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Cuando se comercializaron las primeras vacunas, la posología recomendada era con pautas de tres dosis; posteriormente, al comprobarse que la respuesta de los vacunados era muy buena, con un porcentaje de seroconversión muy elevado desde la primera dosis, se modificó la posología reduciendo la pauta a dos dosis, pero duplicando la cantidad de antígeno por dosis.</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente la pauta de vacunación recomendada de las vacunas monovalentes consiste en la administración de dos dosis separadas al menos 6  meses, la primera como primovacunación y la segunda como <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> para garantizar una protección prolongada. Si el tiempo transcurrido después de la primovacunación es mayor que 1 año, no hay que repetir la primera dosis. Prácticamente el 100% de los vacunados producen cantidades protectoras de anticuerpos en un plazo de 1 mes desde la administración de una sola dosis de vacuna.</p><p class="elsevierStylePara"> Hay varias vacunas contra la hepatitis A inactivadas y presentan perfiles similares de eficacia y seguridad. Los elementos que varían de un fabricante a otro son la carga antigénica de la vacuna, el sistema adyuvante utilizado (compuestos de aluminio o virosomas), el calendario de vacunación, la edad para la que se autoriza el producto y que haya o no una formulación pediátrica y otra para adultos.</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la intercambiabilidad y compatibilidad de los diferentes preparados, ya que no siempre se conoce o se dispone del preparado con que se hizo la vacunación primaria para poder administrar la dosis de refuerzo, en general se admite que las vacunas contra la hepatitis A son intercambiables. De las vacunas disponibles, las vacunas adsorbidas en aluminio (Vaqta y Havrix) han mostrado respuestas comparables independientemente de la secuencia de aplicación (Havrix-Havrix, Havrix-Vaqta, Vaqta-Havrix y Vaqta-Vaqta). La administración de Epaxal (vacuna virosómica) y otra vacuna de la hepatitis A adsorbida en aluminio también ha mostrado una buena respuesta <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> independientemente de la secuencia de administración. Otros estudios con otras vacunas contra la hepatitis A han demostrado también la intercambiabilidad de los diferentes preparados.</p><p class="elsevierStylePara"> Las vacunas de hepatitis A combinadas con la hepatitis B (Twinrix pediátrica y de adultos) contienen la mitad de antígeno de hepatitis A que los preparados monovalentes de hepatitis A del mismo fabricante (Havrix pediátrica y de adultos), porque están formuladas para administrarlas en pauta de tres dosis para adaptarlas a la pauta del componente contra la hepatitis B. Si se produce una circunstancia en que se apliquen secuencialmente una vacuna monovalente y una combinada, se debe tener en cuenta que la dosificación de antígeno de las combinadas es la mitad que la de las monovalentes y no se puede contabilizar como una dosis equivalente, por lo que habrá que administrar tres dosis en total para garantizar la inmunización contra la hepatitis A.</p><p class="elsevierStylePara"> Las vacunas a las que se refiere la consulta tienen las características siguientes:</p><p class="elsevierStylePara"> * Epaxal (virus inactivado de la hepatitis A, 24 UI) 0,5 ml. Es una vacuna monovalente que se puede administrar a mayores de 1 año, con pauta de dos dosis, con una única formulación, sin diferencia de presentación entre pediátrica y de adultos.</p><p class="elsevierStylePara"> * Twinrix (virus inactivado de la hepatitis A 720 U ELISA + antígeno de superficie de la hepatitis B, 20  μg) 1  ml. Es una vacuna combinada indicada para adultos (16 años o más), con pauta de tres dosis.</p><p class="elsevierStylePara"> Dejando aparte el componente contra la hepatitis B, debido a las diferencias en la dosificación de antígeno contra la hepatitis A, no hay muchas ocasiones en que sea práctico utilizar secuencialmente estas dos vacunas. Por ejemplo, si una persona vacunada con una dosis de Twinrix descubre que ya está vacunada contra la hepatitis B, se podría plantear terminar con Epaxal, pero como la dosis de Twinrix no equivale a la de la vacuna monovalente, habría que poner dos dosis de Epaxal, como si no hubiera recibido previamente ninguna vacuna. En el caso inverso, una persona primovacunada con Epaxal a la que se quiere vacunar también contra la hepatitis B, si usamos Twinrix tendremos que administrar las tres dosis recomendadas, y en este caso no habría que administrar la dosis <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> de Epaxal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2. ¿Se puede vacunar con Fendrix a un paciente infectado por el VIH que no ha respondido a la vacuna de hepatitis B convencional?</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las indicaciones terapéuticas de la ficha técnica de Fendrix unicamente recomiendan su utilización en la inmunización activa contra la infección por el virus de la hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal (incluidos los pacientes prehemodializados y hemodializados), a partir de 15 años de edad. Este apartado no menciona de manera explicita nada sobre pacientes inmunodeprimidos ni, en particular, infectados por el VIH. No obstante, en el apartado de advertencias y precauciones especiales de empleo, expone que "no se debe excluir de la vacunación frente a la hepatitis B a los pacientes con enfermedad hepática crónica ni a las personas infectadas por el VIH ni a los portadores de hepatitis C. Debe recomendarse la vacuna puesto que la infección por VHB puede ser grave en estos pacientes: por tanto, el médico debe considerar caso por caso la vacunación de hepatitis B de estos pacientes".