Recomendaciones SEPAR y nuevos retos sobre la vacuna contra la COVID-19 en las enfermedades respiratorias

de la Rosa-Carrillo, D.; López-Campos, J.L.; Blanco Aparicio, M.; Villar-Álvarez, F.
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priorizando progresivamente a pacientes con enfermedades oncohematol&#243;gicas&#44; inmunosupresi&#243;n o di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pacientes con factores de alto riesgo de evoluci&#243;n desfavorable&#44; como enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#44; cardiovasculares u obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> quedan para etapas posteriores&#46; Por otro lado&#44; la aparici&#243;n de diversos efectos secundarios ha generado la necesidad de identificar cu&#225;les son los posibles riesgos y contraindicaciones de esta vacunaci&#243;n&#44; sobre todo en aquellos pacientes m&#225;s vulnerables&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; ha elaborado un documento para ayudar al personal sanitario a actuar en la vacunaci&#243;n de los pacientes con enfermedades respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Participaron expertos en neumolog&#237;a&#44; cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; enfermer&#237;a&#44; microbiolog&#237;a&#44; inmunolog&#237;a&#44; medicina preventiva&#44; epidemiolog&#237;a y salud p&#250;blica&#46; Para desarrollarlo&#44; se llev&#243; a cabo una revisi&#243;n de la literatura en relaci&#243;n con los tres compuestos que hab&#237;an sido aprobados en aquel momento&#58; Pfizer&#47;BioNTech&#44; Moderna y AstraZeneca&#46; En el documento se revisan sus caracter&#237;sticas principales&#44; se analiza la estrategia global de vacunaci&#243;n planteada desde el Ministerio de Sanidad y se enfatiza el importante papel de los neum&#243;logos para lograr una buena adherencia y cobertura vacunal en los pacientes con enfermedades respiratorias&#46; Finalmente&#44; se dan una serie de recomendaciones para el manejo de la vacuna contra la COVID-19 en diferentes enfermedades respiratorias y tor&#225;cicas&#44; tanto agudas como cr&#243;nicas&#44; que suponen una situaci&#243;n de especial vulnerabilidad ante la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El documento concluye que las vacunas para la COVID-19 no solo son seguras y eficaces&#44; sino que incluso son prioritarias en aquellos pacientes vulnerables con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#46; Nos enfrentamos&#44; por tanto&#44; al reto de inmunizar a esta numerosa poblaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta la a&#250;n escasa disponibilidad de vacunas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que genera incertidumbre es la eficacia de las vacunas contra las nuevas cepas del virus&#46; Los virus compuestos de ARN&#44; como el SARS-CoV-2&#44; tienden a mutar en los sucesivos ciclos de replicaci&#243;n debido a errores de las enzimas que copian el ARN&#46; Aunque esto puede sugerir una amenaza para la efectividad de las vacunas&#44; su impacto en la eficacia vacunal debe ser puesto en contexto&#46; Primero&#44; aunque algunas cepas parecen ser m&#225;s infectivas por presentar m&#225;s carga v&#237;rica en la v&#237;a respiratoria superior&#44; no siempre condicionan una infecci&#243;n m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Algunos autores sostienen que las cepas mutadas actualmente circulantes no han tenido un importante impacto en el curso de la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; las vacunas generan una respuesta inmune que suele estar constituida por una amplia gama de anticuerpos&#44; y en modelos precl&#237;nicos se ha evidenciado que las vacunas de ARNm producen anticuerpos que bloqueaban mejor a los virus mutados que a los originales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La creciente preocupaci&#243;n respecto a la posible transmisibilidad&#44; virulencia y capacidad de las nuevas variantes de restar eficacia a las vacunas actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> supone un argumento en favor de acelerar la vacunaci&#243;n masiva de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los obst&#225;culos para la consecuci&#243;n de este objetivo van desde el negacionismo&#44; la escasez de vacunas&#44; la aparici&#243;n de efectos secundarios con interrupciones continuas de la administraci&#243;n&#44; los requerimientos de