Sin embargo, persiste un abismo entre la investigación y el trabajo clínico diario en la mayor parte de loscentros. Los tratamientos psicológicos apenas han modificado, por regla general, las estrategias y modelosde intervención, que siguen siendo los mismos de hacetres o cuatro lustros, y ello a pesar de que se reconocensus importantes limitaciones y los modestos resultadosque ofrecen. La eficacia de los diversos tratamientospsicológicos de la adicción ha sido revisada a la luz dela evidencia científica1.
Uno de los conceptos más vinculados al de adicción, y que más ha evolucionado también en los últimos años, es el de personalidad. Este concepto tratade estudiar el conjunto de variables cuya interaccióndetermina el comportamiento manifiesto de las personas en diferentes escenarios. A falta de una definición universalmente aceptada, admitiremos la propuesta integradora de Millon, quien considera que la personalidad se concibe como «un patrón complejo de rasgospsicológicos profundamente arraigados, que son ensu mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar yse expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo, que surgen de unacomplicada matriz de determinantes biológicos y deaprendizaje y en última instancia comprenden el patrón idiosincrásico de percibir, sentir, afrontar y comportarse de un individuo»2. La personalidad daríacuenta del individuo en su globalidad, partiendo de loselementos biológicos, pasando por las manifestaciones cognitivas, emocionales y motivacionales, parallegar a la conducta interpersonal en el ámbito social.Desde una perspectiva clínica, puede afirmarse que el concepto de personalidad proporcionaría un esquemadel individuo en todas sus dimensiones y sería coherente con una perspectiva multiaxial en el entendimiento de los procesos patológicos.
Diversos enfoques han propuesto diferentes relaciones entre la personalidad y las conductas adictivas.Para algunos, la personalidad o alguno de sus rasgossupondrían antecedentes directos del desarrollo de patrones adictivos. Para otros, el propio consumo de drogas modificaría determinados elementos biológicos,psicológicos o sociales que, en último término, se traducirían en cambios en la personalidad del adicto.Otros han definido y buscado sin éxito una «personalidad adictiva» que caracterizaría a quienes quedan atrapados en su relación con las drogas.
En nuestra experiencia, la personalidad es el mejorconjunto de variables estructuradas que puede darcuenta de la manera en que una persona establece ciertas relaciones con las drogas. La autoadministración desustancias es una conducta que se define por la relación que presenta con el resto de las conductas disponibles en el repertorio de cada sujeto. Por tanto, el estudio de la personalidad de un paciente nos ofrecerádatos sobre el sentido que tiene la droga en función desus objetivos, metas y necesidades.
El autor que ha dedicado más esfuerzos a la comprensión de la personalidad humana es Theodore Millon. Y es él quien ha propuesto una modalidad terapéutica que ha denominado «guiada por la personalidad»3. La aplicación de su modelo se efectúa ya no sólo sobretrastornos del Eje II, sino también sobre algunos del Eje I,como la depresión4 y el trastorno de estrés postraumático5, aunque el modelo, aplicado desde el enfoquecognitivo conductual6, es potencialmente aplicable acualquier trastorno psicológico, lo que incluiría a lasconductas adictivas. Su aplicación es creciente en ámbitos psiquiátricos y clínicos orientados por los principiosde la psiquiatría comportamental7, y la psicoterapia cog-nitivo-conductual, aunque difícilmente será aceptadopor la psiquiatría biológica dominante.
Su planteamiento parte de la consideración del serhumano como una unidad de funcionamiento integrado,con todos los elementos interrelacionados: determinantes biológicos, emociones, rasgos, historial de aprendizaje, etc. Desde el punto de vista clínico, Millon utiliza la analogía del sistema inmunitario (fig. 1), segúnla cual, la personalidad representaría nuestro sistemadefensivo para enfrentarnos al mundo; el ambiente representaría una fuente de amenazas para la homeostasis y el desarrollo del organismo; nuestra personalidadtendría como cometido contrarrestar estas amenazas ycuando la estructura de la personalidad se viera sobrepasada por las exigencias y amenazas ambientales seproduciría un trastorno mental. En todo caso, éste seríamás probable cuando nuestro sistema defensivo, nuestra personalidad, no se hubiera estructurado de formasólida y competente. Dicho de otro modo, cuando losestresores del Eje IV sobrepasaran las defensas del EjeII se produciría un trastorno del Eje I.
Fig. 1. Analogía de Millon.
Personalidad y adicciónLa idea de vincular personalidad y adicción no esnueva. Ya en 1936, un autor español, Valenciano8, estimaba que «El factor causal fundamental de las toxicomanías reside en la personalidad del toxicómano». Algunas teorías, como la teoría transaccional de laadicción de Wills9, han vinculado el desarrollo de conductas adictivas con factores de socialización familiar,de modo que algunos rasgos de personalidad operaríancomo protectores, mientras que otros, en determinadascircunstancias familiares, supondrían riesgos en dossentidos: el pobre aprendizaje de estrategias de auto-control y las conductas de toma de riesgos. En presencia de estresores se favorecerían mecanismos de socialización secundaria que acercarían al sujeto al consumoy podrían cronificarlo. La teoría de Wills, inicialmentecentrada en la idea de que el consumo de sustancias representaría principalmente una modalidad de afrontamiento del estrés, ha ido evolucionando hasta considerar que los rasgos de personalidad son factores deriesgo o protección frente al efecto de las sustancias.
Personalidad como predisposición y estrés comofactor desencadenante son dos elementos comunes en las más modernas teorías de la adicción, los denominados modelos de diátesis-estrés o vulnerabilidad-estrés.
