La extrusión de la prótesis peneana es una complicación poco frecuente que se ha asociado a factores como infección, traumatismo o actividad sexual vigorosa. Es una complicación mórbida e indeseada cuyo manejo definitivo es la extracción quirúrgica de la prótesis.
Caso clínicoSe trata de un paciente de 59 años, sin antecedentes clínicos de importancia, a quien se le implantó una prótesis peneana inflable de 3 partes 4 años atrás. Dos meses después del procedimiento quirúrgico presentó una extrusión del reservorio a nivel escrotal, además de uno de los tubos de conexión a través de la unión penoescrotal y erosión uretral con extrusión de uno de los cilindros a través del meato uretral.
El paciente consultó casi 4 años después de la extrusión por un cuadro de un mes de evolución de sintomatología urinaria obstructiva e irritativa. No presentaba dolor. Al examen físico se encontraba la prótesis extruida en los lugares descritos, sin signos locales o sistémicos de infección. Previo a esto se encontraba completamente asintomático, y la prótesis era funcional a pesar de estar extruida. Fue llevado a exploración y extracción quirúrgica de la misma, sin complicaciones.
DiscusiónLa extrusión de la prótesis peneana es un evento adverso poco frecuente, que por lo general culmina en la extracción quirúrgica de la misma. Se ha descrito como secundaria a un proceso infeccioso o debido a traumatismo de los tejidos por el uso durante la actividad sexual vigorosa, sobre todo en pacientes que tienen sensibilidad disminuida por lesiones neurológicas o diabetes mellitus. Se han descrito factores intraoperatorios como la colocación de prótesis de mayor tamaño al cuerpo cavernoso, la disección vigorosa y la presión mecánica.
ConclusiónEn nuestro caso el paciente no presentaba ninguno de los factores predisponentes comúnmente descritos. Es llamativo el estado asintomático por tanto tiempo, así como la continuidad de la función de la prótesis a pesar de estar extruida, lo cual puede corresponder a un proceso infeccioso leve resuelto. En ausencia de factores de riesgo claros, hacen falta estudios sobre la fisiopatología de la extrusión, que podría ser secundaria a un proceso inmunológico de respuesta a cuerpo extraño o a una predisposición anatómica por una debilidad ventral de la túnica albugínea.
The extrusion of a penile prosthesis is an uncommon complication that has been associated with several risk factors, such as infection, trauma, or vigorous sexual activity. It is a morbid and undesirable condition, for which the definitive management is the surgical extraction of the prosthesis.
Clinical caseThe case is presented of a 59-year-old patient, with no clinical history, who had an inflatable, three-part penile prosthesis implanted four years earlier. Two months after the surgical procedure, he presented with an extrusion of the reservoir at the scrotum, of one of the connection tubes through the penoscrotal junction, and the urethral erosion of one of the cylinders that protruded through the urethral meatus.
The patient consulted almost four years after the initial extrusion, complaining of obstructive and irritative urinary symptomatology. He had no pain. In the physical examination, the prosthesis was extruded at the aforementioned places, with no local or systemic signs of infection or inflammation. He was completely asymptomatic previously, and the prosthesis was functional despite being extruded. He was taken into surgery for surgical exploration and extraction of the prosthesis, without any complications.
DiscussionThe extrusion of the penile prosthesis is a rare adverse event, which usually culminates in its surgical removal. It has been described as secondary to an infectious process or to tissue trauma during the vigorous sexual activity, especially in patients with decreased sensitivity due to neurological injury or diabetes mellitus. Intraoperative factors have been described, such as the implanting of an oversized prosthesis, vigorous dissection of the corpus cavernosum, and mechanical pressure.
ConclusionIn our case, the patient did not have any of the aforementioned commonly described risk factors. The asymptomatic status of the patient for so long is remarkable, as well as the functional status of the prosthesis despite the extrusion, which could be secondary to a resolved, mild infectious process. In the absence of clear risk factors, more studies are need on the pathophysiology of the extrusion. This could be secondary to an immunological response to a foreign body or an anatomical predisposition to extrude due to a ventral weakness of the tunica albuginea.
