El estupor de las fiebres confusas: tifoidea y vacuna de Almroth Wright

Tuells, J.
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resultando m&#225;s confusas las atribuciones causales&#44; en ocasiones solapadas entre s&#237;&#44; que mezclaban unas enfermedades con otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fiebre tifoidea es un buen ejemplo de esta ceremonia de las confusiones&#44; siguiendo su rastro aparece ubicada en diversas clasificaciones semiol&#243;gicas a la vez&#44; y pas&#243; mucho tiempo hasta que pudo encontrar su propia entidad nosol&#243;gica&#44; gracias a la anatom&#237;a patol&#243;gica y al descubrimiento de su germen causal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tifo&#44; tifus&#44; &#191;pero qu&#233; </span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">typhus</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#63; </span></p><p class="elsevierStylePara">El uso del t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">typhus</span> tuvo un car&#225;cter polis&#233;mico y se aplic&#243; a un buen n&#250;mero de enfermedades febriles&#46; Derivado del lat&#237;n&#44; y a su vez del griego&#44; tifus significa humo&#44; vapor&#44; estupor&#44; miasma da&#241;ino&#59; tambi&#233;n proviene de &#233;l la acepci&#243;n tufo&#58; vanidad&#44; jactancia&#44; altivez&#44; y se relaciona con los verbos&#58; humear&#44; arder lentamente y aturdir<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Boissier de Sauvages&#44; profesor de la Facultad de Medicina de Montpellier&#44; reintroduce el vocablo en la tradici&#243;n m&#233;dica occidental en su <span class="elsevierStyleItalic">Pathologia Met&#243;dica</span> &#40;1759&#41;&#44; denominando as&#237; uno de los 5 g&#233;neros de las fiebres continuas y agrupando en &#233;l 3 especies diferentes&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">typhus</span> maligno&#44; el nervioso y el de las c&#225;rceles<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Es a partir de este momento cuando empieza a utilizarse en ingl&#233;s&#44; alem&#225;n y franc&#233;s &#40;<span class="elsevierStyleItalic">typhus</span>&#41;&#44; en italiano y portugu&#233;s &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tifo</span>&#41; y en castellano &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tifo o tifus y derivados como tifoso&#44; tifoide o tif&#243;dico</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta finales del siglo xix&#44; antes del inicio de la bacteriolog&#237;a&#44; el t&#233;rmino se aplic&#243; a 4 grandes enfermedades&#44; peste &#40;<span class="elsevierStyleItalic">typhus d&#180;Orient</span>&#41;&#44; fiebre amarilla &#40;<span class="elsevierStyleItalic">typhus icterode&#44; typhus amaril</span>&#41;&#44; fiebre tifoidea &#40;<span class="elsevierStyleItalic">typhus abdominal</span>&#41; y de forma gen&#233;rica como tifus al que actualmente identificamos como tifus exantem&#225;tico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">typhus exanthematicus</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Todas ellas produc&#237;an un cierto estupor o modorra febril&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fiebre tifoidea sigui&#243; un proceloso recorrido hasta encontrarse a s&#237; misma e independizarse&#46; En el texto de Boissier de Sauvages&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">typhus</span> maligno&#44; de las c&#225;rceles y el castrense eran probablemente tifus exantem&#225;tico o rickettsiosis&#44; pero las denominaciones como <span class="elsevierStyleItalic">typhus nervosus&#44; febris putrida&#44; intestinalis&#44; gastrica o mucosa</span> podr&#237;an ser la fiebre tifoidea<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Aparece difusamente en las clasificaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Nosograf&#237;a de las fiebres esenciales</span> de Philippe Pinel &#40;1798&#41; y posteriormente surge una serie de contribuciones anatomopatol&#243;gicas y observaciones epidemiol&#243;gicas que la van enmarcando<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Prost &#40;1804&#41; describe las ulceraciones mucosas en sujetos fallecidos de fiebres adin&#225;micas&#59; Petit y Serres &#40;1812&#41; describen las lesiones intestinales y de los ganglios mesent&#233;ricos y la llaman fiebre