La fisiopatología de la formación de cálculos en el tracto urinario es un conjunto de alteraciones en el equilibrio de la saturación de solutos dependiente de múltiples procesos metabólicos del cuerpo. Las medidas dietarias que buscan reversar estas alteraciones metabólicas han demostrado su eficacia en disminuir la formación de cálculos en múltiples estudios tanto observacionales como aleatorizados. En esta revisión se expone la evidencia de la eficacia individual de la ingesta de agua, sal, calcio, proteína animal y citrato de potasio para la prevención en la recurrencia de urolitiasis.
© 2014 Sociedad Colombiana de Urología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
The pathophysiology of stone formation is related to a group of imbalances in solute saturation, depending on various cellular and metabolic processes within the body. Dietary interventions that attempt to reverse these abnormalities have demonstrated their efficacy in some analytical studies and clinical trials. In this review, evidence is presented on the efficacy on the intake of individual components, such as water, salt, calcium, animal proteins, and potassium citrate, for the prevention of the recurrence urinary tract stones.
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La urolitiasis es una condición común en la población general, con una prevalencia de 8,8% en Estados Unidos (siendo mayor en hombres que en mujeres 10,6% y 7,1% respectiva-mente)1. La recurrencia al año después de un primer epi-sodio es del 14%, sin embargo esta aumenta con los años, siendo del 35% a los 5 años y del 52% a los 10 años2. Tiene un costo aproximado de U$6500 por año3 e importante morbilidad a los pacientes, lo que conlleva una gran carga económica importante para cualquier sistema de saludy justifica la búsqueda de intervenciones para prevenir los episodios. Siendo las medidas de promoción y prevención las primeras involucradas en todo acto médico, resulta de gran importancia el entendimiento de cómo algunos cambios enhábitos nutricionales pueden afectar el curso de esta enfermedad tan prevalente. El objetivo del presente artículo fue determinar la efectividad de las intervenciones dietarías y su efecto en la prevención de la recurrencia de la urolitiasis.
Métodos de búsquedaSe realizó una búsqueda sistemática a través de The Co-chrane Library, PUBMED y Embase desde 1980 hasta 2014, con palabras clave como “manejo dietario en urolitiasis” “prevención de nefrolitiasis”, “sodio y urolitiasis”, “calcio y cálculos renales” y “citrato de potasio y prevención de urolitiasis”.
EpidemiologíaLa prevalencia de urolitiasis varía en las regiones del mundo, siendo de 5-9% en Europa, 1-5% en Asia, del 20-25% enmedio oriente y 8,8% en EEUU. La alta prevalencia en Norte-américa está asociada a una dieta alta en proteína animal, sal y azúcar (dieta occidental), además del alto número de población obesa, el cual es un factor de riesgo independien-te de urolitiasis4. En cuanto a la alta prevalencia en medio oriente se explica por la deshidratación crónica5, mayor ex-posición solar que lleva a mayor producción de vitamina D y en últimas a una excreción aumentada de calcio.
Datos estimados en Colombia no se logran establecer con certeza dado que las características de la enfermedad litiásica en Colombia no han sido descrita, pero se estima que su prevalencia es similar a la observada en estados unidos y Europa occidental.
FisiopatologíaEl proceso físico de la formación de los cálculos en el tracto urinario representa una cascada de eventos por lo demás compleja que ocurre a medida que el filtrado glomerular atraviesa la nefrona, este empieza con una orina sobresaturada de sales formadoras de cálculos (productos como el calcio, el oxalato y el ácido úrico) de tal manera que los iones o moléculas precipitan de la solución para formar cristales o núcleos, una vez formados los cristales estos pueden ser excretados con la orina o ser retenidos en el riñón en múltiples sitios que promueven el crecimiento y agregación6.
