Mostrar la experiencia inicial de la neuromodulación sacra en un solo centro de la ciudad de Medellín.
Materiales y métodosFueron llevados a colocación de neuromodulación sacra un total de 8 pacientes, por un mismo cirujano urólogo en un período comprendido entre enero de 2011 y mayo de 2012; entre las indicaciones de estos pacientes estuvieron: vejiga hiperactiva refractaria, síndrome de vejiga dolorosa y retención urinaria no obstructiva. La colocación se realiza en 2 etapas: en la primera, se realiza colocación de un electrodo sacro; si existe mejoría de los síntomas en más del 50%, se realiza la implantación definitiva del neuromodulador.
ResultadosDe los 8 pacientes llevados a la primera etapa de colocación de electrodos de neuromodulador, 7, es decir, el 87,5% presentaron una mejoría clínica de más del 50% de los síntomas evidenciados por diario miccional, por lo que fueron llevados a implantación definitiva del neuromodulador. Hasta la fecha durante el seguimiento, los pacientes implantados de manera definitiva continúan con mejoría de los síntomas urinarios, y el caso de retención urinaria no obstructiva se encuentra con adecuada micción espontánea.
ConclusionPacientes con síntomas de vejiga hiperactiva o retención urinaria no obstructiva que no mejoran con terapias conservadoras pueden ser en la actualidad tratados con técnicas mínimamente invasivas como la neuromodulación sacra, con muy buenos resultados como se demuestra en nuestra experiencia.
© 2012 Sociedad Colombiana de Urología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Report the initial experience of sacral neuromodulation in a single center of the city of Medellin.
Materials and methodsA total of 8 patients were taken to sacral neuromodulation placement, by the same surgeon urologist in the period between January 2011 and May 2102, indications in these patients were: refractory overactive bladder, painful bladder syndrome and urinary retention not obstructive. The placement is performed in two stages, after the first, if there is improvement in symptoms in more than 50%; permanent sacral neuromodulation generator was implanted.
ResultsOf the 8 patients who underwent the first stage of electrode placement neuromodulator, 7 (87.5%) showed clinical improvement of more than 50% of the symptoms evidenced by voiding diary, so they were to final stage. To date, follow up, patients implanted permanently, continue with improvement in urinary symptoms and urinary retention for non-obstructive meets adequate spontaneous urination.
ConclusionPatients with symptoms of refractory overactive bladder or urinary retention non-obstructive that do not improve with conservative treatments, can be treated today with minimally invasive techniques such as sacral neuromodulation, with very good results as demonstrated in our experience.
Las disfunciones crónicas del tracto urinario inferior, como la vejiga hiperactiva, los síndromes de urgencia-frecuencia y las retenciones urinarias no obstructivas continúan representando un gran reto para su manejo. La mayoría de pacientes son tratados en su inicio con terapias conservadoras como terapias de piso pélvico, reentrenamiento vesical, que van acompañadas en la mayoría de los pacientes con terapia farmacológica con anticolinérgicos. Sin embargo, aproximadamente el 40% de los pacientes no tienen una mejoría significativa o son refractarios a este manejo inicial. El manejo de este grupo de pacientes es muy difícil y se han propuesto diferentes terapias como secciones vesicales completas, fenolización del plexo pélvico, cistoplastias de aumento, incluso derivaciones urinarias con una efectividad variable y definitivamente con una alta morbilidad para el paciente1,2. Con este trabajo, queremos mostrar nuestros resultados con neuromodulación sacra en pacientes con vejiga hiperactiva refractaria, síndrome de vejiga dolorosa y retención urinaria no obstructiva, teniendo en cuenta que no existe ningún trabajo publicado en Colombia al respecto. Como objetivo secundario, queremos mostrar la mejoría presentada en los pacientes con respecto a los síntomas tanto del vaciamiento como del almacenamiento, de acuerdo con sus condiciones patológicas de base.
Materiales y métodosFueron llevados a neuromodulación sacra un total de 8 pacientes, por un mismo cirujano urólogo en un período comprendido entre enero de 2011 y mayo de 2102. El procedimiento está compuesto por 2 fases, en la primera, se realiza la implantación de un electrodo cuadripolar de manera transitoria con un generador externo; los pacientes se siguen hasta un máximo de 2 semanas con diario miccional y si en este período el paciente presenta una mejoría de los síntomas>50%, es llevado a la segunda fase del procedimiento que es la implantación definitiva del generador en un bolsillo creado en la región glútea del paciente.
