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Tratamiento conductual de la adicción a la cocaína
O. GARCÍA-RODRÍGUEZa
a Universidad de Barcelona y Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo. España
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del total de las demandas asociadas al uso dedrogas&#46; No obstante&#44; mientras que los dispositivos asistenciales para el abordaje de la adicci&#243;n a la hero&#237;na sehan desarrollado de manera importante&#44; no ha ocurridolo mismo en el caso de la coca&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar del auge que en los &#250;ltimos a&#241;os han tenidolos tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; se hace necesario reclamar justamente el protagonismo de los tratamientospsicol&#243;gicos de la adicci&#243;n a la coca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; m&#225;s a&#250;n si tenemos en cuenta que todav&#237;a no se ha encontrado ninguna medicaci&#243;n eficaz para el tratamiento de esta adicci&#243;n&#46; Este hecho queda de manifiesto si nos atenemos alos informes y a las gu&#237;as de tratamiento promovidas enlos &#250;ltimos a&#241;os por entidades tan importantes como la<span class="elsevierStyleItalic">American Psychiatric and Psychological Association</span> &#40;APA&#41; o el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Drug Abuse</span> &#40;NIDA&#41; deeste mismo pa&#237;s&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; entre los denominados &#171;principios sobre el tratamiento efectivo&#187;&#44; el NIDAdestaca que las terapias psicol&#243;gicas son componentescr&#237;ticos para el tratamiento efectivo de la adicci&#243;n&#44; mientras que el tratamiento farmacol&#243;gico es un elemento importante para muchos pacientes&#44; especialmente cuandose combina con terapias conductuales<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos psicol&#243;gicos de la adicci&#243;n a la coca&#237;na</span><p class="elsevierStylePara">Existe un amplio soporte cient&#237;fico que avala laeficacia de las t&#233;cnicas psicol&#243;gicas en el tratamiento de la drogadicci&#243;n&#44; y m&#225;s concretamente de laadicci&#243;n a la coca&#237;na&#46; Dicha eficacia se fundamenta en la evidencia emp&#237;rica que ha demostrado que lasconductas de uso y abuso de drogas son conductasoperantes y que las contingencias desempe&#241;an un papel determinante en el inicio&#44; desarrollo y abandonode las mismas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la terapia de conducta se proponen tres tiposde intervenci&#243;n derivados de diferentes modelos de aprendizaje&#58; las t&#233;cnicas de exposici&#243;n a pistas derivadas del condicionamiento cl&#225;sico&#44; los programas de entrenamiento en habilidades o prevenci&#243;n de reca&#237;dasbasados en los principios del aprendizaje social y los programas de manejo de contingencias &#40;MC&#41; derivados de los principios del condicionamiento operante&#46;Estos tres abordajes no deben entenderse como estrategias excluyentes o independientes sino como t&#233;cnicascomplementarias que deben integrarse dentro de losprogramas de tratamiento disponibles&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas de exposici&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La terapia de exposici&#243;n a pistas o est&#237;mulos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cue Exposure Treatment</span> &#91;CET&#93;&#41; se basa en la premisa deque est&#237;mulos originalmente neutrales que han precedido a la conducta de consumo pueden&#44; despu&#233;s de repetidos apareamientos&#44; llegar a ser capaces de provocarrespuestas condicionadas de <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> y de consumo dedrogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas t&#233;cnicas est&#225;n orientadas a reducir la reactividad a las se&#241;ales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cue reactivity</span>&#41; mediante procedimientos de control estimular y de exposici&#243;n&#46; La intervenci&#243;n consiste en la exposici&#243;n repetida a se&#241;ales depre-ingesti&#243;n de la droga en ausencia de consumo de&#233;sta &#40;prevenci&#243;n de respuesta&#41;&#44; con la consiguiente extinci&#243;n de las respuestas condicionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios sobre los tratamientos que incorporanla metodolog&#237;a de la exposici&#243;n a pistas son a&#250;n muyescasos en el abordaje de la adicci&#243;n a la coca&#237;na&#46; Noobstante&#44; el uso de esta t&#233;cnica para otros problemas&#44;como el alcoholismo o la adicci&#243;n a los opi&#225;ceos&#44; presenta resultados prometedores<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Aun as&#237;&#44; existen bastantes dudas sobre los par&#225;metros de la exposici&#243;n quedeber&#237;an ser solventadas&#44; como el tiempo de exposici&#243;n con relaci&#243;n a la abstinencia y al uso de la droga&#44;la duraci&#243;n y la frecuencia de las sesiones de exposici&#243;n para asegurar la habituaci&#243;n y la extinci&#243;n&#44; la selecci&#243;n de las se&#241;ales estimulares o el m&#233;todo de presentaci&#243;n de las mismas&#46; No se debe olvidar que lamera exposici&#243;n