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Lo que dice no añade nada, en ningún sentido, a nuestro conocimiento. Pero es testimonio de tendencia del espíritu humano»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Ludwig Witgensttein</span></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El sentido de la Bioética</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación entre las ciencias y las humanidades a lo largo de toda la historia de la medicina desapareció en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span>. De alguna forma la bioética ha venido a restablecer esa relación aunque desigual y si se quiere oportunista, la ciencia como la filosofía esté condicionada por la actitud y la idea preconcebida o inconsciente del investigador. El propio nombre de bioética nos remite a 2 aspectos diferentes: la cultura científica y la filosófica (humanística). La primera atañe al conocimiento y la segunda a la aplicación correcta moralmente de ese conocimiento a través de la reflexión y el diálogo. En términos filológicos los griegos designaban la vida con 2 términos, <span class="elsevierStyleItalic">zoé</span> y <span class="elsevierStyleItalic">bios</span> que tenían significados diferentes. La <span class="elsevierStyleItalic">zoé</span> era la vida sin más caracterización y vivida sin límite; sería algo así como el principio eterno vital, el tiempo de ser, es el principio que se enfrenta a la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Bios</span> es la vida individual, el tiempo futuro de cada ser que se inserta en la <span class="elsevierStyleItalic">zoé</span>. Así en sentido estricto la «biología» debería llamarse «zoología». En la palabra bioética, el <span class="elsevierStyleItalic">bios</span> griego se transforma en una <span class="elsevierStyleItalic">zoé</span> que era el sentido originario que el padre de la bioética van Rensselaer Potter le da, introduciendo este término por primera vez en su artículo <span class="elsevierStyleItalic">Bioethics: The science of survival</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; posteriormente sería ampliado el concepto y el campo de aplicación por André Hellegers al de las ciencias biomédicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esa generalización se deduce también de la definición que Potter da de bioética como el estudio sistemático de la acción humana tanto en las ciencias de la salud como en las ciencias humanas, pero según principios morales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es decir para Potter el término bioética tenía un significado global, representaba los problemas morales de la relación entre el desarrollo de la tecnología y el futuro ecológico y humano del planeta.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más tarde, en 1978, y como consecuencia de los desafíos biotecnológicos, la investigación y el desarrollo de nuevos tratamientos y el papel del paciente en la toma de decisiones y también como reacción ante los escándalos de los experimentos realizados con seres humanos, se restringe en el famoso Informe Belmont<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> el concepto a la medicina y, en concreto, a la medicina clínica y a la investigación con pacientes. Así, la Asociación Internacional de Bioética la define como el estudio de los temas éticos, legales, filosóficos y otros relacionados, que surgen en el cuidado de la salud y las ciencias biológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este último añadido de «ciencias biológicas» estaba sin duda pensando en el desarrollo imparable de la biomedicina donde los problemas éticos desbordan en muchos casos cualquier imaginación previa y es el paradigma de lo que se llama en bioética pendiente resbaladiza. Y aún no se conocía la técnica CRISPER y la revolución social y ética que esta técnica podría suponer, seguramente el mayor desafío bioético hasta ahora de este siglo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la ética en sentido estricto, es el imperativo kantiano del qué debo hacer o qué puedo hacer lo que la impele, diferente de la ética de la responsabilidad weberiana y de Hans Jonás que se basa en las consecuencias del comportamiento más que en una previa norma del deber. Aunque desde un cierto holismo no hay nada que impida que una ética de la responsabilidad sea complementaria y no excluyente de una ética kantiana. En realidad el principio que fundamenta la ética cívica universal es la dignidad humana, entendida esta como una vida de acuerdo a la propia conciencia libre y en pro de una virtud moral.