El implante de prótesis peneana está indicado en pacientes con disfunción eréctil que no responden a la terapia farmacológica oral o intracavernosa y que desean una solución definitiva de esta entidad1.
Implica un procedimiento invasivo que está sujeto a complicaciones como dolor penoescrotal, falla mecánica e infección1. En ambos casos el manejo es la extracción quirúrgica de la prótesis2.
Las prótesis pueden ser maleables o inflables. Dado que proporciona una erección más natural y permite que el pene esté flácido, se prefiere el uso de la prótesis inflable, aunque esta presenta una tasa de disfunción mecánica mayor3.
El presente reporte describe el caso de un paciente que presentó de larga data extrusión de la prótesis peneana inflable de 3 componentes. Resaltamos la presentación clínica inusual, dada por la ausencia de signos locales o sistémicos de infección, así como la ausencia de síntomas y el adecuado funcionamiento de la prótesis durante 4 años posterior a la extrusión.
Caso clínicoSe trata de un hombre de 59 años, sin antecedentes clínicos de importancia, a quien se le implantó una prótesis peneana inflable de 3 partes 4 años atrás, por disfunción eréctil de origen orgánico, refractaria al manejo médico. Dos meses después del implante refiere que presentó extrusión de la prótesis a través del escroto, de la uretra y de la unión penoescrotal. No presentó dolor o síntomas de infección local.
El paciente consultó casi 4 años después de la extrusión por cuadro de un mes de evolución de sintomatología urinaria obstructiva e irritativa dada por pujo, disminución del calibre del chorro miccional y disuria. Previo a esto se encontraba completamente asintomático y la prótesis era funcional, a pesar de estar extruida.
Al examen físico se evidencia la extrusión del reservorio a nivel escrotal, de uno de los tubos de conexión a través de la unión penoescrotal, así como erosión uretral con extrusión de uno de los cilindros a través del meato uretral. No se ven cambios inflamatorios locales ni sistémicos, no hay secreción o dolor a la palpación (figs. 1–3). Se consideran los síntomas obstructivos e irritativos secundarios a la extrusión uretral de la prótesis.
Es llevado a exploración y extracción quirúrgica del dispositivo sin complicaciones (fig. 4), y se deja derivado con sonda uretral y sonda de cistostomía.
Discusión
La primera prótesis peneana inflable fue diseñada por Scott et al. en 19734, con una tasa de falla mecánica entre el 21% y el 45%5. En la actualidad se ha alcanzado una mayor seguridad con las prótesis, por lo que la proporción de falla mecánica ha disminuido significativamente5. Con la introducción de la prótesis peneana recubierta por agentes antibióticos las tasas de infección son menores también (2,32% en las no recubiertas vs 0,89% en las recubiertas [p<0,01])6. Sin embargo, cuando se presentan, la infección y la extrusión son complicaciones mórbidas y mal toleradas por los pacientes2.
Según Grewal et al. la tasa de reintervención por infección es del 3,49%, y por complicaciones no-infecciosas del 3,93%, incluidos los pacientes con extrusión7. Minervi et al. reportan una tasa de erosión de la prótesis del 5,4% en el 20068.
La extrusión de la prótesis peneana es una complicación que se presenta por lo general en el contexto de infección. Puede presentarse la extrusión de cualquiera de las partes de la prótesis, y en ausencia de infección es infrecuente.
Por su parte, la erosión uretral de la prótesis puede presentarse hasta 20 años posterior al implante, y por lo general está relacionado con el cateterismo intermitente. Se han postulado hipótesis sobre la presión interna constante del cilindro, sobre todo en pacientes con déficit sensitivo. La presentación tardía sugiere que existe alguna relación con el envejecimiento y la fuerza insuficiente de los tejidos9. En nuestro caso no se presentaron con claridad los factores de riesgo descritos. Ciftci et al. presentan un caso similar, de un paciente joven de 45 años con erosión uretral tardía (23 años posterior al implante), que no presentaba ninguno de los factores de riesgo descritos9.