Uno de esos modelos, formulado desde perspectivasmenos conductuales y más clínicas, es el bioconductual de Verheul10, que establece tres vías de acceso a laadicción, vinculando cada una de ellas a déficit en determinados sistemas de neurotransmisión cerebral. La primera vía sería la desinhibición comportamental, vinculada a déficit serotoninérgicos, que favorecería socializaciones secundarias desadaptativas y entrada enprocesos adictivos. La segunda vía vendría condicionada por una hiperreactividad al estrés, sustentada endesregulaciones de los sistemas gabaérgico y glutamatérgico, que llevaría a la adicción como mecanismo deautorregulación de la ansiedad. La tercera vía sería laconsecuencia del consumo repetido, que sensibilizaríaciertas vías neuronales, vinculadas a la dopamina y elsistema opioide. El modelo falla al atribuir la predisposición a sistemas de neurotransmisión discretos, cuando en la práctica la interrelación entre unos y otros esmúltiple y las acciones de unos y otros son diversas endiferentes lugares del cerebro; y falla al predecir lasdrogas principales a las que llegará cada una de las vías,cuando el fenómeno más habitual es el del policonsumo y el factor principal la disponibilidad. Sin embargo,su aportación es interesante al poner de manifiesto queno hay una única vía de acceso a la adicción, sino diferentes caminos, y que la presencia de estrés psicosocial es uno de los elementos clave para perpetuar el consumo.
Principios generalesLa propuesta principal de este enfoque es que cadapersona se relaciona con la droga de un modo peculiar, se vincula a un tratamiento de un modo peculiar y,en general, se enfrenta a la vida de un modo peculiar. Y es el concepto de personalidad el que agrupa modossimilares y, en último término, el que minimiza las variables a estudiar para formular un tratamiento individualizado. En palabras de Millon: el propósito últimode la evaluación de la personalidad es reducir el número de hipótesis que el clínico debe manejar respecto ala intervención, visualizar los caminos a seguir paraafrontar los problemas del paciente.
Desde esta perspectiva toman sentido las palabras deMillon: por ejemplo, la depresión en un trastorno narcisista de la personalidad es distinta de la depresión en untrastorno de la personalidad por dependencia. Dado quelos narcisistas se consideran superiores a los demás,suelen deprimirse cuando se enfrentan a pruebas objetivas de fracaso o de falta de adecuación que son demasiado evidentes como para no tenerlas en cuenta. La autoestima, por lo general excesiva, de estos pacientesse ve bruscamente mermada y esta situación genera sentimientos depresivos. En cambio, los individuos con trastornos de la personalidad por dependencia buscan laprotección de personas a las que consideran fuertes, y alas que convierten en aliados instrumentales que se enfrenten a un mundo cruel. En estos casos, la depresiónsuele ser secundaria a la pérdida de un cuidador significativo. La utilidad del modelo multiaxial radica en quecada paciente es más que la suma de sus diagnósticos:ambos están deprimidos, pero por razones muy distintas. No los diferencian sus síntomas superficiales, sinoel significado de sus síntomas en el contexto de sus personalidades subyacentes11.
Del mismo modo puede analizarse la relación decada paciente con la droga. Un narcisista posiblemente se considerará con el control de la sustancia. La evidencia de pérdida de control provocará un descensobrusco de la autoestima, con proliferación de síntomasdepresivos, acaso precedidos de conductas hostiles. Eldependiente, en cambio, se sabe a merced de la sustancia como de tantas otras circunstancias de la vida, y laevidencia de pérdida de control no será tan dramática,sino que confirmará una vez más su vivenciada pobreza de recursos. Lo que para el narcisista es una desconfirmación de su poder, para el dependiente será unaconfirmación de su debilidad.
De todo ello se deduce que las estrategias que deberemos poner en práctica con uno y otro tendrán que sernecesariamente diferentes. El narcisista responderábien a pequeños desafíos que confirmen su capacidadpara retomar el control. Si hacemos lo mismo con eldependiente, sólo conseguiremos hundirle más en suautoconcepto de incapacidad inherente. Para el dependiente el profesional debe representar la figura sólidaque le irá mostrando el camino para salir del atolladero actual. Para el narcisista, hacer esto provocará inevitablemente una confrontación con el profesional. Eneste caso, será más conveniente hacer consciente al dependiente de sus capacidades e ir proponiendo metasintermedias fáciles de alcanzar.
En definitiva, se trataría, en un primer momento, departir de los elementos de la personalidad que favorecieran a los objetivos, por más que aquéllos fueran ensí mismos disfuncionales. Por ejemplo, la tendencia alexceso de autoestima del narcisista puede ser de utilidad para incrementar su competencia percibida frente ala droga; la necesidad de contar con figuras referencia-les fuertes del dependiente puede facilitar el establecimiento de un vínculo terapéutico con el profesional.En un segundo paso, la estrategia terapéutica utilizaríalos estilos de afrontamiento de dificultades propios de cada personalidad: el narcisista responderá mejor a pequeños desafíos: «¿Serías capaz de no consumir estefin de semana?»; mientras que el dependiente requeriría que la seguridad proviniera de la figura referencialy la tarea no entrañara una especial dificultad: «Yo creo que puedes ser capaz de no consumir este fin de semana, al menos durante el domingo». El tercer paso sería, a partir de los resultados acumulados, ir acumulando evidencia de que el narcisista tiene límites que debeconocer y que el dependiente es capaz de muchos logros frente a los que se siente incompetente.