pasiva constituir&#237;a la primera fase dela intervenci&#243;n orientada a reducir el <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> producido por los est&#237;mulos asociados a la droga&#44; la cual deber&#237;a ser complementada por estrategias activas de intervenci&#243;n como el entrenamiento en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Entrenamiento en habilidades o prevenci&#243;n de reca&#237;das</span><p class="elsevierStylePara">El entrenamiento en habilidades es un procedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro que cuentacon gran arraigo en el tratamiento de la drogodependencia&#46; El planteamiento que subyace a esta estrategiaterap&#233;utica es que el paciente carece de habilidadesadecuadas para enfrentarse con situaciones sociales e interpersonales que pueden conllevar la aparici&#243;n decondiciones de estr&#233;s que dificulten un afrontamientoapropiado y eficaz a la hora de resistir la presi&#243;n social para consumir drogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los tratamientos de prevenci&#243;n de reca&#237;das para la adicci&#243;n a sustancias tienen dos componentes esenciales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; El uso del an&#225;lisis funcional&#46; El paciente debe entender su consumo de drogas dentro de un modelo deantecedentes y consecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; El entrenamiento en habilidades&#46; El pacienteaprende a reconocer situaciones o estados en los quees m&#225;s vulnerable ante el consumo de drogas&#44; aprendea evitar las situaciones de riesgo&#44; siempre que sea posible&#44; y a afrontar dichas situaciones cuando no puedenser evitadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de intervenci&#243;n m&#225;s utilizado para laadicci&#243;n a la coca&#237;na&#44; dentro de este marco conceptual&#44;ha recibido el nombre de terapia cognitivo-conductualde entrenamiento en habilidades &#40;CBT&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Este programa de tratamiento es&#44; junto con el Programa de Reforzamiento Comunitario &#40;CRA&#41; m&#225;s Terapia de Incentivo que explicaremos m&#225;s adelante&#44; uno de los dosprogramas avalados por el NIDA para el tratamiento de la adicci&#243;n a la coca&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros de la CBT est&#225;n perfectamente delimitados&#46; Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contexto externo y la duraci&#243;n se sit&#250;a entre las 12-16 sesiones a lo largo de&#44; aproximadamente&#44;doce semanas&#46; El programa tambi&#233;n contempla la aplicaci&#243;n de sesiones &#171;recuerdo&#187; durante los seis meses siguientes a la finalizaci&#243;n de la primera fase de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este tratamiento incide en la importancia de losprocesos de aprendizaje en el desarrollo y mantenimiento del consumo de coca&#237;na&#46; Por lo tanto&#44; estosmismos procesos son los que se manipulan para ayudar a los pacientes a reducir su consumo de coca&#237;na&#46;La CBT se basa en reconocer las situaciones de riesgo en las que es m&#225;s probable que el paciente consuma&#44; evitar estas situaciones cuando es posible y afrontar de forma m&#225;s eficaz los problemas asociados alabuso de sustancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este modelo de intervenci&#243;n ha sido puesto a pruebaen diversos ensayos cl&#237;nicos demostrando su eficaciafrente a otro tipo de intervenciones como la terapia interpersonal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; la psicoterapia de apoyo con o sin Disul-firam<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> o los programas de 12 pasos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata&#44; por tanto&#44; de un tratamiento con suficienteevidencia emp&#237;rica&#46; No obstante&#44; en una de las &#250;ltimasgu&#237;as cl&#237;nicas del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Cli</span><span class="elsevierStyleItalic">nical Excelence</span><span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; del Reino Unido&#44; basada en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura existente hasta el momento&#44; no se recomienda el uso de este tipo de intervenciones&#44; a no ser que exista alg&#250;n otro tipo de sintomatolog&#237;a psicol&#243;gica asociada&#44; como ansiedad odepresi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; s&#237; apoya el uso de las t&#233;cnicasde MC que se tratar&#225;n a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por su parte&#44; el CRA es un programa de entrenamiento en habilidades desarrollado por primera vezpara el tratamiento del alcoholismo<span class="elsevierStyleSup">13</span> y m&#225;s tarde adaptado para el abordaje de la adicci&#243;n a la coca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El CRA busca el cambio terap&#233;utico manipulando las contingencias naturales que pueden estar influyendo en elmantenimiento de la adicci&#243;n&#46; Los componentes espec&#237;ficos del CRA var&#237;an dependiendo de la poblaci&#243;ncl&#237;nica y de las necesidades individuales de los pacientes&#44; pero habitualmente se trabajan los siguientes componentes