyleItalic">man&#237;as reside en la personalidad del toxic&#243;mano</span>&#187;&#46; Algunas teor&#237;as&#44; como la teor&#237;a transaccional de laadicci&#243;n de Wills<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; han vinculado el desarrollo de conductas adictivas con factores de socializaci&#243;n familiar&#44;de modo que algunos rasgos de personalidad operar&#237;ancomo protectores&#44; mientras que otros&#44; en determinadascircunstancias familiares&#44; supondr&#237;an riesgos en dossentidos&#58; el pobre aprendizaje de estrategias de auto-control y las conductas de toma de riesgos&#46; En presencia de estresores se favorecer&#237;an mecanismos de socializaci&#243;n secundaria que acercar&#237;an al sujeto al consumoy podr&#237;an cronificarlo&#46; La teor&#237;a de Wills&#44; inicialmentecentrada en la idea de que el consumo de sustancias representar&#237;a principalmente una modalidad de afrontamiento del estr&#233;s&#44; ha ido evolucionando hasta considerar que los rasgos de personalidad son factores deriesgo o protecci&#243;n frente al efecto de las sustancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Personalidad como predisposici&#243;n y estr&#233;s comofactor desencadenante son dos elementos comunes en las m&#225;s modernas teor&#237;as de la adicci&#243;n&#44; los denominados modelos de di&#225;tesis-estr&#233;s o vulnerabilidad-estr&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de esos modelos&#44; formulado desde perspectivasmenos conductuales y m&#225;s cl&#237;nicas&#44; es el bioconductual de Verheul<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que establece tres v&#237;as de acceso a laadicci&#243;n&#44; vinculando cada una de ellas a d&#233;ficit en determinados sistemas de neurotransmisi&#243;n cerebral&#46; La primera v&#237;a ser&#237;a la desinhibici&#243;n comportamental&#44; vinculada a d&#233;ficit serotonin&#233;rgicos&#44; que favorecer&#237;a socializaciones secundarias desadaptativas y entrada enprocesos adictivos&#46; La segunda v&#237;a vendr&#237;a condicionada por una hiperreactividad al estr&#233;s&#44; sustentada endesregulaciones de los sistemas gaba&#233;rgico y glutamat&#233;rgico&#44; que llevar&#237;a a la adicci&#243;n como mecanismo deautorregulaci&#243;n de la ansiedad&#46; La tercera v&#237;a ser&#237;a laconsecuencia del consumo repetido&#44; que sensibilizar&#237;aciertas v&#237;as neuronales&#44; vinculadas a la dopamina y elsistema opioide&#46; El modelo falla al atribuir la predisposici&#243;n a sistemas de neurotransmisi&#243;n discretos&#44; cuando en la pr&#225;ctica la interrelaci&#243;n entre unos y otros esm&#250;ltiple y las acciones de unos y otros son diversas endiferentes lugares del cerebro&#59; y falla al predecir lasdrogas principales a las que llegar&#225; cada una de las v&#237;as&#44;cuando el fen&#243;meno m&#225;s habitual es el del policonsumo y el factor principal la disponibilidad&#46; Sin embargo&#44;su aportaci&#243;n es interesante al poner de manifiesto queno hay una &#250;nica v&#237;a de acceso a la adicci&#243;n&#44; sino diferentes caminos&#44; y que la presencia de estr&#233;s psicosocial es uno de los elementos clave para perpetuar el consumo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principios generales</span><p class="elsevierStylePara">La propuesta principal de este enfoque es que cadapersona se relaciona con la droga de un modo peculiar&#44; se vincula a un tratamiento de un modo peculiar y&#44;en general&#44; se enfrenta a la vida de un modo peculiar&#46; Y es el concepto de personalidad el que agrupa modossimilares y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; el que minimiza las variables a estudiar para formular un tratamiento individualizado&#46; En palabras de Millon&#58; el prop&#243;sito &#250;ltimode la evaluaci&#243;n de la personalidad es reducir el n&#250;mero de hip&#243;tesis que el cl&#237;nico debe manejar respecto ala intervenci&#243;n&#44; visualizar los caminos a seguir paraafrontar los problemas del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde esta perspectiva toman sentido las palabras deMillon&#58; por ejemplo&#44; la depresi&#243;n en un trastorno narcisista de la personalidad es distinta de la depresi&#243;n en untrastorno de la personalidad por dependencia&#46; Dado quelos narcisistas se consideran superiores a los dem&#225;s&#44;suelen deprimirse cuando se enfrentan a pruebas objetivas de fracaso o de falta de adecuaci&#243;n que son demasiado evidentes como para no tenerlas en cuenta&#46; La autoestima&#44; por lo general excesiva&#44; de estos pacientesse ve bruscamente mermada y esta situaci&#243;n genera sentimientos depresivos&#46; En cambio&#44; los individuos con trastornos de la personalidad por dependencia buscan laprotecci&#243;n de personas a las que consideran fuertes&#44; y alas que convierten en aliados instrumentales que se enfrenten a un mundo cruel&#46; En estos casos&#44; la depresi&#243;nsuele ser secundaria a la p&#233;rdida de un cuidador significativo&#46; La utilidad del modelo multiaxial radica en quecada paciente es m&#225;s que la suma de sus diagn&#243;sticos&#58;ambos est&#225;n deprimidos&#44; pero por razones muy distintas&#46; No los diferencian sus s&#237;ntomas superficiales&#44; sinoel significado de sus s&#237;ntomas en el contexto de sus personalidades subyacentes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo puede analizarse la relaci&#243;n decada paciente con la droga&#46; Un narcisista posiblemente se considerar&#225; con el control de la sustancia&#46; La evidencia de p&#233;rdida de control provocar&#225; un descensobrusco de la autoestima&#44; con proliferaci&#243;n de s&#237;ntomasdepresivos&#44; acaso precedidos de conductas hostiles&#46; Eldependiente&#44; en cambio&#44; se sabe a merced de la sustancia como de tantas otras circunstancias de la vida&#44; y laevidencia de p&#233;rdida de control no ser&#225; tan dram&#225;tica&#44;sino que confirmar&#225; una vez m&#225;s su vivenciada pobreza de recursos&#46; Lo que para el narcisista es una desconfirmaci&#243;n de su poder&#44; para el dependiente ser&#225; unaconfirmaci&#243;n de su debilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todo ello se deduce que las estrategias que deberemos poner en pr&#225;ctica con uno y otro tendr&#225;n que sernecesariamente diferentes&#46; El narcisista responder&#225;bien a peque&#241;os desaf&#237;os que confirmen su capacidadpara retomar el control&#46; Si hacemos lo mismo con eldependiente&#44; s&#243;lo conseguiremos hundirle m&#225;s en suautoconcepto de incapacidad