enteromesent&#233;rica&#59; Bretonneau &#40;1819&#41; fija el lugar exacto de su ubicaci&#243;n en las placas de Peyer del intestino&#44; d&#225;ndole el nombre de dotinenter&#237;a &#40;bot&#243;n o for&#250;nculo del intestino&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46; El trabajo desarrollado durante 6 a&#241;os en el Hospital de la Charit&#233; de Paris condujo a Pierre Louis a describir que la fiebre que asolaba la ciudad por aquellos d&#237;as&#44; conocida por varios nombres&#44; produc&#237;a manchas rosadas lenticulares y diarrea&#44; y observ&#243; mediante autopsias que produc&#237;a cambios en las placas de Peyer del intestino grueso&#46; Le dio el nombre de fiebre tifoidea y public&#243; un texto con sus hallazgos&#58; &#171;Investigaciones anat&#243;micas&#44; patol&#243;gicas y terap&#233;uticas sobre la enfermedad conocida bajo los nombres de gastroenteritis&#44; fiebre p&#250;trida&#44; adin&#225;mica&#44; at&#225;xica&#44; tifoidea&#44; etc&#46;&#187; en 1829&#59; la minuciosidad de sus anotaciones usando un &#171;m&#233;todo num&#233;rico&#187; creado por &#233;l se considera como la introducci&#243;n de la estad&#237;stica en medicina<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La completa distinci&#243;n entre fiebre tifoidea y tifus exantem&#225;tico se produjo en a&#241;os sucesivos&#44; con numerosas aportaciones de diferentes autores franceses&#44; ingleses&#44; alemanes y norteamericanos&#44; Gerhard &#40;1835&#41; y especialmente William Jenner &#40;1849&#41;&#44; que tras sus trabajos en el London Fever Hospital&#44; clarific&#243; la identidad de las 2 enfermedades<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La contagiosidad de la fiebre tifoidea tambi&#233;n fue objeto de controversia&#46; William Budd&#44; m&#233;dico ingl&#233;s contempor&#225;neo de Snow&#44; pionero de la epidemiolog&#237;a y de la desinfecci&#243;n&#44; observ&#243; durante sus a&#241;os de trabajo como m&#233;dico rural la transmisi&#243;n fecal-oral de la fiebre tifoidea a trav&#233;s del agua y los alimentos&#44; que plasm&#243; en una obra cl&#225;sica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Tiphoid fever</span> &#40;1873&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; No pudo ver c&#243;mo finalmente el mismo a&#241;o de su muerte se descubr&#237;a el germen causal de la enfermedad&#46; En efecto&#44; en 1880&#44; el pat&#243;logo y bacteri&#243;logo alem&#225;n Carl Joseph Eberth&#44; que ense&#241;aba en la Universidad de Zurich&#44; identific&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">Eberthella typhosa</span>&#44; llamada as&#237; en su honor y que muy poco despu&#233;s Georg Gaffky&#44; tambi&#233;n alem&#225;n y disc&#237;pulo de Koch&#44; consigui&#243; aislar en cultivo puro a partir de muestras del bazo de pacientes infectados&#44; abriendo as&#237; la posibilidad de producir vacunas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En a&#241;os posteriores dos contribuciones permitieron mejorar el aislamiento y el cultivo del bacilo&#44; la prueba de aglutinaci&#243;n de Widal &#40;1896&#41; y el m&#233;todo de hemocultivo de Schottm&#252;ller &#40;1900&#41;&#46; Estos adelantos permitieron identificar la <span class="elsevierStyleItalic">infection paratyphoidique</span> apuntada en 1896 por Achard y Bensaude&#44; corroborada por varios investigadores y que orientaba a una nueva forma de salmonelosis&#59; Hugo Schottm&#252;ller fue el primero en reconocer y dividir el bacilo paratifoideo en 2 grupos&#59; los m&#233;dicos alemanes Albert Brion y Heinrich Kayser le dieron el nombre de paratifoidea A y B&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero si la fiebre tifoidea la produce el bacilo de Eberth&#44; &#191;por qu&#233; se denomina <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella typhi</span>&#63; Nos encontramos aqu&#237; ante una cuesti&#243;n parad&#243;jica&#46; Durante aquellos a&#241;os iniciaba su carrera profesional el m&#233;dico estadounidense Theobald Smith&#44; considerado el primer pat&#243;logo y bacteri&#243;logo con proyecci&#243;n cient&#237;fica internacional de aquel pa&#237;s&#46; Ingres&#243; como inspector en el Bureau of Animal Industry &#40;BAI&#41;&#44; cuya misi&#243;n consist&#237;a en investigar enfermedades que afectaban al ganado&#44; como la pleuroneumon&#237;a bovina&#44; fiebre