Maurice Hilleman (1919-2005), el hombre que inventaba vacunas

Tuells, J.
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&#171;<span class="elsevierStyleItalic">master in creating vaccines</span>&#187;&#44; &#171;el descubridor de m&#225;s de 40 vacunas&#187;&#46; Con la sorna que le caracterizaba probablemente habr&#237;a exclamado&#58; &#171;&#161;Por fin tengo una portada en el <span class="elsevierStyleItalic">New York Times</span>&#33;&#187;&#46; Porque Hilleman tambi&#233;n ha sido reflejado como el gran desconocido&#44; <span class="elsevierStyleItalic">misconociuto</span>&#44;<span class="elsevierStyleItalic"> unsung</span>&#44; incluso entre sus propios colegas&#46; Un art&#237;culo de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Nature</span><span class="elsevierStyleSup">2</span> recog&#237;a el comentario de Anthony Fauci&#44; director del US National Institute of Allergy and Infectious Diseases&#44; que dec&#237;a&#58; &#171;Poca gente&#44; incluso entre la comunidad cient&#237;fica&#44; est&#225;n enterados del alcance de las contribuciones de Hilleman&#46; Pregunt&#233; recientemente a mis alumnos posdoctorales si sab&#237;an qui&#233;n hab&#237;a desarrollado las vacunas de sarampi&#243;n&#44; parotiditis&#44; rub&#233;ola&#44; hepatitis B y varicela&#46; No ten&#237;an ni idea&#46; Cuando les dije que era Maurice Hilleman&#44; me contestaron&#58; &#39;Ah&#44; &#191;te refieres al tipo ese gru&#241;&#243;n que viene a todas las reuniones sobre el sida&#39;&#63;&#187;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">De la granja a la universidad </span></p><p class="elsevierStylePara">Maurice Hilleman naci&#243; el 30 de agosto de 1919 en una granja cercana a Miles City en Montana&#44; durante la pandemia de gripe m&#225;s devastadora de la historia&#46; Era el octavo hijo de Ann y Gustave Hilleman&#44; una familia de origen alem&#225;n que elimin&#243; de su apellido la segunda &#171;n&#187; dado el fuerte sentimiento antigerm&#225;nico que surgi&#243; tras la Primera Guerra Mundial<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tras su alumbramiento&#44; y ante la sorpresa del home&#243;pata que atend&#237;a el parto&#44; naci&#243; tambi&#233;n una ni&#241;a en estado casi inerme que falleci&#243; pese a los esfuerzos del m&#233;dico por reanimarla&#46; Pocas horas despu&#233;s del parto&#44; con su hijo reci&#233;n nacido entre los brazos&#44; Ann empez&#243; a sentirse mal&#44; su cuerpo se agarrot&#243;&#44; los ojos se le pusieron en blanco&#44; echaba espuma por la boca y sus piernas temblaban nerviosamente&#46; Se trataba de una eclampsia&#46; Ann supo que iba a morir&#44; reuni&#243; a su familia alrededor del lecho&#44; dio algunas instrucciones sobre el cuidado a sus hijos y pidi&#243; a su marido que la enterrara junto a su hija&#46; Gustave cumpli&#243; su promesa&#46; &#171;Siempre pens&#233; que hab&#237;a esquivado a la muerte&#187;&#44; dec&#237;a Maurice Hilleman<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Maurice vivi&#243; una temporada con sus t&#237;os&#44; aunque pasaba mucho tiempo en la granja familiar&#46; &#171;La vida no era f&#225;cil en una granja de una zona pobre del Lejano Oeste durante la Gran Depresi&#243;n&#187;&#44; dec&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; &#171;Todo el mundo debe ganarse el sustento en las llanuras de Montana&#44; donde la vida es brutal&#44; veranos abrasadores e inviernos helados con la nieve cubri&#233;ndote la cabeza&#187;&#44; le contaba a su hija Jeryl<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Hilleman&#44; con 10 a&#241;os de edad&#44; hab&#237;a sobrevivido a la difteria&#44; a un tren de mercanc&#237;as que casi lo arrolla cuando montaba en bicicleta y a un accidente en el r&#237;o Yellowstone donde estuvo a punto de ahogarse<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rodeado de animales&#44; Hilleman se interesa por la biolog&#237;a&#44; pero su esfuerzo por aumentar sus conocimientos era mal visto por la estricta Iglesia luterana a la que pertenec&#237;a su familia y que sus antepasados hab&#237;an ayudado a fundar&#46; A pesar de su rebeld&#237;a contra unas ense&#241;anzas religiosas demasiado rigurosas&#44; &#171;cuando ten&#237;a 4 a&#241;os decid&#237; que todo aquello eran dogmas y mitolog&#237;as&#187;&#44; le qued&#243; para siempre una firme creencia sobre la importancia de ayudar a sus semejantes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sol&#237;a leer y releer <span class="elsevierStyleItalic">El origen de las especies</span> de Darwin&#44; &#171;supongo que me embelesaba porque la Iglesia se opon&#237;a a &#233;l&#44; alguien que era tan detestado seguro que deb&#237;a tener algo bueno&#187;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Hilleman le&#237;a todo lo que pod&#237;a encontrar sobre ciencia y los grandes cient&#237;ficos&#46; Su h&#233;roe&#44; y el de casi todos los chicos de Montana&#44; era&#44; sin embargo&#44; Howard Taylor Ricketts&#46; Una misteriosa enfermedad hab&#237;a atacado a los residentes del Valle Bitterroot&#44; a principios de siglo&#44; caus&#225;ndoles fiebre&#44; intensas cefaleas&#44; dolores musculares y baja presi&#243;n arterial&#44; tras lo que entraban en shock y mor&#237;an&#46; El gobernador de Montana llam&#243; a Ricketts para que encontrara la causa de la enfermedad&#46; &#201;ste reclut&#243; a estudiantes de la Universidad del Estado &#8212;algunos enfermaron y murieron&#8212;&#44; para que le ayudaran&#46; Para sorpresa de todos&#44; el vector y el reservorio causante de la infecci&#243;n era una garrapata&#46; La bacteria lleva el nombre de <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span> y la enfermedad fiebre de las Monta&#241;as Rocosas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#233;poca que Hilleman viv&#237;a en Montana&#44; las guerras con los indios se hab&#237;an acabado&#44; el tren Northern Pacific ya se hab&#237;a construido y apenas quedaban b&#250;falos&#46; Sus mejores amigos eran los pollos y jugaba a hipnotizar gallos haciendo una raya en el suelo&#46; Adem&#225;s de los libros&#44; su contacto con el mundo era a trav&#233;s de la radio&#46; Los d&#237;as con buenas condiciones meteorol&#243;gicas pod&#237;a conectar las ondas de la KFYR&#59; as&#237; escuchaba programas como <span class="elsevierStyleItalic">Encuentro de cient&#237;ficos</span>&#44; los de la Metropolitan Opera o los del Chicago Theater&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de acabar el bachillerato en la Custer County High&#44; aquel chico cultivado carec&#237;a de planes para ir a la universidad&#46; Ni la familia ve&#237;a la necesidad&#44; ni dispon&#237;a de dinero para la matr&#237;cula&#46; Encontr&#243; entonces trabajo como mozo de almac&#233;n en la tienda local de la cadena Penney&#46; A las pocas semanas fue rescatado de aquel trabajo&#46; Su hermano mayor&#44; que estudiaba en un seminario&#44; volvi&#243; al pueblo a pasar el verano y convenci&#243; a la familia para que el benjam&#237;n tuviera la oportunidad de seguir estudiando&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ese oto&#241;o&#44; Hilleman se matricul&#243; en la Universidad Estatal de Montana&#46; En 1941&#44; tras su graduaci&#243;n como primero de su curso&#44; en qu&#237;mica y microbiolog&#237;a&#44; obtuvo una beca para ir a la Universidad de Chicago&#46; &#171;Aquello era la meca&#44; era el centro intelectual de la ciencia&#44; el sistema de ense&#241;anza era un reto&#44; el profesor te dec&#237;a&#58; no me molestes y av&#237;same cuando descubras algo&#187;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Hilleman se puso a trabajar en un proyecto relacionado con las <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydias</span>&#46; Poco se sab&#237;a entonces sobre este grupo de g&#233;rmenes&#44; algunos de ellos causantes de tracoma o enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; y otros&#44; de psitacosis&#46; Hilleman supo desarrollar un sistema de anticuerpos para distinguir los diferentes subtipos del microorganismo&#46; En su experimento tom&#243; un tipo de <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> encontrada en loros y la inyect&#243; repetidas veces a los pollos&#59; observ&#243; que se produc&#237;an anticuerpos de <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; &#171;Viniendo de una granja&#44; siempre tendr&#233; en el pollo a un buen amigo&#187;&#44; dec&#237;a<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El trabajo le vali&#243; un doctorado en Microbiolog&#237;a y un premio que le fue entregado&#44; curiosamente&#44; por la viuda de Ricketts<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tiempos de guerra y gripe </span></p><p class="elsevierStylePara">Corre el a&#241;o de 1944&#59; Hilleman deja Chicago tras obtener un empleo como investigador en el laboratorio de virus de la compa&#241;&#237;a farmac&#233;utica Squibb &#38; Sons&#44; ahora Bristol-Myers Squibb&#44; ubicado en New Brunswick&#44; estado de Nueva Jersey&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este laboratorio produjo en forma masiva vacunas contra el tifus por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsias</span>&#44; que causaba estragos en la salud del personal militar durante la Segunda Guerra Mundial&#46; Hilleman colabor&#243; con Clara Nigg y Wendell Stanley en el desarrollo de un m&#233;todo para mejorar una vacuna contra la gripe&#46; Tambi&#233;n continu&#243; sus trabajos sobre <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydias</span>&#46; Aprovechando un informe de Sabin&#44; produjo y desarroll&#243; junto a sus compa&#241;eros una segura vacuna para uso comercial contra una fatal enfermedad cerebral&#58; la encefalitis japonesa B&#46; Fue utilizada en 1944 y 1945 para proteger a las tropas durante la ofensiva del Pac&#237;fico de la Segunda Guerra Mundial<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acabada la guerra&#44; Hilleman se traslada en 1948 al Instituto de Investigaci&#243;n Militar Walter Reed de Washington&#44; creado para investigar cualquier tipo de infecci&#243;n que pueda influir en los resultados de las guerras&#46; Permanecer&#225; all&#237; 10 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su trabajo se centr&#243; en las enfermedades respiratorias con trascendencia epidemiol&#243;gica para los militares&#46; Para estudiarlas&#44; se cre&#243; un nuevo departamento de investigaci&#243;n del que fue nombrado jefe&#46; A finales de los a&#241;os cuarenta s&#243;lo dos instituciones monitorizaban las cepas de virus de gripe circulantes en el mundo&#58; el Instituto Walter Reed y la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pandemia de gripe espa&#241;ola de 1918-1919&#44; que hab&#237;a matado entre 20 y 40 millones de personas en el mundo&#44; causaba