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay quien piensa que la bioética se reduce a las comisiones de ética, incluso que su poder está por encima de sus pretensiones. Si bien esta es una afirmación exagerada, sí pone el dedo en la llaga de la burocratización de una disciplina como la bioética que es justo lo contrario, ya que todo proceso de reflexión sobre los problemas bioéticos que acompañan la salud es la antítesis de la rutina, de los informes protocolizados, de la reuniones con orden del día que se despachan rápidamente y además su campo no debe reducirse a la medicina clínica. Pero no hay que ser tan pesimistas; para Peter Singer, profesor de Bioética de la Universidad de Princenton, la parte práctica de la filosofía (para nosotros de la bioética como filosofía aplicada) debe ayudar a la creación de un mundo más justo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partimos de la base de lo que dice Adela Cortina respecto a que la bioética, con todas sus insuficiencias, es el tipo de ética aplicada sobre el que existe mayor acuerdo a nivel internacional: los 4 principios y las normas de Helsinki son orientaciones ya indiscutibles en la aplicación a la praxis médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este sentido Habermas escribe: «Solo pueden reivindicar lícitamente validez aquellas normas que pudiesen recibir la aquiescencia de todos los afectados en tanto que participantes en un discurso práctico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Michael J. Sandel lo afirma asimismo: «Tenemos que encontrar la manera de razonar juntos sobre cuestiones morales difíciles»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Desde Habermas se piensa que la ética es un ejercicio de comunicación y diálogo y de formación de la opinión pública y la bioética de salud pública es un instrumento o debe serlo, pero no una muleta para la apoyatura gerencial o institucional (como ya se ha convertido la bioética clínica).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Bioética de salud pública</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ética –el deber de hacer algo o no– es siempre ética aplicada, práctica. La bioética, como ética aplicada, ha venido a reducirse tradicionalmente a la bioética clínica y la bioética clínica estaría más cerca de la pregunta socrática que inicia la ética ¿cómo ha de vivir uno?, que de la kantiana ¿cuál es nuestro deber?, más cercana a la bioética de salud pública. Porque cualquier tipo de decisión que afecte a la salud de la población lleva implícita una postura bioética aunque no se concrete explícitamente. Por ello hay una insuficiencia de modelos basados en la ética clásica. No es hasta los años noventa cuando empieza a hablarse de una bioética en salud pública que adoptó diversos nombres (ética de las organizaciones, institucional, en salud pública), pero relegan el término completo <span class="elsevierStyleItalic">bioética</span> a la medicina clínica. Nosotros utilizamos el término <span class="elsevierStyleItalic">bioética</span> referido a la <span class="elsevierStyleItalic">bioética de salud pública</span> porque entendemos se ajusta más al concepto originario de bioética y de alguna forma reivindica apropiadamente esta bioética específica que fue desarrollada en Estados Unidos como un segundo estadio de la bioética clínica. Viene a ser una integración o superación de la bioética clínica en un nivel superior aunque la bioética en salud pública plantee tantos o más problemas éticos que la bioética clínica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia esencial es que si la clínica afecta a las decisiones del paciente y a la atención individual, la bioética de salud pública plantea su núcleo gordiano en la responsabilidad a nivel colectivo en la toma de decisiones en salud pública, lo que incluye las vacunaciones. Para José María Martín Moreno «la salud pública se puede identificar con el conjunto de esfuerzos organizados de la sociedad de acuerdo con una misión esencial: prevenir enfermedades de salud y fomentar la salud de la enfermedad»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Lo que conlleva que desde una visión y aplicación individual se pasa a una colectiva y holística que obliga tanto al sistema de salud como a las decisiones colectivas. Es lo que opina el bioético Ezequiel Manuel para quien «la ética médica debe dejar de estar orientada a los casos clínicos para orientarse institucionalmente, debemos dejar de aproximarnos a los problemas desde una perspectiva filosófica y adoptar la perspectiva de la ciencia política»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bioética de salud pública se situaría en lo que Adela Cortina llama <span class="elsevierStyleItalic">mesobioética</span>, un nivel intermedio de aproximación y referida a la ética de las organizaciones sanitarias y la bioética cívica; siendo <span class="elsevierStyleItalic">macrobioética</span> la biopolítica y la ecoética y <span class="elsevierStyleItalic">microbioética</span> la bioética clínica y la biomedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Y para la filósofa «es necesario transitar de la lógica de la acción individual a la de la acción colectiva, es decir, <span class="elsevierStyleItalic">moralizar</span> las instituciones y las organizaciones, de suerte que las consecuencias sean beneficiosas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La bioética de salud pública se engarza así con la ética organizacional o si se quiere institucional, que complementa, no enfrenta, a la ética profesional: es decir, no son incompatibles la ética del individuo con las de las sociedades, entre otras cosas porque comparten una moralidad y unos valores comunes. Es significativo que Diego Gracia titulara un artículo como <span class="elsevierStyleItalic">Ética profesional y ética institucional: ¿Convergencia o conflicto?</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Un estudio cualitativo y bioética de salud pública</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estudio cualitativo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio cualitativo descriptivo propio publicado en el libro <span class="elsevierStyleItalic">Bioética de Salud Pública</span>14 se pretendía conocer, a partir de las respuestas de profesionales del Sistema de Salud de Andalucía, cuáles eran los valores que deberían tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones en salud pública. La <span class="elsevierStyleItalic">metodología</span> fue la siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">población diana</span> fue el personal perteneciente al Sistema Sanitario Público de Andalucía (incluida la administración sanitaria).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de <span class="elsevierStyleItalic">muestreo fue por conveniencia e intencionado</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invitó a <span class="elsevierStyleItalic">38 informantes</span> de los cuales 3 no respondieron y 3 no cumplimentaron correctamente las encuestas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pasó un <span class="elsevierStyleItalic">cuestionario anónimo autocumplimentado</span> diseñado <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> con los aspectos más frecuentes encontrados en la bibliografía sobre priorización y se envió por correo electrónico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se respondía a una cuestión abierta: Ordene del 1 al 10 la prioridad de los diferentes aspectos en que deberían basarse las decisiones en salud pública, según su punto de vista por la importancia que usted le da (1: máxima prioridad; 10: última prioridad).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se usaron técnicas de priorización numéricas para ordenar su relevancia, adaptado de la <span class="elsevierStyleItalic">escala de Rand</span>.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">resultados</span> fueron los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil profesional:</span> 20 médicos; 6 enfermeras; 6 otros (3 que responden a funcionario, 2 farmacéuticos y un biólogo). El <span class="elsevierStyleItalic">puesto de trabajo</span> en el Sistema Sanitario Público de Andalucía era: salud pública: 16 (50%), asistencial: 12 (37,5%) y directivo: 4 (12,5%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">valores prioritarios</span> en salud pública para la toma de decisiones resultaron ser la gravedad y la incidencia/magnitud.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">menos relevantes, la directriz política y la opinión pública</span>.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como <span class="elsevierStyleItalic">conclusiones</span> se puede colegir que existen unos valores propios colectivos diferenciados para la toma de decisiones en salud pública lo que conllevaría una bioética específica en la que cabría añadir a los principios bioéticos clásicos, <span class="elsevierStyleItalic">un quinto principio: Oportunidad.</span> Por oportunidad entendemos la posibilidad de la aplicación de unos valores en la implantación de una decisión en salud pública que hagan de esa decisión un beneficio claro para la sociedad sin menoscabo apreciable de otros principios y derechos individuales. A este respecto habría que tener en cuenta lo que dice el filósofo moral Bernard Williams: «La apelación a los intereses auténticos de las personas suele usarse como una razón para coaccionarlas en contra de sus intereses aparentes (es decir, tal y como ellos los perciben)… Incluso si un curso de acción fuera acorde a los intereses auténticos de alguien, el hecho de que este no lo perciba así no significa que, asumiendo que no se le puede persuadir, hará falta coaccionarlo si se quieren defender sus intereses auténticos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por tanto, si la