conservaci&#243;n o la incertidumbre sobre la duraci&#243;n de la inmunidad&#46; La escasez de vacunas gener&#243; el debate sobre la priorizaci&#243;n de una &#250;nica dosis a m&#225;s poblaci&#243;n o incluso espaciar las dosis&#46; Hay que tener en cuenta que las vacunas de ARNm pueden llegar a ser dosis dependientes&#44; requiriendo de integraci&#243;n de informaci&#243;n gen&#233;tica en las c&#233;lulas de la inmunidad&#46; La posible supresi&#243;n de las patentes para aumentar la producci&#243;n es un debate sin resolver&#44; aunque se debe garantizar la producci&#243;n de preparados con exactamente la misma f&#243;rmula y calidad en todos los lotes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notificaci&#243;n de casos graves de trombosis relacionados con determinadas vacunas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> suscit&#243; dudas sobre su uso en pacientes con factores de riesgo convencionales para trombosis&#46; Sin embargo&#44; al actuar por un mecanismo inmunitario no se contemplan restricciones en este sentido&#46; Tampoco es posible a d&#237;a de hoy determinar los factores de riesgo para la aparici&#243;n de esta reacci&#243;n adversa&#44; aunque por su similar patogenia se desaconsejan en personas con antecedente de trombocitopenia inducida por heparina&#46; En cuanto a la combinaci&#243;n de vacunas con diferentes mecanismos de acci&#243;n existe un vac&#237;o sobre su eficacia&#44; eficiencia y seguridad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En espera de que la ciencia resuelva todas las incertidumbres que rodean a la vacuna contra la COVID-19&#44; van surgiendo nuevos desaf&#237;os que incluso llevan a plantear si la vacunaci&#243;n mundial ser&#225; suficiente para erradicar esta inesperada pandemia&#44; o si tendremos que convivir para siempre con el virus&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patolog&#237;a respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n previa por SARS-CoV-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los pacientes con antecedentes de infecci&#243;n previa por SARS-CoV-2 confirmada deben vacunarse de acuerdo a la recomendaci&#243;n vigente&#46;El momento de vacunaci&#243;n en pacientes previamente infectados podr&#237;a retrasarse hasta los seis meses y realizarse con una sola dosis&#46;Advertir de la posible intensidad de la reacci&#243;n posvacunal en los sujetos con infecci&#243;n pasada hace menos de seis meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n respiratoria actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La vacunaci&#243;n se debe posponer en personas que presenten una enfermedad febril aguda grave &#40;&#8805; 38 &#778;C&#41; o una infecci&#243;n aguda&#46;La presencia de una infecci&#243;n leve y&#47;o de fiebre de baja intensidad no debe posponer la vacunaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asma grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se aconseja la administraci&#243;n de la vacuna del SARS-CoV-2 en los pacientes con asma al&#233;rgica con sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos inhalados &#40;&#225;caros&#44; p&#243;lenes&#44; epitelio de animales&#44; hongos&#41;&#44; ya que no existe evidencia en contra&#46;Los pacientes con asma grave en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos pueden recibir la vacuna del SARS-CoV-2&#44; siendo aconsejable retrasar 5-7 d&#237;as la administraci&#243;n del biol&#243;gico&#44; fundamentalmente como vigilancia por la posible aparici&#243;n de efectos adversos tras la vacuna&#46;Los pacientes con asma grave tratados con biol&#243;gicos podr&#237;a ser un grupo prioritario para la vacuna&#44; ya que los &#250;ltimos estudios han observado peor evoluci&#243;n de la enfermedad COVID-19 en este subgrupo&#46;No se debe administrar la vacuna SARS-COV-2 en pacientes con antecedente de reacci&#243;n anafil&#225;ctica a f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EPOC estable y agudizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los pacientes con EPOC deben ser un colectivo prioritario en recibir la vacunaci&#243;n frente al SARS-CoV-2&#46;Los pacientes con d&#233;ficit de alfa-1-antitripsina &#40;DAAT&#41; deben ser un colectivo prioritario para recibir la vacunaci&#243;n frente al SARS-CoV-2&#46;Ni el tabaquismo&#44; ni los tratamientos para la EPOC ni el tratamiento de reposici&#243;n para el DAAT constituyen