ResultadosDe los 8 pacientes implantados con el neuromodulador, 7 se llevaron a colocación definitiva del dispositivo por mejoría en la prueba inicial de más del 50% de los síntomas. La edad promedio de los pacientes fue de 42,2 años, el 62,5% de los pacientes eran de sexo femenino. El promedio de seguimiento fue de 8,2 meses con un rango entre 1 a 15 meses (tabla 1).
Las indicaciones para llevar a los pacientes a la primera etapa de neuromodulador se consignan en la tabla 2. Todos estos pacientes habían tenido manejos previos no satisfactorios como inyección de toxina botulínica, anticolinérgicos, cateterismo limpio intermitente, entre otros.
| Indicación | |
|---|---|
| Paciente 1 | Síndrome de vejiga dolorosa |
| Paciente 2 | Secuelas de infarto medular entre cateterismos limpios intermitentes: urgencia urinaria, urge-incontinencia.Además, incontinencia fecal. |
| Paciente 3 | Vejiga hiperactiva refractaria |
| Paciente 4 | Secuelas espina bífida oculta: disfunción vesical y anorrectal |
| Paciente 5 | Secuelas corrección hernia discal: incontinencia urinaria y retención materia fecal |
| Paciente 6 | Disfunción vesical y rectal luego de trauma penetrante abdominal: urgencia urinaria, urge-incontinencia e incontinencia fecal |
| Paciente 7 | Secuelas de ECV isquémica con transformación hemorrágica. Disfunción vesical: disinergia detrusor esfínter (no mejoría con aplicación de toxina botulínica), retención urinaria |
| Paciente 8 | Retención urinaria y fecal idiopáticas. Dolor pélvico crónico |
ECV: enfermedad cerebrovascular.
Luego de la primera etapa de la colocación del neuromodulador, 7 de 8 pacientes fueron implantados de manera definitiva, es decir, el 87,5%. Los resultados se especifican en la tabla 3.
Resultados, luego de primera etapa
| Paciente 1 | Disminución dolor por escala análoga de dolor de 10/10 a 2/10Disminución requerimiento opiáceos 90%Disminución frecuencia urinaria: 70% |
| Paciente 2 | Micción voluntaria: 80%Evacuación intestinal voluntaria: 80%Disminución de episodios de urgencia: 50%Disminución de episodios de urge-incontinencia: 50%Disminución de episodios de incontinencia fecal: 50% |
| Paciente 3 | Disminución en un 50% en la frecuencia urinaria diurnaDisminución en un 90% en la frecuencia urinaria nocturnaMejoría en más de un 50% en los síntomas del vaciamiento urinario (chorro débil, intermitencia, goteo) |
| Paciente 4 | Continencia 100%Inicio de micción espontánea con volumen de hasta 200ml |
| Paciente 5 | Disminución de episodios de urgencia: 50%Disminución de episodios de urge-incontinencia: 100%Disminución de episodios de frecuencia urinaria: 80% |
| Paciente 6 | No mejoría |
| Paciente 7 | Aumento volumen urinario a más del 50%Normalización de frecuencia urinaria |
| Paciente 8 | Recupera micción espontánea con RPM 40ccDeposición diariaAusencia de dolor pélvico 100% |
En el pop inmediato tanto de la primera como la segunda etapa no se presentaron complicaciones asociadas al procedimiento; durante el seguimiento, a los 4 meses, una paciente presentó perdida del funcionamiento del equipo por desconfiguración, fue valorada y se reajustaron parámetros del dispositivo logrando nuevamente mejoría de la sintomatología (tabla 4).
DiscusiónEn la búsqueda para encontrar una alternativa mejor para los pacientes con vejiga hiperactiva, los síndromes de urgencia-frecuencia y las retenciones urinarias, se inició el estudio de la neuromodulación, basado en los trabajos ya hechos por diferentes autores en el campo de la electroestimulación del sistema nervioso.
La estimulación de las vías aferentes con corrientes eléctricas modula las vías reflejas involucradas en las fases de almacenamiento y vaciamiento de la micción a través de circuitos espinales que modulan la actividad somatovisceral3.
La neuroestimulación sacra utiliza un electrodo y un generador para estimular la raíz sacra S3. La estimulación modula el proceso sensorial para tratar los síntomas urinarios. Los avances en esta tecnología permiten el implante del electrodo con técnicas minimamente invasivas, incluso con anestesia local4,5.
Alrededor del mundo, más de 50.000 pacientes han sido implantados con esta tecnología, actualmente comercializada como InterStim™ (Medtronic Inc. Minneapolis, MN, Estados Unidos).