inherente&#46; Para el dependiente el profesional debe representar la figura s&#243;lidaque le ir&#225; mostrando el camino para salir del atolladero actual&#46; Para el narcisista&#44; hacer esto provocar&#225; inevitablemente una confrontaci&#243;n con el profesional&#46; Eneste caso&#44; ser&#225; m&#225;s conveniente hacer consciente al dependiente de sus capacidades e ir proponiendo metasintermedias f&#225;ciles de alcanzar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; se tratar&#237;a&#44; en un primer momento&#44; departir de los elementos de la personalidad que favorecieran a los objetivos&#44; por m&#225;s que aqu&#233;llos fueran ens&#237; mismos disfuncionales&#46; Por ejemplo&#44; la tendencia alexceso de autoestima del narcisista puede ser de utilidad para incrementar su competencia percibida frente ala droga&#59; la necesidad de contar con figuras referencia-les fuertes del dependiente puede facilitar el establecimiento de un v&#237;nculo terap&#233;utico con el profesional&#46;En un segundo paso&#44; la estrategia terap&#233;utica utilizar&#237;alos estilos de afrontamiento de dificultades propios de cada personalidad&#58; el narcisista responder&#225; mejor a peque&#241;os desaf&#237;os&#58; &#171;&#191;Ser&#237;as capaz de no consumir estefin de semana&#63;&#187;&#59; mientras que el dependiente requerir&#237;a que la seguridad proviniera de la figura referencialy la tarea no entra&#241;ara una especial dificultad&#58; &#171;Yo creo que puedes ser capaz de no consumir este fin de semana&#44; al menos durante el domingo&#187;&#46; El tercer paso ser&#237;a&#44; a partir de los resultados acumulados&#44; ir acumulando evidencia de que el narcisista tiene l&#237;mites que debeconocer y que el dependiente es capaz de muchos logros frente a los que se siente incompetente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia nos muestra que la individualizaci&#243;nde los tratamientos psicol&#243;gicos en adicciones se hacircunscrito al uso de una metodolog&#237;a idiogr&#225;fica&#58; elterapeuta se sienta frente al paciente y&#44; durante varias sesiones&#44; intenta recomponer su historia personal y suhistoria adictiva&#46; Esto obliga a manejar multitud de variables&#44; a organizar las m&#250;ltiples relaciones entre ellasy a ocupar un tiempo precioso en construir la hip&#243;tesisidiogr&#225;fica del comportamiento adictivo que se pretende modificar&#46; Somos conscientes de que los dispositivos de atenci&#243;n cuentan con un tiempo muy limitadopara atender a todos sus pacientes&#44; especialmente losde car&#225;cter ambulatorio&#44; que reciben a cientos de pacientes anualmente&#46; Las comunidades terap&#233;uticas&#44;cuando no reciben una valoraci&#243;n exhaustiva de sus pacientes&#44; deben dedicar una buena parte de lo que debiera ser espacio terap&#233;utico a lo que en realidad sontareas evaluativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de la personalidad desde una perspectivanomot&#233;tica reduce el tiempo de evaluaci&#243;n&#44; operativiza en pocos pasos un enorme n&#250;mero de variables ypermite un avance muy r&#225;pido en el establecimiento deobjetivos individualizados&#46; Ahora bien&#44; este estudio nomot&#233;tico no debe limitarse a la obtenci&#243;n de una etiqueta diagn&#243;stica&#58; debe generar hip&#243;tesis diagn&#243;sticasdin&#225;micas que&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; deben conseguir ladescripci&#243;n&#44; explicaci&#243;n y un cierto grado de predicci&#243;n del comportamiento global del paciente&#46; Para ello&#44;el estudio previo debe ser suficientemente amplio yabarcar todos los ejes diagn&#243;sticos&#46; En palabras de Millon&#58; es de suma importancia conseguir un retrato delcliente lo m&#225;s completo posible&#44; ya que si se ha descuidado informaci&#243;n esencial ser&#225; imposible conseguir lavalidez idiogr&#225;fica&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Niveles de estudio de la personalidad</span><p class="elsevierStylePara">El estudio de la personalidad debe efectuarse a varios niveles&#46; Este estudio&#44; adem&#225;s&#44; debe llevarse a cabodesde una perspectiva multidisciplinar&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nivel cl&#237;nico&#58; los trastornos de la personalidad</span><p class="elsevierStylePara">El nivel m&#225;s complejo es el cl&#237;nico &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; que sefocaliza en los trastornos o patrones de personalidad&#44;que pueden definirse como el producto de la integraci&#243;n de todos los elementos biol&#243;gicos&#44; psicol&#243;gicos ysociol&#243;gicos&#44; que tienen como resultado el comportamiento observable y el tipo de procesamiento de lainformaci&#243;n que efect&#250;a el sujeto&#44; y que pueden serm&#225;s o menos adaptativos&#58; hablaremos respectivamente de patrones y trastornos&#46; Es de enorme utilidad lasimplificaci&#243;n que propone Millon&#58; &#191;Qu&#233; refuerzosbusca el individuo&#63; &#191;D&#243;nde procura encontrarlos&#63;&#191;C&#243;mo act&#250;a para poder optar por ellos&#63; La personalidad puede reducirse&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; al modo enque los individuos buscan sus reforzadores y al modoen que se enfrentan a las dificultades que encuentranpara obtenerlos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Niveles de estudio de la personalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debemos tener en cuenta que los trastornos de lapersonalidad no son enfermedades en el sentido m&#233;dico del t&#233;rmino&#44; sino que son entidades complejas y din&#225;micas que se han generado desde los primeros momentos de la vida&#44; que parten de la expresi&#243;n deelementos biol&#243;gicos y del <span class="elsevierStyleItalic"> feedback</span> recibido por el individuo&#44; quien va moldeando su estilo de respuesta enm&#250;ltiples situaciones y que&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; le resulta adaptativo en muchos escenarios&#44; lo que favorece supersistencia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; los trastornos de la personalidad se han estudiado desde todas las perspectivasposibles&#58; desde la modificaci&#243;n de los sustratos biol&#243;gicos del trastorno&#44; desde los elementos psicol&#243;gicosque cada estilo&#44; patr&#243;n o trastorno pone en juego deforma transituacional y desde los elementos relaciona-les que se ven implicados en la g&#233;nesis y en la expresi&#243;n del patr&#243;n comportamental desadaptado<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;13</span>&#46; Del mismo