El cáncer de próstata, si bien es uno de los principales problemas urológicos en la población masculina a nivel mundial, siendo el tumor sólido más común en este grupo poblacional y representando actualmente la segunda causa de muerte en el mundo, es un tumor que diagnosticado a tiempo ofrece una supervivencia adecuada y sus tasas de curación son altas.
Materiales y métodosSe revisaron las historias clínicas de los pacientes con cáncer de próstata atendidos por un grupo de urología oncológica en la ciudad de Medellín, entre mayo de 2010 y marzo de 2014.
ResultadosEn total se identificaron 32 pacientes a quienes se les solicitó revisión de las biopsias extrainstitucionales de próstata por parte del grupo de uropatología del Hospital Pablo Tobón Uribe antes de ofrecer algún tipo de tratamiento. Se analizaron los centros de procedencia de las muestras y la calidad de las mismas, los hallazgos histopatológicos reportados, los niveles de PSA, la realización de inmunohistoquímica, los resultados de la revisión, el tratamiento ofrecido y el resultado de final de anatomía patológica. En total, el número de pacientes con revisiones de las biopsias de próstata diferentes a los hallazgos histológicos reportados inicialmente fue de 12, es decir, que en nuestra población el 37% de los pacientes tuvieron histologías diferentes, y en ellos se encontró una grado tumoral mayor en 9 de los 12 casos.
ConclusiónLa revisión de las biopsias de próstata por personal adecuadamente entrenado es útil antes de proponer al paciente cualquier opción terapéutica, pues un poco más de la tercera parte de estos tiene una grado histológico mayor al reportado inicialmente.
Prostate cancer is one of the major urological problems in the male population, with a solid tumour being the most common in this group, and currently represents the second cause of death in the world.
Materials and methodsA review was carried out on the medical records of patients with prostate cancer treated by a urology incology group in Medellin, between May 2010 and March 2014.
ResultsA total of 32 patients were identified, for whom an extra-institutional review of prostate biopsies was requested by the Hospital Pablo Tobon Uribe before offering any treatment. An analysis was made of the centres of origin of the specimens and their quality, as well as the report of the histopathological findings, PSA levels, immunohistochemistry, the results of the review, the treatment offered, and the final outcome of the pathological anatomy. The number of patients with reviews of prostate biopsies with different reported histological findings was initially 12, therefore in our population, 37% of patients had different histologies in the review of prostate biopsy, and the findings in tumour grade were higher in 9 of the 12 cases.
ConclusionReview of prostate biopsies by experts is helpful before proposing any therapeutic option to the patient, as over one-third of patients have a higher histological grade than that initially reported.
El cáncer de próstata, si bien es uno de los principales problemas urológicos en la población masculina a nivel mundial, siendo el tumor sólido más común en este grupo poblacional y representando actualmente la segunda causa de muerte en el mundo en los varones1, es un tumor que diagnosticado a tiempo ofrece una supervivencia adecuada y sus tasas de curación son altas cuando se realiza un tratamiento apropiado en el paciente indicado, de ahí la importancia de tener una estadificación clínica e histológica preoperatoria correcta.
Tener una estadificación incorrecta por el resultado de la biopsia implica errores en el planteamiento quirúrgico que en principio tiene una indicación curativa y distorsiona el adecuado esquema de seguimiento que debe tener cada paciente; de ahí la importancia de contar en los centros médicos con patólogos adecuadamente capacitados en la valoración de especímenes prostáticos. Es nuestro objetivo con este trabajo valorar la correlación existente entre biopsias de próstata tomadas de forma extrainstitucional, la revisión de un uropatólogo y el resultado final en el espécimen quirúrgico luego de la prostatectomía radical.
Materiales y métodosSe revisaron las historias clínicas de los pacientes con cáncer de próstata atendidos por un grupo de urología oncológica en la ciudad de Medellín, en quienes se descartó compromiso metastásico entre mayo de 2010 y marzo de 2014, y quienes se consideraban candidatos a manejo quirúrgico con prostatectomía radical. Se revisaron 140 historias clínicas y se tomaron los pacientes a los cuales se les había realizado revisión de la anatomía patológica inicial extrainstitucional traída por los pacientes, y a los cuales se les solicitaba una revisión aleatoria por parte de 2 uropatólogos de la institución. En los casos revisados se analizaron el número de muestras tomadas, los hallazgos histopatológicos aportados por la biopsia extrainstitucional, los niveles de PSA de los pacientes, la realización de inmunohistoquímica en los sitios de procedencia, los resultados histopatológicos de las biopsias revisadas por los uropatólogos y la realización de inmunohistoquímica en estos casos, el tratamiento ofrecido a los pacientes y el resultado final de la anatomía patológica en los especímenes quirúrgicos.