de Texas&#44; c&#243;lera de los cerdos o tuberculosis bovina&#46; Fue en ese per&#237;odo cuando descubri&#243; una nueva especie de bacteria&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella choleraesuis</span>&#44; que &#233;l pensaba produc&#237;a el c&#243;lera de los cerdos&#46; M&#225;s tarde se observ&#243; que no era as&#237; y que este bacilo era una infecci&#243;n secundaria&#46; No obstante&#44; el vocablo <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> qued&#243; atribuido a la bacteria que descubri&#243; y que&#44; por extensi&#243;n&#44; pas&#243; a reunir un conjunto de g&#233;rmenes que afectaban al intestino&#46; El jefe de Smith en el BAI era Daniel Elmer Salmon&#44; un veterinario que reclam&#243; la paternidad del descubrimiento en un congreso y forz&#243; a Smith a bautizar al germen con su nombre&#46; Aunque colaboraron estrechamente&#44; a ellos se debe la demostraci&#243;n de que mediante g&#233;rmenes muertos se pod&#237;a inmunizar a animales vivos&#44; una v&#237;a muy interesante para las futuras vacunas contra el tifus y el c&#243;lera&#44; su relaci&#243;n personal fue tensa&#46; Smith acab&#243; yendo a ense&#241;ar a la Universidad de Harvard y dirigir el Laboratorio de Vacuna y Antitoxina de Massachussets&#44; desarrollando una amplia carrera&#59; en 1889 descubri&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">Babesia</span>&#44; causante de la fiebre de Texas&#44; y describi&#243; el fen&#243;meno de la anafilaxia&#44; reacci&#243;n de Theobald Smith<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La influencia de la guerra en la creaci&#243;n de una vacuna </span></p><p class="elsevierStylePara">La fiebre tifoidea ha causado a lo largo de la historia millones de muertos&#46; &#171;La ignorancia&#44; la inmundicia&#44; la pobreza&#44; la falta de higiene&#44; los movimientos de poblaci&#243;n&#44; la mala organizaci&#243;n sanitaria y las guerras han sido los factores contribuyentes a su propagaci&#243;n&#187;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Todos ellos comunes tambi&#233;n a otras enfermedades&#44; como la malaria&#44; el tifus o la tuberculosis&#46; Sin embargo&#44; la primera enfermedad que estimul&#243; la producci&#243;n de una vacuna inducida por sus devastadores efectos en los ej&#233;rcitos fue la fiebre tifoidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la guerra de Crimea &#40;1853-1856&#41;&#44; los ej&#233;rcitos ingleses y franceses sufrieron el triple de bajas por enfermedades que por heridas de batalla&#59; parecidas proporciones se observaron en la Guerra Civil estadounidense &#40;1861-1866&#41; o en la Guerra Franco Prusiana &#40;1870-1871&#41;&#44; donde las tropas alemanas tuvieron 73&#46;393 casos y 6&#46;965 muertos por fiebres ent&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos conflictos b&#233;licos corresponden&#44; no obstante&#44; a una &#233;poca prebacteriol&#243;gica&#59; en la Segunda Guerra de los B&#243;ers &#40;1899-1902&#41;&#44; que enfrent&#243; en Sud&#225;frica a los ingleses con los colonos holandeses &#40;llamados <span class="elsevierStyleItalic">b&#243;ers</span> o <span class="elsevierStyleItalic">afrikaners</span>&#41; por hacerse con las minas de oro del Transvaal&#44; qued&#243; en evidencia de una forma t&#237;mida la efectividad de una vacuna contra la fiebre tifoidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una notable controversia&#44; una m&#225;s en el terreno de la paternidad por los descubrimientos cient&#237;ficos&#44; nos sit&#250;a en 1896&#44; cuando dos grandes investigadores se atribuyen el hallazgo de la vacuna antitifoidea<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por un lado&#44; el ingl&#233;s Almroth Wright y&#44; por otro&#44; el alem&#225;n Richard Pfeiffer&#46; La bacteriolog&#237;a estaba en plena efervescencia y distintos grupos&#44; siguiendo la estela de Pasteur y Koch&#44; trabajaban para producir vacunas siguiendo l&#237;neas similares&#46; Haffkine&#44; bacteri&#243;logo ruso del Instituto Pasteur&#44; hizo una visita a Wright&#44; que trabajaba como profesor de Patolog&#237;a en los Servicios M&#233;dicos de la Armada Brit&#225;nica en Netley&#44; y le coment&#243; sus planes para resolver una nueva v&#237;a contra el c&#243;lera en la India y que quiz&#225; podr&#237;a probarse algo similar con