El consumo de drogas constituye en la actualidad unode los problemas de salud pública más importantes yque mayor gasto de recursos genera en los países occidentales. Aproximadamente 12 millones de europeos, casi el 4% de los adultos, han consumido cocaína en alguna ocasión. Alrededor de 2 millones de éstos (el 0,6%de todos los adultos) son consumidores habituales1. España es el país europeo con mayor consumo de cocaína(más de una quinta parte de todos los consumidores europeos están en nuestro país) y, por primera vez, el usode cocaína en España supera los niveles de consumo deEstados Unidos2. Paralelamente, las demandas de tratamiento por abuso de esta sustancia ya suponen másdel 40,5% del total de las demandas asociadas al uso dedrogas. No obstante, mientras que los dispositivos asistenciales para el abordaje de la adicción a la heroína sehan desarrollado de manera importante, no ha ocurridolo mismo en el caso de la cocaína.
A pesar del auge que en los últimos años han tenidolos tratamientos farmacológicos, se hace necesario reclamar justamente el protagonismo de los tratamientospsicológicos de la adicción a la cocaína3, más aún si tenemos en cuenta que todavía no se ha encontrado ninguna medicación eficaz para el tratamiento de esta adicción. Este hecho queda de manifiesto si nos atenemos alos informes y a las guías de tratamiento promovidas enlos últimos años por entidades tan importantes como laAmerican Psychiatric and Psychological Association (APA) o el National Institute of Drug Abuse (NIDA) deeste mismo país. Así, por ejemplo, entre los denominados «principios sobre el tratamiento efectivo», el NIDAdestaca que las terapias psicológicas son componentescríticos para el tratamiento efectivo de la adicción, mientras que el tratamiento farmacológico es un elemento importante para muchos pacientes, especialmente cuandose combina con terapias conductuales4.
Tratamientos psicológicos de la adicción a la cocaínaExiste un amplio soporte científico que avala laeficacia de las técnicas psicológicas en el tratamiento de la drogadicción, y más concretamente de laadicción a la cocaína. Dicha eficacia se fundamenta en la evidencia empírica que ha demostrado que lasconductas de uso y abuso de drogas son conductasoperantes y que las contingencias desempeñan un papel determinante en el inicio, desarrollo y abandonode las mismas5.
Desde la terapia de conducta se proponen tres tiposde intervención derivados de diferentes modelos de aprendizaje: las técnicas de exposición a pistas derivadas del condicionamiento clásico, los programas de entrenamiento en habilidades o prevención de recaídasbasados en los principios del aprendizaje social y los programas de manejo de contingencias (MC) derivados de los principios del condicionamiento operante.Estos tres abordajes no deben entenderse como estrategias excluyentes o independientes sino como técnicascomplementarias que deben integrarse dentro de losprogramas de tratamiento disponibles.
Técnicas de exposiciónLa terapia de exposición a pistas o estímulos (Cue Exposure Treatment [CET]) se basa en la premisa deque estímulos originalmente neutrales que han precedido a la conducta de consumo pueden, después de repetidos apareamientos, llegar a ser capaces de provocarrespuestas condicionadas de craving y de consumo dedrogas.
Estas técnicas están orientadas a reducir la reactividad a las señales (cue reactivity) mediante procedimientos de control estimular y de exposición. La intervención consiste en la exposición repetida a señales depre-ingestión de la droga en ausencia de consumo deésta (prevención de respuesta), con la consiguiente extinción de las respuestas condicionadas.
Los estudios sobre los tratamientos que incorporanla metodología de la exposición a pistas son aún muyescasos en el abordaje de la adicción a la cocaína. Noobstante, el uso de esta técnica para otros problemas,como el alcoholismo o la adicción a los opiáceos, presenta resultados prometedores6. Aun así, existen bastantes dudas sobre los parámetros de la exposición quedeberían ser solventadas, como el tiempo de exposición con relación a la abstinencia y al uso de la droga,la duración y la frecuencia de las sesiones de exposición para asegurar la habituación y la extinción, la selección de las señales estimulares o el método de presentación de las mismas. No se debe olvidar que lamera exposición pasiva constituiría la primera fase dela intervención orientada a reducir el craving producido por los estímulos asociados a la droga, la cual debería ser complementada por estrategias activas de intervención como el entrenamiento en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento3.
