Entre los casos reportados de embolia por cristales de colesterol, el compromiso peneano es extremadamente raro. Desde 1982 hasta la fecha se han reportado 8 casos en la literatura. Se describe el caso de un varón de 60 años, sometido a procedimiento de cateterismo, angioplastia y colocación de stent por un evento coronario agudo, que 10 días después consultó por lesión ulcerosa intensamente dolorosa en el pene, junto con lesiones violáceas en muslos, piernas y plantas de los pies. La biopsia de piel informó de embolia por cristales de colesterol. El compromiso peneano secundario a embolia por cristales de colesterol es una complicación poco frecuente en procedimientos intervencionistas de origen endovascular con aterosclerosis grave. El compromiso peneano puede ser un factor pronóstico de morbimortalidad en estos pacientes.
© 2014 Sociedad Colombiana de Urología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Of all the reported cases of cholesterol crystal embolisms, penile involvement is extremely rare. From 1982 to 2012, eight cases have been reported in the literature. The case is presented of a sixty year-old man, who underwent a percutaneous coronary angioplasty for an acute coronary event. Ten days after the procedure, he complained of an intense and painful ulcer on the penis. He also had discolored lesions on thighs, legs and plantar surface of the feet. Skin biopsy reported cholesterol crystals embolism. Penile involvement secondary to cholesterol crystal embolism is a rare complication in endovascular interventional procedures with severe atherosclerosis. It is estimated that this condition can be a predictor of morbidity and mortality in those patients.
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Entre los casos reportados de embolia por cristales de colesterol (ECC), el compromiso peneano es extremadamente raro. Desde 19821 hasta la fecha, se han reportado 8 casos en la literatura1–6, asociados a procedimientos vasculares que comprometen la aorta infraabdominal y los vasos iliofemorales. De los casos reportados, la penectomía ha sido el tratamiento de elección en 3 casos3,4,6, de los que murieron 24,3; la circuncisión fue el tratamiento en 3 casos1,2,5, de los que falleció 1 paciente1; un caso recibió tratamiento médico con corticoides1 y falleció, y el último se sometió a desbridamiento quirúrgico y falleció1.
Se presenta un caso de ECC con compromiso peneano dado por úlcera periuretral como primera manifestación clínica.
Reporte de casoVarón de 60 años que, a los 10 días de un cateterismo cardiaco, consultó a nuestra institución por úlcera en el pene, intensamente dolorosa, de aproximadamente 0,5cm de diámetro, húmeda, con bordes elevados y centro purulento, a nivel del glande (fig. 1). Simultáneamente, presentaba lesiones equimóticas moteadas en las plantas de pies, con costra violácea y cianosis en la región periungueal de hallux izquierdo (fig. 2); placas eritematocostrosas en la cara externa del muslo izquierdo, el muslo derecho y la región sacrolumbar. Como antecedentes de importancia, se hallaban hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad renal crónica en estadio III y cardiopatía isquémica, con angioplastia e implante de stent en la descendente anterior. Durante la observación, cursó con intenso malestar general, fiebre y oliguria.
Además de la úlcera ya descrita, se observaba necrosis del borde prepucial, con disminución de vascularización en la zona ventral del prepucio (fig. 4), edema, desfacelación y disminución de la perfusión del glande. No se observaba secreción uretral. El escroto estaba sin lesiones y los testículos eran de tamaño normal, no dolorosos a la palpación, adecuadamente orientados y no ascendidos.
Se realizó biopsia de piel, que informó de ECC con vasculopatía trombótica (fig. 3). Por elevación de azoados, se inició terapia de reemplazo renal. Su evolución durante la hospitalización fue tórpida, con sepsis de origen urinario y pulmonar. Se observó aumento del tamaño de la úlcera del pene, con progresión de la necrosis prepucial junto con secreción purulenta por el meato uretral (figs. 5 y 6) durante su hospitalización. A los 31 días de ingreso, se lo trasladó a la unidad de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria, con pobre modulación del proceso infeccioso, asociado a coagulación intravascular diseminada, falla multiorgánica, disfunción cerebral, disfunción hepática, disfunción renal, descompensación de insuficiencia cardiaca e hipotermia sostenida. Falleció a los 41 días por asistolia sin respuesta a la reanimación cardiopulmonar.
Discusión
La ECC es una entidad poco frecuente, con una prevalencia hallada en autopsias del 1-17%6, que se origina por rotura de una placa aterosclerótica, ubicada generalmente en las paredes de la aorta abdominal infrarrenal, las iliacas y las femorales; se libera gran cantidad de cristales de colesterol que migran distalmente hacia las arteriolas pequeñas, de diámetro ente 100 y 200mm7. Lo anterior se desencadena por rotura de la placa, que en ocasiones puede suceder en procedimientos invasivos vasculares, quirúrgicos, anticoagulantes o trombolíticos7,8. La embolia hacia la región pelviana es frecuente, pero es raro que se afecten órganos pelvianos, dada la gran cantidad de circulación colateral que tiene esta región7.
Entre las manifestaciones clínicas más relevantes, destacan: insuficiencia renal en un 30-50%, livedo reticularis y pies azules en un 15-35%6, y sangrado intestinal, alteración del estado de conciencia, anemia, gangrena, pancreatitis, hipertensión, fiebre, eosinofilia, pérdida de peso y dolor abdominal7.
Entre los casos reportados hasta el momento, el nuestro destaca por ser el primero en que la úlcera penenana es la manifestación relevante que lleva a la consulta. Durante el estudio clínico, se observó livido reticularis y pies azules, junto con insuficiencia renal y otras complicaciones hemáticas y pulmonares que finalmente llevaron a la muerte del paciente. La asociación de estas características junto con el antecedente de cateterismo cardiaco y la enfermedad aterosclerótica grave que sufría el paciente (fig. 7) nos permitieron sospechar el diagnóstico7,9, que se confirmó con la biopsia de piel (fig. 3). La marcada afección peneana que se inició con úlcera periuretral, progreso hacia disminución de la circulación del prepucio y el glande que se evidenciaba como áreas pálidas, lo que luego se manifestó como una secreción uretral purulenta y afección de los cuerpos cavernosos. Uno de los posibles manejos descritos es la penectomía3,4,6; sin embargo, dado el rápido deterioro clínico del paciente, no se practicó.
La ECC es una complicación teórica tan vieja como la aterosclerosis y su incidencia ha crecido debido al aumento de los procedimientos vasculares y angiográficos7. Se presenta este caso por su manifestación urológica inicial, que no se considera un hallazgo común dentro de este cuadro clínico. Apoyados en la literatura y en la evolución del paciente, podemos inferir que el compromiso peneano puede ser un factor pronóstico de morbimortalidad en los pacientes con ECC.
AgradecimientosAgradecemos al Departamento de Patología del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia, por la obtención de la imagen histológica (fig. 3).
Nivel de evidenciaIII.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
Diseño del estudio: reporte de caso.