la tifoidea<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Hasta entonces sus ensayos con vacuna atenuada&#44; iniciados en 1892&#44; no obten&#237;an buenos resultados y ten&#237;an muchos efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Wright&#44; que estaba haciendo experimentos con la fiebre de Malta&#44; vuelve sus ojos hacia la tifoidea y tras varios ensayos publica en <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span> &#40;19 de septiembre de 1896&#41; dos experimentos&#44; &#171;Horse-typhoid vaccination&#187; y &#171;MD and JS&#44; officers of the Indian Medical Service Typhoid-vaccination&#187;&#59; en este &#250;ltimo expone que hab&#237;a inoculado un cultivo muerto de bacilo tifoso a 2 oficiales m&#233;dicos con &#233;xito&#46; MD son las iniciales de Maxwell Dick&#44; que recibi&#243; hasta 4 dosis sucesivas del preparado &#40;31 julio&#44; 14 agosto&#44; 5 septiembre&#44; 25 septiembre&#41;&#46; Los art&#237;culos fueron publicados s&#243;lo 8 d&#237;as despu&#233;s de completar la primera fase del estudio en caballos y dos semanas despu&#233;s de la tercera inoculaci&#243;n en humanos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#41;&#46; Una prisa extrema&#44; sin revisi&#243;n por pares que&#44; al parecer&#44; era frecuente para tomar delantera en lo investigado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pfeiffer y su colega Wilhelm Kolle&#44; que trabajaban en el Instituto Koch de Berl&#237;n&#44; publican el 12 de noviembre de 1896 otro art&#237;culo anunciando una vacuna profil&#225;ctica en humanos contra la fiebre tifoidea&#46; No mencionan el trabajo de Wright&#44; pero s&#237; otras aproximaciones anteriores&#46; En a&#241;os sucesivos y en distintas revistas aparecen art&#237;culos que justifican la primac&#237;a de cada uno&#46; Wright lleg&#243; a dudar si fue o no el primero&#59; en 1904&#44; llega a decir que si bien Haffkine le hab&#237;a sugerido probar inoculaciones con el sistema pasteuriano &#40;atenuaci&#243;n de g&#233;rmenes vivos&#41;&#44; fue una conversaci&#243;n con Pfeiffer lo que le hizo pensar en la inactivaci&#243;n por el calor<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Hay que entender la rivalidad y las ambiciones personales de los cient&#237;ficos en el clima pol&#237;tico que se viv&#237;a en la &#233;poca&#44; con una tensi&#243;n creciente y una lucha por la supremac&#237;a entre las distintas potencias a todos los niveles&#44; que desembocar&#237;a poco despu&#233;s en la Primera Guerra Mundial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sea como fuere&#44; la discusi&#243;n contin&#250;a todav&#237;a&#59; ambos grupos de investigadores llegaron a las mismas conclusiones y el m&#233;rito debe ser compartido&#46; La indudable relevancia de esta vacuna es la consideraci&#243;n de ser la primera que utiliza un m&#233;todo de producci&#243;n alternativo al de Pasteur y estima la posibilidad de usar g&#233;rmenes muertos inactivados por el calor&#46; Tanto es as&#237; que ese mismo a&#241;o&#44; Kolle obtiene la primera vacuna inactivada contra el c&#243;lera&#44; superando los primigenios esfuerzos de Jaime Ferr&#225;n &#40;1884-1885&#41; y Haffkine &#40;1892&#41;&#44; que utilizaron la v&#237;a de la atenuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero volviendo a Wright&#44; tras los ensayos preliminares rese&#241;ados&#44; prob&#243; su vacuna durante 1898 en 4&#46;000 voluntarios del ej&#233;rcito ingl&#233;s destacado en la India&#44; con una preparaci&#243;n de bacilo muerto por el calor a 53 &#176;C al que se a&#241;ad&#237;a un 0&#44;4&#37; de lysol<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Aunque los resultados fueron medianamente alentadores&#44; ya que las reacciones adversas fueron considerables&#44; Wright intent&#243; persuadir a las autoridades brit&#225;nicas para que vacunaran al conjunto de tropas que formaron el contingente enviado a la Guerra B&#243;er en 1899&#46; La autoridad brit&#225;nica permiti&#243; vacunar a los voluntarios que as&#237; lo desearan&#46; S&#243;lo 14&#46;000 de los 448&#46;000 soldados coloniales aceptaron el ofrecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de 22&#46;000 soldados brit&#225;nicos fallecidos en el conflicto&#44; 7&#46;792 fueron baja en batalla y el resto&#44; unos 14&#46;000&#44; fallecieron por enfermedad&#59; se