La experiencia nos muestra que la individualizaciónde los tratamientos psicológicos en adicciones se hacircunscrito al uso de una metodología idiográfica: elterapeuta se sienta frente al paciente y, durante varias sesiones, intenta recomponer su historia personal y suhistoria adictiva. Esto obliga a manejar multitud de variables, a organizar las múltiples relaciones entre ellasy a ocupar un tiempo precioso en construir la hipótesisidiográfica del comportamiento adictivo que se pretende modificar. Somos conscientes de que los dispositivos de atención cuentan con un tiempo muy limitadopara atender a todos sus pacientes, especialmente losde carácter ambulatorio, que reciben a cientos de pacientes anualmente. Las comunidades terapéuticas,cuando no reciben una valoración exhaustiva de sus pacientes, deben dedicar una buena parte de lo que debiera ser espacio terapéutico a lo que en realidad sontareas evaluativas.
El estudio de la personalidad desde una perspectivanomotética reduce el tiempo de evaluación, operativiza en pocos pasos un enorme número de variables ypermite un avance muy rápido en el establecimiento deobjetivos individualizados. Ahora bien, este estudio nomotético no debe limitarse a la obtención de una etiqueta diagnóstica: debe generar hipótesis diagnósticasdinámicas que, en último término, deben conseguir ladescripción, explicación y un cierto grado de predicción del comportamiento global del paciente. Para ello,el estudio previo debe ser suficientemente amplio yabarcar todos los ejes diagnósticos. En palabras de Millon: es de suma importancia conseguir un retrato delcliente lo más completo posible, ya que si se ha descuidado información esencial será imposible conseguir lavalidez idiográfica.
Niveles de estudio de la personalidadEl estudio de la personalidad debe efectuarse a varios niveles. Este estudio, además, debe llevarse a cabodesde una perspectiva multidisciplinar.
Nivel clínico: los trastornos de la personalidadEl nivel más complejo es el clínico (fig. 2), que sefocaliza en los trastornos o patrones de personalidad,que pueden definirse como el producto de la integración de todos los elementos biológicos, psicológicos ysociológicos, que tienen como resultado el comportamiento observable y el tipo de procesamiento de lainformación que efectúa el sujeto, y que pueden sermás o menos adaptativos: hablaremos respectivamente de patrones y trastornos. Es de enorme utilidad lasimplificación que propone Millon: ¿Qué refuerzosbusca el individuo? ¿Dónde procura encontrarlos?¿Cómo actúa para poder optar por ellos? La personalidad puede reducirse, en último término, al modo enque los individuos buscan sus reforzadores y al modoen que se enfrentan a las dificultades que encuentranpara obtenerlos1.
Fig. 2. Niveles de estudio de la personalidad.
Debemos tener en cuenta que los trastornos de lapersonalidad no son enfermedades en el sentido médico del término, sino que son entidades complejas y dinámicas que se han generado desde los primeros momentos de la vida, que parten de la expresión deelementos biológicos y del feedback recibido por el individuo, quien va moldeando su estilo de respuesta enmúltiples situaciones y que, en último término, le resulta adaptativo en muchos escenarios, lo que favorece supersistencia1. Por esta razón, los trastornos de la personalidad se han estudiado desde todas las perspectivasposibles: desde la modificación de los sustratos biológicos del trastorno, desde los elementos psicológicosque cada estilo, patrón o trastorno pone en juego deforma transituacional y desde los elementos relaciona-les que se ven implicados en la génesis y en la expresión del patrón comportamental desadaptado10,12,13. Del mismo modo, el tratamiento de estos trastornos ha buscado la efectividad a todos los niveles, farmacológico,psicoterapéutico y psicosocial14-16.
La conclusión, a día de hoy, es que no se ha establecido evidencia de que existan pautas farmacológicaseficaces para los trastornos de la personalidad en suconjunto, ni para uno de ellos en particular. Tampoco seha establecido evidencia de que existan psicoterapiasútiles para los trastornos de la personalidad, salvo endos casos, a partir de muy pocos trabajos, y sólo paradisminuir la severidad (terapia cognitiva de Beck) opara manejar mejor al paciente (terapia dialéctico-com-portamental de Linehan para el trastorno límite de lapersonalidad, un claro ejemplo de terapia guiada porla personalidad). Algunos estudios sugieren que lasuma de intervenciones (farmacológica más terapiacognitiva de Beck) ofrecen mejores resultados quecada una por separado17.
Lo que tienen en común la inmensa mayoría de lostrabajos disponibles es el hecho de haber tomado comoreferencia el modelo clasificatorio categorial y haberfocalizado las actividades terapéuticas hacia los trastornos considerados como entidades discretas y estables. Existe en la actualidad un fuerte rechazo a esta manera de conceptualizar los trastornos de la personalidad y una tendencia creciente a proponer que el Eje IIdel sistema de clasificación para las enfermedadesmentales (DSM-V) sea dimensional o, cuando menos,mixto, combinando criterios fijos con consideracionesdimensionales. La agenda de la American PsychiatricAssociation (APA) para el DSM-V mantiene activo un grupo de estudio para valorar estas condiciones y formulaciones recientes, como la de Widiger18, miembrode ese grupo de la APA, apuntan a la integración de losdiversos modelos de personalidad disponibles en unmodelo unificado que sería la base del Eje II de la nueva clasificación diagnóstica.
