Vacunas atenuadas (cold-adapted) de la gripe

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El virus gripal C está poco estudiado y se desconoce su patrón de afectación y distribución epidemiológica, debido a la dificultad técnica para su diagnóstico y la escasa trascendencia clínica del mismo1-7.Los virus gripales A y B son unos virus ARN segmentados pleomórficos rodeados de una envoltura de naturaleza lipídica de la que sobresalen unas glucoproteínas en forma de espículas de especial importancia biológica. Estas espículas estan formadas por la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA) codificadas, respectivamente, por los genes 4 y 6. La glucoproteína HA es la responsable de la interacción del virus con el receptor celular (ácido siálico) y por lo tanto su función es básica en el inicio del proceso infectivo. La glucoproteína NA es la responsable de la difusión del virus hacia nuevas células y de la hidrólisis de las secreciones mucosas del tracto respiratorio. La disposición externa de estas glucoproteínas en la estructura viral hace que sean los principales antígenos reconocidos por el sistema inmunitario del huésped y que la respuesta humoral dirigida contra ellas sea la base del principal mecanismo de defensa del ser humano hacia esta infección viral. Los anticuerpos formados contra estas glucoproteínas, y en particular contra la HA, son de tipo neutralizantes, es decir que bloquean la capacidad del virus para unirse al receptor celular y por lo tanto iniciar el proceso infeccioso2-7.El virus gripal A se clasifica en diferentes subtipos en función de las características antigénicas de la HA y la NA. Desde que se dispone de estudios sobre las características antigénicas de los virus influenza A causantes de epidemias humanas, se ha podido comprobar cómo en el siglo xx tan sólo tres subtipos han desencadenado epidemias de distribución mundial, designadas como pandemias. Estos virus fueron el subtipo H1N1 en 1918 (gripe española), el H2N2 en 1957 (gripe asiática) y el H3N2 en 1968 (gripe de Hong Kong), reapareciendo el subtipo H1N1 en 1977 (gripe soviética), de modo que a partir de ese año coexisten y cocirculan en el mundo, causando las diferentes epidemias anuales, los subtipos H3N2 y H1N18-11.En la actualidad sólo existen dos opciones útiles para el control de las epidemias de gripe, la inmunoprofilaxis mediante vacunas y la quimioprofilaxis o terapia con fármacos antivirales de demostrada eficacia frente a los virus de la influenza A y B (amantadina, rimantadina y los inhibidores de la neuraminidasa)5,6,21. La vacunación de las personas o niños de alto riesgo es en estos momentos la medida más efectiva para reducir el impacto epidemiológico de la gripe. La vacunación ha demostrado ser una medida altamente coste-efectiva cuando va dirigida hacia aquellas personas que más probablemente puedan desarrollar las complicaciones clínicas de la infección. Además de ello y teniendo presente que los niños constituyen el principal grupo responsable de la introducción y diseminación de la gripe en una determinada población, la implantación de una estrategia vacunal que considere a esta población podría tener importantes consecuencias epidemiológicas.Características generales de las vacunas atenuadasLas vacunas vivas o atenuadas de la gripe no están todavía aprobadas de forma definitiva para su utilización sistemática; sin embargo, los diferentes estudios y ensayos clínicos han demostrado su eficacia y efectividad en la inmunoprofilaxis frente a la gripe A y B de los adultos y niños13-17.Existen básicamente dos razones principales por el interés continuado en la utilidad y el empleo de vacunas vivas frente a la gripe. En primer lugar, las vacunas actuales inactivadas están básicamente recomendadas para aquellas personas con un riesgo elevado de padecer enfermedad gripal; sin embargo, en ellas no consiguen un grado de protección total, aunque sí aceptable. Por el contrario, las vacunas gripales atenuadas parecen aportar unas indicaciones nuevas ampliando de forma significativa la población diana a la que podrían ser recomendadas para su utilización, de modo que su aplicación determinaría una mayor cobertura vacunal, con el consiguiente descenso de la morbilidad y la mortalidad globales de la enfermedad gripal6-12.En segundo lugar, la inducción de inmunidad local en la mucosa del tracto respiratorio superior e inferior ha sido reconocida como uno de los principales mecanismos de defensa y protección frente a la mayoría de los patógenos respiratorios y, en particular, frente al virus de la gripe18. La infección inducida del tracto respiratorio con una vacuna gripal atenuada sería el método más eficiente de estimular de una forma directa este tipo de inmunidad. Además, es bien conocido que las infecciones del tracto respiratorio superior inducen una respuesta inmunológica humoral local (IgA) y una inmunidad general (IgG), y por ello aportan protección frente a posibles infecciones diseminadas; por otro lado, también inducen las respuestas inmunitarias de tipo celular, lo que completa todo el espectro del sistema inmunitario frente a un proceso infectivo de naturaleza viral, en la cual la inmunidad celular es, en definitiva, la responsable de la erradicación final de dicho proceso infeccioso4,16,17.Como ya es bien sabido, una de las características de los virus gripales, y en particular del tipo A (derivas antigénicas), son las variaciones antigénicas que presentan de un modo continuo y que obligan a modificar casi anualmente la composición de las vacunas inactivadas. Por tanto, a la hora de diseñar una vacuna gripal atenuada también deberá tenerse en cuenta esta característica biológica. Desde el punto de vista práctico no es posible elaborar un proceso de atenuación con cada una de las diferentes variantes antigénicas del virus de la gripe A que