una contraindicaci&#243;n para la vacunaci&#243;n frente al SARS-CoV-2&#46;Parece de sentido com&#250;n no recomendar esta vacunaci&#243;n durante los episodios de exacerbaci&#243;n&#44; independientemente de la gravedad de la misma&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bronquiectasias e infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los pacientes con bronquiectasias con&#47;sin infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica deben vacunarse frente al SARS-COV-2&#46;No es necesario el tratamiento previo con antibi&#243;ticos&#44; esteroides u otros de forma preventiva antes de la vacunaci&#243;n&#46;No debe modificarse la pauta de ning&#250;n tratamiento de base&#44; como consecuencia de la vacunaci&#243;n&#46;En el momento de una agudizaci&#243;n es razonable esperar a la estabilizaci&#243;n del proceso para proceder a la vacunaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la vacunaci&#243;n frente a la COVID-19 en los pacientes con hipertensi&#243;n pulmonar&#46;Se recomienda no administrar la vacuna frente a la COVID-19 durante episodios de descompensaci&#243;n de la hipertensi&#243;n pulmonar&#46;Los pacientes con hipertensi&#243;n pulmonar que reciban tratamiento anticoagulante no deben interrumpir el tratamiento anticoagulante&#44; pero s&#237; tomar precauciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tromboembolia pulmonar y tratamiento anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tratamiento anticoagulante no contraindica la vacunaci&#243;n frente a COVID-19&#46;Se recomienda no administrar la vacuna frente a COVID-19 en la fase aguda de la tromboembolia de pulm&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer con tratamiento activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la vacunaci&#243;n de pacientes con c&#225;ncer avanzado&#44; en especial aquellos con diagn&#243;stico de c&#225;ncer de pulm&#243;n en tratamiento activo&#46;En pacientes con antecedentes de c&#225;ncer no hay datos que respalden su priorizaci&#243;n a la hora de vacunar&#46; Se deber&#225;n tener en cuenta otros factores de riesgo&#46;No existe contraindicaci&#243;n para la vacunaci&#243;n durante el tiempo que se est&#225; recibiendo tratamiento oncol&#243;gico&#44; pero se recomienda la vacunaci&#243;n antes de iniciar el tratamiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EPID y tratamiento antifibr&#243;tico o inmunosupresor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa &#40;EPID&#41;&#44; especialmente aquellos con EPID fibrosantes&#44; presentan un alto riesgo de infecci&#243;n severa y deben tener prioridad para vacunarse frente al SARS-CoV-2&#46;No existe evidencia de interacci&#243;n con la medicaci&#243;n antifibr&#243;tica&#44; por lo que no se deben modificar las pautas de tratamiento habitual&#44; ni previa ni posteriormente a la vacunaci&#243;n frente al SARS-CoV-2&#44; al igual que ocurre con la vacunaci&#243;n antigripal o antineumoc&#243;cica en estos pacientes&#46;En el momento de una agudizaci&#243;n de EPID es razonable esperar a la estabilizaci&#243;n del proceso para proceder a la vacunaci&#243;n del SARS-CoV-2&#46;En los pacientes con EPID asociadas con enfermedades autoinmunes sist&#233;micas y con tratamiento inmunomodulador&#44; se recomienda la vacunaci&#243;n contra SARS-CoV-2&#44; con atenci&#243;n en aquellos pacientes en tratamiento con anticuerpos que deplecionan las c&#233;lulas B&#44; cuya administraci&#243;n ser&#225; preferiblemente antes de la inmunosupresi&#243;n planificada o lejos de la infusi&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la vacunaci&#243;n frente a COVID-19 en receptores de trasplante pulmonar y candidatos en lista de espera&#46;La vacunaci&#243;n ha de realizarse en un momento en que la enfermedad de base se encuentre estable&#44; sin necesidad de modificar las pautas de tratamiento inmunosupresor de base&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Las cirug&#237;as urgentes deben realizarse independientemente del estado vacunal&#46;Se recomienda agendar el proceso de vacunaci&#243;n y el procedimiento quir&#250;rgico electivo para no demorar ninguno de los dos&#44; separ&#225;ndolos m&#225;ximo una semana&#44; respetando los intervalos de dosis e individualizando en el caso de presentar inmunodeficiencias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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