fundamentales&#58; estrategias para reducir lasbarreras del tratamiento&#44; asesoramiento vocacionalpara pacientes desempleados&#44; identificaci&#243;n de antecedentes y consecuentes del uso de drogas y conductasalternativas saludables&#44; terapia conductual de pareja&#44;entrenamiento en habilidades para reducir el riesgo dereca&#237;das &#40;por ejemplo&#44; habilidades de rechazo&#44; habilidades sociales&#44; manejo de los estados de &#225;nimo&#41; y terapia con disulfiram para individuos con problemas conel alcohol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el CRA ha sido utilizado con &#233;xito en diferentes tipos de adictos&#44; en el caso de la adicci&#243;n a lacoca&#237;na se ha aplicado con mayor frecuencia acompa&#241;ado de un protocolo de MC &#40;CRA m&#225;s Terapia de Incentivo&#41; que se explicar&#225; con m&#225;s detalle en el siguiente apartado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; el CRA sin el componente de MC tambi&#233;n ha dado buenos resultados en nuestro pa&#237;s y recientemente se han publicado los resultados de un estudio en el que se est&#225; aplicando este protocolo en undispositivo sanitario p&#250;blico&#44; obteniendo mejores resultados que el programa de tratamiento est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de contingencias</span><p class="elsevierStylePara">La evidencia cient&#237;fica ha demostrado que el reforzamiento desempe&#241;a un papel importante&#44; no s&#243;lo enla g&#233;nesis y el mantenimiento del uso de drogas&#44; sinotambi&#233;n en la recuperaci&#243;n de las conductas adictivas&#46;As&#237;&#44; los programas de MC han tenido un fuerte impulso en los &#250;ltimos a&#241;os y&#44; en particular&#44; el CRA m&#225;s Terapia de Incentivo para el tratamiento de la adicci&#243;n ala coca&#237;na ha demostrado una alta eficacia en estudios bien controlados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MC implica la aplicaci&#243;n sistem&#225;tica de reforza-dores o castigos contingentes a la ocurrencia de una conducta objetivo o ante la ausencia de la misma&#44; respectivamente&#46; Este tipo de intervenci&#243;n se basa por tanto en tres principios generales&#58; seleccionar y monitorizar frecuentemente la conducta objetivo&#44; proporcionarreforzadores tangibles cuando se realiza la conductaobjetivo y eliminar los reforzadores cuando la conducta objetivo no ocurre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los procedimientos basados en el MCseleccionan como conducta objetivo la abstinencia ala sustancia problema&#46; La monitorizaci&#243;n del consumo se realiza habitualmente a trav&#233;s de pruebas bioqu&#237;micas&#46; De esta forma&#44; cuando la anal&#237;tica es negativa &#40;ausencia de droga&#41;&#44; el paciente recibe unreforzador pactado previamente&#46; Por el contrario&#44; si laanal&#237;tica es positiva&#44; el paciente no recibir&#237;a dicho re-forzador y&#44; en ocasiones&#44; podr&#237;a tener alguna consecuencia negativa asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de reforzar la abstinencia&#44; los programas deMC han sido empleados para reforzar otros objetivosterap&#233;uticos en los que no es necesario monitorizar eluso de drogas&#46; Se trata de conductas que compiten conel consumo y por lo tanto ayudan a alcanzar la abstinencia&#46; Estas conductas variar&#225;n en funci&#243;n de las necesidades de cada paciente y de su plan de tratamiento&#46;Algunas de estas conductas han sido la asistencia a lassesiones de terapia&#44; el correcto comportamiento en elcentro o la adherencia a determinada medicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tipo de reforzadores que han sido usados en los programas de MC&#44; la intervenci&#243;n que harecibido mayor atenci&#243;n en las investigaciones es aquella en la que los pacientes ganan <span class="elsevierStyleItalic">vouchers</span> &#40;vales&#41; canjeables por bienes o servicios&#44; contingentes a la conducta objetivo &#40;normalmente la ausencia de consumode drogas&#41;&#46; Este m&#233;todo fue inicialmente desarrolladopara el tratamiento de adictos a la coca&#237;na en contextosambulatorios<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En una revisi&#243;n reciente sobre los programas de MC basados en <span class="elsevierStyleItalic">vouchers</span><span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; se utiliz&#243; la t&#233;cnica del metaan&#225;lisis para valorar el tama&#241;o del efectode 30 estudios publicados entre 1991 y 2004&#44; en losque se comparaban intervenciones de MC basadas en<span class="elsevierStyleItalic">vouchers</span> con otro tipo de intervenciones&#46; Los resultados mostraron un tama&#241;o del efecto promedio en estosestudios del 0&#44;32 &#40;efecto medio&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se encontr&#243;una relaci&#243;n directa entre el tama&#241;o del efecto y dosvariables&#58; la inmediatez en la entrega del reforzador&#40;contig&#252;idad temporal&#41; y el valor monetario de los incentivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una ventaja de los <span class="elsevierStyleItalic">vouchers</span> es que permite a lospacientes elegir en funci&#243;n de sus