preocupaci&#243;n por el riesgo de que pudiera reproducirse&#46; &#171;Mi primera tarea fue idear los medios para detectar y prevenir una posible &#39;nueva pandemia&#39; de gripe&#46; Observando los resultados de estudios seroepidemiol&#243;gicos&#44; prospectivos y retrospectivos<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; descubr&#237; que se produc&#237;an cambios a lo largo del tiempo&#44; a veces progresivos y otras abruptos&#44; en la especificidad antig&#233;nica del virus de la gripe que ahora son llamados <span class="elsevierStyleItalic">drift</span> y <span class="elsevierStyleItalic">shift</span>&#187;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;11</span>&#46; Las peque&#241;as mutaciones en su prote&#237;na de superficie <span class="elsevierStyleItalic">&#40;drift&#41;</span> permiten adquirir inmunidad natural a la poblaci&#243;n&#44; pero cuando el virus experimenta un cambio gen&#233;tico mayor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;shift&#41;</span> se convierte de facto en un &#171;virus nuevo&#187; para el que no hay creadas resistencias y que puede disparar una pandemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hilleman tuvo un golpe de intuici&#243;n cuando lee una noticia y pide al ej&#233;rcito que le traiga cultivos de v&#237;ctimas de una gripe en Asia&#58; &#171;El 17 de abril de 1957&#44; le&#237; un art&#237;culo en el <span class="elsevierStyleItalic">New York Times</span> que daba una primera alerta de gripe en Hong Kong&#46; Pens&#233;&#44; &#39;&#161;Dios m&#237;o&#33; &#161;Es la pandemia&#44; est&#225; aqu&#237;&#33;&#39;&#46; Los estudios realizados nos permitieron predecir la aparici&#243;n de la pandemia de gripe asi&#225;tica de 1957 que no llegar&#237;a a Estados Unidos hasta el oto&#241;o&#44; con la vuelta a clase en los colegios&#46; En colaboraci&#243;n con instituciones &#40;CDC&#44; OMS&#41; y distintas empresas&#44; fue posible alcanzar la producci&#243;n de 40 millones de dosis de vacuna antes del D&#237;a de Acci&#243;n de Gracias&#44; momento en que la pandemia alcanz&#243; su pico y que&#44; seguidamente&#44; disminuy&#243; de manera r&#225;pida&#187;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios retrospectivos indicaron que la gripe asi&#225;tica por influenza A &#40;subtipo H2&#41; fue la segunda verdadera pandemia del siglo xx&#44; el virus de Hong Kong &#40;subtipo H3&#41; de 1968 fue causante de la tercera<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A principios de los a&#241;os cincuenta&#44; Hilleman lleva a cabo un trabajo de campo sobre la gripe tomando muestras a reclutas del Fuerte Leonard Wood en Missouri&#46; Tras varias pruebas de laboratorio con material obtenido de tejido traqueal&#44; consigui&#243; aislar tres cepas de un nuevo virus que se propagaba en series&#46; &#201;ste fue el descubrimiento de los adenovirus&#46; Posteriormente&#44; desarroll&#243; una vacuna de adenovirus epid&#233;mico en cultivos celulares de ri&#241;&#243;n de macaco que demostr&#243; una eficacia de 98&#37; en un ensayo cl&#237;nico realizado en el Fuerte Dix &#40;1956&#41;&#46; Esto ocurri&#243; s&#243;lo 4 a&#241;os despu&#233;s del descubrimiento del virus&#46; La vacuna muerta de adenovirus fue autorizada para su distribuci&#243;n comercial en 1958 como aplicaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Las famosas paperas de una ni&#241;a </span></p><p class="elsevierStylePara">Tras recibir una oferta de trabajo&#44; Hilleman se traslada a la compa&#241;&#237;a Merck&#44; donde es nombrado director de un departamento de investigaci&#243;n en virus y biolog&#237;a celular reci&#233;n creado&#46; Permanecer&#225; all&#237; desde su llegada&#44; en Nochevieja de 1957&#44; hasta su jubilaci&#243;n en 1984&#46; Se dedicar&#225; al desarrollo de vacunas pedi&#225;tricas&#46; Como &#233;l se&#241;ala&#58; &#171;Las vacunas a base de virus vivos atenuados&#44; sarampi&#243;n&#44; parotiditis&#44; rub&#233;ola&#44; varicela y sus combinaciones fueron concebidas por nosotros como posibilidades de futuro en 1957&#44; aunque en aquel tiempo eran en teor&#237;a&#44; s&#243;lo sue&#241;os&#46; La importancia del asunto radicaba en proporcionar una soluci&#243;n simple a una gran parte de los problemas originados por las enfermedades v&#237;ricas infantiles&#187;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada una de las vacunas present&#243; problemas individuales que se fueron solucionando con los a&#241;os&#46; As&#237;&#44; la vacuna de sarampi&#243;n original con la cepa Edmonston B&#46; de Enders &#40;1963&#41;&#44; que result&#243; muy reactog&#233;nica&#44; fue sustituida por una m&#225;s atenuada&#44; eficaz y segura modificaci&#243;n en la cepa Moraten&#46; La vacuna del sarampi&#243;n comercializada a partir de 1968 salv&#243; millones de vidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mitad de una noche de marzo de 1963&#44; una ni&#241;a de 5 a&#241;os se levanta y acude al dormitorio paterno&#44; febril y quejosa por su fuerte dolor de garganta&#46; Su padre&#44; microbi&#243;logo&#44; la examina y comprueba que padece unas paperas tras consultar un Manual Merck que ten&#237;a en casa&#46; Ha enviudado 4 meses antes&#46; Su mujer&#44; Thelma&#44; a la que hab&#237;a conocido en el instituto&#44; ha muerto de un c&#225;ncer de mama&#46; La ni&#241;a se llama Jeryl Lynn&#44; es la hija mayor de Hilleman&#44; que corre a su laboratorio