</p><p class="elsevierStylePara"> Fendrix es una vacuna antihepatitis B recombinante adyuvada con AS04C que contiene 3-O-desacil-4'-monofosforil lípido A (MPL) adsorbido en fosfato de aluminio, desarrollada para mejorar la respuesta inmunitaria al antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg). En los estudios sobre pacientes con insuficiencia renal y personas sanas, la vacuna ha demostrado más inmunogenicidad que la convencional, en porcentaje de seroconversión, título de anticuerpos y rapidez y duración de la respuesta. En todo caso, aunque pueda esperarse un comportamiento similar, no hay estudios en personas infectadas por el VIH ni otras inmunodeficiencias que sustenten la utilización de Fendrix en estos pacientes. No obstante, teniendo en cuenta que el paciente no ha respondido a la vacuna convencional, la vacunación con Fendrix supone una oportunidad de conseguir inmunizarlo que se puede considerar, dado que no hay ninguna contraindicación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3. ¿Cómo se debe vacunar contra la hepatitis B a los pacientes inmunodeficientes: infectados por el VIH, con enfermedad inflamatoria intestinal, con tratamiento inmunosupresor, trasplantados, hemodializados, etc.?</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las personas inmunodeficientes responden peor a la vacuna de la hepatitis B que los individuos sanos. Esto se refleja en un mayor porcentaje de no respondedores, títulos de anticuerpos más bajos y menor persistencia de estos. No obstante, esta respuesta no es homogénea, pues depende del grado de inmunosupresión, que es variable. Por ejemplo, en los pacientes infectados por el VIH, se ha observado una fuerte correlación con la cifra de linfocitos CD4. La vacunación con dosis más altas de antígeno y/o pautas con mayor número de dosis mejora la respuesta.</p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes con insuficiencia renal crónica son el grupo en que mejor se ha estudiado esto, y hay protocolos de vacunación bien establecidos (tabla) e incluso en vacunas autorizadas específicamente para este tipo de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla - Vacunación contra la hepatitis B de pacientes adultos con insuficiencia renal crónica" src="72v13n02-90153636fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Para los demás inmunodeficientes aún no hay recomendaciones tan consensuadas, pero la tendencia es utilizar pautas similares a las de los hemodializados.</p><p class="elsevierStylePara"> En la práctica clínica surgen dudas debido a las diferentes características de las vacunas disponibles. En Europa hay dos productos, HBvaxpro de 40 μg y Fendrix de 20 μg adyuvada con AS04, cuya indicación terapéutica es exclusiva para pacientes con insuficiencia renal crónica. Cuando no se dispone de estos productos, se acepta usar dosis dobles de Engerix B 20 μg, pero no de HBvaxpro de 10 μg, que es antigénicamente equivalente, puesto que son necesarias cuatro dosis para igualar la dosis de antígeno de la presentación específica para hemodializados.</p><p class="elsevierStylePara"> Fuera de Europa no se comercializa Fendrix, por lo que la mayoría de las guías clínicas recomiendan dosis dobles o dosis de 40 μg, pero no hacen referencia a la vacuna de HB adyuvada con AS04.</p><p class="elsevierStylePara"> En la vacunación de otras personas inmunodeficientes también se reflejan estas dudas. En España, por ejemplo, se suele aceptar el uso de HBvaxpro de 40 μg y no de Fendrix, aunque en ambas fichas técnicas la única indicación terapéutica es la vacunación de pacientes en prediálisis o diálisis. Esta actitud restrictiva probablemente obedezca más al seguimiento de recomendaciones de países en los que no se comercializa Fendrix que a las características de esta. Aunque ninguna de las dos vacunas está contraindicada para inmunodeficientes, sería conveniente un consenso que aclarase su utilización cuando se dispone de ambas vacunas. Otro aspecto que genera dudas es la vacunación de estos pacientes en edades pediátricas, ya que en general se recomiendan las mismas pautas y dosis que para los pacientes inmunocompetentes.</p><p class="elsevierStylePara"> Por último, conviene recordar que tras la vacunación se debe comprobar periódicamente el título de anticuerpos anti-HBs y administrar dosis de recuerdo si descienden por debajo de 10 IU/l.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4. ¿Qué vacunas están recomendadas para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal? ¿Qué diferencias debemos considerar entre que se haya iniciado un tratamiento inmunosupresor y que no se haya iniciado?