A partir de nuestros datos, obtenidos en nuestro centro de trabajo, hemos formulado un modelo de relación entre los trastornos de la personalidad en adictos.Utilizando las respuestas al MCMI-II extraídas de unamuestra de 787 sujetos que iniciaron tratamiento porabuso o dependencia de sustancias, efectuamos unanálisis bidimensional de las puntuaciones. Esta técnica estadística permite distribuir en un plano las diferentes dimensiones a partir de las similitudes y diferencias contenidas en los datos, transformándolas endistancias. De este modo, obtenemos la figura que semuestra en la figura 3, en la cual observamos que puede identificarse un núcleo central formado por los trestrastornos que Millon considera más severos (esquizotípico, límite y paranoide), que alejado de este núcleo central se sitúa el obsesivo/compulsivo y que entorno a cada uno de los tres más severos orbitan otros trastornos de menor severidad. Así, en la órbita del esquizotípico se situarían el autodestructivo (equivalente al actualmente en estudio trastorno depresivo de lapersonalidad), el esquizoide y el evitativo (según Millon, y a diferencia de la consideración de los clusters DSM, el trastorno por evitación formaría parte del espectro de la esquizofrenia, como los anteriores). Entorno al límite orbitarían el antisocial, el negativista yel agresivo/sádico (actualmente no admitido por elDSM). Y junto al paranoide se situarían el narcisista yel histriónico. El dependiente y el obsesivo/compulsi-vo representarían, de algún modo, una patología concaracterísticas opuestas a las de los anteriores, o modalidades plásticas menos severas y más próximas a configuraciones normales.
Fig. 3. Escalamiento bidimensional de las escalas del MCMI-II (n = 787).
Una representación tridimensional forzada (fig. 4)podría ofrecernos la imagen de un tetraedro. En él podemos empezar a denominar ejes y vértices. Los trastornos de la órbita del esquizotípico se caracterizan porsu rechazo de los elementos relacionales, su repliegueinterpersonal o su aislamiento. Configuran lo que hemos denominado «polo asocial».
Fig. 4. Representación gráfica de la organización espacial de los trastornos de la personalidad.
Junto al límite se agrupan todos aquellos trastornosque se caracterizan por su impulsividad y su agresividad en las relaciones interpersonales: el antisocial, consu enfrentamiento permanente a la reglamentación social, el agresivo/sádico, especialmente focalizado en lahostilidad interpersonal, y el negativista y su oscilación entre la agresión y la pasividad configurarían loque hemos denominado «polo antisocial».
El vértice superior, ocupado por el trastorno paranoide, estaría relacionado con los trastornos narcisistae histriónico y también con el agresivo/sádico, aunqueéste se situaría en un territorio intermedio entre este polo y el antisocial. Representarían el espectro de trastornos cuya característica principal es una focalizaciónexcesiva en la propia autoimagen, representando mayorseveridad cuanto mayor fuera la hostilidad y el antagonismo percibido de los otros.
El vértice inferior estaría ocupado por el trastornoobsesivo/compulsivo, caracterizado por su adecuaciónestricta e invariable a la normativa social vigente, suconformismo y su defensa a ultranza de la normativización. Junto a él se situaría el trastorno por dependenciatambién inusualmente dócil y remiso a transgredir normativas, y necesitado permanentemente de un anclajesocial. Por ello, hemos denominado a este vértice «poloprosocial».
La mencionada agenda de investigación de la APA para el DSM-V ha realizado, entre otros muchos estudios, uno dirigido a conocer las dimensiones que sub-yacen comúnmente a todos los modelos de personalidad actualmente propuestos19. Su hallazgo consiste enidentificar cuatro dominios que son comunes a todoslos modelos: a) extroversión-introversión; b) oposicio-nismo-amabilidad; c) compulsividad-impulsividad, yd) estabilidad emocional-desregulación emocional. Debemos comprobar si nuestro modelo da respuesta a estas cuatro dimensiones.
En nuestro modelo, el eje extraversión-introversiónse identifica fácilmente: en el polo asocial se agrupanlos trastornos caracterizados por la introversión, mientras en el polo antisocial se congregan aquellos quemuestran correlaciones más fuertes con extraversión.
Identificamos también un eje oposicionismo/confor-midad entre el polo antisocial y el prosocial.
También puede identificarse el eje compulsión-impul-sividad, representado en un extremo precisamente porel trastorno obsesivo/compulsivo y, en el otro extremo,los trastornos del polo antisocial, caracterizados por unaimpulsividad de ataque, y al otro lado los del polo asocial, caracterizados por una impulsividad de huida.
Adicionalmente, hallamos una dimensión que hemosdenominado «realismo/psicoticismo», que tendría enun polo el trastorno obsesivo/compulsivo de la personalidad, fuertemente realista y pragmático, mientrasque en el opuesto se situarían los trastornos del espectro de la esquizofrenia.
La desregulación emocional, neuroticismo en otrosmodelos, puede ser considerada un elemento común atodos los trastornos de la personalidad.