y trae medios para tomarle una muestra de la garganta&#46; Al d&#237;a siguiente&#44; ten&#237;a que salir de viaje y para su vuelta quiz&#225;s Jeryl Lynn estuviera curada&#46; Aquel virus de parotiditis fue atenuado semanas despu&#233;s por su equipo&#46; En los ensayos cl&#237;nicos tambi&#233;n particip&#243; Kirsten&#44; su otra hija&#44; como control&#46; Finalmente&#44; obtuvieron en 1967 una vacuna no neurovirulenta con alta capacidad de inmunizaci&#243;n&#46; &#171;Jeryl Lynn se recuper&#243; de sus paperas&#44; pero el virus de las paperas nunca se recobr&#243; despu&#233;s de haber infectado a Jeryl Lynn&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A estos &#233;xitos siguieron los hallazgos de vacuna contra la rub&#233;ola &#40;1969&#41; y posteriormente las asociaciones bivalentes entre las tres vacunas &#40;SP&#44; SR&#44; RP&#41; que culminaron con la obtenci&#243;n de la triple v&#237;rica &#40;SRP&#41; en 1971&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hilleman investig&#243; tambi&#233;n la vacuna contra la varicela &#40;cepa KMcC&#44; que no alcanz&#243; una potencia aceptable&#44; s&#237; la obtuvo por el contrario la cepa japonesa OKA con la que se fabric&#243; la vacuna a partir de 1995&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vacuna animal&#44; la obtenida contra la enfermedad de Marek&#44; una infecci&#243;n por herpes virus que afecta a los pollos y les produce c&#225;ncer&#44; fue desarrollada en 1975 y&#44; adem&#225;s de revolucionar la industria comercial de los pollos&#44; represent&#243; la primera vacuna en el mundo contra un c&#225;ncer viral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al infatigable vacun&#243;logo se deben contribuciones al desarrollo de vacunas de virus muertos como la de polio &#40;el hallazgo del SV40&#41;&#44; vacuna frente a la hepatitis B derivada del plasma &#40;1968-1981&#41; y la recombinante &#40;1986&#41;&#44; o la vacuna frente a la hepatitis A &#40;1996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las vacunas bacterianas de meningococo A &#40;1974&#41; y B &#40;1975&#41;&#44; A y C &#40;1975&#41;&#44; A&#44; C&#44; Y&#44; W135 &#40;1982&#41;&#44; la de neumococo 14 &#40;1977&#41; y 23 &#40;1983&#41; o la conjugada de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> &#40;1989&#41; tambi&#233;n fueron desarrolladas por el grupo de Hilleman&#44; que se interes&#243;&#44; adem&#225;s&#44; por las del virus sincitial respiratorio o del rinovirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#171;Todo lo que toca este tipo se convierte en una vacuna&#44; tenemos una deuda impagable con &#233;l&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuesti&#243;n de car&#225;cter </span></p><p class="elsevierStylePara">Mucho se ha escrito sobre la personalidad de Maurice Hilleman&#46; Quiz&#225;s por su origen ten&#237;a una firmeza rocosa y bastante seguridad en s&#237; mismo&#46; Sol&#237;a decir que &#171;en Montana las cosas se hac&#237;an&#46; T&#250; constru&#237;as un granero&#44; levantabas una valla o pon&#237;as una puerta&#46; Eran cosas reales&#46; Luego todo el mundo sal&#237;a afuera&#44; cog&#237;amos un balde de agua fresca y sentados encima de un tronco pas&#225;bamos una taza para celebrarlo&#46; Es la misma sensaci&#243;n que uno tiene cuando consigue la licencia de una vacuna&#187; <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Alto y de firme apret&#243;n de manos&#44; ten&#237;a un hablar suave pero sin rodeos y en ocasiones irreverente&#46; Siempre mantuvo su reputaci&#243;n de quisquilloso&#44; malhablado y con un particular sentido del humor&#46; Ten&#237;a un especial don para las bromas&#44; dec&#237;a que &#171;pod&#237;a disfrutar de una buena carcajada a costa de un rival que&#44; supongamos&#44; produjera una vacuna que pusiera enferma a la gente&#187;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Las bromas pod&#237;an dar la impresi&#243;n de que se trataba de alguien duro e insensible&#44; pero su trabajo era cualquier cosa menos eso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Contando la historia de c&#243;mo conoci&#243; a Lorraine&#44; su segunda mujer&#44; describ&#237;a sus experiencias en 1962&#58; &#171;Tuve un par de citas&#46; &#161;Cristo&#33; Encontrar mujer es una suerte tan aleatoria como el movimiento browniano&#46; Nunca sabes si ser&#225;n alcoh&#243;licas&#44; si gastar&#225;n todo tu dinero o si tendr&#225;n enfermedades ven&#233;reas&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Tiempo despu&#233;s decidi&#243; buscar esposa entre el personal que hab&#237;a mandado su curr&#237;culo para trabajar en la empresa Merck&#46; Entonces le dijo a su ayudante que hiciera una preselecci&#243;n a su gusto y que le pasase una lista&#59; &#233;l se encargar&#237;a de la decisi&#243;n final&#46; Lorraine result&#243; elegida&#46; La historia revela el estilo burl&#243;n y provocador de Hilleman&#46; En realidad&#44; y seg&#250;n ella&#44; Maurice la entrevist&#243; para coordinar en el Hospital Infantil de Filadelfia ensayos cl&#237;nicos sobre la parotiditis y el sarampi&#243;n&#46; Todo iba bien y &#233;l manten&#237;a una actitud agradable&#44; de pronto le pregunt&#243;&#58; &#171;&#191;Qu&#233; edad tienes&#63;&#187;&#46; Ella contest&#243; 29 y &#233;l dijo&#58; &#171;Ah&#44; cre&#237;a que ten&#237;as 35&#187;&#46; Al poco tiempo&#44; se casaron y vivieron un matrimonio de 42 