El principio de Mitrofanoff fue descrito en 1980 y se basa en la derivación del tracto urinario con la creación de un conducto con mecanismo valvular continente para realizar cateterismo. Este procedimiento junto con el cateterismo limpio intermitente descrito por Lapides cambiaron radicalmente la morbilidad de los pacientes con enfermedad neurogénica del tracto urinario. Por otra parte, los índices de obesidad se han incrementado exponencialmente en las últimas décadas, generando mayores dificultades para intervenciones quirúrgicas en este tipo de pacientes. Se expone el caso de un paciente con vejiga neurogénica y obesidad mórbida que fue sometido a una reconstrucción del tracto urinario con ileovesicostomía continente tipo doble Monti.
ObjetivosReportar la utilidad de la ileovesicostomía continente con técnica de doble Monti en un paciente con obesidad mórbida en nuestro centro.
Materiales y métodosSe realiza revisión en la literatura desde enero de 1998 a enero del 2014 con los términos «Monti ileovesicostomy», «Yang-Monti», «Catheterizable stoma», «Obesity» en las bases de datos Pubmed y Medline. Se revisa la historia clínica de un paciente sometido a dicho procedimiento.
ResultadosSe describe en detalle el caso de un paciente de 37 años de edad, víctima de herida por arma de fuego con trauma raquimedular a nivel de T1 con paraplejía secundaria y obesidad mórbida (IMC: 30), quien fue llevado a realización de derivación continente con ileovesicostomía con técnica de doble Monti.
ConclusionesLa creación de estomas cateterizables con técnica de doble Monti puede ser una opción eficiente en pacientes con obesidad mórbida, como se muestra en esta caso.
The Mitrofanoff principle was described in 1980 and is based on the derivation of the urinary tract by creating a conduit with a continent valve mechanism for catheterization. This procedure along with the intermittent clean catheterization described by Lapides changed dramatically the morbidity in patients with neurogenic pathology of the urinary tract. Moreover, obesity rates have increased exponentially in the last decades causing major difficulties during surgery for these patients. We present the case of a patient with neurogenic bladder and morbid obesity who underwent reconstruction of the urinary tract with a continent ileovesicostomy using the double Monti procedure.
ObjectivesWe report the utility of the continent ileovesicostomy with double monti technique in patient whit morbid obesity at our center.
Material and methodsWe reviewed the literature published from January 1998 to January 2014 using the terms “Monti ileovesicostomy”, “Yang-Monti”, “Catheterizable stoma”, “Obesity” in the Pubmed Database. We review the clinical history of the patient in whom we decided to perform this technique.
ResultsWe describe the case of a 37 year-old patient with morbid obesity (BMI: 30) victim of a gunshot wound with spinal cord trauma in T1 causing secondary paraplegia, who underwent ileovesicostomy continent urinary diversion with double Monti technique.
ConclusionsCreating catheterizables stomas with a double Monti technique is an effective technique in patients with morbid obesity with good results as this case demonstrates.
El adecuado funcionamiento del tracto urinario inferior depende de la coordinación neuromuscular de la vejiga, la uretra y el mecanismo esfinteriano integrado en la función ejecutiva del sistema nervioso central.
El daño en cualquiera de estos componentes genera un inadecuado vaciamiento y la producción de altas presiones en el sistema urinario generando a mediano y corto plazo alteraciones funcionales importantes.
Los cambios en el funcionamiento vesical que se generan por un trastorno del control neurológico de la continencia y la micción abarcan todos los problemas de micción cuyo origen está en el sistema nervioso central.
La etiología de la vejiga neurogénica varía dependiendo de la población estudiada; en pediatría, la principal causa es la espina bífida y el disrafismo espinal, en adultos los traumatismos y las enfermedades neurológicas1,2. Los objetivos para el manejo de estos pacientes son 4: 1. Asegurar la continencia urinaria; 2. Preservar la función renal; 3. Asegurar comodidad y funcionalidad de la derivación al paciente; y 4. Disminuir los costos de rehabilitación.
La población con trauma raquimedular desarrolla complicaciones derivadas de un vaciado vesical descoordinado e ineficiente que genera reflujo vesicoureteral secundario a las altas presiones de llenado, poniendo en alto riesgo el adecuado funcionamiento renal. Los porcentajes de alteraciones generadas por la disfunción miccional varían entre autores, siendo la principal la pielonefritis con un 34% seguido de la hidronefrosis (32%), litiasis renal (24%) y reflujo vesicoureteral (15%)3. El principio de Mitrofanoff fue descrito en 19804 y se basa en la derivación del tracto urinario con la creación de un conducto con mecanismo valvular continente para realizar cateterismo; este procedimiento junto con el cateterismo limpio intermitente descrito por Lapides cambiaron radicalmente la morbilidad generada por este tipo de enfermedad5. Este tipo de derivaciones deben considerarse en pacientes con lesiones neurológicas o traumáticas del tracto urinario de salida, en los pacientes no puede realizarse cateterismo uretral. Los pacientes con vejiga neurogénica y obesidad presentan dificultades técnicas quirúrgicas para lograr que el conducto derivativo llegue fácilmente a la piel por la distancia aumentada entre la pared abdominal y el segmento intestinal a anastomosar.