La utilidad de este modelo no radica simplementeen la distribución espacial de los trastornos: considerados como entidades dinámicas, podemos conocerhacia qué punto podría producirse una descompensación en situación de intenso estrés. Este concepto dedescompensación también está previsto en la teoríade Millon20. Si tomamos como ejemplo el trastornonegativista de la personalidad (fig. 5), o bien podemos esperar que, en situación de intenso estrés, su estructura de personalidad se desmantele hasta extremos, mostrando un comportamiento que podría serdiagnosticado como límite. O bien, atribuir la causade sus problemas a los otros, de quienes el negativista recela habitualmente, hasta desarrollar un comportamiento característico del trastorno paranoide. O bien, descargar su hostilidad hacia los otros, quebrantando normas y despreciando los mecanismos habituales de convivencia y, en definitiva, reuniendo criterios para ser diagnosticado de trastorno antisocial. Obien, focalizar esa hostilidad en personas próximas ensu ambiente habitual, con lo que manifestaría un comportamiento agresivo/sádico con ellas. Estos mecanismos han sido estudiados y publicados en la revistaTrastornos Adictivos21 y podrían justificar dos hechoscontradictorios: que cuando se utilizan instrumentos yprocedimientos categoriales los trastornos más prevalentes en la población adicta son el límite y el antisocial; mientras que mediante el uso de instrumentos yprocedimientos dimensionales con frecuencia es eltrastorno negativista el más prevalente. Posiblemente,la situación actual de «en estudio», en el apéndice delDSM-IV, favorece, paradójicamente, que no se tengaen cuenta al trastorno negativista y que las personasque serían acreedoras de este diagnóstico sean adjudicadas al límite, si predomina la inestabilidad emocional, o al antisocial, si predominan las conductas agresivas y hostiles. Lo que nuestro modelo propone esuna perspectiva dinámica y la necesidad de conocer elestado de estrés de la persona que es evaluada, y quesuele ser máximo en los momentos iniciales del tratamiento.
Fig. 5. Vías de descompensación del trastorno negativista de la personalidad.
Los trastornos que se sitúan más próximos a la base,obsesivo/compulsivo, dependiente, histriónico y narcisista, representarían trastornos menores y con una menor desestructuración y, en consecuencia, más próximos a la normalidad y más accesibles al tratamiento.Así parece confirmarse en estudios como el de Ana López Durán y colaboradores22, donde aprecian que lamejor evolución corresponde al patrón dependiente y lapeor a los patrones límite y antisocial.
Los trastornos del polo antisocial son los más frecuentes en consumidores de cocaína que solicitan tratamiento, como aparece en estudios en diversos lugaresde España. Así aparece en el estudio de Ana López Durán y Elisardo Becoña23 en Galicia, a partir del pase delMCMI-II, y así aparece también en los datos de nuestro equipo en Madrid24, utilizando el mismo cuestionario y además entrevistas diagnósticas.
Tomemos para la presente exposición estos dos polos, el asocial y el antisocial. ¿Debería ser igual el tratamiento que dispensáramos a unos y otros pacientes?Si utilizamos, por ejemplo, el modelo de tratamientopsicoterapéutico propuesto por Sánchez Hervás25 en Trastornos Adictivos ¿deberíamos desarrollarlo al margen del conocimiento del tipo de personalidad de losdestinatarios? ¿Tiene el mismo potencial de beneficiarse de este tratamiento una persona con un trastorno límite de la personalidad que una con un trastorno pordependencia? ¿Deberán ser los ritmos de incorporaciónal programa los mismos? ¿Deberá ser la intensidad deltrabajo terapéutico la misma? ¿Son esperables los mismos resultados?
Nivel intermedio: los rasgos de la personalidadSi bajamos un nivel en el esquema de estudio de lapersonalidad que habíamos trazado al inicio, descenderemos del nivel clínico al de rasgos. Utilizaremos elmodelo de Cloninger26, que distingue entre dimensiones temperamentales, más ligadas a mecanismos biológicos (genéticos, neurológicos, metabólicos) y dimensiones caracteriales, más vinculadas a mecanismos deaprendizaje.
La población adicta en tratamiento se caracterizaprincipalmente por sus diferencias con la población noclínica en tres rasgos: presentan mayores niveles debúsqueda de novedad y de evitación del daño, ambostemperamentales, y menores en autodirección, caracterial (fig. 6). Si seguimos comparando ahora los polosasocial y antisocial encontraremos que tienen características muy diferentes (fig. 7): ambos comparten niveles muy bajos de Autodirección, pero mientras en elpolo antisocial predominan los niveles muy elevadosde búsqueda de novedad, en el polo asocial lo que predomina netamente es la evitación del daño. Cloningervincula la búsqueda de novedad con el sistema dopaminérgico y la evitación del daño con el serotoninérgico. Esto supone, de entrada, que probablemente la intervención farmacológica no debiera ser la misma enambos casos.
Fig. 6. Diferencias en dimensiones temperamentales y caracteriales entre adictos y población general. Controlando sexo, edad y nivel de estudios. p < 0,001; **p < 0,01; ***p < 0,05.
Fig. 7. Diferencias en rasgos entre los sujetos con personalidades en los polos asocial y antisocial.
La autodirección hace referencia a la capacidadadquirida de controlar la propia conducta y orientarla a metas y objetivos personales, utilizar adecuadamente los propios recursos, estar en posesión de unautoconcepto positivo y un proyecto personal definido y actuar en congruencia con ellos. Está relacionada con una autoestima positiva y un historial de apego consistente, pero en último término supondría lacapacidad de prescindir, durante la etapa de la adolescencia, de la heteronomía precedente y formular un estilo autónomo de gestión de los propios recursos, así como la aceptación de los límites de la conducta personal.