atribuye a la fiebre tifoidea unas 9&#46;000 muertes&#46; Se hab&#237;a cobrado m&#225;s v&#237;ctimas que el enemigo&#46; Las dudas y reticencias a la vacunaci&#243;n indujeron al gobierno a crear un comit&#233; para evaluar la efectividad de la vacuna que dio un informe negativo y el programa fue suspendido&#46; Wright escribi&#243; a&#241;os despu&#233;s al Secretario de Estado de la Guerra insistiendo en el tema y &#233;ste orden&#243; una nueva investigaci&#243;n&#44; que fue supervisada por William Leishman &#40;<span class="elsevierStyleItalic">leishmaniasis</span>&#41;&#59; los soldados brit&#225;nicos destacados en ultramar sirvieron como conejillos de Indias&#46; La conclusi&#243;n fue esta vez positiva y la vacunaci&#243;n voluntaria fue restaurada en 1910 para los militares<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Almroth Wright alcanz&#243; un gran prestigio en el campo de la inmunolog&#237;a&#59; a &#233;l se debe la resoluci&#243;n del conflicto entre las teor&#237;as humoral y celular describiendo el fen&#243;meno ops&#243;nico&#59; llam&#243; a estos factores opsoninas y tuvo entre sus disc&#237;pulos a Alexander Fleming<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nunca abandon&#243; su actividad en favor de la vacuna antitifoidea&#46; Al estallar la Primera Guerra Mundial&#44; se reuni&#243; con Lord Kitchener para discutir la pol&#237;tica de inmunizaci&#243;n del ej&#233;rcito&#46; Sorteando las habituales resistencias de algunos colegas se orden&#243; que las tropas fueran vacunadas antes de partir al frente&#46; La organizaci&#243;n de la campa&#241;a corri&#243; a cargo de Leishman&#44; amigo de Wright&#46; Un 97&#37; del ej&#233;rcito fue inmunizado con vacunas preparadas por el Real Colegio de la Armada en Londres que lleg&#243; a producir 10 millones de dosis durante la guerra &#40;1914-1918&#41;&#44; y es el &#250;nico ej&#233;rcito combatiente cuyas tropas estaban inmunizadas al inicio de la misma&#46; Los soldados franceses&#44; no inmunizados&#44; sufrieron 12&#46;000 muertes por tifoidea frente a las 1&#46;100 de los brit&#225;nicos&#44; o las 227 de los americanos que tambi&#233;n hicieron vacunar a sus tropas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas pol&#237;ticas de inmunizaci&#243;n incorporadas en todos los ej&#233;rcitos dieron como resultado que la Segunda Guerra Mundial fuera la primera donde murieron m&#225;s soldados por heridas de guerra que por enfermedades infecciosas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n y uso de las vacunas contra la fiebre tifoidea </span></p><p class="elsevierStylePara">A finales de la Primera Guerra Mundial se a&#241;adi&#243; a la vacuna tifoidea los organismos parat&#237;ficos A y B&#44; creando la vacuna triple TAB que se utiliz&#243; para ayudar a prevenir los brotes epid&#233;micos en el ej&#233;rcito&#46; En los a&#241;os veinte Alexander Besredka del Instituto Pasteur cre&#243; la vacuna Besredka Oral TAB&#44; que fue muy usada en Francia y pa&#237;ses bajo su influencia&#44; aunque la absorci&#243;n de una vacuna oral de virus muertos est&#233; llena de incertidumbres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de los ant&#237;genos del germen se fueron describiendo&#44; ant&#237;geno H o ant&#237;geno O&#44; hasta que tras varios estudios realizados en los a&#241;os treinta&#44; Arthur F&#233;lix y sus colaboradores tuvieron conocimiento de un nuevo ant&#237;geno que result&#243; determinante para la producci&#243;n de vacunas y que denominaron Vi&#44; ant&#237;geno de virulencia&#44; concluyendo que la virulencia y toxicidad de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella typhi</span> eran dos factores independientes&#44; y que los anticuerpos para el ant&#237;geno O neutralizaban su acci&#243;n t&#243;xica mientras los del ant&#237;geno Vi representaban anticuerpos protectores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; F&#233;lix propuso en 1941 el uso del alcohol en lugar del calor y el fenol para conservar mejor el ant&#237;geno Vi&#44; prepar&#225;ndose de esta manera las vacunas TAB hasta mediados los a&#241;os cincuenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la eficacia de la vacuna antitifoidea mediante ensayos cl&#237;nicos bien controlados no se produce hasta los a&#241;os sesenta&#44; en que