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adicto al trabajo&#44; pensaba que la jornada laboral de un cient&#237;fico es de 7 d&#237;as a la semana&#46; A diferencia de otros investigadores&#44; Hilleman controlaba cada paso del desarrollo de sus vacunas&#44; &#171;caracterizaba los ant&#237;genos y los aislaba&#44; hac&#237;a la investigaci&#243;n b&#225;sica&#44; supervisaba todo el proceso de ensayos cl&#237;nicos&#46; Despu&#233;s frecuentaba tambi&#233;n el centro de fabricaci&#243;n para asegurarse de que la vacuna se estaba produciendo correctamente&#187;&#44; comenta un antiguo jefe de Merck<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sobre esta meticulosidad y el efecto que produc&#237;a&#44; el propio Hilleman contaba que &#171;sol&#237;a entrar en conflicto con todo el mundo&#44; creo que tengo un estilo inusual para dirigir&#44; a pesar de eso sobreviv&#237; en Merck&#187; y a&#241;ad&#237;a&#44; cuando le preguntaban si esa forma no delegada de mandar tendr&#237;a sentido hoy en d&#237;a&#58; &#171;Hace falta ser un bastardo y no creo que haya actualmente tipos que quieran tener esa dedicaci&#243;n&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hilleman y la vacunolog&#237;a </span></p><p class="elsevierStylePara">El inter&#233;s de Hilleman por todo lo concerniente a la vacunolog&#237;a es palpable en toda su producci&#243;n cient&#237;fica&#46; A las comunicaciones sobre las vacunas que hab&#237;a investigado personalmente&#44; podemos a&#241;adir sus consideraciones sobre los aspectos &#233;ticos en la experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la cooperaci&#243;n entre instituciones<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; las armas biol&#243;gicas y el bioterrorismo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; la investigaci&#243;n aplicada en inmunolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; el papel de la industria farmac&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">17</span> o las vacunas futuras<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46; Mostr&#243; preocupaci&#243;n por la cadena de fr&#237;o vacunal&#44; &#171;mantener el producto a bajas temperaturas desde el momento de su preparaci&#243;n hasta el momento en que es administrado al paciente&#187;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; y fue un pionero en la b&#250;squeda de vacunas termoestables<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22 </span>y se&#241;al&#243;&#58; &#171;Parece cr&#237;tico para la OMS y el EPI sospesar el coste que supone mejorar algunas vacunas frente a los costes para establecer una efectiva cadena de fr&#237;o&#46; Ahora lo que importa es asegurar un efectivo transporte de vacunas&#34;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun trabajando para la industria supo manifestar su opini&#243;n en temas &#171;calientes&#187;&#44; como el memorando que entreg&#243; a su propia compa&#241;&#237;a sobre su preocupaci&#243;n acerca del excesivo contenido de mercurio &#40;timerosal&#41; en algunas vacunas &#40;meningitis&#44; hepatitis B&#41;&#46; El informe interno fue aireado por la prensa y utilizado en las querellas originadas durante la pol&#233;mica sobre mercurio y autismo&#46; Como dijo un periodista&#44; &#171;podemos dar gracias a Hilleman por elegir una profesi&#243;n donde la protecci&#243;n de los ni&#241;os es m&#225;s importante que la reputaci&#243;n de los que trabajan en ella&#187;&#46; Un antiguo empleado de Merck aseguraba haberle o&#237;do que&#58; &#171;&#161;Conseguir licencias para productos vacunales no tiene que ver con la ciencia&#59; es la pol&#237;tica&#44; no la ciencia&#44; la que consigue las licencias para los productos&#33;&#187;&#46; No obstante&#44; tiempo despu&#233;s de escribir su memorando&#44; Hilleman revis&#243; diferentes trabajos y concluy&#243; que la cantidad de mercurio contenida en las vacunas no es da&#241;ina&#44; una creencia basada en hechos irrefutables&#44; por lo que lament&#243; haber escrito aquel texto<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hilleman fue un gran defensor de la palabra &#171;vacunolog&#237;a&#187;&#46; Desde que Salk acu&#241;a el t&#233;rmino en dos art&#237;culos &#40;1977 y 1984&#41;&#44; Hilleman lo incorpora a su vocabulario&#46; Tras citarlo por primera vez en 1986<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; aparecer&#225; posteriormente en una veintena de sus textos&#46; Hilleman&#44; ya retirado&#44; est&#225; iniciando su etapa como gran revisor&#46; En aquel art&#237;culo refer&#237;a las motivaciones y dificultades que tienen la industria&#44; los pa&#237;ses ricos y los pobres para fabricar vacunas&#46; Tambi&#233;n se&#241;alaba tres &#171;eras&#187; en la vacunolog&#237;a e inventa la expresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">polytopic vaccines</span> para la tercera &#233;poca o vacunolog&#237;a moderna&#46; Su intento de llamarla era del <span class="elsevierStyleItalic">polytopism</span> no tuvo &#233;xito&#46; Ahora&#44; hay quien ha dicho que a esa etapa habr&#237;a que llamarla &#171;era Hilleman&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su adhesi&#243;n a la &#171;vacunolog&#237;a&#187; fue total&#46; Se hace muy patente&#44; sin embargo&#44; que era un inventor de vacunas&#46; En sus distintas definiciones siempre enfoca hacia el aspecto de investigaci&#243;n b&#225;sica y la