Cloninger ha formulado una tipología caracterial,derivada de la combinación de sus tres dimensiones propuestas. Recientemente hemos publicado un trabajo en la Revista Española de Drogodependencias27 en el que se muestran resultados que señalan a los tipos caracteriales de Cloninger como potentes predictores de los trastornos de la personalidad, y muyespecialmente las dimensiones de autodirección y cooperatividad. La mayor parte de las personas a las queatendemos en los centros se asemejan al tipo caracterial desorganizado, con baja autodirección, baja cooperatividad y alta autotrascendencia (fig. 8). La autodirección requiere necesariamente de una intervenciónpsicoterapéutica, mientras que la cooperatividad debería combinar ésta con una acción educativa. La autotrascendencia es una dimensión poco investigada,pero parece operar como un agravante cuando las dosanteriores son bajas, y como un coadyuvante cuandoson elevadas.
Fig. 8. Diferencias en tipos caracteriales entre adictos y población general. Tomada de Pedrero Pérez EJ27.
Seguimos en el nivel intermedio de rasgos y, sin duda, ya es más fácil tratar los rasgos que subyacen aun trastorno de la personalidad que a éste en su globalidad. Pero aún podemos bajar un nivel más y buscar qué aparece tras desmenuzar ese rasgo de autodirección.
Nivel molecular: variables psicosocialesEl cuestionario de variables de interacción psicosocial (VIP)28 nos permite estudiar las variables psicológicas a su nivel más molecular. Volvemos a comparar a los sujetos típicos de los polos asocial yantisocial. Encontramos (fig. 9) que los del polo asocial muestran carencias mucho más marcadas: niveles críticamente bajos de autoestima y de optimismo (ambos, potentes predictores de depresión) y una pobrezaimportante en habilidades sociales. Recordemos queeste polo agrupa a los trastornos esquizoide (definidopor Millon como «patrón asocial»), por evitación(«patrón de repliegue»), depresivo («patrón de rendición») y esquizotípico («patrón excéntrico»). Los trastornos del polo antisocial se caracterizan principalmente por su pobre capacidad para el autocontrol de suconducta, pero también por sus mayores niveles de autoeficacia general y sus sobradas habilidades sociales.De hecho, algún estudio ha puesto de manifiesto quela pretendida y tan frecuentemente diagnosticada«conducta antisocial» de los adictos tendría que vermás con una plasticidad comportamental que se traduciría en un «comportamiento callejero», enormemente adaptativo, sustentado en una fuerte dotaciónde habilidades sociales29.
Fig. 9. Diferencias en variables psicológicas entre adictos y población general.
Podemos plantearnos también, en este nivel másmolecular de la personalidad, qué estrategias utilizanunos y otros para afrontar el estrés y las dificultades engeneral. Comparamos también ambos polos y encontramos (fig. 10) que ambos grupos hacen poco uso delas estrategias activas y prosociales, pero mientras quelos sujetos típicos del polo asocial hacen un uso principal y exagerado de las estrategias de evitación, losdel polo antisocial tienen preferencia por las estrategias de corte agresivo y antisocial. Es decir, mientraslos asociales eluden la confrontación, y en ello gastanla mayor parte de sus energías, los antisociales prefieren resolver los conflictos atacando a otros o utilizándolos para resolver los propios problemas. Dentro delmodelo multiaxial propuesto por Hobfoll y su equipo30, ambos grupos se situarían en cuadrantes opuestosy, en todo caso, muy alejados de lo que es propio de lapoblación general.
Fig. 10. Diferencias en afrontamiento del estrés entre adictos y población general.
El estilo propio de cada patrón de personalidad nosindica también la función principal que cumple la autoadministración de sustancias. Los patrones mássimples tienen también razones simples para haceruso de las drogas. Así, es fácil comprender que unapersona con un patrón o trastorno por dependenciapuede incrementar masivamente el uso de sustanciasque habitualmente tomaba en dosis menores frente auna ruptura de pareja o un divorcio, o la pérdida de unprogenitor al que se encontraba fuertemente vinculado. Es más probable que un narcisista incremente las dosis ante situaciones que desafían gravemente supretendida superioridad o que un histriónico lo hagacuando no es capaz de concitar la atención y obtenerlos refuerzos de los que se nutre por parte de los otros.Los patrones más complejos, en cambio, en tanto quesu patrón se configura a partir de rasgos de diversospatrones, tiene más probabilidades de incrementar oreanudar el consumo frente a una mayor gama de circunstancias. Así, por ejemplo, un negativista recurrirá a la droga cuando detecte peligros ambientales parasu precaria autoestima, o se sienta controlado porotros, o para reducir su malestar crónicamente vinculado a su ambivalencia afectiva. Este modelo explicaría la pretendida comorbilidad entre trastornos y elhecho frecuente de que una persona reciba, a la vez,cuatro o cinco trastornos en el Eje II, lo que tiene unanula capacidad informativa de cara a su tratamiento.El modelo de Millon, interpretado de este modo, permite la asignación a un único patrón o trastorno de lapersonalidad que, en el caso de los más complejos,englobaría síntomas de los de nivel inferior, pero norequeriría de su diagnóstico al contenerlos jerárquicamente.
Nivel neurocognitivoNos falta aún un elemento a considerar: los efectos de las propias sustancias. Aparte de su capacidad reforzante positiva o negativa, las sustancias modificanel sustrato biológico de la personalidad. Estamos hablando de lo que actualmente se denomina «personalidad frontal»31. La corteza del lóbulo frontal es la estructura encargada de la planificación de tareas ytoma de decisiones. A partir de complejos circuitos, seestablecen planes, se organizan los recursos para conseguir metas, se prevén las consecuencias, se monitorizan las posibilidades de éxito, se focaliza la atención en los elementos clave del proceso, se supervisael desarrollo del plan y se modifica si no está dandolos resultados esperados. Éste sería el sustrato biológico de lo que con anterioridad hemos denominado«rasgo caracterial de autodirección» (fig. 11). Aunque hablamos de sustrato biológico, esta función esuna capacidad humana que requiere de entrenamiento permanente y que se desarrolla especialmente durante la adolescencia, al término de la cual, la persona debe estar ya en condiciones de tomar sus propiasdecisiones, de establecer sus propios planes y de desarrollarlos de forma autónoma.