El punto en el cual la saturación es alcanzada y la cristalización empieza es denominado “producto de solubilidad termodinámica (Ksp)”. Se trata de un punto en el cual los solutos y solvente se encuentran en equilibrio en una situación determinada (de temperatura y pH) y cualquier alteración de estas puede desencadenar precipitación de cristales a menos que las condiciones de la solución, sean cambiadas. Es importante tener en cuenta que los estudios de cristalización se realizaron a temperatura ambiente y no a temperatura corporal7.
La orina es considerada una solución más compleja y a pesar que los productos de concentración que inducen formación de cálculos excedan los productos de solubilidad la cristalización no ocurre. Esto es porque tiene la capacidad de mantener más soluto ya que contiene muchos iones activos eléctricamente que interactúan entre si afectando su solubilidad8. En este estado de saturación, la orina es considerada “meta-estable”; Si la concentración de solutos continua incrementándose se alcanza un punto en el cual estos ya no pueden continuar en solución y se forman los cristales llamándose esta concentración como “formación de producto” (Kf) de la sustancia8.
Hasta cierto punto la orina se ve equilibrada por la con-centración de inhibidores como el citrato, el magnesio, la nefrocalcina, la proteína de Tamm-Hosfall, entre otros, que evitan la cristalización. Sin embargo cuando la supersaturación excede las capacidades inhibidoras, se produce cristalización de novo y crecimiento de cristales preformados7.
Formación de cristalesEn este punto, existen tres procesos descritos en la cristalización: nucleación, crecimiento de cristales y aglomeración. Dos tipos de nucleación existen: nucleación homogénea es el proceso en el cual el núcleo se forma en la solución, siendo este la forma más temprana del cristal que no podría disolverse. La nucleación heterogénea que es la formación de cristales sobre superficies. Respecto a esto existen dos teorías: el crecimiento libre de partículas y el crecimiento fijo de partículas.
• Crecimiento libre de partículas: describe una precipitación espontanea de cristales en una orina sobresaturada siendo el tiempo de paso a través de la nefrona suficiente para bloquear un punto estrecho del tracto renal y formar así, un nido de agregación de cristales y posterior formación de cálculos8.
• Crecimiento fijo de partículas: Expone que los núcleos de cristalización no pueden crecer lo suficiente durante su tránsito por la nefrona pero si formar un cristal capaz de adherirse al epitelio renal, posiblemente por incremento en su grosor o un daño previo de las células (por cristales, virus y bacterias), y es en este sitio de anclaje donde se agregan y hay formación de cálculos8.
Los cálculos de calcio son los más prevalentes siendo del 60-65%8, estos incluyen oxalato de calcio, fosfato de calcio, entre otros. Le siguen los de estruvita y ácido úrico con una prevalencia entre 7-15%, los cálculos de cistina son pocos comunes y corresponden al 1-3% de los tipos de cálculo. Dentro de la fisiopatología de los cálculos contenedores de calcio se encuentra la hipercalciuria idiopática como la causa asociada más frecuentemente (70-80%), seguidos de otros trastornos metabólicos (10-12%) y la hiperoxaluria, sin dejar de un lado la hipocitraturia como un factor importante en la formación de este tipo de cálculo.
El tratamiento médico enfocado en la disminución de estos fenómenos que predisponen a la formación de cristales es el pilar en la prevención de recurrencia de urolitiasis. De acuerdo con lo previamente descrito, describiremos a continuación las posibles intervenciones nutricionales asociadas a la previsión de su recurrencia:
Ingesta de líquido oralEl efecto benéfico de la ingesta abundante de líquidos en la prevención de formación de cálculos ha sido reconocido desde hace mucho tiempo. En un estudio observacional, Curhan et al.9 encontraron cómo la ingesta de líquidos representó ser un factor protector en la formación de cálculos renales (RR: 0,71; IC 95% 0,52-0,97).