La erosión de los tubos conectores, como la erosión escrotal del tubo conector en nuestro paciente, es extremadamente rara. En 2014 Morales et al. reporta la extrusión tardía de uno de los tubos conectores a través de la piel, en un paciente asintomático10. Este caso es similar al de nuestro paciente, ya que se encontraba completamente asintomático y no presentó signos de infección.
Se han descrito varios factores predisponentes para la extrusión de los cilindros, como son la dilatación vigorosa del cuerpo cavernoso y el uso de cilindros con diámetro mayor al de la luz del cuerpo cavernoso durante el procedimiento quirúrgico. Además, los pacientes con sensibilidad peneana disminuida, como los diabéticos, parapléjicos e irradiados, tienen mayor predisposición a la extrusión secundaria a la actividad sexual vigorosa o al uso excesivo de la prótesis11.
Fisiopatológicamente la respuesta de un tejido a un material extraño se inicia con un proceso inflamatorio agudo que conlleva la destrucción del tejido, seguido de un proceso de granulación y finalmente reparación con formación de depósitos de colágeno. El evento agudo finaliza con la formación de la capsula fibrosa, que es el resultado del desbalance entre citoquinas pro-fibróticas, como factor de crecimiento tumoral B, y antifibróticas como factor de necrosis tumoral alfa e interferón gamma12.
La extensión de esta respuesta depende de factores extrínsecos, como las características del material, por ejemplo el dióxido de silicona (material de la prótesis inflable) causa activación de células T mediada por interleucina-2, los siloxanos cíclicos y polímeros de silicona son citotóxicos, estimulan la linfoproliferación y la liberación de interleucina-6, y los elastómeros de silicona estimulan la liberación de interleucina-1 en los macrófagos, además de factores intrínsecos como la presencia de ciertas citoquinas, factores de crecimiento y proteínas plasmáticas12. Estos factores inmunológicos podrían ser el mecanismo de rechazo de prótesis de silicona.
En 1994 Hsu et al. realizaron el estudio anatómico de la túnica albugínea y concluyeron que la extrusión de la prótesis de pene puede tener bases anatómicas, y no necesariamente ser un fenómeno causado por infección o compresión. Indicaron que el área más vulnerable es en el aspecto ventral, teniendo en cuenta que en esa zona carece de una capa exterior de fibras dirigidas longitudinalmente, y allí la mayoría de las prótesis tendrían la tendencia a la extrusión13.
En este caso particularmente no se reconocieron factores de riesgo claros que desencadenaran la extrusión de la prótesis peneana en ninguno de sus componentes; a pesar de que no se presentaron síntomas infecciosos ni de respuesta inflamatoria local o sistémica, esta presentación puede corresponder a un proceso infeccioso leve, siendo este la causa más frecuente para la extrusión.
En el contexto de la extrusión no se presentó disfunción de la prótesis, por lo que el paciente continuó usándola por 4 años a pesar de estar extruida. Esto probablemente favoreció la severidad de la extrusión, como la protrusión a través de la uretra y los síntomas obstructivos e irritativos que se presentaron al final del cuadro clínico.
Se considera que esta extrusión podría estar mediada por factores infecciosos o anatómicos como los descritos. Así mismo, pueden haberse presentado factores intraoperatorios que favorecieron la extrusión.
ConclusiónLa extrusión de la prótesis peneana en ausencia de signos claros de infección es una complicación infrecuente, cuya fisiopatología no se encuentra del todo estudiada.
A pesar de que en el paciente no se presentaron con claridad ninguno de los factores de riesgo descritos para la extrusión, se tiene la presunción de que la evolución clínica corresponde a un proceso infeccioso leve, que no fue identificado por el paciente o el médico, así como a causas anatómicas que predisponen a la extrusión en el contexto de disección vigorosa de los cuerpos cavernosos. Hacen falta estudios que describan la fisiopatología de la extrusión.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesDeclaramos que no existen conflictos de intereses