Los datos fueron analizados estadísticamente mediante el programa SPSS®.
ResultadosEn total se identificaron 31 pacientes a quienes se les solicitó revisión de las biopsias de próstata que habían sido procesadas en 11 centros de anatomía patológica de la ciudad de Medellín; dicha revisión se realizó en el Hospital Pablo Tobón Uribe por parte del grupo de uropatología, antes de ofrecer cualquier tipo de tratamiento a los pacientes. Ninguna de las placas traídas por los pacientes tenía discriminado el número de muestras tomadas y tampoco la localización precisa de la zona prostática biopsiada, lo cual es una práctica frecuente en las biopsias tomadas en los centros urológicos del país, pues con asiduidad se observan falencias en cuanto al número de muestras tomadas y a la no especificación del área precisa biopsiada.
Las muestras traídas por los pacientes para revisión estaban en su mayoría en 2 placas (n=18), 6 pacientes no tenían reportado en la revisión histopatológica el número de placas, y los demás pacientes tenían una (n=1), 4 (n=3), 5 (n=1), 6 (n=2) y 12 placas (n=1). Los pacientes, en su gran mayoría (75%, n=24) aportaron todo el bloque de parafina para su revisión; en el restante 25% (n=8) no fue posible su consecución. En los sitios de procedencia, a las muestras se les habían realizado marcadores de inmunohistoquímica a un 12,5% (4/32), y en las revisiones solo se realizaron marcadores de inmunohistoquímica a 3/32 pacientes (9,3%).
El PSA promedio de la población fue de 9,2 (1,9-35) ng/ml.
Los pacientes con tumores de bajo grado (Gleason 3+3) en la biopsia extrainstitucional (n=22) tuvieron tumores de mayor grado de diferenciación en la revisión en 6 casos, discriminados así: uno con Gleason 4+4 y 5 con Gleason 3+4, es decir, el 27% de los pacientes tenían tumores de más alto grado. La anatomía patológica final del espécimen quirúrgico de este grupo de pacientes reportó Gleason 4+3 (n=3), 3+4 (n=2) y 3+3 (n=1), teniendo estos un grado de diferenciación mayor en 5 de los casos; 3 de ellos con Gleason 4+3 y 2 con 3+4, de los cuales solo un resultado era igual al de la revisión, y al comparar con la biopsia extrainstitucional tan solo un caso reportó la misma anatomía patológica, lo que demuestra que a pesar de que la anatomía patológica del espécimen quirúrgico no fue necesariamente igual en la totalidad de los casos a la de la revisión, sí fue siempre de mayor grado y, en este sentido, más parecida a la de la revisión que a la biopsia inicial.
De los pacientes con Gleason 3+4 en las biopsias extrainstitucionales (n=4), uno (25%) tenía mayor grado en la revisión (4+4) y 2 (50%) tenían un grado histológico menor en la revisión de la biopsia (3+3), por lo tanto, la revisión de esos pacientes mostró grados tumorales diferentes en el 75% de los casos. Al valorar los especímenes quirúrgicos definitivos de estos pacientes, encontramos que 2 fueron iguales a la biopsia inicial (3+4) y 2 tuvieron un grado tumoral diferente (4+3), uno más parecido a la revisión (4+4) que a la biopsia y el otro diferente (4+3) tanto a la biopsia inicial como a la revisión.
Se encontraron 2 pacientes más con tumores Gleason 4+3 en las biopsias extrainstitucionales que en la revisión, uno tenía un grado histológico menor (3+3) y el otro un grado histológico mayor (4+4), es decir, un 50% tuvo un grado de diferenciación menor y el otro 50% un grado de diferenciación mayor. En el espécimen quirúrgico final sus grados de diferenciación fueron similares a los de las biopsias iniciales, es decir Gleason 4+3.
Solamente un paciente tenía Gleason 5+5 en la biopsia extrainstitucional y en la revisión esta reportó un Gleason 4+4 y una PIN de alto grado de forma bilateral, la cual en el espécimen quirúrgico final presentó un Gleason 4+5, que se asemeja más al grado tumoral reportado en la revisión.
A un solo paciente se le había reportado ASAP en la biopsia, que en la revisión informó un adenocarcinoma de próstata Gleason 3+3 y en la anatomía patológica del espécimen quirúrgico, un Gleason 3+4. Estaba también más acertada la revisión con respecto al reporte final de la anatomía patológica. Ninguno de los pacientes tuvo un grado de diferenciación tumoral 4+4.
