Fiebre tifoidea. Una enfermedad que no hay que olvidar

Martínez Roig, A.; Moraga Llop, F.A.

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El resto de la familia no presenta ningún tipo de clínica. Entre los antecedentes personales destacan hepatitis A hace 3 meses y algún episodio de paludismo en estancias previas. Los antecedentes perinatales y de desarrollo psicomotor no presentan ningún dato anómalo. Ha seguido los calendarios vacunales de su país y del nuestro, según el momento en que vivía en uno u otro país.La exploración física muestra un estado general regular, sensación estuporosa, fuligo labial (fig. 1), pequeñas úlceras en la mucosa del labio (fig. 2), lengua tostada (fig. 3), sin lesiones cutáneas ni exantemas; abdomen con ligero meteorismo, depresible, hepatomegalia de 2 cm de consistencia normal, levemente dolorosa a la palpación, ausencia de esplenomegalia; auscultación respiratoria normal, auscultación cardíaca normal; ausencia de rigidez de nuca y de anomalías neurológicas; faringe y otoscopia normales; no se palpan adenopatías.<img src="72v12n04-90091781fig1.jpg" alt="Figura 1 - Fuligo labial en un niño con fiebre tifoidea."></img>Figura 1 - Fuligo labial en un niño con fiebre tifoidea.<img src="72v12n04-90091781fig2.jpg" alt="Figura 2 - Úlceras en el labio, conocidas como úlceras de Devic."></img>Figura 2 - Úlceras en el labio, conocidas como úlceras de Devic.<img src="72v12n04-90091781fig3.jpg" alt="Figura 3 - Lengua tostada."></img>Figura 3 - Lengua tostada.Diagnóstico Se hace una primera orientación diagnóstica como "síndrome febril en recién llegado de país del Sureste Asiático". Esto comporta descartar en primer lugar la malaria y, en caso de que ésta sea negativa, las siguientes enfermedades a considerar serán la fiebre tifoidea y la tuberculosis. Se procedió a realizar exploraciones complementarias con fines diagnósticos, cuyos resultados fueron: gota gruesa y determinación de antígeno de Plasmodium (en dos muestras) negativa; aspartato-transaminasa 120 U/l, alanina-aminotransferasa 114 U/l, urea 35 mg/dl, creatinina 0,67 mg/dl, hemoglobina 13,2, volumen corpuscular medio 73,5, leucocitos 3.690, neutrófilos segmentados 66%, linfocitos 27%, monocitos 6%, eosinófilos 0%, plaquetas 210.000, proteína C reactiva 3,1 mg/dl; ionograma y gasometría normales; sedimento de orina normal. Se recoge muestra para hemocultivo y se practica la prueba de la tuberculina. Radiografía de tórax normal. En la ecografía abdominal se observan numerosas adenopatías, de hasta 1,5 cm, en la fosa ilíaca derecha, con edema mucoso difuso en las paredes del íleon.A las 36 horas se confirma el diagnóstico con la positividad del hemocultivo para Salmonella typhi resistente a la ampicilina y al cotrimoxazol. Más tarde, se conoció la positividad del coprocultivo al mismo microorganismo. Se realizó tratamiento con cefixima durante 14 días. La evolución fue buena, con desaparición de la fiebre a partir del segundo día de tratamiento. Los coprocultivos practicados posteriormente fueron negativos.Comentarios La fiebre tifoidea es una enfermedad cuyo reservorio es las personas y su mecanismo de transmisión, la vía fecal-oral, tras ingerir agua o alimentos contaminados con heces u orina de enfermos o de portadores asintomáticos de la bacteria. En los últimos 25 años ha dejado de ser un problema sanitario en nuestro entorno, al igual que en todos los países desarrollados, donde actualmente el diagnóstico de casos suele ir asociado a inmigración o a viajeros procedentes de países con redes de saneamiento del agua deficitarias1,2.El pediatra o el internista ya no están acostumbrados a sus manifestaciones clínicas, pero deben pensar en ella como posible diagnóstico ante un recién llegado con síndrome febril de un país con riesgo. Su período de incubación habitual es de 7-14 días, aunque en algún caso puede ser más prolongado, por lo que debe considerarse entre los posibles diagnósticos de un episodio febril aparecido en las 2-3 semanas posteriores a la llegada3. La aparición de cepas de S. typhi multirresistentes (cloranfenicol, cotrimoxazol, ampicilina), así como resistentes a las quinolonas, ha incrementado la gravedad de la enfermedad y la tasa de portadores asintomáticos4. Es evidente que las mejoras en la salud pública con higienización de las aguas es el paso fundamental para eliminar o reducir la enfermedad. La vacunación estaría indicada en las zonas de riesgo alto, en los viajeros que estarán expuestos largo tiempo a alimentos y bebidas contaminadas, en las personas expuestas a portadores sanos y en personal de laboratorio que habitualmente trabaja con S. typhi.Vacunas frente a la fiebre tifoidea En España se comercializan dos tipos de preparaciones vacunales: a) la oral, que es una vacuna viva atenuada (Ty21a), y b) la parenteral, que es una vacuna inactivada (polisacárida capsular Vi). Ambas consiguen una eficacia protectora entre el 50 y el 80%. En algunos países se dispone de una vacuna combinada fiebre tifoidea y hepatitis A, de gran interés en el calendario del viajero. Vacuna de polisacárido Vi o parenteral Es una vacuna inactivada cuyo componente activo es el antígeno polisacárido capsular Vi de la cepa Ty2, tras purificación por centrifugado selectivo y precipitación de los cultivos. Al tratarse de una vacuna polisacárida, es T-independiente y estimula la inmunidad humoral, pero no la celular. Es poco inmunógena en los menores de 2 años, por lo que sólo debe administrarse a partir de esa edad. La respuesta inmunitaria de inmunoglobulina (Ig) G aparece a los 15 días y una sola dosis proporciona protección durante un tiempo aproximado de 3-7 años, aunque estudios