modo&#44; el tratamiento de estos trastornos ha buscado la efectividad a todos los niveles&#44; farmacol&#243;gico&#44;psicoterap&#233;utico y psicosocial<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La conclusi&#243;n&#44; a d&#237;a de hoy&#44; es que no se ha establecido evidencia de que existan pautas farmacol&#243;gicaseficaces para los trastornos de la personalidad en suconjunto&#44; ni para uno de ellos en particular&#46; Tampoco seha establecido evidencia de que existan psicoterapias&#250;tiles para los trastornos de la personalidad&#44; salvo endos casos&#44; a partir de muy pocos trabajos&#44; y s&#243;lo paradisminuir la severidad &#40;terapia cognitiva de Beck&#41; opara manejar mejor al paciente &#40;terapia dial&#233;ctico-com-portamental de Linehan para el trastorno l&#237;mite de lapersonalidad&#44; un claro ejemplo de terapia guiada porla personalidad&#41;&#46; Algunos estudios sugieren que lasuma de intervenciones &#40;farmacol&#243;gica m&#225;s terapiacognitiva de Beck&#41; ofrecen mejores resultados quecada una por separado<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que tienen en com&#250;n la inmensa mayor&#237;a de lostrabajos disponibles es el hecho de haber tomado comoreferencia el modelo clasificatorio categorial y haberfocalizado las actividades terap&#233;uticas hacia los trastornos considerados como entidades discretas y estables&#46; Existe en la actualidad un fuerte rechazo a esta manera de conceptualizar los trastornos de la personalidad y una tendencia creciente a proponer que el Eje IIdel sistema de clasificaci&#243;n para las enfermedadesmentales &#40;DSM-V&#41; sea dimensional o&#44; cuando menos&#44;mixto&#44; combinando criterios fijos con consideracionesdimensionales&#46; La agenda de la <span class="elsevierStyleItalic">American PsychiatricAssociation</span> &#40;APA&#41; para el DSM-V mantiene activo un grupo de estudio para valorar estas condiciones y formulaciones recientes&#44; como la de Widiger<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; miembrode ese grupo de la APA&#44; apuntan a la integraci&#243;n de losdiversos modelos de personalidad disponibles en unmodelo unificado que ser&#237;a la base del Eje II de la nueva clasificaci&#243;n diagn&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de nuestros datos&#44; obtenidos en nuestro centro de trabajo&#44; hemos formulado un modelo de relaci&#243;n entre los trastornos de la personalidad en adictos&#46;Utilizando las respuestas al MCMI-II extra&#237;das de unamuestra de 787 sujetos que iniciaron tratamiento porabuso o dependencia de sustancias&#44; efectuamos unan&#225;lisis bidimensional de las puntuaciones&#46; Esta t&#233;cnica estad&#237;stica permite distribuir en un plano las diferentes dimensiones a partir de las similitudes y diferencias contenidas en los datos&#44; transform&#225;ndolas endistancias&#46; De este modo&#44; obtenemos la figura que semuestra en la figura 3&#44; en la cual observamos que puede identificarse un n&#250;cleo central formado por los trestrastornos que Millon considera m&#225;s severos &#40;esquizot&#237;pico&#44; l&#237;mite y paranoide&#41;&#44; que alejado de este n&#250;cleo central se sit&#250;a el obsesivo&#47;compulsivo y que entorno a cada uno de los tres m&#225;s severos orbitan otros trastornos de menor severidad&#46; As&#237;&#44; en la &#243;rbita del esquizot&#237;pico se situar&#237;an el autodestructivo &#40;equivalente al actualmente en estudio trastorno depresivo de lapersonalidad&#41;&#44; el esquizoide y el evitativo &#40;seg&#250;n Millon&#44; y a diferencia de la consideraci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> DSM&#44; el trastorno por evitaci&#243;n formar&#237;a parte del espectro de la esquizofrenia&#44; como los anteriores&#41;&#46; Entorno al l&#237;mite orbitar&#237;an el antisocial&#44; el negativista yel agresivo&#47;s&#225;dico &#40;actualmente no admitido por elDSM&#41;&#46; Y junto al paranoide se situar&#237;an el narcisista yel histri&#243;nico&#46; El dependiente y el obsesivo&#47;compulsi-vo representar&#237;an&#44; de alg&#250;n modo&#44; una patolog&#237;a concaracter&#237;sticas opuestas a las de los anteriores&#44; o modalidades pl&#225;sticas menos severas y m&#225;s pr&#243;ximas a configuraciones normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Escalamiento bidimensional de las escalas del MCMI-II &#40;n &#61; 787&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una representaci&#243;n tridimensional forzada &#40;fig&#46; 4&#41;podr&#237;a ofrecernos la imagen de un tetraedro&#46; En &#233;l podemos empezar a denominar ejes y v&#233;rtices&#46; Los trastornos de la &#243;rbita del esquizot&#237;pico se caracterizan porsu rechazo de los elementos relacionales&#44; su repliegueinterpersonal o su aislamiento&#46; Configuran lo que hemos denominado &#171;polo asocial&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Representaci&#243;n gr&#225;fica de la organizaci&#243;n espacial de los trastornos de la personalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Junto al l&#237;mite se agrupan todos aquellos trastornosque se caracterizan por su impulsividad y su agresividad en las relaciones interpersonales&#58; el antisocial&#44; consu enfrentamiento permanente a la reglamentaci&#243;n social&#44; el agresivo&#47;s&#225;dico&#44; especialmente focalizado en lahostilidad interpersonal&#44; y el negativista y su oscilaci&#243;n entre la agresi&#243;n y la pasividad configurar&#237;an loque hemos denominado &#171;polo antisocial&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El v&#233;rtice superior&#44; ocupado por el trastorno paranoide&#44; estar&#237;a relacionado con los trastornos narcisistae histri&#243;nico y tambi&#233;n con el agresivo&#47;s&#225;dico&#44; aunque&#233;ste se situar&#237;a en un territorio intermedio entre este polo y el antisocial&#46; Representar&#237;an el espectro de trastornos cuya caracter&#237;stica principal es una focalizaci&#243;nexcesiva en la propia autoimagen&#44; representando mayorseveridad cuanto mayor fuera la hostilidad y el antagonismo percibido de los otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El v&#233;rtice inferior estar&#237;a ocupado por el trastornoobsesivo&#47;compulsivo&#44; caracterizado por su adecuaci&#243;nestricta e invariable a la normativa social vigente&#44; suconformismo y su defensa a ultranza de la normativizaci&#243;n&#46; Junto a &#233;l se situar&#237;a el trastorno por dependenciatambi&#233;n inusualmente d&#243;cil y remiso a transgredir normativas&#44; y necesitado permanentemente de un