preferencias&#46; Adem&#225;s&#44; ya que nunca se les proporciona dinero en efectivo&#44; la probabilidad de que usen el reforzador paracomprar drogas es muy reducida&#46; No obstante&#44; este m&#233;todo ha sido criticado por los costes que supone&#46;Adem&#225;s de los propios reforzadores&#44; es necesario contar con una persona que se encargue de adquirir y manejar el sistema de incentivos&#44; y esto tiene un costeasociado de tiempo y dinero cada vez que un pacientequiere obtener un incentivo&#46; Quiz&#225; &#233;ste es el motivopor el que la gran mayor&#237;a de los programas que utilizan <span class="elsevierStyleItalic">vouchers</span> han sido llevados a cabo en contextos experimentales&#44; financiados por subvenciones y proyectos de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro sistema alternativo al uso de <span class="elsevierStyleItalic">vouchers&#44;</span> que fuedise&#241;ado para reducir costes en estos programas&#44; es elMC basado en premios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">prize-based CM</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Los pacientes ganan la oportunidad&#44; a cambio de muestras negativas&#44; de conseguir un premio extrayendo un papelde una urna&#46; Los premios var&#237;an en cuanto a su valorecon&#243;mico&#44; desde un dolar &#40;tique de autob&#250;s&#44; aperitivos&#44; etc&#46;&#41; o un simple &#225;nimo de &#171;buen trabajo&#187;&#44; hastapremios por el valor de 100 d&#243;lares &#40;televisiones&#44; equipos de m&#250;sica&#44; etc&#46;&#41;&#46; Mientras que en los programasbasados en <span class="elsevierStyleItalic"> vouchers</span> el gasto medio en incentivos porpaciente durante 3 meses ronda los 600 d&#243;lares&#44; en estetipo de intervenci&#243;n basada en premios el gasto promedio es de 200 d&#243;lares&#46; A pesar de que&#44; como se hacomentado anteriormente&#44; la magnitud del reforzadorparece ser una variable directamente relacionada conlos resultados en el tratamiento&#44; el trabajo de Petry et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> no encontr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en tasas de retenci&#243;n y abstinencia&#44; entre los resultados de la aplicaci&#243;n de MC basado en <span class="elsevierStyleItalic">vouchers</span> yel MC basado en premios&#46; Parece&#44; por lo tanto&#44; otra forma viable para reducir los costes de aplicaci&#243;n de losprogramas de MC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los <span class="elsevierStyleItalic">vouchers</span>&#44; otro tipo de reforzadoresque han sido usados desde los programas de MC hansido&#58; dinero en efectivo<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; privilegios cl&#237;nicos comodosis de metadona para llevarse a casa<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#44; acceso aempleo o alojamiento tras un per&#237;odo inicial de abstinencia<span class="elsevierStyleSup">25</span> o reembolso y descuentos sobre las tarifas estipuladas de la terapia<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia de los programas de manejode contingencias para la adicci&#243;n a la coca&#237;na</span></p><p class="elsevierStylePara">Los procedimientos basados en el MC han demostrado tener una mayor tasa de retenci&#243;n en el tratamiento que otro tipo de programas&#46; En m&#250;ltiples estudios con adictos a la coca&#237;na&#44; las tasas de retenci&#243;nde los pacientes que recib&#237;an tratamientos basados enel MC eran significativamente mayores que las delgrupo control que no recib&#237;a ning&#250;n tipo de intervenci&#243;n de MC<span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#46; Este procedimiento se ha empleado tambi&#233;n con &#233;xito en pacientes adictos a otros tipos deestimulantes<span class="elsevierStyleSup">30-32</span> y en pacientes que abusaban de la coca&#237;na mientras estaban en tratamiento con sustitutivos por dependencia a opi&#225;ceos<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De igual forma&#44; los procedimientos basados en elMC tambi&#233;n han demostrado su eficacia en la reducci&#243;n del consumo de coca&#237;na&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; sehan llevado a cabo m&#250;ltiples estudios con adictos a lacoca&#237;na en los que&#44; de forma sistem&#225;tica&#44; los pacientesque recib&#237;an incentivos contingentes a la abstinencia ala coca&#237;na&#44; adem&#225;s de una intervenci&#243;n terap&#233;utica basada en el entrenamiento en habilidades&#44; alcanzabanmayores tasas de abstinencia que aquellos pacientesque s&#243;lo recib&#237;an la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">28&#44;36-40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los escasos trabajos realizados fuera de EstadosUnidos&#44; con el mismo modelo de intervenci&#243;n que elgrupo de Higgins&#44; los resultados sobre el consumo decoca&#237;na durante el tratamiento tambi&#233;n fueron significativamente inferiores a los registrados en un grupocontrol de tratamiento est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">29&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos de los ensayos cl&#237;nicos sobre la eficacia delMC han sido llevados a cabo en el marco