</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tienen mayor riesgo de infecciones, tanto por la inmunosupresión generada por su enfermedad de base como por la ocasionada por los tratamientos que reciben. Se han descrito formas graves de infección neumocócica (sepsis fulminante), varicela (neumonía) y hepatitis  B (reactivación), así como una mayor incidencia de herpes zoster, displasia y cáncer de cérvix debido a la mayor prevalencia de infección por el virus del papiloma humano, en especial en mujeres con enfermedad de Crohn. Los pacientes con EII presentan hipoesplenismo funcional, que condiciona un riesgo de infecciones por bacterias capsuladas (<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b).</p><p class="elsevierStylePara"> Al plantear la inmunización de estos pacientes, como es habitual, se debe tener en cuenta en primer lugar el estado vacunal previo, por si es necesario completar o actualizar alguna de las vacunaciones recomendadas para la población general, como la triple viral o la Td. Paralelamente, hay que valorar el grado de inmunosupresión. Aunque la EII por sí misma produce alteraciones inmunitarias, no son de tal magnitud que contraindiquen el uso de vacunas vivas atenuadas. En cambio, cuando el paciente está en tratamiento inmunosupresor, no se deben administrar estas vacunas. Dentro de este grupo se incluyen triple viral, varicela, BCG, fiebre amarilla y fiebre tifoidea oral (Ty21a).</p><p class="elsevierStylePara"> Es preferible iniciar la vacunación en la IEE cuando los pacientes aún no han comenzado el tratamiento inmunosupresor. Aunque los pacientes inmunocompetentes tienen un riesgo de infección similar al de la población general, pueden cambiar su estado inmunológico durante su seguimiento. Esto se tiene en cuenta al establecer las recomendaciones de vacunación: antigripal, antineumocócica, contra hepatitis B y A, contra <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> tipo b y antimeningocócica  C conjugada. Además, hay que considerar la vacuna contra el virus del papiloma humano para mujeres de 9 a 26 años. Si el paciente no está inmunodeprimido, también se recomienda la vacunación antivaricélica a los susceptibles.</p><p class="elsevierStylePara"> La vacunación antineumocócica y la de la hepatitis B plantean algunas dudas para las que todavía no hay un consenso definitivo. La vacuna antineumocócica conjugada 13-valente está autorizada para adultos mayores de 50  años, por lo que se debe recomendarla si es el caso.</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la vacunación antihepatitis B, en principio se aceptan las pautas estándar si el paciente no está inmunodeprimido; pero si hay inmunosupresión, se aconseja vacunar con pautas más inmunógenas, similares a las usadas para pacientes con insuficiencia renal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5. Algunos padres que se oponen a la vacunación sistemática de sus hijos están optando por vacunarlos contra el tétanos con vacuna monovalente. Como la vacuna no se encuentra disponible en España, se han dado casos de personas que han comprado en Andorra la vacuna antitetánica francesa del laboratorio Pasteur. ¿Podemos administrarla?</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta consulta escapa en cierto modo del campo sanitario de esta sección, ya que plantea una duda básicamente legal. Andorra es un país que no pertenece a la Unión Europea, y la importación de medicamentos de uso humano está muy regulada. Si no se cumplen los trámites pertinentes, se podría producir una situación de ilegalidad, aunque se trate de un medicamento para uso personal.</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista de la vacunología, la vacuna cumple con todos los requisitos técnicos exigibles al tratarse de un producto regulado por la Agencia Europea de Medicamentos. Únicamente debe asegurarse que la distribución y almacenamiento de la vacuna hayan sido correctos y se haya mantenido la cadena de frío, cosa que en principio no debe plantear dudas. También se debe tener precauciones en el transporte: la vacuna antitetánica es muy estable y resiste bien las temperaturas elevadas, pero no las que puede alcanzar un vehículo estacionado al sol en verano; por el contrario, es muy sensible a la congelación, y en invierno la temperatura en Andorra alcanza fácilmente ese punto.</p><p class="elsevierStylePara"> Por último, hay que recordar que, aunque las personas con estas creencias son muy refractarias a los consejos, se debe aprovechar el contacto con estos padres para intentar explicarles los riesgos que implica el rechazo de las vacunaciones y las ventajas que proporciona seguir el calendario de vacunaciones sistemáticas para sus hijos.</p>" "pdfFichero" => "72v13n02a90153636pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla -" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v13n02-90153636fig1.jpg" "imagenAlto" => 841 "imagenAncho" => 1037 "imagenTamanyo" => 165572 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vacunación contra la hepatitis B de pacientes adultos con insuficiencia renal crónica" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/15769887/0000001300000002/v0_201308011429/X1576988712536360/v0_201308011429/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17839" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Preguntas y respuestas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/15769887/0000001300000002/v0_201308011429/X1576988712536360/v0_201308011429/es/72v13n02a90153636pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1576988712536360?idApp=UINPBA00004N" ]