ética de las organizaciones sanitarias es el discernimiento de los valores para guiar las decisiones de gestión que afectan al cuidado del paciente un paso más allá, la <span class="elsevierStyleItalic">bioética de salud pública</span> sería (y nos atrevemos a una definición) «la disciplina que reflexiona sobre los valores colectivos inherentes a una sociedad democrática y su aplicación en las decisiones que en salud pública se determinen en una comunidad y sobre los conflictos éticos que dichas decisiones conlleven a través de un método deliberativo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Con tres aspectos a tener en cuenta:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diálogo</span> más que confrontación entre <span class="elsevierStyleItalic">lo individual y lo colectivo</span>, como salvaguarda ético-social, con criterios de equidad y oportunidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia</span> de modelos basados en la <span class="elsevierStyleItalic">bioética clásica, con variedad de enfoques</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dirigida más a la <span class="elsevierStyleItalic">toma de decisiones</span> y la priorización que a las conductas, teniendo en cuenta el coste/oportunidad de la medida, la transparencia y la información adecuadas.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Bioética de salud pública y vacunología: caracterización de una bioética en vacunaciones.</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Aspectos a considerar</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la aplicación de la bioética nos estamos refiriendo a los medios pero no al fin. El fin está establecido en el beneficio social de la prevención de las enfermedades. El Ministerio de Sanidad publicó haces unos años una guía para valorar la implantación de vacunas en la que se hacían este tipo de preguntas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>: ¿La enfermedad es un problema de salud pública?; ¿La vacuna disponible es segura y eficaz?; ¿Cómo puede repercutir añadir una vacuna nueva al calendario actual?; ¿Cuál será el coste/efectividad de la vacuna? De hecho, lo que el Ministerio estaba haciendo es aplicar los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia y equidad. Aunque obviamente no se definía de tal manera ni completaba todos los aspectos de esta cuestión. Uno de ellos es la transparencia, es decir una información pública adecuada ya que «la gestión de la información también implica aspectos éticos: la información epidemiológica detallada puede ser usada con fines perversos (algún gobernante podría recomendar no viajar a determinadas zonas de otro país, con el consiguiente impacto económico), pero en contraste la información limitada conduce al desconocimiento de los profesionales y ciudadanos sobre los riesgos a los que pueden estar enfrentándose»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>; sin embargo, la información limitada conduce al desconocimiento de profesionales y ciudadanos sobre los riesgos a los que pueden enfrentarse. Por otro lado, una buena práctica ¿es lo mismo que una bioética de las vacunaciones? No, pero esa bioética sí incluye una buena práctica con información, consentimiento informado, correcta aplicación y prescripción de las vacunas, confidencialidad, registro, disponibilidad, accesibilidad, seguridad y formación.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Aplicaciones de los principios bioéticos de salud pública en vacunología</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Beneficencia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece obvio que la beneficencia tanto a nivel individual como poblacional es el principio regidor de la bioética de vacunaciones. Si ha habido una medida en salud que haya tenido más incidencia, junto con el saneamiento integral y la potabilización de las aguas, en la salud pública, esa ha sido sin duda las vacunaciones. Ni siquiera el uso de antibióticos se le puede equiparar si tenemos en cuenta el retroceso y la mortalidad consecuente que las resistencias a antibióticos producen en todo el mundo y en especial en el mundo occidental. Los datos no por repetidos son menos elocuentes en este sentido: desaparición de la viruela; erradicación de la poliomielitis en la mayor parte del mundo; disminución de la mortalidad por sarampión (a pesar del repunte que ha habido en todo el mundo de casos de sarampión debido a las campañas antivacunas, aunque nunca a niveles anteriores a la vacunación); disminución de los casos de rabia, tétanos, meningitis, enfermedad invasiva por neumococo, cáncer de cérvix, etc.