Fig. 11. Circuitos frontales y adicción.
El consumo repetido de sustancias altera las funciones ejecutivas y la capacidad del individuo para tomardecisiones adaptativas. Así lo han propuesto diversosmodelos neurocognitivos como el de Damasio y Becha32 o el de Robinson y Berridge33. Por tanto, en el proceso de rehabilitación deberemos tener en cuenta queno sólo habremos de intervenir sobre el software, sinotambién sobre el hardware, aunque la distinción entreuno y otro, al igual que la distinción entre lo biológicoy lo ambiental, son artificios instrumentales más que diferencias reales34.
Una de las principales diferencias entre los efectosde las sustancias y otras causas de disfunción ejecutiva es que aquéllos, los provocados por la administración repetida de sustancias, son en su mayor parte reversibles, y lo son más rápidamente si se efectúan intervenciones de entrenamiento neurocognitivo, comoasí lo muestran diversos trabajos publicados, como el de Selby y Azrin35, en el que a los 40 meses de abstinencia continuada los sujetos rendían igual que loscontroles en tareas que implicaban memoria a corto ylargo plazo y funciones ejecutivas. Pero también tendremos en cuenta que durante el tiempo de recuperación y, principalmente, en las primeras fases del proceso de tratamiento, estas funciones permaneceránalteradas y que el paciente, más allá de su voluntad,seguirá procesando y decidiendo mal, es decir, conmuchos errores de procesamiento y múltiples decisiones no ajustadas a los datos de que dispone. Así nos lo recuerda Antonio Verdejo: «La existencia de déficits neuropsicológicos puede limitar o interferirla capacidad de los individuos drogodependientespara asimilar los contenidos y las actividades deprogramas de rehabilitación que tienen un fuertecomponente educativo o cognitivo»36.
Pero cabe la pregunta: los déficit neurocognitivos¿son causa o consecuencia de la administración repetida de sustancias? Es decir, el hecho de que algunas personas que prueban las drogas sean capaces de abandonar o controlar el consumo, y otras queden atrapadas¿puede deberse a un mal funcionamiento previo de susfunciones ejecutivas? ¿O es sólo la repetición del consumo la que altera estas funciones en personas sin disfunción ejecutiva?
Existe un cuestionario cuya validación abordamosen este momento, la Frontal System Behavior Scale37 o Escala de Comportamiento Frontal, que pregunta a lossujetos sobre su funcionamiento frontal actual y sobrecómo era antes de iniciar el consumo de sustancias. Lo hemos administrado a dos muestras, una de poblaciónclínica, adictos que inician tratamiento, y otra de población no clínica. Cuando comparamos el funcionamiento actual en ambas muestras (fig. 12), encontramos quelos síntomas disejecutivos son significativamente máselevados en población adicta, en las 3 escalas: disfunción ejecutiva (dorsolateral), apatía (mesial) y desinhibición (orbitofrontal). Y cuando preguntamos por elfuncionamiento antes del consumo y lo comparamoscon el que declara la población general (fig. 13), encontramos que las diferencias se mantienen, aunque disminuye su magnitud y su significación estadística. Estosugiere que los déficit ejecutivos y las dificultades paraautodirigir la propia vida son previos al consumo y seagravan con éste.
Fig. 12. Diferencias entre adictos (n = 66) y población general (n = 119) en las puntuaciones actuales de la Escala de Comportamiento Frontal controlando sexo, edad y nivel de estudios. p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
Fig. 13. Diferencias entre las puntuaciones actuales de la población general (n = 119) y en el pasado de los adictos (n = 66) de la Escala de Comportamiento Frontal controlando sexo, edad y nivel de estudios. p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
En su conjunto, los datos sugieren que la disfunciónejecutiva puede ser un antecedente directo de la adicción a sustancias, y que tal disfunción ejecutiva puedetener un origen innato (por ejemplo, en el TDAH) o adquirido y, en este caso, lo que traduciría es un desarrollo inadecuado, ineficaz o incompleto de las estructuras íntegras, y que podría deberse a una multitud defactores: pobre historial de apego en la infancia, elevados niveles de estrés psicosocial, eventos aislados congran impacto estresante, déficits educativos, pobrezaestimular en el ambiente, etc. Ello se traduciría durante la adolescencia en dificultad en la toma de decisiones, en carencias notables en el rasgo de autodireccióny el acceso a un consumo de sustancias con características desadaptativas, no orientado a metas, no planificado, fuera del control del sujeto por falta de autosupervisión, sin prever consecuencias ni valorar riesgos ycon una pobre capacidad para modificar la conductaadictiva. De este modo, el consumo se mantendría porbucles conductuales semejantes a los presentados porlos sujetos con trastorno obsesivo compulsivo, en elque la idea de consumir operaría como el pensamientointrusivo y la autoadministración de la droga comoconducta neutralizadora.