anclajesocial&#46; Por ello&#44; hemos denominado a este v&#233;rtice &#171;poloprosocial&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mencionada agenda de investigaci&#243;n de la APA para el DSM-V ha realizado&#44; entre otros muchos estudios&#44; uno dirigido a conocer las dimensiones que sub-yacen com&#250;nmente a todos los modelos de personalidad actualmente propuestos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Su hallazgo consiste enidentificar cuatro dominios que son comunes a todoslos modelos&#58; a&#41; extroversi&#243;n-introversi&#243;n&#59; b&#41; oposicio-nismo-amabilidad&#59; c&#41; compulsividad-impulsividad&#44; yd&#41; estabilidad emocional-desregulaci&#243;n emocional&#46; Debemos comprobar si nuestro modelo da respuesta a estas cuatro dimensiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro modelo&#44; el eje extraversi&#243;n-introversi&#243;nse identifica f&#225;cilmente&#58; en el polo asocial se agrupanlos trastornos caracterizados por la introversi&#243;n&#44; mientras en el polo antisocial se congregan aquellos quemuestran correlaciones m&#225;s fuertes con extraversi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Identificamos tambi&#233;n un eje oposicionismo&#47;confor-midad entre el polo antisocial y el prosocial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n puede identificarse el eje compulsi&#243;n-impul-sividad&#44; representado en un extremo precisamente porel trastorno obsesivo&#47;compulsivo y&#44; en el otro extremo&#44;los trastornos del polo antisocial&#44; caracterizados por unaimpulsividad de ataque&#44; y al otro lado los del polo asocial&#44; caracterizados por una impulsividad de huida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adicionalmente&#44; hallamos una dimensi&#243;n que hemosdenominado &#171;realismo&#47;psicoticismo&#187;&#44; que tendr&#237;a enun polo el trastorno obsesivo&#47;compulsivo de la personalidad&#44; fuertemente realista y pragm&#225;tico&#44; mientrasque en el opuesto se situar&#237;an los trastornos del espectro de la esquizofrenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La desregulaci&#243;n emocional&#44; neuroticismo en otrosmodelos&#44; puede ser considerada un elemento com&#250;n atodos los trastornos de la personalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de este modelo no radica simplementeen la distribuci&#243;n espacial de los trastornos&#58; considerados como entidades din&#225;micas&#44; podemos conocerhacia qu&#233; punto podr&#237;a producirse una descompensaci&#243;n en situaci&#243;n de intenso estr&#233;s&#46; Este concepto dedescompensaci&#243;n tambi&#233;n est&#225; previsto en la teor&#237;ade Millon<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Si tomamos como ejemplo el trastornonegativista de la personalidad &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; o bien podemos esperar que&#44; en situaci&#243;n de intenso estr&#233;s&#44; su estructura de personalidad se desmantele hasta extremos&#44; mostrando un comportamiento que podr&#237;a serdiagnosticado como l&#237;mite&#46; O bien&#44; atribuir la causade sus problemas a los otros&#44; de quienes el negativista recela habitualmente&#44; hasta desarrollar un comportamiento caracter&#237;stico del trastorno paranoide&#46; O bien&#44; descargar su hostilidad hacia los otros&#44; quebrantando normas y despreciando los mecanismos habituales de convivencia y&#44; en definitiva&#44; reuniendo criterios para ser diagnosticado de trastorno antisocial&#46; Obien&#44; focalizar esa hostilidad en personas pr&#243;ximas ensu ambiente habitual&#44; con lo que manifestar&#237;a un comportamiento agresivo&#47;s&#225;dico con ellas&#46; Estos mecanismos han sido estudiados y publicados en la revista<span class="elsevierStyleItalic">Trastornos Adictivos</span><span class="elsevierStyleSup">21</span> y podr&#237;an justificar dos hechoscontradictorios&#58; que cuando se utilizan instrumentos yprocedimientos categoriales los trastornos m&#225;s prevalentes en la poblaci&#243;n adicta son el l&#237;mite y el antisocial&#59; mientras que mediante el uso de instrumentos yprocedimientos dimensionales con frecuencia es eltrastorno negativista el m&#225;s prevalente&#46; Posiblemente&#44;la situaci&#243;n actual de &#171;en estudio&#187;&#44; en el ap&#233;ndice delDSM-IV&#44; favorece&#44; parad&#243;jicamente&#44; que no se tengaen cuenta al trastorno negativista y que las personasque ser&#237;an acreedoras de este diagn&#243;stico sean adjudicadas al l&#237;mite&#44; si predomina la inestabilidad emocional&#44; o al antisocial&#44; si predominan las conductas agresivas y hostiles&#46; Lo que nuestro modelo propone esuna perspectiva din&#225;mica y la necesidad de conocer elestado de estr&#233;s de la persona que es evaluada&#44; y quesuele ser m&#225;ximo en los momentos iniciales del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; V&#237;as de descompensaci&#243;n del trastorno negativista de la personalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trastornos que se sit&#250;an m&#225;s pr&#243;ximos a la base&#44;obsesivo&#47;compulsivo&#44; dependiente&#44; histri&#243;nico y narcisista&#44; representar&#237;an trastornos menores y con una menor desestructuraci&#243;n y&#44; en consecuencia&#44; m&#225;s pr&#243;ximos a la normalidad y m&#225;s accesibles al tratamiento&#46;As&#237; parece confirmarse en estudios como el de Ana L&#243;pez Dur&#225;n y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; donde aprecian que lamejor evoluci&#243;n corresponde al patr&#243;n dependiente y lapeor a los patrones l&#237;mite y antisocial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trastornos del polo antisocial son los m&#225;s frecuentes en consumidores de coca&#237;na que solicitan tratamiento&#44; como aparece en estudios en diversos lugaresde Espa&#241;a&#46; As&#237; aparece en el estudio de Ana L&#243;pez Dur&#225;n y Elisardo Beco&#241;a<span class="elsevierStyleSup">23</span> en Galicia&#44; a partir del pase delMCMI-II&#44; y as&#237; aparece tambi&#233;n en los datos de nuestro equipo en Madrid<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; utilizando el mismo cuestionario y adem&#225;s entrevistas diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tomemos para la presente exposici&#243;n estos dos polos&#44; el asocial y el antisocial&#46; &#191;Deber&#237;a ser igual el tratamiento que dispens&#225;ramos a unos y otros pacientes&#63;Si utilizamos&#44; por ejemplo&#44; el modelo de tratamientopsicoterap&#233;utico propuesto por S&#225;nchez Herv&#225;s<span