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">No maleficencia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">no maleficencia</span> es uno de los principios hipocráticos y consiste en no causar daño intencionadamente. Esta intencionalidad es la que le confiere un componente moral. Resulta obvio que toda intervención sanitaria conlleva el riesgo de producir un daño no deseado. Este es el principal argumento de los grupos antivacunas: se vacunan a niños que no tienen la enfermedad que se pretende prevenir, a cambio de la posibilidad de dañar a una persona sana. Aunque resulta notable que no haya asociaciones antiantibióticos, por poner solo un ejemplo, cuando es bien sabido que causa miles de muerte debido a las resistencias en el mundo y a sus propios efectos secundarios. Sí es factible la realización de programas de reducción de daños como preconiza Javier Tuells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y que atañe al bioderecho, es decir, a las consecuencias jurídicas de las decisiones en vacunas. En los Estados Unidos desde 1988 hay un programa federal de compensación de los efectos adversos de las vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y en este sentido Javier Tuells exige un programa de compensación de daños por las vacunas, sobre todo si son obligatorias, dentro de lo que podríamos denominar vacunología social, que son los factores psicológicos, sociales y políticos que afectan a la confianza pública sobre las vacunas.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Equidad</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la no discriminación, disminuir las situaciones de desigualdad o tratar a cada uno (el principio de justicia universal) según sus necesidades. El principio de justicia en bioética en realidad está más cerca del principio de igualdad, un principio diferente, y de no discriminación, que de la justicia si entendemos por ella el concepto aristotélico de dar a cada uno según sus méritos, aunque no en el sentido utilitarista de que la justicia es el mayor bien para el mayor número de personas, que estaría más acorde con la ética de vacunaciones y la igualdad en justicia. La inclusión de las vacunas en el calendario vacunal va en esa dirección amén de la accesibilidad a las vacunaciones teniendo en cuenta las diferencias entre estratos sociales, países o comunidades. Un ejemplo de inequidad sería la vacunación contra el neumococo no disponible para toda la población. También la decisión del Ministerio en el 2013 de bloquear la vacuna de la varicela en farmacia afecta a la equidad, puesto que hay personas que pueden conseguir la vacuna en el extranjero y otras que no. También está estudiado que ser de origen extranjero es un factor que influye en que no se complete la pauta de vacunación contra el papiloma humano en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, o las diferencias socioeconómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> que repercuten en una diferente cobertura vacunal.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Autonomía</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el principio más controvertido y de más difícil aplicación en vacunología porque presupone las condiciones necesarias para actuar de forma autónoma lo que casi nunca es posible, ya sea por la edad del vacunado, ya sea por la información posible y entendible que se le proporciona a las familias. La transparencia ya comentada y la participación están relacionadas con la autonomía, pero resulta difícil implementar ni siquiera a través de las Comisiones de Bioética o de vacunas en las comunidades autónomas. Para el oncólogo y ensayista Andrzej Szczeklik «no es la autonomía, sino la persona, la que constituye un valor absoluto: la dignidad de una persona no puede verse reducida a su libertad, ya que de la libertad puede emanar tanto comportamientos humanos dignos como indignos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Tanto es así que en Holanda desde 2018 los jóvenes de 16 años pueden vacunarse de lo que sus padres no quisieron, en especial en las comunidades religiosas calvinistas, garantizándoles la privacidad y con adecuada información.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Oportunidad</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es decidir la posibilidad de llevar a cabo una acción sanitaria en salud pública respetando los valores morales y el impacto beneficioso de esa acción; en realidad, es la aplicación de la ética de la responsabilidad weberiana. Este principio es tan importante como el resto. La vacunación se realiza en un momento determinado y se plantea la cuestión de si no existe una responsabilidad moral en hacerlo en un determinado momento y unas determinadas circunstancias colectivas y sociales; también su demora podría perjudicar a muchos susceptibles de ser vacunados. Ello afecta a todos los principio éticos. Una decisión tardía ¿qué consecuencias tiene? A veces es difícil, si no imposible, contestar a esta pregunta si