La alta ingesta de líquido produce un alto volumen urinario diario que disminuye la formación de cristales en la orina y la disminución en la supersaturación de los solutos, como lo demostraron Pak et al.10, al observar que la dilución urinaria tanto in vivo como in vitro redujo la tasa de producción urinaria de fosfato de calcio, oxalato de calcio y urato; además aumentó el umbral de cristalización en oxalato de calcio.
En un estudio aleatorizado con seguimiento a 5 años se evaluó el efecto de la ingesta de agua sobre pacientes formadores de cálculos de calcio y su relación con la recurrencia. El volumen urinario fue significativamente más alto en el grupo asignado a alta ingesta de líquidos comparado con el grupo control sin recomendaciones. En aquellos asignados al grupo intervención (alta ingesta de agua) se evidenció una menor recurrencia respecto al grupo control 12% y 27%, p = 0,008 11. Lo que demostró que un adecuado incremento en la ingesta de agua sin cambios en la dieta puede prevenir recurrencia en un gran número de pacientes. Sarica et al. realizaron un estudio donde 70 pacientes que se sometieron a litotripsia extracorpórea fueron aleatorizados a grupo de alta ingesta de agua, ingesta de verapamilo o no intervención, encontrando menores tasas de recurrencia así como mayor porcentaje de estar libres de cálculos comparación de aquellos sin intervención y los que recibieron verapamilo (8,3% y 55%, p < 0,005)12. De manera adicional se concluyó que medidas generales como la ingesta abundante de líquidos deben ser realizadas para prevenir el recrecimiento de fragmentos y mejorar la tasa libre cálculos, hecho que concuerda con un estudio realizado por Hoskin et al., quienes fueron capaces de mostrar la asociación inversa entre volumen urinario y formación recurrente de cálculos13. En la revisión sistemática de Fink et al., se evidenció la disminución en el riesgo de recurrencia de urolitiasis con la alta ingesta de agua (RR: 0,39; IC 95%: 0,19-0,80)14. No hay duda que el incremento en la ingesta de líquidos con el consiguiente aumento en el flujo urinario es de gran valor para los pacientes con cálculos independientemente de la composición de los mismos13.
Ingesta de sodioLa nefrolitiasis al igual que otros procesos patológicos está influenciada por muchos factores genéticos y medioam-bientales donde la dieta constituye el mayor componente medioambiental, Sin embargo, es frecuentemente ignorado en el manejo de individuos con esta afección15.
Un incremento en la ingesta de sodio puede promover una variedad de cambios metabólicos que favorecen la formación de cálculos, esto incluye incremento en el pH urinario, en la excreción de calcio y cistina y disminución en la excreción de citrato. Se estima que un aumento de 100mmol de sodio en la dieta eleva en 25mg la excreción de calcio urinario15,16, lo que promovería la formación de cálculos con-tenedores de calcio.
En un estudio retrospectivo, 880 personas con diagnóstico de urolitiasis se les evaluó la relación de excreción urinaria de sodio con la excreción de calcio y la tasa de super-saturación de oxalato de calcio; encontrando una relación positiva de sodio urinario con calcio urinario (b = 0,28 IC 95% 0,15-0,41 p < 0,001) pero una asociación negativa del sodio urinario con la supersaturación de oxalato de calcio (b = −0,013 IC 95% −0,015-0,011 p < 0,01)17. Yun et al.18 evaluaron retrospectivamente la natriuresis en pacientes con diagnóstico de urolitiasis, estos fueron clasificados de acuerdo a la cantidad de excreción de sodio diario, durante un seguimiento promedio de 56 meses evaluaron la incidencia de urolitiasis, encontrando una mayor recurrencia en pacientes con hipernatriuresis en comparación con aquellos con excreción de sodio normal (46,9% vs. 64,5%, p = 0,043). Así mismo se pudo demostrar que el sodio urinario está directamente asociado con aumento en los niveles de varios metabolitos urinarios (ácido úrico, calcio, oxalato, entre otros) con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). En un estudio prospectivo de 3 cohortes se evaluó la dieta DASH (baja en sodio, proteína animal, alta en potasio y magnesio) mediante un puntaje de seguimiento obtenido por encuestas. Se determinó que en aquellas personas con una dieta más cercana a la dieta DASH tenían una disminución del riesgo de realizar urolitiasis en las 3 cohortes (RR 0,5 IC 95% 0,46-0,65; RR 0,58 IC 95% 0,49-0,68; RR 0,6 IC 95% 0,52-0,7)19.