de programas de mantenimiento con metadona&#44; con pacientesque abusaban de la coca&#237;na mientras estaban en tratamiento por dependencia a opi&#225;ceos&#46; La conducta quese pretende eliminar es el consumo de coca&#237;na y tambi&#233;n&#44; en muchos casos&#44; el uso de otras drogas &#40;comohero&#237;na o benzodiacepinas&#41;&#46; En todos estos estudios&#44; elMC increment&#243; significativamente la abstinencia de la coca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">23&#44;35&#44;42-47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en otro excelente trabajo&#44; se compararoncuatro condiciones de tratamiento&#58; MC&#44; terapia cogniti-vo-conductual de entrenamiento en habilidades &#40;CBT&#41;&#44;MC m&#225;s CBT y mantenimiento con metadona&#46; A los trece meses de seguimiento&#44; los sujetos de los tres grupos conductuales hab&#237;an obtenido reducciones significativas en el consumo de coca&#237;na&#46; No obstante&#44; la combinaci&#243;n del MC y CBT no a&#241;ad&#237;a un efecto aditivo a la aplicaci&#243;n del MC por separado<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Therapeutic workplace</span></p><p class="elsevierStylePara">Una versi&#243;n particular del empleo de MC es el denominado <span class="elsevierStyleItalic">Therapeutic workplace</span>&#46; En este programase utiliza el salario como reforzador contingente a laabstinencia &#40;de coca&#237;na en pacientes en programas demantenimiento con metadona&#41; y a otras conductas ligadas a la participaci&#243;n en un m&#243;dulo de empleo&#40;puntualidad&#44; aprendizaje&#44; productividad y otras &#171;conductas profesionales&#187;&#41;&#46; El equipo de Kenneth Silverman del <span class="elsevierStyleItalic">Johns Hopkins University School of Medici</span><span class="elsevierStyleItalic">ne</span> de Baltimore llev&#243; a cabo un primer estudio en donde aplic&#243; esta estrategia a un grupo de mujeres desempleadas &#40;madres recientes y mujeres embarazadas&#41; en un programa de metadona&#46; A los seis meses&#44;las tasas de abstinencia en ambas sustancias del grupo experimental doblaba a las alcanzadas por el grupo control<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Estos buenos resultados se mantuvieron tambi&#233;n a los tres y a los ocho a&#241;os de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46; Los autores concluyen que el <span class="elsevierStyleItalic"> therapeutic work</span><span class="elsevierStyleItalic">place</span> puede ser efectivo a largo plazo para el tratamiento de la adicci&#243;n a la coca&#237;na y hero&#237;na con estetipo de pacientes&#46; Sin embargo&#44; algunos autores ponen en duda la aplicabilidad en contextos reales deeste procedimiento &#40;debido a la complejidad del programa de reforzamiento&#41; y la eficacia real del mismo&#40;ya que es dif&#237;cil discernir en qu&#233; medida el descensodel consumo de drogas se debe al programa de contingencias o al mero hecho de que los sujetos se impliquen en una actividad que puede competir con dichaconducta&#41;<span class="elsevierStyleSup">52-54</span>&#46; Es decir&#44; el reforzamiento directo de laabstinencia se apoya con el reforzamiento de conductas que pueden competir con el uso de drogas y&#44; por tanto&#44; facilitar el no consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Programa de reforzamiento comunitario m&#225;s Terapia de Incentivo</span></p><p class="elsevierStylePara">El CRA m&#225;s Terapia de Incentivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">CRA plus vou</span><span class="elsevierStyleItalic">chers</span>&#41; integra el programa de reforzamiento comunitario&#44; ya mencionado&#44; con un programa de MC&#44; endonde los pacientes pueden ganar vales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vouchers</span>&#41;canjeables por determinados reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del programa a cambio de mantenerse en el tratamiento sin consumir coca&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de la coca&#237;na&#46; Para ello&#44; los sujetos han de hacer cambios en el estilo de vida en cuatro &#225;reas fundamentales&#58; relaciones familiares&#44; actividades de ocio&#44;relaciones sociales y &#225;rea vocacional&#46; La estructura ylos par&#225;metros del programa est&#225;n perfectamente descritos&#46; La duraci&#243;n es de 24 semanas&#46; Durante las primeras doce semanas&#44; se llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesenta minutos de duraci&#243;n&#46; Durante las doce semanas restantes&#44; las sesiones se reducen&#44; como media&#44; a una a la semana&#44; dependiendode las necesidades del paciente&#46; Los an&#225;lisis de orina serealizan tres veces por semana durante las semanas unaa doce y dos a la semana en la segunda mitad del programa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los componentes de la terapia son varios y el ordeno el n&#250;mero de sesiones dedicado a cada uno de ellos var&#237;an dependiendo de las necesidades del paciente&#46; En la tabla 1 se pueden ver los componentes del programa CRA m&#225;s incentivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n04-13131180tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Componentes