Entrenamiento en habilidades o prevención de recaídasEl entrenamiento en habilidades es un procedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro que cuentacon gran arraigo en el tratamiento de la drogodependencia. El planteamiento que subyace a esta estrategiaterapéutica es que el paciente carece de habilidadesadecuadas para enfrentarse con situaciones sociales e interpersonales que pueden conllevar la aparición decondiciones de estrés que dificulten un afrontamientoapropiado y eficaz a la hora de resistir la presión social para consumir drogas.
En general, los tratamientos de prevención de recaídas para la adicción a sustancias tienen dos componentes esenciales:
1) El uso del análisis funcional. El paciente debe entender su consumo de drogas dentro de un modelo deantecedentes y consecuentes.
2) El entrenamiento en habilidades. El pacienteaprende a reconocer situaciones o estados en los quees más vulnerable ante el consumo de drogas, aprendea evitar las situaciones de riesgo, siempre que sea posible, y a afrontar dichas situaciones cuando no puedenser evitadas.
El modelo de intervención más utilizado para laadicción a la cocaína, dentro de este marco conceptual,ha recibido el nombre de terapia cognitivo-conductualde entrenamiento en habilidades (CBT)7. Este programa de tratamiento es, junto con el Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) más Terapia de Incentivo que explicaremos más adelante, uno de los dosprogramas avalados por el NIDA para el tratamiento de la adicción a la cocaína.
Los parámetros de la CBT están perfectamente delimitados. Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contexto externo y la duración se sitúa entre las 12-16 sesiones a lo largo de, aproximadamente,doce semanas. El programa también contempla la aplicación de sesiones «recuerdo» durante los seis meses siguientes a la finalización de la primera fase de tratamiento.
Este tratamiento incide en la importancia de losprocesos de aprendizaje en el desarrollo y mantenimiento del consumo de cocaína. Por lo tanto, estosmismos procesos son los que se manipulan para ayudar a los pacientes a reducir su consumo de cocaína.La CBT se basa en reconocer las situaciones de riesgo en las que es más probable que el paciente consuma, evitar estas situaciones cuando es posible y afrontar de forma más eficaz los problemas asociados alabuso de sustancias.
Este modelo de intervención ha sido puesto a pruebaen diversos ensayos clínicos demostrando su eficaciafrente a otro tipo de intervenciones como la terapia interpersonal8, la psicoterapia de apoyo con o sin Disul-firam9,10 o los programas de 12 pasos11.
Se trata, por tanto, de un tratamiento con suficienteevidencia empírica. No obstante, en una de las últimasguías clínicas del National Institute for Health and Clinical Excelence12, del Reino Unido, basada en la revisión sistemática de la literatura existente hasta el momento, no se recomienda el uso de este tipo de intervenciones, a no ser que exista algún otro tipo de sintomatología psicológica asociada, como ansiedad odepresión. Sin embargo, sí apoya el uso de las técnicasde MC que se tratarán a continuación.
Por su parte, el CRA es un programa de entrenamiento en habilidades desarrollado por primera vezpara el tratamiento del alcoholismo13 y más tarde adaptado para el abordaje de la adicción a la cocaína14. El CRA busca el cambio terapéutico manipulando las contingencias naturales que pueden estar influyendo en elmantenimiento de la adicción. Los componentes específicos del CRA varían dependiendo de la poblaciónclínica y de las necesidades individuales de los pacientes, pero habitualmente se trabajan los siguientes componentes fundamentales: estrategias para reducir lasbarreras del tratamiento, asesoramiento vocacionalpara pacientes desempleados, identificación de antecedentes y consecuentes del uso de drogas y conductasalternativas saludables, terapia conductual de pareja,entrenamiento en habilidades para reducir el riesgo derecaídas (por ejemplo, habilidades de rechazo, habilidades sociales, manejo de los estados de ánimo) y terapia con disulfiram para individuos con problemas conel alcohol.