En total, el número de pacientes con resultados de las biopsias diferentes a los reportes de sus sitios de procedencia fue de 12; es decir, que en el 37% de los casos la revisión de la anatomía patológica llevó a un diagnóstico histológico diferente, mayor en 9 de los casos, pero de los 12 casos revisados, 5 de los especímenes quirúrgicos tuvieron igual resultado que la biopsia inicial, uno tuvo un resultado igual al de la revisión, y en 6 de los casos se reportó una histología diferente, pero nunca 3+3.
Las biopsias extrainstitucionales tan solo tenían reportada la lateralidad del compromiso tumoral en el 50% de los casos, por lo tanto, esto limitó que la revisión tan solo aportara la lateralidad en el 50% de los casos. A 4 de los casos se les había realizado inmunohistoquímica en el sitio de procedencia y no se repitió en el Hospital Pablo Tobón Uribe en el momento de la revisión, pues los hallazgos histológicos eran claros. Por el contrario, se les realizó inmunohistoquímica a 3 pacientes en el Hospital Pablo Tobón Uribe en el momento de la revisión, y de estos ninguno tenía inmunohistoquímica previa; solo uno de ellos tuvo igual grado histopatológico en el momento de la revisión (3+3), de los otros 2, uno tenía reportado previamente ASAP y el otro un Gleason 5+5, que en la revisión demostraron ser Gleason 3+3 y 4+4, respectivamente.
De los pacientes con revisiones de biopsia de próstata, a 14 se les realizó una linfadenectomía ilio-obturatriz y a 5 una linfadenectomía pélvica ampliada bilateral durante la prostatectomía. De ellos, 7 pacientes tenían biopsias con menor grado de diferenciación histológica comparadas con los reportes de sus revisiones, 6 de 7 tenían Gleason 3+3 y uno tenia Gleason 3+4 (ver tabla 1), lo cual indica que probablemente sin la revisión de los casos por parte del grupo de uropatología, los pacientes hubieran quedado subtratados, pues posiblemente se hubiera obviado la linfadenectomía.
DiscusiónLa biopsia transrectal de próstata es la principal ayuda diagnóstica que tiene el urólogo cuando pretende identificar a un paciente con cáncer de próstata. Esta existe desde hace muchos años y su utilidad en la actualidad se mantiene tan vigente como en sus comienzos lo hizo la ecografía transrectal, en el año 19672. Inicialmente las biopsias de próstata se realizaban a ciegas sobre las zonas sospechosas de acuerdo con el tacto rectal; posteriormente, en 1989, se introduce la realización de estas bajo una guía ecográfica y así aparecen los primeros estudios que demuestran la efectividad de las biopsias ecodirigidas con respecto a las digitodirigidas, pues se aumenta la sensibilidad y se facilita la punción de las zonas sospechosas3. Posteriormente aparecen las biopsias por sextantes, lo que se estableció como la base de las diferentes opciones de muestreo prostático actuales, donde sin lugar a dudas la ecografía transrectal es la que permite asegurar la precisión de la biopsia dentro de un área amplia de tejido prostático4.
Existen múltiples esquemas posibles para realizar biopsias de próstata: sextante clásica, 5 regiones, doble sextante, 11 cilindros, 8 cilindros, 12 cilindros, transperineales y por saturación. La primera es considerada el esquema tradicional y la primera técnica descrita desde 1989 con una sensibilidad diagnóstica del 42%; la de 5 regiones permite una reducción de falsos negativos en un 35%; la de 12 muestras agrega a la sensibilidad diagnóstica un 28% a lo reportado en la de sextantes; la de 8 cilindros ha demostrado un rendimiento diagnóstico de hasta un 96% y la biopsia por saturación introducida desde 2001 mejora el rendimiento en aproximadamente un 34%; la transperineal permite un mejor acceso a zonas puntuales como la anterior transicional y la periférica posterior4.
No es fácil determinar el número de biopsias que se deberían tomar, los esquemas varían ampliamente de acuerdo con las instituciones y la experiencia de los grupos en particular, pero teniendo en cuenta que las metástasis se correlacionan con el volumen del cáncer y la supervivencia, en los paciente mayores con menor esperanza de vida es lógico pensar que solo es necesario detectar los tumores más grandes, por lo tanto, se necesitarían menos muestras en la biopsia, y es lógico pensar que los pacientes más jóvenes, con mayor esperanza de vida, requieran un mayor número de cilindros, lo cual está comprobado en el nomograma de Viena4,5. Sin embargo, la evidencia actual demuestra cómo la biopsia tradicional por sextantes no es considera adecuada, y en próstatas de 30-40g se deben tomar como mínimo 8 muestras, sabiendo que obtener más de 12 tampoco ha demostrado ser más concluyente (nivel de evidencia 1a). El British Prostate Testing for Cancer and Treatment Study recomienda tomar un mínimo de 10 biopsias (nivel de evidencia 2a), aunque pudieran considerarse más de 18 muestras en próstatas mayores de 50g6,7; por lo tanto, a pesar de no existir un consenso, en las próstatas grandes se deben tomar más muestras y un número aceptable de ellas es entre 8-128.