Estos resultados revelan que la ingesta incrementada de sodio (con el consiguiente aumento en sodio urinario) se asocia con alteración en la excreción en la orina de metabolitos potencialmente litogénicos e incremento del riesgo de formación de cálculos de forma recurrente. La restricción dietaria de sodio debe ser considerada como una medida de manejo conservador contra la formación de cálculos18.
Ingesta de calcioHace más de 50 años cuando fue descubierto que la hiper-calciuria era observada más frecuentemente en individuos formadores de cálculos de oxalato de calcio y que la excreción urinaria de calcio podría disminuir por disminución de la ingesta dietaria de calcio, la restricción dietaria de calcio llegó a ser la piedra angular en el tratamiento de pacientes con cálculos trayendo consigo efectos deletéreos15. Bataille et al. han demostrado que la restricción del calcio dietario incrementa excreción urinaria de oxalato en formadores de cálculos de calcio y en controles20.
Una calciuria de 4mg/kg/día se encuentra en personas con cristales de oxalato de calcio21; sin embargo, en la última década varios estudios han demostrado lo contrario e incluso han expuesto un aumento en la hiperoxaluria con este tipo de medida dietaria.
Curham et al., en un estudio prospectivo con una cohorte de hombres sin historia de urolitiasis, evaluaron el contenido de calcio en la dieta y su relación con la incidencia de urolitiasis, tras un seguimiento de 5 años se evidenció una disminución del riesgo de urolitiasis a mayor ingesta de calcio (RR 0,6 IC 95% 0,4-0,9)9. En la misma cohorte Taylor et al, tras un seguimiento de 14 años, demostraron una disminución del riesgo a mayor ingesta de calcio solo en pacientes menores de 60 años con un riesgo relativo con ajuste multivariado de 0,69 (IC 95% 0,56-0,87)22, siendo no significativamente estadístico en hombres mayores de 60 años. Dentro de la revisión se encontró un estudio aleatorizado donde se compara dos dietas para la prevención de urolitiasis en pacientes con hipercalciuria idiopática, los participantes se aleatorizaron en una dieta baja en calcio o una dieta con calcio normal, baja en proteína animal y sal, tras un seguimiento de 5 años se evidenció una menor recurrencia de urolitiasis con la dieta con calcio normal, baja en proteína animal y sal (HR 0,49 IC 95% 0,24-0,98, p = 0,04)23 dentro del tipo de dieta se encontró una diminución en la oxaluria y la supersaturación de oxalato de calcio. En una revisión sistemática de Cochrane del 2014, se ponderó las intervenciones dietarias para la prevención de complicaciones de hipercalciuria idiopática, de 5 estudios incluidos en la revisión solo el estudio aleatorizado previamente descrito contempló la prevención de urolitiasis, concluyendo que una adherencia a largo plazo de dieta con calcio normal, baja en proteína animal y baja en sal puede reducir el número de recurrencia sin encontrarse evidencia de beneficio en otro tipo de intervenciones dietarias24.
Todos estos hallazgos no dan soporte a la creencia que una dieta baja en calcio reduce el riesgo de cálculos renales. Por el contrario, ello sugiere que un aumento dietario de calcio (o al menos normal) puede disminuir la incidencia de cálculos urinarios sintomáticos. La política en la restricción de calcio en la dieta para pacientes que han tenido cálculos renales debe ser eliminada9.