Varias son las alternativas que cumplen el principio derivativo ofreciendo segmentos largos que corrigen la deficiencia en longitud para alcanzar la pared abdominal y la adecuada localización del muñón distal, como por ejemplo el uso de un tubo doble o simple creado con intestino según técnica de Yang W, Paulo Monti y Jesús Carvalho6. Estos principios se basan en el aislamiento de un segmento corto de intestino delgado, destubulizándolo al incidirlo por su borde antimesentérico y luego tubulizándolo al suturarlo en su eje inverso (figs. 1 y 2) generando el máximo rendimiento en longitud del segmento con menor resección de intestino.
(1) Delimitación en piel de pliegue en VQZ. (2) Paso de segmento ileal por pliegue en V a piel y espatulación de segmento de piel a vértice de segmento ileal construyendo el piso de la ileovesicostomía con cubierta de piel. (3) Rotación de colgajo de piel para conformar el techo de ileovesicostomía. (4) y (5) Rotación de colgajo de piel para cubrir defecto cutáneo previo; la flecha muestra sonda Nellaton con extremo distal sobre vesicoileostomía.
La creación del estoma cutáneo con plastia VQZ ha demostrado una configuración cosmética muy satisfactoria en los pacientes, así como disminución de complicaciones como estenosis y prolapso de la mucosa estomal asegurando la facilidad de la cateterización en diferentes grupos de pacientes6.
Reporte de casoPaciente de 37 años de edad, soltero, víctima de herida por arma de fuego con trauma raquimedular a nivel de T1 con paraplejía secundaria y vejiga neurogénica. Presenta como comorbilidades obesidad moderada (IMC: 30), úlcera sacrococcígea extensa con fístula rectouretral compleja. Fue llevado inicialmente a colostomía en asa y cistotomía derivativa para favorecer cierre de la fístula, sin éxito. Ingresa para realización de derivación tipo Mitrofanoff y cierre del cuello vesical. Durante la cirugía se encontró un apéndice pequeño, insuficiente para alcanzar la piel por lo cual se decidió realizar la técnica de Monti usando inicialmente 2,5cm de íleon a 20cm de la válvula ileocecal; fue destubulizado longitudinalmente por su borde antimesentérico y retubulizado en sentido transverso alrededor de una sonda de silicona de 12Ch y se utilizó una sutura reabsorbible continua de 5/0. Este conducto construido no fue suficiente para alcanzar la piel por el abundante panículo adiposo, razón por la cual fue necesario crear un segundo segmento tubulizado que fue unido de manera término-terminal al previamente creado, para alcanzar una longitud total de 17cm con lo que se logró alcanzar la piel. Se realizó anastomosis vesicoileal con túnel submucoso intravesical y anastomosis ileocutánea utilizando la técnica de colgajo en VQZ. Además se hizo cierre del cuello vesical. Se dejó sonda de cistostomía 22Fr y se cateterizó el conducto con sonda Foley 12 por 5 semanas. El paciente tuvo una adecuada recuperación postoperatoria, con una estancia intrahospitalaria de 5 días. En 2 años de seguimiento, presenta buena continencia urinaria, cateterizándose cada 4h y sin dificultades con el estoma. Su calidad de vida ha mejorado de manera importante.
DiscusiónLas principales ventajas del uso del apéndice en este tipo de derivación son una buena red de suministro sanguíneo, luz satisfactoria y de difícil deformación, fácil de implantar y autolubricación. Sin embargo, hay varias circunstancias en que se requiere una alternativa; o bien cuando hay ausencia, o es inadecuado para su uso (corto, estenosado, movilidad limitada del mesenterio, obesidad con abundante panículo adiposo) como en el caso expuesto por nosotros. El apéndice es muy superior a otras opciones en la creación de canal continente y se plantea como primera alternativa siempre que sea susceptible de utilizar. Otras estructuras tubulares que se han utilizado son íleon, uréteres, colgajos tubulizados de prepucio, intestino, ciego, estómago; trompa de Falopio y deferente.
En 1993, Yang describe una técnica de retubularización transversal de intestino para crear un conducto cateterizable continente. En 1997, Monti7 plantea la utilización de íleon.
Desde entonces, otros han realizado con éxito ileovesicostomía continente con retubularización transversal con muy buenos resultados8.
Las ventajas de la ileovesicostomía con técnica de Yang Monti son: disponibilidad de tejido, la resección de un corto segmento intestinal, lo que es muy importante en aquellos casos en los que se hace simultáneamente una cistoplastia de aumento, el meso del segmento usualmente es más fácil largo de manejar, y tiene una vascularización fiable, la luz del tubo es susceptible de remodelar permitiendo una mejor eliminación del moco y paso de catéteres de mayor tamaño; además la posibilidad de realizar anastomosis con segmentos dobles aumenta la longitud con mínima pérdida intestinal (pacientes obesos o con panículo adiposos abundante) y la preservación del apéndice para intervenciones adicionales como el MACE (Malone Antegrade Continent Enema).
Existe discusión en cuanto a la superioridad de técnicas de derivación con apéndice o con segmento intestinal. Van Savage y Yepuri describen una serie en la que encuentran menos complicaciones posquirúrgicas con técnica intestinal que con apendiculares.
Las derivaciones con deferente y trompa se han reportado anecdóticamente presentando altasimas tasa de revisión, complicaciónes y estrechez luminal por lo cual solo deberán ser consideradas como opciones de rescate y como la última opción.
ConclusiónLa aplicación del principio de Mitrofanoff con doble Monti en segmento ileal es una excelente opción para derivaciones continentes en pacientes con obesidad mórbida y abundante panículo adiposo en quienes el apéndice es insuficiente para alcanzar la pared abdominal.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.