A pesar de que el CRA ha sido utilizado con éxito en diferentes tipos de adictos, en el caso de la adicción a lacocaína se ha aplicado con mayor frecuencia acompañado de un protocolo de MC (CRA más Terapia de Incentivo) que se explicará con más detalle en el siguiente apartado.
No obstante, el CRA sin el componente de MC también ha dado buenos resultados en nuestro país y recientemente se han publicado los resultados de un estudio en el que se está aplicando este protocolo en undispositivo sanitario público, obteniendo mejores resultados que el programa de tratamiento estándar15,16.
Manejo de contingenciasLa evidencia científica ha demostrado que el reforzamiento desempeña un papel importante, no sólo enla génesis y el mantenimiento del uso de drogas, sinotambién en la recuperación de las conductas adictivas.Así, los programas de MC han tenido un fuerte impulso en los últimos años y, en particular, el CRA más Terapia de Incentivo para el tratamiento de la adicción ala cocaína ha demostrado una alta eficacia en estudios bien controlados.
El MC implica la aplicación sistemática de reforza-dores o castigos contingentes a la ocurrencia de una conducta objetivo o ante la ausencia de la misma, respectivamente. Este tipo de intervención se basa por tanto en tres principios generales: seleccionar y monitorizar frecuentemente la conducta objetivo, proporcionarreforzadores tangibles cuando se realiza la conductaobjetivo y eliminar los reforzadores cuando la conducta objetivo no ocurre.
En general, los procedimientos basados en el MCseleccionan como conducta objetivo la abstinencia ala sustancia problema. La monitorización del consumo se realiza habitualmente a través de pruebas bioquímicas. De esta forma, cuando la analítica es negativa (ausencia de droga), el paciente recibe unreforzador pactado previamente. Por el contrario, si laanalítica es positiva, el paciente no recibiría dicho re-forzador y, en ocasiones, podría tener alguna consecuencia negativa asociada.
Además de reforzar la abstinencia, los programas deMC han sido empleados para reforzar otros objetivosterapéuticos en los que no es necesario monitorizar eluso de drogas. Se trata de conductas que compiten conel consumo y por lo tanto ayudan a alcanzar la abstinencia. Estas conductas variarán en función de las necesidades de cada paciente y de su plan de tratamiento.Algunas de estas conductas han sido la asistencia a lassesiones de terapia, el correcto comportamiento en elcentro o la adherencia a determinada medicación17.
En cuanto al tipo de reforzadores que han sido usados en los programas de MC, la intervención que harecibido mayor atención en las investigaciones es aquella en la que los pacientes ganan vouchers (vales) canjeables por bienes o servicios, contingentes a la conducta objetivo (normalmente la ausencia de consumode drogas). Este método fue inicialmente desarrolladopara el tratamiento de adictos a la cocaína en contextosambulatorios14. En una revisión reciente sobre los programas de MC basados en vouchers18, se utilizó la técnica del metaanálisis para valorar el tamaño del efectode 30 estudios publicados entre 1991 y 2004, en losque se comparaban intervenciones de MC basadas envouchers con otro tipo de intervenciones. Los resultados mostraron un tamaño del efecto promedio en estosestudios del 0,32 (efecto medio). Además, se encontróuna relación directa entre el tamaño del efecto y dosvariables: la inmediatez en la entrega del reforzador(contigüidad temporal) y el valor monetario de los incentivos.
Una ventaja de los vouchers es que permite a lospacientes elegir en función de sus preferencias. Además, ya que nunca se les proporciona dinero en efectivo, la probabilidad de que usen el reforzador paracomprar drogas es muy reducida. No obstante, este método ha sido criticado por los costes que supone.Además de los propios reforzadores, es necesario contar con una persona que se encargue de adquirir y manejar el sistema de incentivos, y esto tiene un costeasociado de tiempo y dinero cada vez que un pacientequiere obtener un incentivo. Quizá éste es el motivopor el que la gran mayoría de los programas que utilizan vouchers han sido llevados a cabo en contextos experimentales, financiados por subvenciones y proyectos de investigación.