class="elsevierStyleSup">25</span> en <span class="elsevierStyleItalic">Trastornos Adictivos</span> &#191;deber&#237;amos desarrollarlo al margen del conocimiento del tipo de personalidad de losdestinatarios&#63; &#191;Tiene el mismo potencial de beneficiarse de este tratamiento una persona con un trastorno l&#237;mite de la personalidad que una con un trastorno pordependencia&#63; &#191;Deber&#225;n ser los ritmos de incorporaci&#243;nal programa los mismos&#63; &#191;Deber&#225; ser la intensidad deltrabajo terap&#233;utico la misma&#63; &#191;Son esperables los mismos resultados&#63;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nivel intermedio&#58; los rasgos de la personalidad</span><p class="elsevierStylePara">Si bajamos un nivel en el esquema de estudio de lapersonalidad que hab&#237;amos trazado al inicio&#44; descenderemos del nivel cl&#237;nico al de rasgos&#46; Utilizaremos elmodelo de Cloninger<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; que distingue entre dimensiones temperamentales&#44; m&#225;s ligadas a mecanismos biol&#243;gicos &#40;gen&#233;ticos&#44; neurol&#243;gicos&#44; metab&#243;licos&#41; y dimensiones caracteriales&#44; m&#225;s vinculadas a mecanismos deaprendizaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n adicta en tratamiento se caracterizaprincipalmente por sus diferencias con la poblaci&#243;n nocl&#237;nica en tres rasgos&#58; presentan mayores niveles deb&#250;squeda de novedad y de evitaci&#243;n del da&#241;o&#44; ambostemperamentales&#44; y menores en autodirecci&#243;n&#44; caracterial &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Si seguimos comparando ahora los polosasocial y antisocial encontraremos que tienen caracter&#237;sticas muy diferentes &#40;fig&#46; 7&#41;&#58; ambos comparten niveles muy bajos de Autodirecci&#243;n&#44; pero mientras en elpolo antisocial predominan los niveles muy elevadosde b&#250;squeda de novedad&#44; en el polo asocial lo que predomina netamente es la evitaci&#243;n del da&#241;o&#46; Cloningervincula la b&#250;squeda de novedad con el sistema dopamin&#233;rgico y la evitaci&#243;n del da&#241;o con el serotonin&#233;rgico&#46; Esto supone&#44; de entrada&#44; que probablemente la intervenci&#243;n farmacol&#243;gica no debiera ser la misma enambos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46; Diferencias en dimensiones temperamentales y caracteriales entre adictos y poblaci&#243;n general&#46; Controlando sexo&#44; edad y nivel de estudios&#46; p &#60; 0&#44;001&#59; &#42;&#42;p &#60; 0&#44;01&#59; &#42;&#42;&#42;p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46; Diferencias en rasgos entre los sujetos con personalidades en los polos asocial y antisocial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La autodirecci&#243;n hace referencia a la capacidadadquirida de controlar la propia conducta y orientarla a metas y objetivos personales&#44; utilizar adecuadamente los propios recursos&#44; estar en posesi&#243;n de unautoconcepto positivo y un proyecto personal definido y actuar en congruencia con ellos&#46; Est&#225; relacionada con una autoestima positiva y un historial de apego consistente&#44; pero en &#250;ltimo t&#233;rmino supondr&#237;a lacapacidad de prescindir&#44; durante la etapa de la adolescencia&#44; de la heteronom&#237;a precedente y formular un estilo aut&#243;nomo de gesti&#243;n de los propios recursos&#44; as&#237; como la aceptaci&#243;n de los l&#237;mites de la conducta personal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cloninger ha formulado una tipolog&#237;a caracterial&#44;derivada de la combinaci&#243;n de sus tres dimensiones propuestas&#46; Recientemente hemos publicado un trabajo en la <span class="elsevierStyleItalic">Revista Espa&#241;ola de Drogodependencias</span><span class="elsevierStyleSup">27</span> en el que se muestran resultados que se&#241;alan a los tipos caracteriales de Cloninger como potentes predictores de los trastornos de la personalidad&#44; y muyespecialmente las dimensiones de autodirecci&#243;n y cooperatividad&#46; La mayor parte de las personas a las queatendemos en los centros se asemejan al tipo caracterial desorganizado&#44; con baja autodirecci&#243;n&#44; baja cooperatividad y alta autotrascendencia &#40;fig&#46; 8&#41;&#46; La autodirecci&#243;n requiere necesariamente de una intervenci&#243;npsicoterap&#233;utica&#44; mientras que la cooperatividad deber&#237;a combinar &#233;sta con una acci&#243;n educativa&#46; La autotrascendencia es una dimensi&#243;n poco investigada&#44;pero parece operar como un agravante cuando las dosanteriores son bajas&#44; y como un coadyuvante cuandoson elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 8&#46; Diferencias en tipos caracteriales entre adictos y poblaci&#243;n general&#46; Tomada de Pedrero P&#233;rez EJ<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seguimos en el nivel intermedio de rasgos y&#44; sin duda&#44; ya es m&#225;s f&#225;cil tratar los rasgos que subyacen aun trastorno de la personalidad que a &#233;ste en su globalidad&#46; Pero a&#250;n podemos bajar un nivel m&#225;s y buscar qu&#233; aparece tras desmenuzar ese rasgo de autodirecci&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nivel molecular&#58; variables psicosociales</span><p class="elsevierStylePara">El cuestionario de variables de interacci&#243;n psicosocial &#40;VIP&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span> nos permite estudiar las variables psicol&#243;gicas a su nivel m&#225;s molecular&#46; Volvemos a comparar a los sujetos t&#237;picos de los polos asocial yantisocial&#46; Encontramos &#40;fig&#46; 9&#41; que los del polo asocial muestran carencias mucho m&#225;s marcadas&#58; niveles cr&#237;ticamente bajos de autoestima y de optimismo &#40;ambos&#44; potentes predictores de depresi&#243;n&#41; y una pobrezaimportante en habilidades sociales&#46; Recordemos queeste polo agrupa a los trastornos esquizoide &#40;definidopor Millon como &#171;patr&#243;n asocial&#187;&#41;&#44; por evitaci&#243;n&#40;&#171;patr&#243;n de repliegue&#187;&#41;&#44; depresivo &#40;&#171;patr&#243;n de rendici&#243;n&#187;&#41; y esquizot&#237;pico &#40;&#171;patr&#243;n exc&#233;ntrico&#187;&#41;&#46; Los trastornos del polo antisocial se caracterizan principalmente por su pobre capacidad para el autocontrol de suconducta&#44; pero tambi&#233;n por sus mayores niveles de autoeficacia general y sus sobradas habilidades sociales&#46;De hecho&#44; alg&#250;n estudio ha puesto de manifiesto quela pretendida y tan frecuentemente diagnosticada&#171;conducta antisocial&#187; de los