realizados en Nepal, China y el sur de África han hallado concentraciones de anticuerpos protectoras a los 10 años. Para mantener el grado de protección en las personas de los países de riesgo o en situaciones laborales de riesgo, es preciso revacunar cada 3 años. La eficacia se estima entre un 70 y un 80%.Se administra por vía subcutánea o intramuscular. Si bien su conservación debe ser entre 2 y 8 °C, se mantiene estable durante 2 años a 22 °C, y 6 meses a 37 °C. Debe evitarse su exposición a la luz.Las reacciones adversas sistémicas o locales son poco frecuentes. Las locales son las propias de cualquier vacunación subcutánea o intramuscular, y las sistémicas pueden consistir en mialgias, cefalea, dolor abdominal, náuseas, diarrea, vómitos o febrícula, pero siempre en proporciones que no llegan al 8%.No debe administrarse a los menores de 2 años, así como tampoco a personas con hipersensibilidad a alguno de sus componentes (polisacárido capsular Vi, fenol o solución tampón isotónica). Puede administrarse junto con otras vacunas recomendadas para los viajes internacionales y siguiendo las sistemáticas de los calendarios vacunales. También puede administrarse a personas con alteraciones del sistema inmunitario o infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); en este caso, la respuesta será proporcional al número de linfocitos CD45,6. En España sólo está disponible la vacuna monovalente, pero en el Reino Unido se encuentra combinada con la de la hepatitis A. Vacuna Ty21a Es una vacuna atenuada cuyo componente activo son bacterias atenuadas de la cepa de S. typhi Ty21a, obtenida por mutación genética, capaz de inducir efecto protector. Se considera que hay protección aproximadamente unos 7-10 días después de la última dosis. Fundamentalmente se dirige contra el antígeno O. Genera una tasa de anticuerpos circulantes menor que la vacuna polisacárida, pero induce una respuesta inmunitaria celular y una importante producción de IgA secretora en el intestino, que se cree que es la que confiere la protección. Tiene eficacia protectora en el 56% de los casos contra Salmonella enterica subespecie enterica, serotipo paratyphi B.La composición de la vacuna, además de bacterias, incluye sacarosa, ácido ascórbico, aminoácidos, estearato de magnesio y lactosa. Existe una forma galénica en cápsulas y otra en suspensión líquida; la segunda es la utilizada en los países en desarrollo, ya que puede usarse desde los 6 años de edad.La eficacia se considera del 51%, sin diferencias entre adultos y niños. A los 3 años de la administración se mantiene en un 67% de los vacunados, y a los 7 años, en un 62% de los residentes en zonas endémicas. Se considera que cada 3 años debe revacunarse si persiste la exposición al agente. Las personas que viven en países no endémicos y han de viajar a otros que sí lo son, deben vacunarse cada año.Los efectos secundarios suelen ser poco frecuentes, pero si aparecen son de tipo gastrointestinal.No debe administrarse conjuntamente con alimentos ni bebidas calientes, ya que inactivarían al microorganismo, lo que obliga a tomarla 1 hora antes o 2 horas después de cualquier comida. Está indicada a partir de los 6 años de edad. Ha de conservarse entre 2 y 8 °C.Sus contraindicaciones incluyen la hipersensibilidad a cualquiera de los componentes, fiebre o enfermedad aguda concomitante, menores de 6 años, embarazo e inmunodepresión. Deberá posponerse su administración en los niños con diarrea. Puede administrarse a las personas con infección por el VIH con un recuento de CD4 superior a 200 células. Los fármacos antiparasitarios con efecto antimicrobiano, como la mefloquina, la cloroquina y el proguanil, deben evitarse durante los 3 días anteriores y posteriores a la vacunación. No presenta interacción con otras vacunas5-7. ¿Quién debe vacunarse? — En los países de renta alta, la vacunación debe dirigirse a quienes vayan a viajar a zonas con riesgo alto de la enfermedad, como el norte y el oeste de África, y el sur de Asia, en particular India, Pakistán y Bangladés. Está especialmente indicada en las personas que vayan a permanecer más de 1 mes, o vayan a vivir expuestos a condiciones higiénicas deficitarias y en zonas donde pueda haber microorganismos resistentes. Igualmente, deben vacunarse los emigrantes que vuelven a sus países endémicos.— Personas en contacto con portadores de S. typhi. — Personal de laboratorio que trabaje con S. typhi. — En los países de alta endemia, y en especial en aquéllos con una incidencia de resistencias alta, debería considerarse la situación epidemiológica local y aplicarla en los calendarios vacunales propios7,8.<hr></hr> Sección coordinada por el Dr. F.A. Moraga Llop.Correspondencia: Dr. A. Martínez Roig. 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ISSN: 1576-9887

Revista Oficial de la Asociación Española de Vacunología (AEV) Vacunas tiene como objetivo contribuir a la difusión de los avances científicos en el campo de las vacunaciones preventivas de aplicación en seres humanos, tanto en el ámbito de la investigación básica como aplicada. Se pone especial énfasis en los aspectos relacionados con la planificación y evaluación (epidemiología de las enfermedades vacunables, desarrollo de programas de vacunaciones, evaluación de la eficacia, efectividad y eficiencia de las vacunaciones). La revista publica, en su versión en español y en inglés, Editoriales, Artículos originales, Artículos especiales, Revisiones, Estrategias y Programas vacunacionales. Hay también apartados sobre recensiones bibliográficas, noticias y congresos relacionados con su temática principal.

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