Otro sistema alternativo al uso de vouchers, que fuediseñado para reducir costes en estos programas, es elMC basado en premios (prize-based CM)19. Los pacientes ganan la oportunidad, a cambio de muestras negativas, de conseguir un premio extrayendo un papelde una urna. Los premios varían en cuanto a su valoreconómico, desde un dolar (tique de autobús, aperitivos, etc.) o un simple ánimo de «buen trabajo», hastapremios por el valor de 100 dólares (televisiones, equipos de música, etc.). Mientras que en los programasbasados en vouchers el gasto medio en incentivos porpaciente durante 3 meses ronda los 600 dólares, en estetipo de intervención basada en premios el gasto promedio es de 200 dólares. A pesar de que, como se hacomentado anteriormente, la magnitud del reforzadorparece ser una variable directamente relacionada conlos resultados en el tratamiento, el trabajo de Petry et al 20 no encontró diferencias estadísticamente significativas en tasas de retención y abstinencia, entre los resultados de la aplicación de MC basado en vouchers yel MC basado en premios. Parece, por lo tanto, otra forma viable para reducir los costes de aplicación de losprogramas de MC.
Además de los vouchers, otro tipo de reforzadoresque han sido usados desde los programas de MC hansido: dinero en efectivo21,22, privilegios clínicos comodosis de metadona para llevarse a casa23,24, acceso aempleo o alojamiento tras un período inicial de abstinencia25 o reembolso y descuentos sobre las tarifas estipuladas de la terapia26.
Eficacia de los programas de manejode contingencias para la adicción a la cocaína
Los procedimientos basados en el MC han demostrado tener una mayor tasa de retención en el tratamiento que otro tipo de programas. En múltiples estudios con adictos a la cocaína, las tasas de retenciónde los pacientes que recibían tratamientos basados enel MC eran significativamente mayores que las delgrupo control que no recibía ningún tipo de intervención de MC27-29. Este procedimiento se ha empleado también con éxito en pacientes adictos a otros tipos deestimulantes30-32 y en pacientes que abusaban de la cocaína mientras estaban en tratamiento con sustitutivos por dependencia a opiáceos33-35.
De igual forma, los procedimientos basados en elMC también han demostrado su eficacia en la reducción del consumo de cocaína. En los últimos años, sehan llevado a cabo múltiples estudios con adictos a lacocaína en los que, de forma sistemática, los pacientesque recibían incentivos contingentes a la abstinencia ala cocaína, además de una intervención terapéutica basada en el entrenamiento en habilidades, alcanzabanmayores tasas de abstinencia que aquellos pacientesque sólo recibían la intervención28,36-40.
En los escasos trabajos realizados fuera de EstadosUnidos, con el mismo modelo de intervención que elgrupo de Higgins, los resultados sobre el consumo decocaína durante el tratamiento también fueron significativamente inferiores a los registrados en un grupocontrol de tratamiento estándar29,41.
Muchos de los ensayos clínicos sobre la eficacia delMC han sido llevados a cabo en el marco de programas de mantenimiento con metadona, con pacientesque abusaban de la cocaína mientras estaban en tratamiento por dependencia a opiáceos. La conducta quese pretende eliminar es el consumo de cocaína y también, en muchos casos, el uso de otras drogas (comoheroína o benzodiacepinas). En todos estos estudios, elMC incrementó significativamente la abstinencia de la cocaína23,35,42-47.
Por último, en otro excelente trabajo, se compararoncuatro condiciones de tratamiento: MC, terapia cogniti-vo-conductual de entrenamiento en habilidades (CBT),MC más CBT y mantenimiento con metadona. A los trece meses de seguimiento, los sujetos de los tres grupos conductuales habían obtenido reducciones significativas en el consumo de cocaína. No obstante, la combinación del MC y CBT no añadía un efecto aditivo a la aplicación del MC por separado48.