no nos basamos en la obviedad de que cuando hay un beneficio siempre ese beneficio ha podido implantarse antes. Pero el conocimiento y la ciencia son deberes ineludibles, no menos que los principios éticos. Este principio que atañe a la bioética de salud pública está muy relacionado con la eficiencia (la eficiencia social ahorra recursos) y la equidad, que son los pilares centrales de la intervención pública en cualquier ámbito de actuación colectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Respecto a la eficiencia, diversos estudios objetivan el valor económico de las vacunas, considerándose la inmunización una intervención costo-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Un ejemplo de oportunidad es la implementación de la vacunación contra la malaria que comenzó en 2019 en Malawi, Ghana y Kenia, siendo una vacuna muy particular en cuanto a su eficacia e impacto en salud pública.</p></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Problemas bioéticos de salud pública en vacunaciones:</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la ética es social no podemos olvidar que su aplicación es individual (la moral) y en este ámbito las preguntas bioéticas que surgen en vacunaciones son posiblemente más de las sospechadas teniendo en cuenta dos de sus aspectos ya citados: el clínico y el salubrista. Algunas de ellas pueden ser las siguientes (concretando el criterio o criterios bioéticos más relevantes que no excluyen el resto y prestando especial atención a la bioética salubrista):<ul class="elsevierStyleList" id="lst0071"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Se investigan preferentemente las vacunas que afectan a enfermedades incidentes del primer mundo? Criterios más relevantes: Equidad y oportunidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿La seguridad clínica está garantizada? Sin olvidar que el riesgo nunca puede ser cero. Criterio más relevante: No maleficencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Vacunar contra el meningococo B solo a una pequeña parte de la población? Criterio más relevante: Equidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Vacunar a los jóvenes adultos contra el virus del papiloma para prevenir una enfermedad –el cáncer de cérvix– que no padecen pero que sí pueden transmitir? Criterio más relevante: Beneficencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferencias en la cobertura vacunal debido a las diferencias socioeconómicas y la distinta accesibilidad a las vacunas. Criterios más relevantes. Equidad y autonomía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Ser de origen extranjero influye en vacunarse menos en virus del papiloma humano como muestran algunos estudios? Criterios más relevante: Equidad y beneficencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Condiciona el mercado la implantación de las vacunas? Criterios más relevantes: Equidad y oportunidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Se gestiona la incertidumbre adecuadamente? Criterio más relevante: No maleficencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es ético incentivar las vacunaciones de manera crematística? Criterios más relevantes: Equidad y oportunidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es equitativa una decisión ministerial de bloquear una vacuna en farmacias? Criterios más relevantes: Equidad y oportunidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es ético dejar de vacunar intencionadamente a un grupo control de niños? (Algunos estudios han intentado solucionar este problema asignando de manera aleatoria los grupos y ofreciendo el tratamiento estándar disponible localmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> aunque dudamos que este procedimiento anule totalmente la problemática ética). Criterios más relevantes: Equidad, oportunidad y beneficencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es ético obligar a vacunar a niños a los que sus padres rechazan hacerlo? ¿Son éticas medidas como la obligatoriedad de hacerlo para ser admitido en un colegio? Criterio más relevante: Autonomía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Se informa a los pacientes del estado inmunitario del profesional que le atiende? (en especial en la vacunación contra la gripe; ¿se ha vacunado o no?) Criterios más relevantes: Autonomía y no maleficencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cualquier vacuna eficaz (independientemente de su efectividad y/o eficiencia) debe universalizarse a la población susceptible? Criterio más relevante: Oportunidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Más vale vacunar a alguien que no vacunar a nadie? Criterios más relevantes: Oportunidad y equidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Expresar la condición sexual ¿es éticamente aceptable para poder vacunarte? Criterios más relevantes: Equidad y autonomía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Deben desvincularse –y así afectar a la posibilidad de investigar y de formarse– a los profesionales sanitarios de las empresas farmacéuticas? Criterio más relevante: Oportunidad.