del Programa de Reforzamiento Comunitario m&#225;s Terapia de Incentivo</p><p class="elsevierStylePara">El sub-componente de la terapia de incentivo es unprocedimiento de MC mediante el que se refuerza sistem&#225;ticamente la retenci&#243;n y la abstinencia&#46; Los puntosson ganados a cambio de resultados negativos en losan&#225;lisis de orina y el n&#250;mero de puntos se incrementapor cada an&#225;lisis negativo consecutivo&#46; El procedimiento no s&#243;lo incluye recompensa por cada muestranegativa&#44; sino que se contemplan incentivos mayorespor largos per&#237;odos de abstinencia continuada&#46; Lospuntos son canjeados por determinados incentivos &#40;vales por bienes o servicios&#41; que ayudan a los pacientes aalcanzar los objetivos terap&#233;uticos y a mejorar el estilo de vida &#40;actividades de tiempo libre&#44; transporte&#44; cursos de formaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una descripci&#243;n detallada de este programa se puede encontrar en el manual publicado por el NIDA<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este tratamiento multi-componente ha demostradoser eficaz en varios estudios bien controlados con sujetos cocain&#243;manos adultos en programas externos&#46; Elgrupo de Higgins ha llevado a cabo varios ensayos cl&#237;nicos examinando la eficacia de este programa&#46; En losprimeros trabajos de este grupo de investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14&#44;56</span>&#44; elprograma CRA m&#225;s Terapia de Incentivo se compar&#243;con otro tipo de intervenciones basadas en el modelo de enfermedad y recuperaci&#243;n de 12 pasos&#46; En ambosestudios&#44; el programa CRA m&#225;s incentivos se mostr&#243; superior en las variables de retenci&#243;n y abstinencia&#46;Posteriormente&#44; se comprob&#243; la eficacia diferencial deambos componentes &#40;CRA m&#225;s Terapia de Incentivos&#41;concluyendo que tanto el componente de MC como losm&#243;dulos de entrenamiento en habilidades contribu&#237;an a la eficacia del programa<span class="elsevierStyleSup">28&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios m&#225;s recientes han tratado de determinar la influencia de determinados par&#225;metros&#44; como la abstinencia inicial o la magnitud del reforzador en los resultados a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">37&#44;57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; y como ya se ha comentado&#44; en losestudios realizados en nuestro pa&#237;s con este modelo deintervenci&#243;n&#44; los resultados fueron significativamentemejores con este programa que con un tratamiento deentrenamiento en habilidades est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">29&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; el CRA m&#225;s Terapia de Incentivo sepuede considerar como un tratamiento bien establecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaciones de los programas de manejo de contingencias</span></p><p class="elsevierStylePara">Los programas de MC han sido muy criticados porlas dificultades que conlleva la puesta en marcha deeste tipo de intervenciones&#46; Las principales cr&#237;ticas quese hacen a estos programas son el coste de los incentivos&#44; la adaptabilidad a contextos comunitarios y laaceptaci&#243;n por parte de pacientes y terapeutas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una estrategia para reducir costes asociados al usode programas de MC es solicitar donaciones a instituciones p&#250;blicas y privadas&#44; en forma de bienes y servicios&#44; y usarlas como reforzadores&#46; No obstante&#44; aunque esta estrategia ha sido mencionada en variosestudios como una opci&#243;n viable&#44; son muy pocos losque efectivamente han puesto en marcha un protocolode b&#250;squeda de recursos&#46; En el estudio de Amass y Kamien<span class="elsevierStyleSup">58</span> se describen los procedimientos seguidospara solicitar donaciones dirigidas a un programa deMC para mujeres embarazadas fumadoras en Torontoy en los &#193;ngeles&#44; con una respuesta positiva de entreel 19 y el 15&#37; de las empresas e instituciones contactadas&#46; En uno de los estudios llevados a cabo en nuestro pa&#237;s&#44; se utiliz&#243; esta misma estrategia para conseguir la financiaci&#243;n necesaria para poner en marchaun programa de MC&#46; A trav&#233;s de las donaciones de diferentes instituciones p&#250;blicas y privadas se consiguieron los incentivos necesarios para los pacientes&#46; Unadescripci&#243;n m&#225;s detallada del protocolo utilizado y delos resultados obtenidos se puede ver en Garc&#237;a-Ro-dr&#237;guez et al<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; a pesar de los inconvenientes queplantea el uso de t&#233;cnicas de MC&#44; empiezan a aparecer estudios en los que se describe la adopci&#243;n de estemodelo de intervenci&#243;n en instituciones p&#250;blicas&#46;Uno de los m&#225;s interesantes es el estudio de Kellogget al<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; en el que se describe la incorporaci&#243;n de losprogramas de MC como estrategia general y habitualpara afrontar los problemas de abuso de drogas en losrecursos asistenciales para drogodependientes de