Therapeutic workplace
Una versión particular del empleo de MC es el denominado Therapeutic workplace. En este programase utiliza el salario como reforzador contingente a laabstinencia (de cocaína en pacientes en programas demantenimiento con metadona) y a otras conductas ligadas a la participación en un módulo de empleo(puntualidad, aprendizaje, productividad y otras «conductas profesionales»). El equipo de Kenneth Silverman del Johns Hopkins University School of Medicine de Baltimore llevó a cabo un primer estudio en donde aplicó esta estrategia a un grupo de mujeres desempleadas (madres recientes y mujeres embarazadas) en un programa de metadona. A los seis meses,las tasas de abstinencia en ambas sustancias del grupo experimental doblaba a las alcanzadas por el grupo control49. Estos buenos resultados se mantuvieron también a los tres y a los ocho años de seguimiento50,51. Los autores concluyen que el therapeutic workplace puede ser efectivo a largo plazo para el tratamiento de la adicción a la cocaína y heroína con estetipo de pacientes. Sin embargo, algunos autores ponen en duda la aplicabilidad en contextos reales deeste procedimiento (debido a la complejidad del programa de reforzamiento) y la eficacia real del mismo(ya que es difícil discernir en qué medida el descensodel consumo de drogas se debe al programa de contingencias o al mero hecho de que los sujetos se impliquen en una actividad que puede competir con dichaconducta)52-54. Es decir, el reforzamiento directo de laabstinencia se apoya con el reforzamiento de conductas que pueden competir con el uso de drogas y, por tanto, facilitar el no consumo.
Programa de reforzamiento comunitario más Terapia de Incentivo
El CRA más Terapia de Incentivos (CRA plus vouchers) integra el programa de reforzamiento comunitario, ya mencionado, con un programa de MC, endonde los pacientes pueden ganar vales (vouchers)canjeables por determinados reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del programa a cambio de mantenerse en el tratamiento sin consumir cocaína.
El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de la cocaína. Para ello, los sujetos han de hacer cambios en el estilo de vida en cuatro áreas fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio,relaciones sociales y área vocacional. La estructura ylos parámetros del programa están perfectamente descritos. La duración es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas, se llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesenta minutos de duración. Durante las doce semanas restantes, las sesiones se reducen, como media, a una a la semana, dependiendode las necesidades del paciente. Los análisis de orina serealizan tres veces por semana durante las semanas unaa doce y dos a la semana en la segunda mitad del programa.
Los componentes de la terapia son varios y el ordeno el número de sesiones dedicado a cada uno de ellos varían dependiendo de las necesidades del paciente. En la tabla 1 se pueden ver los componentes del programa CRA más incentivos.
Tabla 1. Componentes del Programa de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incentivo
El sub-componente de la terapia de incentivo es unprocedimiento de MC mediante el que se refuerza sistemáticamente la retención y la abstinencia. Los puntosson ganados a cambio de resultados negativos en losanálisis de orina y el número de puntos se incrementapor cada análisis negativo consecutivo. El procedimiento no sólo incluye recompensa por cada muestranegativa, sino que se contemplan incentivos mayorespor largos períodos de abstinencia continuada. Lospuntos son canjeados por determinados incentivos (vales por bienes o servicios) que ayudan a los pacientes aalcanzar los objetivos terapéuticos y a mejorar el estilo de vida (actividades de tiempo libre, transporte, cursos de formación, etc.).
Una descripción detallada de este programa se puede encontrar en el manual publicado por el NIDA55.
Este tratamiento multi-componente ha demostradoser eficaz en varios estudios bien controlados con sujetos cocainómanos adultos en programas externos. Elgrupo de Higgins ha llevado a cabo varios ensayos clínicos examinando la eficacia de este programa. En losprimeros trabajos de este grupo de investigación14,56, elprograma CRA más Terapia de Incentivo se comparócon otro tipo de intervenciones basadas en el modelo de enfermedad y recuperación de 12 pasos. En ambosestudios, el programa CRA más incentivos se mostró superior en las variables de retención y abstinencia.Posteriormente, se comprobó la eficacia diferencial deambos componentes (CRA más Terapia de Incentivos)concluyendo que tanto el componente de MC como losmódulos de entrenamiento en habilidades contribuían a la eficacia del programa28,36.