La calidad de las muestras de una biopsia es fundamental para el urólogo porque el diagnóstico inicial de cáncer de próstata se basa en el examen histológico y la correcta interpretación de las muestras que el patólogo reciba; sin embargo, en ocasiones su interpretación no es fácil y, por lo tanto, es prudente considerar consultorías intradepartamentales e incluso segundas opiniones de instituciones externas9. En este sentido también es válido recordar que la terminología empleada en los reportes histopatológicos influye, asimismo, en la interpretación que haga el urólogo, por lo tanto, se recomienda el uso de los siguientes términos en el reporte dado por el especialista en anatomía patológica: positivo o negativo para malignidad, inflamación crónica, inflamación activa, hiperplasia adenomatosa atípica, inflamación granulomatosa, PIN de alto grado, PIN de alto grado con glándulas atípicas sospechoso de adenocarcinoma, foco de lesiones y glándulas atípicas sospechoso de adenocarcinoma y adenocarcinoma1. Además, los reportes deben informar sobre la presencia de carcinoma intraductal, extensión extraprostática, lado donde se encuentra el cáncer, promedio del grado de diferenciación de Gleason predominante y secundario según el análisis individual de cada una de las biopsias, se debe reportar la invasión perineural, el porcentaje y la longitud (mm) de compromiso tumoral por biopsia, pues estos últimos se relaciona con el volumen tumoral, la extensión extraprostática y el pronóstico oncológico luego de la cirugía, ambos tienen igual impacto pronóstico10,11. La ausencia de muchos de estos factores y el no uso de los términos recomendados en los reportes de las biopsias extrainstitucionales es precisamente lo que motiva la revisión de muchas de las biopsias de los pacientes con cáncer de próstata que llegan a nuestro servicio. Los hallazgos de la biopsia, por mínimos que parezcan, deben ser reportados, pues focos únicos, pequeños, de adenocarcinoma en solo una muestra (<1mm o<1%) son el parámetro de diagnóstico de trabajo antes de escoger una terapia1.
Las segundas opiniones son válidas, más aún en las biopsias de próstata que pueden tener una variación interobservador tan alta, pues las diferencias entre uno y otro grado de Gleason son sutiles; por lo tanto, consideramos que estas deberían ser valoradas por personal lo suficientemente entrenado, pues su precisión diagnóstica en la valoración del Gleason es clave para el urólogo, sobre todo cuando se sabe que este índice es uno de los parámetros incorporados en los nomogramas que predicen el riesgo de recurrencia luego de una prostatectomía12. Incluso las revisiones por personas lo suficientemente entrenadas, además de que permiten evitar los sobretratamientos, favorecen a los pacientes pues les evitan errores y son alentadoras para los sistemas de salud al evitar el sobrecosto con tratamientos en ocasiones no indicados; al respecto, Middleton et al. mostraron la revisión de los reportes de anatomía patológica en 2.718 pacientes por patólogos expertos, encontrando concordancias en el 75% de los casos y discrepancias en el 25% de ellos, de las cuales un 18% fueron consideradas como mínimas y en el 7% restante fueron discrepancias mayores que afectaron de forma potencial el cuidado y la evolución de los pacientes. Concluyeron, por lo tanto, que las segundas revisiones realizadas por patólogos subespecialistas mejoran el cuidado y el manejo multidisciplinario en centros de alto volumen oncológico y también los desenlaces clínicos, al permitir a los pacientes que se les ofrezca un plan de tratamiento basado en evidencia para su condición patológica puntual13.
ConclusionesEl peso pronóstico que tiene la clasificación de agresividad del tumor en la biopsia es un determinante importante para definir el tratamiento y en algunos casos la extensión del mismo (por ejemplo, radioterapia con o sin adyuvancia hormonal, prostatectomía radical con o sin conservación de bandeletas vasculonerviosas, extensión de la linfadenectomía en la prostatectomía radical, etc.). El resultado de la biopsia nos servirá no solo para tomar decisiones con respecto a los tratamientos activos, sino para identificar pacientes candidatos a vigilancia activa; se requiere de un reporte de anatomía patológica confiable. En esta premisa se basa la necesidad de realizar revisiones de biopsias por patólogos con entrenamiento en uropatología.
Nos debemos cuestionar la calidad de las biopsias de próstata que se realizan en el país, como la no realización en muchos sitios de biopsias separadas por áreas de cada lóbulo, por ejemplo, y la necesidad imperiosa de cambiar esta conducta, todo encaminado a un mejor enfoque del paciente que se traduzca en el tratamiento más adecuado.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.