adictos tendr&#237;a que verm&#225;s con una plasticidad comportamental que se traducir&#237;a en un &#171;comportamiento callejero&#187;&#44; enormemente adaptativo&#44; sustentado en una fuerte dotaci&#243;nde habilidades sociales<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 9&#46; Diferencias en variables psicol&#243;gicas entre adictos y poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos plantearnos tambi&#233;n&#44; en este nivel m&#225;smolecular de la personalidad&#44; qu&#233; estrategias utilizanunos y otros para afrontar el estr&#233;s y las dificultades engeneral&#46; Comparamos tambi&#233;n ambos polos y encontramos &#40;fig&#46; 10&#41; que ambos grupos hacen poco uso delas estrategias activas y prosociales&#44; pero mientras quelos sujetos t&#237;picos del polo asocial hacen un uso principal y exagerado de las estrategias de evitaci&#243;n&#44; losdel polo antisocial tienen preferencia por las estrategias de corte agresivo y antisocial&#46; Es decir&#44; mientraslos asociales eluden la confrontaci&#243;n&#44; y en ello gastanla mayor parte de sus energ&#237;as&#44; los antisociales prefieren resolver los conflictos atacando a otros o utiliz&#225;ndolos para resolver los propios problemas&#46; Dentro delmodelo multiaxial propuesto por Hobfoll y su equipo<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; ambos grupos se situar&#237;an en cuadrantes opuestosy&#44; en todo caso&#44; muy alejados de lo que es propio de lapoblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 10&#46; Diferencias en afrontamiento del estr&#233;s entre adictos y poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estilo propio de cada patr&#243;n de personalidad nosindica tambi&#233;n la funci&#243;n principal que cumple la autoadministraci&#243;n de sustancias&#46; Los patrones m&#225;ssimples tienen tambi&#233;n razones simples para haceruso de las drogas&#46; As&#237;&#44; es f&#225;cil comprender que unapersona con un patr&#243;n o trastorno por dependenciapuede incrementar masivamente el uso de sustanciasque habitualmente tomaba en dosis menores frente auna ruptura de pareja o un divorcio&#44; o la p&#233;rdida de unprogenitor al que se encontraba fuertemente vinculado&#46; Es m&#225;s probable que un narcisista incremente las dosis ante situaciones que desaf&#237;an gravemente supretendida superioridad o que un histri&#243;nico lo hagacuando no es capaz de concitar la atenci&#243;n y obtenerlos refuerzos de los que se nutre por parte de los otros&#46;Los patrones m&#225;s complejos&#44; en cambio&#44; en tanto quesu patr&#243;n se configura a partir de rasgos de diversospatrones&#44; tiene m&#225;s probabilidades de incrementar oreanudar el consumo frente a una mayor gama de circunstancias&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; un negativista recurrir&#225; a la droga cuando detecte peligros ambientales parasu precaria autoestima&#44; o se sienta controlado porotros&#44; o para reducir su malestar cr&#243;nicamente vinculado a su ambivalencia afectiva&#46; Este modelo explicar&#237;a la pretendida comorbilidad entre trastornos y elhecho frecuente de que una persona reciba&#44; a la vez&#44;cuatro o cinco trastornos en el Eje II&#44; lo que tiene unanula capacidad informativa de cara a su tratamiento&#46;El modelo de Millon&#44; interpretado de este modo&#44; permite la asignaci&#243;n a un &#250;nico patr&#243;n o trastorno de lapersonalidad que&#44; en el caso de los m&#225;s complejos&#44;englobar&#237;a s&#237;ntomas de los de nivel inferior&#44; pero norequerir&#237;a de su diagn&#243;stico al contenerlos jer&#225;rquicamente&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nivel neurocognitivo</span><p class="elsevierStylePara">Nos falta a&#250;n un elemento a considerar&#58; los efectos de las propias sustancias&#46; Aparte de su capacidad reforzante positiva o negativa&#44; las sustancias modificanel sustrato biol&#243;gico de la personalidad&#46; Estamos hablando de lo que actualmente se denomina &#171;personalidad frontal&#187;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; La corteza del l&#243;bulo frontal es la estructura encargada de la planificaci&#243;n de tareas ytoma de decisiones&#46; A partir de complejos circuitos&#44; seestablecen planes&#44; se organizan los recursos para conseguir metas&#44; se prev&#233;n las consecuencias&#44; se monitorizan las posibilidades de &#233;xito&#44; se focaliza la atenci&#243;n en los elementos clave del proceso&#44; se supervisael desarrollo del plan y se modifica si no est&#225; dandolos resultados esperados&#46; &#201;ste ser&#237;a el sustrato biol&#243;gico de lo que con anterioridad hemos denominado&#171;rasgo caracterial de autodirecci&#243;n&#187; &#40;fig&#46; 11&#41;&#46; Aunque hablamos de sustrato biol&#243;gico&#44; esta funci&#243;n esuna capacidad humana que requiere de entrenamiento permanente y que se desarrolla especialmente durante la adolescencia&#44; al t&#233;rmino de la cual&#44; la persona debe estar ya en condiciones de tomar sus propiasdecisiones&#44; de establecer sus propios planes y de desarrollarlos de forma aut&#243;noma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 11&#46; Circuitos frontales y adicci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo repetido de sustancias altera las funciones ejecutivas y la capacidad del individuo para tomardecisiones adaptativas&#46; As&#237; lo han propuesto diversosmodelos neurocognitivos como el de Damasio y Becha<span class="elsevierStyleSup">32</span> o el de Robinson y Berridge<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Por tanto&#44; en el proceso de rehabilitaci&#243;n deberemos tener en cuenta queno s&#243;lo habremos de intervenir sobre el <span class="elsevierStyleItalic">software</span>&#44; sinotambi&#233;n sobre el <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span>&#44; aunque la distinci&#243;n entreuno y otro&#44; al igual que la distinci&#243;n entre lo biol&#243;gicoy lo ambiental&#44; son artificios instrumentales m&#225;s que diferencias reales<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las principales diferencias entre los efectosde las sustancias y otras causas de disfunci&#243;n ejecutiva es que aqu&#233;llos&#44; los provocados por la administraci&#243;n repetida de sustancias&#44; son en su mayor parte reversibles&#44; y lo son m&#225;s r&#225;pidamente si se efect&#250;an intervenciones de entrenamiento neurocognitivo&#44; comoas&#237; lo muestran diversos trabajos publicados&#44; como el de Selby y Azrin<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; en el que a