Estudios más recientes han tratado de determinar la influencia de determinados parámetros, como la abstinencia inicial o la magnitud del reforzador en los resultados a largo plazo37,57.
Por otra parte, y como ya se ha comentado, en losestudios realizados en nuestro país con este modelo deintervención, los resultados fueron significativamentemejores con este programa que con un tratamiento deentrenamiento en habilidades estándar29,41.
En definitiva, el CRA más Terapia de Incentivo sepuede considerar como un tratamiento bien establecido.
Limitaciones de los programas de manejo de contingencias
Los programas de MC han sido muy criticados porlas dificultades que conlleva la puesta en marcha deeste tipo de intervenciones. Las principales críticas quese hacen a estos programas son el coste de los incentivos, la adaptabilidad a contextos comunitarios y laaceptación por parte de pacientes y terapeutas.
Una estrategia para reducir costes asociados al usode programas de MC es solicitar donaciones a instituciones públicas y privadas, en forma de bienes y servicios, y usarlas como reforzadores. No obstante, aunque esta estrategia ha sido mencionada en variosestudios como una opción viable, son muy pocos losque efectivamente han puesto en marcha un protocolode búsqueda de recursos. En el estudio de Amass y Kamien58 se describen los procedimientos seguidospara solicitar donaciones dirigidas a un programa deMC para mujeres embarazadas fumadoras en Torontoy en los Ángeles, con una respuesta positiva de entreel 19 y el 15% de las empresas e instituciones contactadas. En uno de los estudios llevados a cabo en nuestro país, se utilizó esta misma estrategia para conseguir la financiación necesaria para poner en marchaun programa de MC. A través de las donaciones de diferentes instituciones públicas y privadas se consiguieron los incentivos necesarios para los pacientes. Unadescripción más detallada del protocolo utilizado y delos resultados obtenidos se puede ver en García-Ro-dríguez et al59.
Por otra parte, a pesar de los inconvenientes queplantea el uso de técnicas de MC, empiezan a aparecer estudios en los que se describe la adopción de estemodelo de intervención en instituciones públicas.Uno de los más interesantes es el estudio de Kellogget al60, en el que se describe la incorporación de losprogramas de MC como estrategia general y habitualpara afrontar los problemas de abuso de drogas en losrecursos asistenciales para drogodependientes de laciudad de Nueva York. Los servicios de tratamiento para drogodependientes de esta ciudad atiendenanualmente a casi medio millón de personas, a travésde clínicas de mantenimiento con metadona, programas ambulatorios, servicios de desintoxicación, programas residenciales, centros de día, etc. En el estudiose describe la experiencia de cuatro clínicas de meta-dona y un programa libre de drogas en los que se incorporaron técnicas de MC con diferentes tipos de reforzadores (desde reforzamiento social hasta chequesregalo para grandes almacenes) y con diferentes conductas objetivo (asistencia, abstinencia, cumplimiento de objetivos, etc.). Los resultados informan de unamayor retención en los programas, asistencia a las sesiones y abstinencia durante el tratamiento. Por otraparte, también se dan resultados de proceso, mayoritariamente cualitativos, en los que se describe un aumento de la motivación de los pacientes, un mejorcumplimiento de objetivos y la mejora significativaen el ambiente de trabajo de los terapeutas y del personal de las clínicas. Quizá lo más significativo deeste trabajo sean los propios comentarios de los pacientes, clínicos y directivos de cada uno de los programas. A través de éstos, se aprecia cómo la adopción de este tipo de estrategias puede tener una buenaacogida por parte de todos los implicados, además deser totalmente factible.