fabricaci&#243;n&#44; olvidando otros escenarios de la vacunolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hilleman&#44; a pesar de su fuerte car&#225;cter&#44; supo dirigir equipos&#58; &#171;Los colegas hacen que las cosas ocurran&#44; el equipo es el que lo hace&#187;&#46; &#171;Cuando se pon&#237;a a pensar&#44; hund&#237;a su cara entre las manos y permanec&#237;a largo rato en silencio&#44; una especie de trance&#46; Luego te soltaba el sujeto de sus reflexiones que siempre sol&#237;a comenzar con una imprecaci&#243;n&#46; &#161;Maldita sea&#33;&#44; dijo una vez&#44; la ciencia debe producir algo &#250;til&#46; Es lo que hay que devolverle a la sociedad por el apoyo que nos presta&#187;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hilleman&#44; que conoci&#243; de cerca a Salk&#44; Sabin o Koprowski&#44; estaba entusiasmado con la posibilidad de erradicaci&#243;n de la polio&#44; tal como hab&#237;a pasado antes con la viruela&#46; &#171;El camino al futuro es hacer que las enfermedades desaparezcan&#59; &#233;se es el poder de las vacunas&#187;&#46; Las vacunas sint&#233;ticas y el seguimiento de los esfuerzos por encontrar una vacuna frente al sida fueron sus &#250;ltimas preocupaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencias&#44; pares&#44; Arrowsmith </span></p><p class="elsevierStylePara">Hilleman no goz&#243; del reconocimiento popular de Salk&#44; Sabin o Pasteur&#46; Su proyecci&#243;n medi&#225;tica no alcanz&#243; la de estos investigadores&#44; aunque sus contribuciones al campo de las vacunas fueron premiadas repetidamente por distintas instituciones cient&#237;ficas&#44; acad&#233;micas o gubernamentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue miembro de comit&#233;s y sociedades cient&#237;ficas &#40;U&#46;S&#46; National Academy of Sciences&#44; Institute of Medicine of the National Academy of Sciences&#44; American Academy of Arts and Sciences&#44; American Philosophical Society&#41; y recibi&#243; los mayores honores&#58; The Lasker Medical Research Award&#44; Award of the National Medal of Science&#44; The Robert Koch Gold Medal&#44; The Prince Mahidol Award 2002&#44; Special Lifetime Achievement Award por la OMS&#44; Sabin Heroes of Science Award&#44; premio especial por Achievement and Legacy del CDC&#44; The San Marino Prize&#44; Albert Sabin Gold Medal o el Lifetime Achievement de la Sabin Foundation&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones&#44; se han debatido las razones por las que el hombre que m&#225;s vacunas invent&#243; es tan poco conocido o no recibi&#243; el Premio Nobel&#46; Intentaremos enumerar las claves de ese bajo perfil p&#250;blico de Hilleman&#44; alguna de ellas proporcionada por &#233;l mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su formaci&#243;n como persona&#44; Hilleman siempre reconoci&#243; la influencia de Gustave&#44; su padre&#44; y Robert&#44; su t&#237;o&#44; que actu&#243; como padre adoptivo durante su infancia&#46; El primero&#44; recto y conservador&#44; el segundo&#44; librepensador&#44; atento y muy inteligente&#46; Fueron los que modelaron su personalidad y le educaron en valores como la rectitud&#44; la humildad&#44; la curiosidad y el esfuerzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su trayectoria cient&#237;fica est&#225; influida por ocho experiencias cruciales que inspiraron su trabajo&#46; En primer y obligado lugar&#44; los hallazgos de Edward Jenner&#44; del que aprende el poder de las vacunas&#46; Hilleman encabeza varios de sus art&#237;culos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;11 </span>con una frase contundente&#58; &#171;La ciencia de las vacunas y la inmunolog&#237;a fue creada por Jenner&#187;&#46; En segundo lugar&#44; Louis Pasteur&#44; del que aprende que se pueden fabricar vacunas contra virus humanos peligrosos&#59; &#233;ste hab&#237;a inventado la vacuna contra la rabia&#44; la segunda dada a la humanidad&#46; De Martinus Beijerinck&#44; naturalista&#44; bot&#225;nico y microbi&#243;logo holand&#233;s aprende qu&#233; son los virus&#44; c&#243;mo se reproducen y c&#243;mo causan enfermedades&#46; Jenner necesitaba vacas para producir su vacuna contra la viruela&#44; Pasteur necesitaba perros o conejos&#46; De Alexis Carrel aprende que los &#243;rganos de los animales pueden conservarse vivos fuera del cuerpo liberando a los cient&#237;ficos de la necesidad de manejar a todo el animal para probar vacunas&#46; De Ernest Goodpasture&#44; con quien trabaj&#243; a principios de los a&#241;os treinta&#44; aprendi&#243; que los virus pueden crecer en huevos&#44; t&#233;cnica que utiliz&#243; en sus vacunas de gripe pand&#233;mica o parotiditis&#46; De Max Theiler aprende que los virus pueden atenuarse y fabricar vacunas haci&#233;ndoles crecer en c&#233;lulas animales&#46; Hilleman us&#243; esta t&#233;cnica cuando atenu&#243; el virus de la parotiditis tomado de su hija y cultiv&#225;ndolo en c&#233;lulas de embri&#243;n de pollo&#46; Del equipo de investigaci&#243;n formado por John Enders&#44; Thomas Weller y Frederick Robbins&#44; que trabajaban en el Hospital Infantil de Boston&#44; aprende a finales de los a&#241;os cuarenta c&#243;mo cultivar c&#233;lulas animales y humanas en el laboratorio&#44; una t&#233;cnica que se utiliza todav&#237;a para fabricar vacunas virales&#46; Finalmente&#44; de Jonas Salk&#44; inventor de la vacuna inactivada contra la polio&#44; aprende que las vacunas pueden