los 40 meses de abstinencia continuada los sujetos rend&#237;an igual que loscontroles en tareas que implicaban memoria a corto ylargo plazo y funciones ejecutivas&#46; Pero tambi&#233;n tendremos en cuenta que durante el tiempo de recuperaci&#243;n y&#44; principalmente&#44; en las primeras fases del proceso de tratamiento&#44; estas funciones permanecer&#225;nalteradas y que el paciente&#44; m&#225;s all&#225; de su voluntad&#44;seguir&#225; procesando y decidiendo mal&#44; es decir&#44; conmuchos errores de procesamiento y m&#250;ltiples decisiones no ajustadas a los datos de que dispone&#46; As&#237; nos lo recuerda Antonio Verdejo&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">La existencia de d&#233;ficits neuropsicol&#243;gicos puede limitar o interferirla capacidad de los individuos drogodependientespara asimilar los contenidos y las actividades deprogramas de rehabilitaci&#243;n que tienen un fuertecomponente educativo o cognitivo</span>&#187;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero cabe la pregunta&#58; los d&#233;ficit neurocognitivos&#191;son causa o consecuencia de la administraci&#243;n repetida de sustancias&#63; Es decir&#44; el hecho de que algunas personas que prueban las drogas sean capaces de abandonar o controlar el consumo&#44; y otras queden atrapadas&#191;puede deberse a un mal funcionamiento previo de susfunciones ejecutivas&#63; &#191;O es s&#243;lo la repetici&#243;n del consumo la que altera estas funciones en personas sin disfunci&#243;n ejecutiva&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un cuestionario cuya validaci&#243;n abordamosen este momento&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Frontal System Behavior Scale</span><span class="elsevierStyleSup">37</span> o Escala de Comportamiento Frontal&#44; que pregunta a lossujetos sobre su funcionamiento frontal actual y sobrec&#243;mo era antes de iniciar el consumo de sustancias&#46; Lo hemos administrado a dos muestras&#44; una de poblaci&#243;ncl&#237;nica&#44; adictos que inician tratamiento&#44; y otra de poblaci&#243;n no cl&#237;nica&#46; Cuando comparamos el funcionamiento actual en ambas muestras &#40;fig&#46; 12&#41;&#44; encontramos quelos s&#237;ntomas disejecutivos son significativamente m&#225;selevados en poblaci&#243;n adicta&#44; en las 3 escalas&#58; disfunci&#243;n ejecutiva &#40;dorsolateral&#41;&#44; apat&#237;a &#40;mesial&#41; y desinhibici&#243;n &#40;orbitofrontal&#41;&#46; Y cuando preguntamos por elfuncionamiento antes del consumo y lo comparamoscon el que declara la poblaci&#243;n general &#40;fig&#46; 13&#41;&#44; encontramos que las diferencias se mantienen&#44; aunque disminuye su magnitud y su significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Estosugiere que los d&#233;ficit ejecutivos y las dificultades paraautodirigir la propia vida son previos al consumo y seagravan con &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 12&#46; Diferencias entre adictos &#40;n &#61; 66&#41; y poblaci&#243;n general &#40;n &#61; 119&#41; en las puntuaciones actuales de la Escala de Comportamiento Frontal controlando sexo&#44; edad y nivel de estudios&#46; p &#60; 0&#44;05&#59; &#42;&#42;p &#60; 0&#44;01&#59; &#42;&#42;&#42;p &#60; 0&#44;001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 13&#46; Diferencias entre las puntuaciones actuales de la poblaci&#243;n general &#40;n &#61; 119&#41; y en el pasado de los adictos &#40;n &#61; 66&#41; de la Escala de Comportamiento Frontal controlando sexo&#44; edad y nivel de estudios&#46; p &#60; 0&#44;05&#59; &#42;&#42;p &#60; 0&#44;01&#59; &#42;&#42;&#42;p &#60; 0&#44;001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su conjunto&#44; los datos sugieren que la disfunci&#243;nejecutiva puede ser un antecedente directo de la adicci&#243;n a sustancias&#44; y que tal disfunci&#243;n ejecutiva puedetener un origen innato &#40;por ejemplo&#44; en el TDAH&#41; o adquirido y&#44; en este caso&#44; lo que traducir&#237;a es un desarrollo inadecuado&#44; ineficaz o incompleto de las estructuras &#237;ntegras&#44; y que podr&#237;a deberse a una multitud defactores&#58; pobre historial de apego en la infancia&#44; elevados niveles de estr&#233;s psicosocial&#44; eventos aislados congran impacto estresante&#44; d&#233;ficits educativos&#44; pobrezaestimular en el ambiente&#44; etc&#46; Ello se traducir&#237;a durante la adolescencia en dificultad en la toma de decisiones&#44; en carencias notables en el rasgo de autodirecci&#243;ny el acceso a un consumo de sustancias con caracter&#237;sticas desadaptativas&#44; no orientado a metas&#44; no planificado&#44; fuera del control del sujeto por falta de autosupervisi&#243;n&#44; sin prever consecuencias ni valorar riesgos ycon una pobre capacidad para modificar la conductaadictiva&#46; De este modo&#44; el consumo se mantendr&#237;a porbucles conductuales semejantes a los presentados porlos sujetos con trastorno obsesivo compulsivo&#44; en elque la idea de consumir operar&#237;a como el pensamientointrusivo y la autoadministraci&#243;n de la droga comoconducta neutralizadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero tambi&#233;n cabe otra explicaci&#243;n&#44; no alternativasino complementaria&#46; El propio consumo de sustanciaspodr&#237;a ser el elemento que desmantelara la capacidadde autodirigir la propia vida&#46; O&#44; dicho de otro modo&#44;que cambiara la personalidad del adicto&#46; En un reciente estudio<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; explorando factorialmente los resultadosdel MCMI-II obtenidos por 749 adictos&#44; el factor principal encontrado en el cuestionario agrupaba un buenn&#250;mero de &#237;tems que comenzaban con frases como &#171;enlos &#250;ltimos a&#241;os&#187;&#44; &#171;desde hace uno o dos a&#241;os&#187;&#44; &#171;hacealgunos a&#241;os&#187;&#44; etc&#46; Por ello&#44; este factor fue denominado &#171;cambio de personalidad&#187; en la medida en que refleja sintomatolog&#237;a de nueva aparici&#243;n o recientemente experimentada por el sujeto y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44;una transformaci&#243;n experimentada sobre el autoconocimiento previo&#46; Esto sugiere una similitud con el denominado &#171;trastorno org&#225;nico de la personalidad&#187;&#44; quese caracteriza por el hecho de que los sujetos entrevistados no sit&#250;an el n&#250;cleo central del cambio en una disposici&#243;n estable a comportarse de un cierto modo&#44; sinoen algo que irrumpe en la personalidad previa del paciente&#44; modific&#225;ndola&#44; y no es&#44; por tanto&#44; una desviaci&#243;n