Por último, en el estudio de Kirby et al61, se valoraron las opiniones (positivas y negativas) de 383responsables de servicios asistenciales para drogodependientes en Estados Unidos, sobre el modelo de intervención de MC. Los resultados del estudio indicaron que las opiniones positivas acerca de este tipo deintervenciones eran sorprendentemente mayoritarias.El 67% de los encuestados tenían opiniones positivassobre este tipo de programas y el 54% estaba de acuerdo con añadir un componente de MC a su programade intervención. Los principales inconvenientes querefirieron fueron el coste y el hecho de que el MC noestaba dirigido a los «problemas subyacentes» a laadicción. Por otra parte, se encontró una relación directa entre el nivel de formación y la experiencia previa en el campo de las drogodependencias de los responsables y las opiniones positivas sobre los programas de MC.
Futuras líneas de investigación
Existen bastantes cuestiones aún sin responder acerca de determinados parámetros del programa de incentivos. Los investigadores se plantean la convenienciade reforzar sólo la abstinencia del consumo de drogas,o también otras conductas de los pacientes, por ejemplo, la adhesión a determinadas condiciones del tratamiento (asistencia a las sesiones, adhesión a la medicación, realización de conductas alternativas al consumo,etc.). En este sentido, algunos estudios señalan que lautilización de incentivos contingentes a la adhesión y ala abstinencia es más eficaz que el reforzamiento sólode la abstinencia62.
Otro aspecto que también requiere de mayor atención tiene que ver con la evaluación de la duraciónóptima del programa de manejo de incentivos y la duración del impacto de estos procedimientos. La mayoría de los estudios utilizan incentivos durante 8-12 semanas, por lo que han sido muy poco evaluados losefectos de programas de MC más extendidos en eltiempo.
Una línea de investigación novedosa es el uso denuevas tecnologías que faciliten la aplicación y generalización de los programas de MC cuando existe algún inconveniente que dificulta el uso de estos programas. En el caso de la adicción al tabaco y elalcohol, por ejemplo, éstos sólo pueden ser detectados en un período de tiempo breve tras el consumo,por lo que resulta muy complicado detectar el uso deestas sustancias si han transcurrido algunas horasdesde la ingesta. Por esta razón, sería muy costosopara el paciente tener que desplazarse a la clínica varias veces al día para monitorizar su consumo. Sinembargo, y gracias a nuevas tecnologías como lasweb cams e Internet, estos pacientes pueden enviar ala clínica una grabación con su medición (utilizandoun cooxímetro o un etilómetro proporcionado por laclínica) de forma electrónica. El grupo de Dallery, dela Universidad de Florida, es el pionero en este tipode iniciativas63.
Otra iniciativa basada en el uso de aplicaciones informáticas es la adaptación del CRA más Terapia deIncentivo a lo que se ha llamado «terapia de conductacomputarizada». En este caso, no sólo se automatiza elcomponente de MC sino que algunos de los módulosde entrenamiento en habilidades se llevan a cabo con un ordenador programado en función de las características individuales del paciente64. Los autores de esta nueva forma de tratamiento justifican el uso de estatecnología como una forma de abaratar los tratamientos, de utilizar intervenciones basadas en la evidenciacientífica e incluso como una alternativa para personasque quieran preservar su anonimato o que padezcanalgún tipo de ansiedad o fobia social que les impidaacudir a un tratamiento estándar. No se trata por tantode sustituir el trabajo tradicional de los terapeutas sinode desarrollar nuevos métodos para solucionar necesidades concretas.
Por último, la mayoría de los ensayos de los programas de incentivos han sido llevados a cabo dentro de formatos de terapia individual, pero, de hecho, muchosde los programas de tratamiento estándar se llevan acabo en formatos de grupo, por lo que se requierentambién estudios futuros que evalúen la adaptación deestos procedimientos a contextos grupales.
La autora declara que no existe conflicto de intereses.
Correspondencia:
O. GARCÍA RODRÍGUEZ. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Universidad de Barcelona. Paseo Valle de Hebrón, 171. 08035 Barcelona. Correo electrónico: olayagarcia@ub.edu
Recibido: 23-09-2008 Aceptado para su publicación: 6-10-2008