</p></li></ul></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda que aquí no se agotan todas las preguntas y conflictos bioéticos porque entre otras cuestiones también podemos dirigir nuestra mirada a la bioética de la antivacunación: Los niños no vacunados por rechazo a las vacunaciones tienen un riesgo 35 veces superior de contraer el sarampión que aquellos cuyos padres no rechazan las vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Por otro lado, la solicitud de que se marque a los padres antivacunas en la historia clínica como se ha propuesto por parte de los pediatras significa también un conflicto bioético que afecta no solo a los criterios ya referidos sino a otros como la confidencialidad y privacidad. Habría que aplicar el criterio de Spinoza y su guía de la razón, para quien entre 2 bienes escogeremos el mayor y entre 2 males el menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Obligatoriedad de las vacunas en la población</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las cuestiones más controvertidas ya anotada es la referida a la obligatoriedad de las vacunas tanto en la población general como en el personal sanitario por las implicaciones que esta última vacunación tiene. A este respecto hay una opinión muy oportuna de Ramiro Avilés y Lobo: «La correspondencia entre el principio ético y el concepto económico es aquí útil porque la eficiencia también exige, al menos en ciertos casos, no solo la financiación estatal con contribuciones obligatorias sino, además, la obligatoriedad del consumo del bien público. La inmunización generada por las vacunas es un bien público y por ello las financia el estado. Pero no sería eficiente que las vacunaciones fueran financiadas con tributos y no tuvieran carácter obligatorio. Si una persona rechaza la vacunación se beneficia de la inmunización general conseguida por los que sí se vacunaron, y si se niega un grupo suficientemente numerosos puede impedir la rotura de la cadena infecciosa y frustrar el objetivo de la campaña de vacunación»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Es decir, priman la oportunidad y la eficiencia social en la obligatoriedad de las vacunas. Pero la actitud en países como España donde las tasas de coberturas vacunales son muy elevadas podría provocar situaciones de rechazo por la afectación a la autonomía de los ciudadanos. Ello no quita que en determinadas circunstancias de salud pública prime esa obligación como verbigracia ocurrió en Granada en 2009 en un brote de sarampión en un centro escolar, en el que el juez decretó la vacunación obligatoria. Aunque no parece el procedimiento ideal.</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Bioética en las vacunaciones del personal sanitario</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales deben mostrar ejemplaridad. ¿Habría que hablar en este sentido de la vacuna de la gripe? Incluso ha llegado a plantearse la cuestión profesional por el Colegio de Médicos de Barcelona de suspender de ejercicio a los médicos que critiquen las vacunas. ¿Deben los profesionales médicos mostrar ejemplaridad en las vacunaciones (en especial en la vacunación de la gripe)? Nadie se cuestiona que un cirujano se lave las manos antes de operar, vacunarse ¿es lo mismo?</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Reflexión final</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Max Weber advertía sobre la proliferación ética en nuestra sociedad de valores contrapuestos. Al hablar de una bioética de vacunaciones no queremos contribuir a lo que Fernando Savater llama una «inflación ética»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Pero la bioética no puede quedarse en un mero ejercicio de retórica. La bioética de las vacunaciones está vinculada a los procedimientos de toma de decisiones para mejorar el desarrollo humano y la propia actividad vacunal pero sin convertirse en una instancia burocrática más; es un sincretismo entre la moral kantiana que se fundamenta en la universalidad de los principios, la dignidad de la persona y la autonomía, y la moral utilitarista que pretende alcanzar el bien en el mayor número de personas, lo que llamaríamos el bien común, es decir entre las éticas teleológicas orientadas a los fines y las deontológicas hacia el deber. No cabe duda que esta última es la moral imperante en salud: no por casualidad al código médico de origen hipocrático se le denomina Código Deontológico.