ganar el coraz&#243;n del gran p&#250;blico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En sus art&#237;culos enumera varias etapas en la historia de la vacunolog&#237;a&#59; la de Jenner&#44; seguida por los que llama los cuatro gigantes&#44; Pasteur&#44; Koch&#44; Von Behring y Ehrlich&#44; y finalmente&#44; la vacunolog&#237;a moderna&#44; el per&#237;odo que cubre su carrera profesional<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;11</span>&#46; En estos textos se percibe el deseo de perdurar en el futuro&#44; de exponer sus contribuciones&#44; a modo de testamento cient&#237;fico&#46; Hilleman narra el desarrollo&#44; la evoluci&#243;n y los descubrimientos de vacunas a trav&#233;s de sus seis d&#233;cadas como investigador&#46; Su historia personal se convierte en el eje central&#44; en la cr&#243;nica de todo lo acontecido&#46; Es evidente que&#44; en palabras de Fauci&#44; &#171;la calidad y cantidad cient&#237;fica de lo que hizo era incre&#237;ble&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los grandes vacun&#243;logos contempor&#225;neos&#44; Stanley Plotkin&#44; que desarroll&#243; la vacuna contra la rub&#233;ola y se ha aplicado tambi&#233;n al estudio de vacunas contra polio&#44; varicela&#44; rabia&#44; rotavirus o citomegalovirus&#44; tiene en contraste con Hilleman un perfil m&#225;s acad&#233;mico&#46; Pediatra de formaci&#243;n y m&#225;s inclinado hacia la docencia y la pr&#225;ctica hospitalaria&#44; aunque tambi&#233;n ha trabajado en la industria farmac&#233;utica&#44; Plotkin a&#241;ade a su producci&#243;n cient&#237;fica en revistas&#44; un libro de texto&#46; Su c&#233;lebre <span class="elsevierStyleItalic">Vaccines</span> &#40;1988&#41; va por la cuarta edici&#243;n y constituye una referencia obligada en la especialidad&#46; Hilleman&#44; por el contrario&#44; no lleg&#243; a redactar un texto de envergadura similar&#59; otra posible raz&#243;n que explica su menor popularidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La labor de revisi&#243;n&#44; cada vez m&#225;s valorada en la literatura cient&#237;fica&#44; fue ejercida por Hilleman con notable acierto a lo largo de su carrera y especialmente durante los &#250;ltimos 20 a&#241;os de su vida&#46; La colecci&#243;n en un libro de sus numerosos art&#237;culos de revisi&#243;n&#44; junto a los repasos hist&#243;ricos ya citados&#44; probablemente constituir&#237;an un texto docente muy &#250;til&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hilleman se relacion&#243; con la mayor&#237;a de cient&#237;ficos dedicados al estudio de las vacunas&#44; colaborando o compitiendo con ellos&#46; Sin embargo&#44; no tiene un mentor&#46; Retomando la comparaci&#243;n con Plotkin&#44; &#233;ste evoca en su art&#237;culo &#171;The late sequelae of Arrowsmith&#187;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; lo que ha sido su vida como investigador y reconoce expresamente a Hilary Koprowski como el hombre que le ayud&#243; en sus inicios&#46; En el texto se hace referencia a la novela <span class="elsevierStyleItalic">El doctor Arrowsmith&#44;</span> de Sinclair Lewis&#44; por la que obtuvo el Pulitzer en 1925&#46; Plotkin se&#241;ala la influencia que le produjo su lectura para determinar su vocaci&#243;n y tambi&#233;n la de muchos microbi&#243;logos&#44; comparando a Koprowski con Gottlieb&#44; el inmun&#243;logo que aconsejar&#225; al joven protagonista&#44; Martin Arrowsmith&#46; Curiosamente&#44; el art&#237;culo de <span class="elsevierStyleItalic">Nature</span><span class="elsevierStyleSup">2</span> sobre Maurice Hilleman refiere que &#171;durante una larga entrevista&#44; discut&#237;a a la vez sobre la novela <span class="elsevierStyleItalic">Arrowsmith</span> de Sinclair Lewis y sobre la &#250;ltima investigaci&#243;n en virus de la inmunodeficiencia humana o la tuberculosis&#44; revel&#225;ndose como un voraz lector&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hilleman era capaz de reconocer a sus iguales&#59; con motivo de su &#250;ltimo homenaje&#44; dijo&#44; en se&#241;al de agradecimiento&#58; &#171;No hay mayor tributo que se pueda hacer a un cient&#237;fico que el reconocimiento de sus pares&#46; Ustedes son mis pares en el mundo de la ciencia&#187;&#46; El redactor del art&#237;culo a&#241;ade que los pares de Hilleman cabr&#237;an en una cabina telef&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El relativo anonimato de Hilleman puede explicarse por varias razones&#46; A pesar de su estilo irreverente&#44; dominante&#44; sus maneras confrontadoras y provocativas o de su autoconfianza&#44; era un hombre humilde<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anton Schwarz puso su propio nombre a la cepa de la vacuna contra el sarampi&#243;n que descubri&#243;&#44; como hicieron Salk o Sabin con las de polio&#46; Hilleman denomin&#243; a su vacuna contra el sarampi&#243;n Moraten <span class="elsevierStyleItalic">&#40;more attenuated enders&#41;</span> en reconocimiento a los trabajos de John Enders&#46; Su vacuna contra la rub&#233;ola se llama cepa HPV77-<span class="elsevierStyleItalic">duck</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;high passage virus&#41;&#44; </span>en homenaje a los trabajos de Meyer y Parkman&#46; Despu&#233;s de ser el primero en identificar el virus de la hepatitis A&#44; llam&#243; a la cepa CR326&#46; Las vacunas de las que sent&#237;a m&#225;s orgulloso&#44; contra