la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; los auspicia tanto para la vacuna parenteral&#44; como para la oral&#46; Los parenterales se llevaron a cabo en Yugoslavia&#44; Polonia&#44; Guayana&#44; Tonga y EE&#46; UU&#46;&#44; utilizando vacuna inactivada con acetona y obteniendo eficacias de un rango del 79-94&#37;&#59; dos de las mejores vacunas fueron desarrolladas por el Walter Reed Army Institute of Research&#46; Mientras que los trabajos realizados en 1975 por Germanier y Furer&#44; del Swiss Serum Institute&#44; anunciaban la cepa Ty 21a de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella typhi </span>como candidata para una nueva vacuna oral viva&#46; La adici&#243;n de las vacunas parat&#237;ficas A y B a la tifoidea no prob&#243; beneficios sustantivos&#44; por lo que se desaconsej&#243; esta asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fiebre tifoidea tiene una incidencia anual de alrededor de 16 millones de casos en el mundo y ocasiona 600&#46;000 muertes&#44; a pesar de su f&#225;cil diagn&#243;stico y de disponer de antimicrobianos efectivos&#46; Cabe preguntarse por qu&#233; no se realizan programas de inmunizaci&#243;n sistem&#225;ticos&#46; La experiencia indica que la estrategia m&#225;s eficaz para reducir la morbilidad consiste en mejorar las condiciones sanitarias de las regiones donde permanece end&#233;mica&#46; La contaminaci&#243;n de aguas y alimentos son las principales fuentes de infecci&#243;n&#44; y existe un mayor riesgo en los pa&#237;ses pobres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En varias ocasiones se han efectuado campa&#241;as de inmunizaci&#243;n de masas&#44; en lugares de alta incidencia&#44; durante epidemias prolongadas con varias fuentes de transmisi&#243;n de la enfermedad o en brotes focales&#46; Como ejemplo&#44; tenemos las intervenciones en Bangkok &#40;Tailandia&#44; 1977&#41; con la vacunaci&#243;n de escolares de 7-12 a&#241;os&#44; en campos de refugiados kurdos &#40;Ir&#225;n&#44; 1991&#41; o en Dushanbe &#40;Tajikist&#225;n&#44; 1997&#41;&#44; donde se inmuniz&#243; a soldados rusos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los aceptables resultados no han consolidado la necesidad de generalizar las campa&#241;as&#44; aunque en ciertas &#225;reas end&#233;micas o con deficiente infraestructura sanitaria es una alternativa que se debe considerar&#44; dada la cada vez mayor resistencia a los antibi&#243;ticos que se est&#225; produciendo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la vacuna antitifoidea es muy utilizada en medicina del viajero y constituye una recomendaci&#243;n habitual a turistas que viajan a zonas en riesgo&#46; Las vacunas en existencia son las tradicionales de c&#233;lulas inactivadas enteras&#44; administradas por v&#237;a parenteral&#44; que han quedado obsoletas&#44; las vacunas de polisac&#225;ridos capsulares Vi purificado administradas v&#237;a intramuscular o subcut&#225;nea &#40;Typhim Vi<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Typherix&#41; y la vacuna oral cepa viva atenuada Ty21a &#40;Vivotif<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; La investigaci&#243;n va encaminada a desarrollar nuevas cepas atenuadas de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella typhi</span> oral que puedan administrarse en una sola dosis<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La &#250;ltima actualizaci&#243;n realizada por los expertos de la OMS &#40;SAGE&#41; sobre fiebre tifoidea contempla la necesidad de una mayor sensibilizaci&#243;n y de determinar prioridades en el &#225;mbito internacional para favorecer una mayor adopci&#243;n de vacunas antitifoideas en pa&#237;ses end&#233;micos&#44; de estimular la producci&#243;n de vacunas de nueva generaci&#243;n y de poner en marcha mecanismos de financiaci&#243;n internacionales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58; </span><br></br> Dr&#46; J&#46; Tuells&#46;<br></br> Departamento de Enfermer&#237;a Comunitaria&#44; Medicina Preventiva y Salud P&#250;blica e Historia de la Ciencia&#46; Universidad de Alicante&#46; Campus San Vicente de Raspeig&#46; 03080 Alicante&#46; Espa&#241;a&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;tuells&#64;ua&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">tuells&#64;ua&#46;es</a></p>"
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