estad&#237;stica de la normalidad sino una transformaci&#243;n cualitativa&#46; Sugiere tambi&#233;n lo que Goldberg<span class="elsevierStyleSup">39</span> denomina&#171; cambio de personalidad por lesi&#243;n dorsolateral de la corteza frontal&#187;&#44; y que en el caso de los adictos a sustancias podr&#237;a estar relacionado con alteraciones vasculares secundarias a los efectos continuados de las drogas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modelo integrado</span><p class="elsevierStylePara">A partir de todos los datos podemos construir un modelo integrado &#40;fig&#46; 14&#41;&#58; el consumo de sustancias puede realizarse de forma experimental&#44; espor&#225;dica o frecuente&#44; pero&#44; en la mayor parte de los casos&#44; de formacontrolada&#44; al menos durante las primeras fases&#46; En unmomento determinado la persona puede decidir abandonar el consumo y hacerlo sin reclamar ayuda profesional o de ning&#250;n otro tipo&#44; como tambi&#233;n ocurre en lainmensa mayor&#237;a de los casos&#44; como muestran los recientes trabajos del equipo de la Universidad de Oviedo<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En otros casos&#44; y en presencia de d&#233;ficit de personalidad frontal y de un pobre desarrollo caracterial yla interferencia de otros rasgos de personalidad&#44; lapersona puede quedar atrapada en un consumo incontrolado&#46; Este consumo se va perpetuando por buclesde obsesi&#243;n compulsi&#243;n que quedan fuera del espacio decisional de la persona<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; El propio consumo incrementa las dificultades para controlar la propia conducta&#44; interfiriendo en el funcionamiento ejecutivo&#46; Sise rompe el h&#225;bito compulsivo&#44; generalmente ya en uncontexto terap&#233;utico&#44; la persona puede abandonar elconsumo o&#44; en algunos casos&#44; recobrar el control&#46; Ensituaci&#243;n de abstinencia&#44; la acumulaci&#243;n de factores estresantes&#44; en interrelaci&#243;n con determinados rasgos depersonalidad y determinados d&#233;ficit neurocognitivos&#44;puede reactivar el consumo con diversos fines y restablecer el h&#225;bito compulsivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 14&#46; Modelo integrado de adicci&#243;n&#44; personalidad y estr&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; lo que este enfoque sugiere es dejarde centrar la atenci&#243;n en la sustancia y focalizarla en elindividuo&#58; en sus caracter&#237;sticas de personalidad quevan a marcar su margen de mejora potencial&#44; su ritmode incorporaci&#243;n al programa&#44; la intensidad de la intervenci&#243;n que podemos aplicar y los tiempos en que lasdiversas intervenciones van a ser efectivas&#46; En su relaci&#243;n con el contexto&#44; prestaremos atenci&#243;n a los elementos ambientales que pueden ser fuentes de estr&#233;s yen la manera en que el individuo los afronta y contrarresta&#46; Y en su relaci&#243;n con la sustancia nos interesaremos principalmente por los mecanismos cerebrales detoma de decisiones y de actividad planificada que pueden ser el sustento de la adicci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n el sus-trato cerebral de su abandono&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intervenci&#243;n debe partir de las propias caracter&#237;sticas del sujeto&#44; aprovechar sus condiciones&#44; m&#225;s o menos adaptativas&#44; para ir alcanzando logros gradualmente m&#225;s ambiciosos que nos permitan&#44; a su vez&#44; ir modificando las caracter&#237;sticas disfuncionales &#40;fig&#46; 15&#41;&#46;Como ya hemos comentado al principio&#44; al intervenir conuna persona con personalidad narcisista podemos aprovecharnos de su propensi&#243;n a responder a los desaf&#237;os&#44; demodo que peque&#241;os logros supongan ganancias en auto-estima&#44; pero nos sirvan tambi&#233;n para ir mostrando al paciente los l&#237;mites dentro de los cuales puede moverse yfuera de los cuales no va a ser capaz de ejercer control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 15&#46; Modelo de intervenci&#243;n guiado por la personalidad&#46; La personalidad del paciente puede sugerirnos el tiempo&#44; la intensidad y el ritmo de la interventci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta secuencia de intervenciones debe incluir una variada gama de enfoques y estrategias&#58; el entrenamientoneurocognitivo puede realizarse desde la terapia ocupacional&#44; trabajando la planificaci&#243;n de actividades cotidianas con sentido para el sujeto&#59; la psicoterapia puede trabajar las habilidades de resoluci&#243;n de problemas&#44; lasestrategias de afrontamiento y la toma de decisiones&#44;adem&#225;s de las &#225;reas carenciales espec&#237;ficas de cada patr&#243;n de personalidad al que se enfrente&#44; en el contextode un programa de prevenci&#243;n de reca&#237;das&#59; los m&#233;dicospueden aplicar terapias farmacol&#243;gicas que favorezcanla estabilidad emocional&#44; el control de impulsos y larecuperaci&#243;n de los d&#233;ficit de funcionamiento cerebral&#59;y los educadores sociales pueden abordar los d&#233;ficit enla socializaci&#243;n de los sujetos y su libre desenvolvimiento en su entorno social de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este enfoque requiere de la participaci&#243;n de muy diversas disciplinas&#46; Cada una de ellas observar&#225; el problema desde su propia perspectiva&#44; pero ninguna debeaspirar al dominio sobre las dem&#225;s&#46; S&#243;lo una visi&#243;ntransdisciplinar puede permitir que&#44; en la pr&#225;ctica&#44; seproduzca una intervenci&#243;n interdisciplinar que permita coordinar todos los esfuerzos en direcci&#243;n a un objetivo com&#250;n &#40;fig&#46; 16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131179fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 16&#46; Modelo transdisciplinar de la intervenci&#243;n en adicciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El autor declara que no existe conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">E&#46;J&#46; PEDRERO P&#201;REZCAD 4 San Blas&#46; Ayuntamiento de Madrid&#46; C&#47; Alcal&#225;&#44; 527&#46; 28027 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; ejpedrero&#64;yahoo&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido&#58; 17-09-2008 Aceptado para su publicaci&#243;n&#58; 22-09-2008</p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750973
Idioma original: Español
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2016 Octubre 96 7 103
2016 Septiembre 145 11 156
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