las hepatitis B&#44; se denominaron derivadas del plasma o recombinantes&#44; y la de parotiditis&#44; cepa Jeryl Lynn&#44; en honor a su hija<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Ninguna vacuna lleva su nombre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo estaba interesado en el producto&#44; no en recibir reconocimiento por &#233;l<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Su actitud ante un nuevo descubrimiento era m&#225;s bien&#58; &#171;No es tan interesante&#187; que &#171;Yo&#44; Maurice Hilleman&#44; lo he hecho&#187;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Muchos cient&#237;ficos hubieran estado contentos tras conseguir uno solo de los muchos logros de Hilleman<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; la raz&#243;n m&#225;s poderosa para justificar su anonimato es que desarroll&#243; casi toda su carrera en la industria&#44; sobre todo en los laboratorios Merck&#44; donde estuvo desde 1957 hasta su retirada en 1984&#46; Muy tard&#237;amente&#44; fue profesor adjunto de Pediatr&#237;a en la Universidad de Pennsylvania&#44; algo m&#225;s bien honor&#237;fico&#46; Ciertos comentarios resumen su forma de pensar sobre estos aspectos&#58; &#171;Si miras para atr&#225;s en la historia&#44; la industria es como un leproso&#187;&#46; &#171;Cuando acab&#233; mi tesis doctoral en la Universidad de Chicago&#187;&#44; a&#241;ade&#44; &#171;me comentaron que no entrenaban gente para trabajar en la industria y yo dije &#39;&#161;qu&#233; demonios&#33;&#44; ah&#237; es exactamente d&#243;nde voy a ir&#39;&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Cuando la gente mira a los que investigan para la industria&#44; les parecen serios&#44; formales&#44; faltos de humor y con intereses comerciales&#44; frente a ellos&#44; los investigadores universitarios tienen un aire m&#225;s informal&#44; m&#225;s alegre o sin intereses pecuniarios&#46; Es una falsa idea&#44; pero ah&#237; est&#225;&#46; Los primeros aparecen poco en los medios de comunicaci&#243;n &#40;Hilleman&#41;&#44; los segundos se convierten en h&#233;roes medi&#225;ticos &#40;Salk&#41;&#46; Hilleman dec&#237;a sarc&#225;sticamente que estaba trabajando para la &#171;desagradable industria&#187;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Cuando descubri&#243; la vacuna contra la hepatitis B&#44; se llev&#243; a cabo un trabajo de campo que dirigi&#243; Wolf Szmuness&#46; Los resultados se publicaron en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#46; Los medios de comunicaci&#243;n se volcaron en Szmuness&#44; lo llamaban de todo el mundo para explicar la vacuna&#44; hasta las instituciones de salud p&#250;blica le atribu&#237;an el descubrimiento&#46; Pero era un invento de Hilleman que s&#237; aparec&#237;a entre los 9 autores del art&#237;culo&#46; &#171;No quise estar el primero&#44; prefer&#237;a que Szmuness contara que la vacuna funcionaba bien&#59; si yo daba la cara ante la prensa&#44; alguien podr&#237;a pensar que intentaba venderles algo&#46; Como yo era parte de la industria y se trataba de evaluar mi trabajo&#44; &#233;ticamente deb&#237;a permanecer en segunda fila&#187;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo Max Theiler&#44; investigador de la vacuna contra la fiebre amarilla&#44; gan&#243; un Nobel en 1951&#46; Ni Salk&#44; ni Sabin&#44; ni Plotkin&#44; ni Koprowski&#44; tampoco el que probablemente m&#225;s ha reducido la morbimortalidad de muchas enfermedades infantiles&#44; Hilleman&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sus interesantes trabajos sobre el interfer&#243;n &#8212;fue el primero en purificarlo&#44; en describir sus propiedades biol&#243;gicas y en proponer un mecanismo de acci&#243;n&#8212; hicieron que un gran n&#250;mero de cient&#237;ficos lo propusiera para el Nobel&#44; meses antes de su muerte&#46; Era su &#250;ltima oportunidad&#46; Lamentablemente&#44; un miembro del comit&#233; que otorga el premio sentenci&#243; que no se pod&#237;a dar a alguien que trabajara para una compa&#241;&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siempre sostuvo que para progresar en investigaci&#243;n es necesaria una sinergia entre la universidad&#44; el gobierno y la industria&#44; animando a que se estrecharan los lazos entre las tres instituciones<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Maurice Hilleman&#46; que afirmaba &#171;Siempre quise hacer algo &#250;til&#187;&#44; representa el esp&#237;ritu de los hombres con pasi&#243;n&#44; sacrificio y entereza&#44; cuyo trabajo resulta un regalo incomparable&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiaci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo se enmarca dentro del proyecto &#171;Estudios sobre historia de la vacunolog&#237;a&#187;&#44; que cuenta con financiaci&#243;n de la Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica&#44; Conseller&#237;a de Sanitat&#44; Valencia&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;<br></br></span>Dr&#46; J&#46; Tuells&#46;<br></br> Departamento de Enfermer&#237;a Comunitaria&#44; Medicina Preventiva y Salud P&#250;blica e Historia de la Ciencia&#46; Universidad de Alicante&#46; Campus San Vicente de Raspeig&#46; 03080 Alicante&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;tuells&#64;ua&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">tuells&#64;ua&#46;es</a></p>"
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