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quizás el punto débil de la bioética de salud pública y todo lo que de ella se deriva en bioética de vacunaciones es, además de su burocratización, su politización, puesto que las decisiones a nivel colectivo parten de la instancia política y gubernativa. Ello se ha mostrado en decisiones pasadas como la vacunación contra el meningococo en una determinada comunidad hace más de 20 años que dio lugar a la famosa crisis de la meningitis. Pero al tiempo las decisiones en salud pública son del ámbito de la administración y buen gobierno con una visión colectiva de los recursos y asignaciones. Es decir, el criterio ético en política y en los asuntos de gobierno responde a una filosofía, a una manera de resolver conflictos y ofrecer resultados con equidad y justicia al satisfacer la pluralidad de intereses contribuyendo al bien social, es decir, sin perder de vista el objetivo de servir a los ciudadanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exigencia de justicia y calidad es necesaria cuando se aplican criterios éticos para distribuir los recursos. Y entre esos criterios éticos hay que incluir la transparencia, la imparcialidad, la profesionalidad, la eficiencia, el compromiso o la veracidad que son susceptibles de definirse como universales, alcanzando el reconocimiento general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Porque hay una presunción general de equidad. Escribe Peter Singer que para tomar una decisión «tengo que tener en cuentan los intereses de todas aquellas personas afectadas por mi decisión, lo que me exige sopesar todos estos intereses y adoptar la forma de actuar que con mayor probabilidad maximice los intereses de los afectados»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Hay que tener en cuenta, como afirma Albert Camus, que la reivindicación de la justicia desemboca en la injusticia si no está fundada primero en una justificación ética de la justicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En este sentido Marta Nussbaum propone algo trascendental en la bioética de vacunaciones como es el que el desarrollo humano tiene que mirar más a la creación de las condiciones de posibilidad para superar la pobreza y la inequidad, antes que quedarse solo en el estudio cuantitativo de los datos económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. ¿Una contradicción con lo hablado anteriormente sobre asignación de recursos? Al contrario, una ligazón necesaria con el criterio de oportunidad. Por ello entendemos que en las vacunaciones nuestra responsabilidad es tanto sanitaria como social, que las consideraciones éticas deben integrarse en la toma de decisiones en salud pública, no solo las políticas y científicas, y la bioética en vacunaciones puede ser el paradigma de una ética dialógica, legitimada por el consenso y el diálogo aunque haya consensos difíciles por la asimetría de la información. Y por supuesto, no tenemos respuestas éticas para algunas de las cuestiones que se pueden plantear, ni siempre hay posibilidades normativas a las que recurrir, una característica por otra parte de la bioética y un proceso de deliberación y reflexión cuya finalidad es determinar qué bienes morales andan en juego y cuáles son las acciones para no lesionar el bien esencial de la persona que es su dignidad.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no tiene conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1358196" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1249134" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1358197" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1249133" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "El sentido de la Bioética" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Bioética de salud pública" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Un estudio cualitativo y bioética de salud pública" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estudio cualitativo" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Bioética de salud pública y vacunología: caracterización de una bioética en vacunaciones." 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Viene condicionada tanto por la ética teleológica (aristotélica) que se orienta por un fin bueno y por la ética deontológica (kantiana) en la que la bondad moral viene determinada por la conciencia del deber como ser humano. Con el principio de oportunidad estudiamos cuáles son entre las posibilidades que se plantean aquellas más idóneas para alcanzar un fin ya que los valores y principios de la bioética deben ser un instrumento útil para la salud pública y como parte de ella para las vacunaciones, en la toma de decisiones.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bioethics goes beyond the ethical problems that arise in clinical practice concerning vaccination. 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