Ingesta de proteína animalEl incremento en el consumo de proteína de origen animal ha sido considerado por muchos años como factor de riesgo para urolitiasis. Ingesta alta de proteínas se ha vinculado también con la obesidad (otro factor de riesgo)15.
Cambios metabólicos con potencial litogénico son inducidos por su incremento dietario, más notablemente incremento en calciuria, uricosuria y diminución en el citrato y el pH, todo esto asociado al metabolismo de aminoácidos particularmente aquellos de origen animal los cuales son ricos en sulfuro (cisteína y metionina). Se estima que la adición de 75g de proteína a la dieta conlleva a un aumento de 100mg/día de excreción de calcio urinario25. Teóricamente las anteriores son razones suficientes para recomendar una disminución en la carga proteica dietaria; sin embargo, estudios observacionales y aleatorizados hacen dudar del beneficio de esta recomendación.
Taylor et al.22, en un estudio observacional a 14 años de seguimiento, encontraron que dietas con alto conteni do proteico (>75g/día) no se relacionan con un riesgo de presentar urolitiasis (RR 1,06 IC 95% 0,91-1,29). Hiatt et al.26 encontraron un aumento de riesgo de recurrencia con una dieta baja en proteína animal en un estudio aleatorizado con 99 pacientes (RR 5,6 IC 95% 1,2-26,1). En un estudio aleatorizado, Dussol et al.27 compararon una dieta baja en proteína animal, una con alto contenido de fibra y una sin intervención, encontrando recurrencia 48%, 63% y 48% respectivamente, los autores concluyeron un no beneficio en una dieta baja en proteína animal.
En general, la evidencia no es fuerte en favor o en contra del consumo elevado de proteína de origen animal. Sin embargo, en vista que las bases fisiopatológicas y evidencia indirecta de su potencial litogénico y su asociación con obe-sidad, parece prudente evitar el exceso de proteínas en la dieta25.
Ingesta de citrato de potasioEl citrato es un inhibidor de la cristalización y la disminución de su excreción urinaria está asociada a un mayor riesgo de urolitiasis, se ha planteado la suplementación con citrato de potasio como medida dietaria para la prevención de esta patología.
Robinson et al.28, en un estudio retrospectivo evaluaron los efectos a largo plazo de la suplementación con citrato de potasio en aquellos con hipocitraturia u orina ácida, se encontró que la suplementación tuvo un efecto alcaliniza dor en la orina y aumento en la citraturia significativamente estadístico, además disminuyó la tasa de formación de cálculos de 1,89 a 0,46. Spivacow et al.29 evaluaron retros-pectivamente 215 pacientes con urolitiasis en tratamiento con citrato de potasio, evidenciando un aumento en el pH urinario y una disminución en la uricosuria y calciuria signi-ficativamente estadístico, obteniendo una tasa de remisión del 91% con solo 9 recurrencias.
ConclusionesDentro de la revisión realizada se encontraron pocos artículos de estudios aleatorizados, aún menos revisiones sistemáticas y ningún metaanálisis, la mayoría son estudios observacionales.
La dilución de orina (2L/24h) mediada por la adecuada ingesta de agua (2-3L/día) es una efectiva medida terapéutica para prevenir la formación de cálculos, independiente de su composición o causa de formación. La baja ingesta de sal y un consumo adecuado o alto de calcio en la dieta se encuentran como factores protectores de la recurrencia de urolitiasis. Las dietas combinadas con las anteriores medidas dietarias, baja ingesta de sal, adecuado aporte de calcio y alta ingesta de agua son efectivas en disminuir el riesgo de presentar cálculos en el tracto urinario. En cuanto a disminuir el aporte de proteína animal, no existe una fuerte evidencia de su beneficio en prevenir la urolitiasis, a pesar de que un alto contenido proteico y su metabolismo conllevan una potencia litogénica.
Nivel de evidenciaIII.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.