laciudad de Nueva York&#46; Los servicios de tratamiento para drogodependientes de esta ciudad atiendenanualmente a casi medio mill&#243;n de personas&#44; a trav&#233;sde cl&#237;nicas de mantenimiento con metadona&#44; programas ambulatorios&#44; servicios de desintoxicaci&#243;n&#44; programas residenciales&#44; centros de d&#237;a&#44; etc&#46; En el estudiose describe la experiencia de cuatro cl&#237;nicas de meta-dona y un programa libre de drogas en los que se incorporaron t&#233;cnicas de MC con diferentes tipos de reforzadores &#40;desde reforzamiento social hasta chequesregalo para grandes almacenes&#41; y con diferentes conductas objetivo &#40;asistencia&#44; abstinencia&#44; cumplimiento de objetivos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los resultados informan de unamayor retenci&#243;n en los programas&#44; asistencia a las sesiones y abstinencia durante el tratamiento&#46; Por otraparte&#44; tambi&#233;n se dan resultados de proceso&#44; mayoritariamente cualitativos&#44; en los que se describe un aumento de la motivaci&#243;n de los pacientes&#44; un mejorcumplimiento de objetivos y la mejora significativaen el ambiente de trabajo de los terapeutas y del personal de las cl&#237;nicas&#46; Quiz&#225; lo m&#225;s significativo deeste trabajo sean los propios comentarios de los pacientes&#44; cl&#237;nicos y directivos de cada uno de los programas&#46; A trav&#233;s de &#233;stos&#44; se aprecia c&#243;mo la adopci&#243;n de este tipo de estrategias puede tener una buenaacogida por parte de todos los implicados&#44; adem&#225;s deser totalmente factible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en el estudio de Kirby et al<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; se valoraron las opiniones &#40;positivas y negativas&#41; de 383responsables de servicios asistenciales para drogodependientes en Estados Unidos&#44; sobre el modelo de intervenci&#243;n de MC&#46; Los resultados del estudio indicaron que las opiniones positivas acerca de este tipo deintervenciones eran sorprendentemente mayoritarias&#46;El 67&#37; de los encuestados ten&#237;an opiniones positivassobre este tipo de programas y el 54&#37; estaba de acuerdo con a&#241;adir un componente de MC a su programade intervenci&#243;n&#46; Los principales inconvenientes querefirieron fueron el coste y el hecho de que el MC noestaba dirigido a los &#171;problemas subyacentes&#187; a laadicci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; se encontr&#243; una relaci&#243;n directa entre el nivel de formaci&#243;n y la experiencia previa en el campo de las drogodependencias de los responsables y las opiniones positivas sobre los programas de MC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Futuras l&#237;neas de investigaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Existen bastantes cuestiones a&#250;n sin responder acerca de determinados par&#225;metros del programa de incentivos&#46; Los investigadores se plantean la convenienciade reforzar s&#243;lo la abstinencia del consumo de drogas&#44;o tambi&#233;n otras conductas de los pacientes&#44; por ejemplo&#44; la adhesi&#243;n a determinadas condiciones del tratamiento &#40;asistencia a las sesiones&#44; adhesi&#243;n a la medicaci&#243;n&#44; realizaci&#243;n de conductas alternativas al consumo&#44;etc&#46;&#41;&#46; En este sentido&#44; algunos estudios se&#241;alan que lautilizaci&#243;n de incentivos contingentes a la adhesi&#243;n y ala abstinencia es m&#225;s eficaz que el reforzamiento s&#243;lode la abstinencia<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que tambi&#233;n requiere de mayor atenci&#243;n tiene que ver con la evaluaci&#243;n de la duraci&#243;n&#243;ptima del programa de manejo de incentivos y la duraci&#243;n del impacto de estos procedimientos&#46; La mayor&#237;a de los estudios utilizan incentivos durante 8-12 semanas&#44; por lo que han sido muy poco evaluados losefectos de programas de MC m&#225;s extendidos en eltiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una l&#237;nea de investigaci&#243;n novedosa es el uso denuevas tecnolog&#237;as que faciliten la aplicaci&#243;n y generalizaci&#243;n de los programas de MC cuando existe alg&#250;n inconveniente que dificulta el uso de estos programas&#46; En el caso de la adicci&#243;n al tabaco y elalcohol&#44; por ejemplo&#44; &#233;stos s&#243;lo pueden ser detectados en un per&#237;odo de tiempo breve tras el consumo&#44;por lo que resulta muy complicado detectar el uso deestas sustancias si han transcurrido algunas horasdesde la ingesta&#46; Por esta raz&#243;n&#44; ser&#237;a muy costosopara el paciente tener que desplazarse a la cl&#237;nica varias veces al d&#237;a para monitorizar su consumo&#46; Sinembargo&#44; y gracias a nuevas tecnolog&#237;as como las<span class="elsevierStyleItalic">web cams</span> e Internet&#44; estos pacientes pueden enviar ala cl&#237;nica una grabaci&#243;n con su medici&#243;n &#40;utilizandoun coox&#237;metro o un etil&#243;metro proporcionado por lacl&#237;nica&#41; de forma electr&#243;nica&#46; El grupo de Dallery&#44; dela Universidad de Florida&#44; es el pionero en este tipode iniciativas<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra iniciativa basada en el uso de aplicaciones inform&#225;ticas es la adaptaci&#243;n del CRA m&#225;s Terapia deIncentivo a lo que se ha llamado &#171;terapia de conductacomputarizada&#187;&#46; En este caso&#44; no s&#243;lo se automatiza elcomponente de MC sino que algunos de los m&#243;dulosde entrenamiento en habilidades se llevan a cabo con un ordenador programado en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas individuales del paciente<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Los autores de esta nueva forma de tratamiento justifican el uso de estatecnolog&#237;a como una forma de abaratar los tratamientos&#44; de utilizar intervenciones basadas en la evidenciacient&#237;fica e incluso como una alternativa para personasque quieran preservar su anonimato o que padezcanalg&#250;n tipo de ansiedad o fobia social que les impidaacudir a un tratamiento est&#225;ndar&#46; No se trata por tantode sustituir el trabajo tradicional de los terapeutas sinode desarrollar nuevos m&#233;todos para solucionar necesidades concretas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la mayor&#237;a de los ensayos de los programas de incentivos han sido llevados a cabo dentro de formatos de terapia individual&#44; pero&#44; de hecho&#44; muchosde los programas de tratamiento est&#225;ndar se llevan acabo en formatos de grupo&#44; por lo que se requierentambi&#233;n estudios futuros que eval&#250;en la adaptaci&#243;n deestos procedimientos a contextos grupales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La autora declara que no existe conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">O&#46; GARC&#205;A RODR&#205;GUEZ&#46; Departamento de Personalidad&#44; Evaluaci&#243;n y Tratamientos Psicol&#243;gicos&#46; Universidad de Barcelona&#46; Paseo Valle de Hebr&#243;n&#44; 171&#46; 08035 Barcelona&#46; Correo electr&#243;nico&#58; olayagarcia&#64;ub&#46;edu</p><p class="elsevierStylePara">Recibido&#58; 23-09-2008 Aceptado para su publicaci&#243;n&#58; 6-10-2008</p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750973
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 35 3 38
2024 Octubre 351 42 393
2024 Septiembre 418 27 445
2024 Agosto 319 28 347
2024 Julio 282 24 306
2024 Junio 267 64 331
2024 Mayo 326 300 626
2024 Abril 285 54 339
2024 Marzo 224 25 249
2024 Febrero 239 55 294
2024 Enero 255 20 275
2023 Diciembre 264 21 285
2023 Noviembre 374 45 419
2023 Octubre 391 25 416
2023 Septiembre 250 14 264
2023 Agosto 202 43 245
2023 Julio 224 51 275
2023 Junio 304 87 391
2023 Mayo 397 43 440
2023 Abril 292 59 351
2023 Marzo 303 12 315
2023 Febrero 189 30 219
2023 Enero 199 17 216
2022 Diciembre 193 14 207
2022 Noviembre 260 42 302
2022 Octubre 241 42 283
2022 Septiembre 192 27 219
2022 Agosto 179 21 200
2022 Julio 168 22 190
2022 Junio 228 46 274
2022 Mayo 193 45 238
2022 Abril 202 49 251
2022 Marzo 243 37 280
2022 Febrero 232 31 263
2022 Enero 181 32 213
2021 Diciembre 175 36 211
2021 Noviembre 259 50 309
2021 Octubre 329 41 370
2021 Septiembre 262 51 313
2021 Agosto 211 38 249
2021 Julio 235 25 260
2021 Junio 323 63 386
2021 Mayo 388 53 441
2021 Abril 664 176 840
2021 Marzo 380 30 410
2021 Febrero 241 53 294
2021 Enero 222 59 281
2020 Diciembre 318 37 355
2020 Noviembre 373 67 440
2020 Octubre 307 45 352
2020 Septiembre 211 27 238
2020 Agosto 203 50 253
2020 Julio 224 24 248
2020 Junio 268 42 310
2020 Mayo 324 66 390
2020 Abril 282 57 339
2020 Marzo 314 41 355
2020 Febrero 263 40 303
2020 Enero 282 74 356
2019 Diciembre 302 134 436
2019 Noviembre 377 48 425
2019 Octubre 304 47 351
2019 Septiembre 301 31 332
2019 Agosto 211 28 239
2019 Julio 259 42 301
2019 Junio 266 35 301
2019 Mayo 369 110 479
2019 Abril 317 73 390
2019 Marzo 250 331 581
2019 Febrero 175 28 203
2019 Enero 152 39 191
2018 Diciembre 140 31 171
2018 Noviembre 241 59 300
2018 Octubre 283 51 334
2018 Septiembre 181 14 195
2018 Agosto 103 13 116
2018 Julio 77 5 82
2018 Junio 112 3 115
2018 Mayo 123 8 131
2018 Abril 62 4 66
2018 Marzo 64 6 70
2018 Febrero 24 8 32
2018 Enero 34 8 42
2017 Diciembre 41 7 48
2017 Noviembre 60 6 66
2017 Octubre 47 5 52
2017 Septiembre 19 15 34
2017 Agosto 34 8 42
2017 Julio 27 15 42
2017 Junio 42 26 68
2017 Mayo 70 12 82
2017 Abril 29 19 48
2017 Marzo 40 17 57
2017 Febrero 67 22 89
2017 Enero 45 21 66
2016 Diciembre 40 9 49
2016 Noviembre 62 15 77
2016 Octubre 73 29 102
2016 Septiembre 104 27 131
2016 Agosto 31 9 40
2016 Julio 63 10 73
2016 Junio 58 32 90
2016 Mayo 75 37 112
2016 Abril 89 21 110
2016 Marzo 68 31 99
2016 Febrero 54 29 83
2016 Enero 36 20 56
2015 Diciembre 44 25 69
2015 Noviembre 59 31 90
2015 Octubre 82 35 117
2015 Septiembre 47 22 69
2015 Agosto 57 6 63
2015 Julio 47 12 59
2015 Junio 47 10 57
2015 Mayo 69 14 83
2015 Abril 61 28 89
2015 Marzo 63 10 73
2015 Febrero 31 8 39
2015 Enero 36 3 39
2014 Diciembre 50 1 51
2014 Noviembre 43 4 47
2014 Octubre 46 5 51
2014 Septiembre 43 4 47
2014 Agosto 52 2 54
2014 Julio 53 3 56
2014 Junio 32 4 36
2014 Mayo 46 1 47
2014 Abril 30 1 31
2014 Marzo 43 1 44
2014 Febrero 32 3 35
2014 Enero 26 4 30
2013 Diciembre 35 2 37
2013 Noviembre 70 5 75
2013 Octubre 92 4 96
2013 Septiembre 48 5 53
2013 Agosto 39 3 42
2013 Julio 42 4 46
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