El procedimiento consta de 2 fases, en la primera, se realiza la implantación de un electrodo de manera transitoria con un generador externo, los pacientes se siguen durante 3 a 5 días con diario miccional, incluyendo el número de absorbentes usados en el caso de los pacientes con incontinencia6. Si el paciente presenta una mejoría de los síntomas>50%, puede llevarse a la segunda fase del procedimiento que es el implante definitivo del generador en un bolsillo creado en la región glútea.
Algunos pacientes pueden ser candidatos para implante bilateral de los electrodos; este podría estar indicado cuando el enfermo falla en el test de estimulación unilateral. Sin embargo, aún no hay claridad acerca de este aspecto, y se necesitan ensayos clínicos que permitan identificar mejor a estos pacientes7,8.
Aquellos con algún tipo de disfunción vesical y que no han podido mejorar con otro tipo de estrategias son potenciales candidatos para la neuromodulación. La selección de los pacientes se inicia con una historia clínica juiciosa y detallada, un examen físico completo y, sobre todo, la realización de un diario miccional bien hecho. La urodinamia se realiza para identificar el tipo de disfunción vesical del paciente. Se han tratado de identificar los factores que pueden ser predictores de éxito en el paciente con esta terapia. El trabajo realizado por Koldewin con 100 pacientes no pudo identificar factores asociados con el éxito9. Scheepens evaluó a 211 pacientes a los que se les realizó la fase inicial de la neuromodulación, encontrando que aquellos con antecedentes de cirugías por hernias discales y los pacientes con urge-incontinencia tenían mayores posibilidades de éxito con la neuromodulación; en cambio, los pacientes con disfunciones vesicales de origen neurogénico y aquellos con duración de los síntomas>7 meses tenían menos probabilidad de éxito10. Sin embargo, esto no es criterio para no ofrecerles la posibilidad de una primera fase de evaluación, porque es esta la que nos da datos más objetivos de la posibilidad de éxito a largo plazo.
En cuanto a los resultados, definitivamente estos han ido mejorando a medida que la experiencia de los grupos mejora, y también con el avance de los equipos, dispositivos, electrodos y generadores.
En uno de los trabajos más importantes de los presentados para la aprobación de la Food and Drug Administration de esta terapia, se incluyeron 163 pacientes; 152 pacientes se implantaron, 63% tenían urge-incontinencia, 17% tenían un síndrome de urgencia-frecuencia y 19% tenían retenciones urinarias no obstructivas. Se realizó un seguimiento durante 5 años, con diarios miccionales cada año; la cantidad de episodios de incontinencia disminuyeron de 9,6 a 3,9. Los episodios de urgencia disminuyeron de 19 a 14, y el volumen urinario por cada micción aumentó de 92 a 165cc; en cuanto a los pacientes con retención urinaria no obstructiva, el número de cateterismos disminuyeron de 5,3 a 1,9. Lo importante de este estudio es que más del 70% de los pacientes continuaron con resultados satisfactorios con un seguimiento a 5 años, similares a los presentados al inicio de la terapia de neuromodulación11. Otros grupos han reportado su experiencia con la neuromodulación concluyendo que esta terapia es segura y es efectiva12–14.
La mayoría de complicaciones relacionadas con el implante en su primera fase se dan por la migración del electrodo, con una incidencia alrededor del 11%, otras complicaciones menos comunes son el dolor en el sitio del implante (2,6%); las complicaciones reportadas con más frecuencia son el dolor (15,3%), sospecha de migración del electrodo (8,4%), cambios en el hábito intestinal (3%), y otros menos frecuentes como problemas con el dispositivo, cambios en el ciclo menstrual, entre otros. La necesidad de procedimientos de revisión del implante puede ser hasta del 33%15.
No hay reportes de eventos adversos severos o de daños permanentes.
ConclusiónEn conclusión, luego de años de terapias experimentales, la neuromodulación sacra es una terapia ampliamente usada, con resultados a largo termino bastante satisfactorios. En la actualidad, con técnicas minimamente invasivas para la implantación de los dispositivos, disminuyendo las posibilidades de complicaciones. Sus aplicaciones se están expandiendo hacia otras especialidades. Se necesita mayor investigación y ensayos clínicos para detectar mejor a los candidatos para esta terapia, y para terminar de comprender los mecanismos por los cuales funciona la electroestimulación y la neuromodulación sacra. Los resultados de nuestra serie son satisfactorios.
Nivel de evidenciaIII.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Diseño del estudio: reporte de caso