Pero también cabe otra explicación, no alternativasino complementaria. El propio consumo de sustanciaspodría ser el elemento que desmantelara la capacidadde autodirigir la propia vida. O, dicho de otro modo,que cambiara la personalidad del adicto. En un reciente estudio38, explorando factorialmente los resultadosdel MCMI-II obtenidos por 749 adictos, el factor principal encontrado en el cuestionario agrupaba un buennúmero de ítems que comenzaban con frases como «enlos últimos años», «desde hace uno o dos años», «hacealgunos años», etc. Por ello, este factor fue denominado «cambio de personalidad» en la medida en que refleja sintomatología de nueva aparición o recientemente experimentada por el sujeto y, en último término,una transformación experimentada sobre el autoconocimiento previo. Esto sugiere una similitud con el denominado «trastorno orgánico de la personalidad», quese caracteriza por el hecho de que los sujetos entrevistados no sitúan el núcleo central del cambio en una disposición estable a comportarse de un cierto modo, sinoen algo que irrumpe en la personalidad previa del paciente, modificándola, y no es, por tanto, una desviación estadística de la normalidad sino una transformación cualitativa. Sugiere también lo que Goldberg39 denomina« cambio de personalidad por lesión dorsolateral de la corteza frontal», y que en el caso de los adictos a sustancias podría estar relacionado con alteraciones vasculares secundarias a los efectos continuados de las drogas.
Modelo integradoA partir de todos los datos podemos construir un modelo integrado (fig. 14): el consumo de sustancias puede realizarse de forma experimental, esporádica o frecuente, pero, en la mayor parte de los casos, de formacontrolada, al menos durante las primeras fases. En unmomento determinado la persona puede decidir abandonar el consumo y hacerlo sin reclamar ayuda profesional o de ningún otro tipo, como también ocurre en lainmensa mayoría de los casos, como muestran los recientes trabajos del equipo de la Universidad de Oviedo40. En otros casos, y en presencia de déficit de personalidad frontal y de un pobre desarrollo caracterial yla interferencia de otros rasgos de personalidad, lapersona puede quedar atrapada en un consumo incontrolado. Este consumo se va perpetuando por buclesde obsesión compulsión que quedan fuera del espacio decisional de la persona41. El propio consumo incrementa las dificultades para controlar la propia conducta, interfiriendo en el funcionamiento ejecutivo. Sise rompe el hábito compulsivo, generalmente ya en uncontexto terapéutico, la persona puede abandonar elconsumo o, en algunos casos, recobrar el control. Ensituación de abstinencia, la acumulación de factores estresantes, en interrelación con determinados rasgos depersonalidad y determinados déficit neurocognitivos,puede reactivar el consumo con diversos fines y restablecer el hábito compulsivo.
Fig. 14. Modelo integrado de adicción, personalidad y estrés.
En definitiva, lo que este enfoque sugiere es dejarde centrar la atención en la sustancia y focalizarla en elindividuo: en sus características de personalidad quevan a marcar su margen de mejora potencial, su ritmode incorporación al programa, la intensidad de la intervención que podemos aplicar y los tiempos en que lasdiversas intervenciones van a ser efectivas. En su relación con el contexto, prestaremos atención a los elementos ambientales que pueden ser fuentes de estrés yen la manera en que el individuo los afronta y contrarresta. Y en su relación con la sustancia nos interesaremos principalmente por los mecanismos cerebrales detoma de decisiones y de actividad planificada que pueden ser el sustento de la adicción, pero también el sus-trato cerebral de su abandono.
La intervención debe partir de las propias características del sujeto, aprovechar sus condiciones, más o menos adaptativas, para ir alcanzando logros gradualmente más ambiciosos que nos permitan, a su vez, ir modificando las características disfuncionales (fig. 15).Como ya hemos comentado al principio, al intervenir conuna persona con personalidad narcisista podemos aprovecharnos de su propensión a responder a los desafíos, demodo que pequeños logros supongan ganancias en auto-estima, pero nos sirvan también para ir mostrando al paciente los límites dentro de los cuales puede moverse yfuera de los cuales no va a ser capaz de ejercer control.
Fig. 15. Modelo de intervención guiado por la personalidad. La personalidad del paciente puede sugerirnos el tiempo, la intensidad y el ritmo de la interventción.
Esta secuencia de intervenciones debe incluir una variada gama de enfoques y estrategias: el entrenamientoneurocognitivo puede realizarse desde la terapia ocupacional, trabajando la planificación de actividades cotidianas con sentido para el sujeto; la psicoterapia puede trabajar las habilidades de resolución de problemas, lasestrategias de afrontamiento y la toma de decisiones,además de las áreas carenciales específicas de cada patrón de personalidad al que se enfrente, en el contextode un programa de prevención de recaídas; los médicospueden aplicar terapias farmacológicas que favorezcanla estabilidad emocional, el control de impulsos y larecuperación de los déficit de funcionamiento cerebral;y los educadores sociales pueden abordar los déficit enla socialización de los sujetos y su libre desenvolvimiento en su entorno social de referencia.
Este enfoque requiere de la participación de muy diversas disciplinas. Cada una de ellas observará el problema desde su propia perspectiva, pero ninguna debeaspirar al dominio sobre las demás. Sólo una visióntransdisciplinar puede permitir que, en la práctica, seproduzca una intervención interdisciplinar que permita coordinar todos los esfuerzos en dirección a un objetivo común (fig. 16).
Fig. 16. Modelo transdisciplinar de la intervención en adicciones.
El autor declara que no existe conflicto de intereses.
Correspondencia:
E.J. PEDRERO PÉREZCAD 4 San Blas. Ayuntamiento de Madrid. C/ Alcalá, 527. 28027 Madrid. España. Correo electrónico: ejpedrero@yahoo.es
Recibido: 17-09-2008 Aceptado para su publicación: 22-09-2008