existen o aparecen en la naturaleza a través de múltiples pases en cultivos celulares o huéspedes heterólogos, proceso que se ha mostrado muy eficaz en la atenuación de otros virus, como el de la varicela, que apenas presentan variaciones antigénicas de forma natural. Debido a ello hace falta una nueva estrategia de atenuación que permita la transferencia de genes de cada una de las nuevas cepas gripales que aparezcan a una cepa gripal receptora atenuada6-11.En condiciones normales el sistema inmunitario responde frente a la infección por el virus gripal mediante la producción de anticuerpos (IgA e IgG) dirigidos preferentemente contra las glucoproteínas HA y NA. Por tanto, en el proceso de atenuación por transferencia genética, los genes 4 y 6 codificadores de estas glucoproteínas deben ser los que se transfieran a la cepa atenuada, de modo que esta última aporte el resto del material genético ya establemente adaptado a la atenuación patológica del virus10,11. Este proceso de transferencia genética es factible, y además técnicamente sencillo, debido fundamentalmente al hecho de que los virus gripales se caracterizan por poseer un genoma segmentado en genes independientes y fácilmente manipulables. Mediante este simple procedimiento se consigue reactualizar antigénicamente, y genéticamente, la cepa gripal receptora y ya adaptada a un crecimiento y virulencia estables. La clave de este proceso de atenuación por transferencia genética es la estabilidad y las características de la cepa gripal receptora de los nuevos genes HA y NA de la nueva cepa2-6.A lo largo de los últimos años se ha evaluado, en su capacidad receptora genética y, por tanto, en el proceso de atenuación de cepas salvajes, gran cantidad de cepas gripales. De todas ellas, las que han demostrado mayor capacidad han sido la analizada en los estudios soviéticos y designada como cepa A/Lenningrado19,20 y muy especialmente la desarrollada en los laboratorios americanos14,21-23 y designada como cepa adaptada a bajas temperaturas (cold-adapted, ca) A/Ann Arbor/6/60 (H2N2)-ca, que parece ser la candidata óptima para la producción masiva de vacunas gripales atenuadas.La vacuna gripal atenuada rusaDurante la temporada gripal 1961-1962 Alexandrova y Smorodintsev24 seleccionaron mediante múltiples pases en huevos embrionados una cepa tipo caracterizada por su capacidad restrictiva para crecer preferentemente a 25 °C que designaron como adaptada a bajas temperaturas o ca. La cepa obtenida correspondía al virus gripal A/Lenningrado/134/17/57 (H2N2) (A/Len/17) y se obtuvo a partir de la cepa salvaje tras la realización de 20 pases a 32 °C y 17 pases a 25 °C en huevos embrionados24,25. Con este procedimiento se obtuvo una cepa gripal tipo ca con una elevada eficiencia de replicación a 25 °C (marcador ca25+) e incapacidad total para su replicación a 40 °C (marcador ts40), tal como lo hacen las cepas salvajes. Los primeros estudios experimentales realizados en ratones demostraron cómo esta cepa seguía siendo neumotrópica y se podía detectar la presencia de antígenos virales en diferentes tejidos animales aunque la virulencia y patogenicidad de la cepa eran significativamente inferiores a la cepa salvaje20-26.En términos generales la mayoría de los virus animales con el fenotipo temperatura-sensible o ts se comporta como virus con un menor grado de virulencia, y por tanto como virus atenuados27. A partir de este principio Ghedon et al27,28 iniciaron una serie de estudios moleculares para intentar caracterizar las alteraciones genéticas de la cepa gripal ca-ts. Así se pudo comprobar que la cepa gripal A/Lenn/17-ca presentaba mutaciones preferentemente en los genes 1 (PB1), 5 (nucleoproteína, NP) y 7 (proteína de matriz o M), así como en el gen 4 codificador de la HA20,26-28.La evidencia directa de la existencia de múltiples mutaciones en el genoma de esta cepa gripal ca se obtuvo a través del análisis de la secuencia nucleótida de los segmentos genómicos ARN de la misma. Se pudo detectar la existencia de 11 diferencias entre la cepa salvaje y la de tipo ca. De éstas, ocho determinaban la sustitución de algún aminoácido en las proteínas PB1, PB2, PA, M1, M2, NS229 y NA30. La discrepancia observada entre la detección de una mutación en el gen de la NP por los métodos de reasortamiento y de secuencia genética se explica por el hecho ya conocido de que la mutación tipo ts también estaba presente en el gen NP del virus salvaje y se preservó en el mismo gen de la cepa gripal ca26.Los primeros estudios de eficacia clínica con la cepa atenuada A/Lenn/17-ca se realizaron durante el período 1961-1964, inicialmente en adultos sanos y posteriormente en niños de entre 1 y 6 años de edad24,25. Los sujetos se inmunizaban mediante dos dosis intranasales que contenían 107 EID50 virus/dosis separadas por un intervalo de 2-3 semanas. La cepa vacunal ca casi no produjo efectos adversos o indeseables en la mayoría de los adultos o niños de entre 3 y 6 años, pero sí ocasionó sintomatología inaceptable en los menores de 2 años. En términos globales esta vacuna atenuada determinó en el 92% de la población inmunizada un incremento de cuatro títulos (medidos por inhibición de la hemaglutinación) de anticuerpos específicos y una disminución significativa en la tasa de ataque de la gripe sintomática en los vacunados en comparación con los grupos control25.Debido a las importantes reacciones adversas observadas con la cepa A/Lenn/17-ca en la población de menor edad, se decidió intentar la atenuación de otras cepas o de incrementar su grado de atenuación, en un intento de disminuir las mismas y mejorar la respuesta general. De este modo a esta misma cepa se le hicieron ocho nuevos pases a 28 °C y 22 a 25 °C en huevos embrionados; finalmente fue clonada por dilución terminal en huevos embrionados31. La nueva variante A/Lenningrado/134/47/57 (H2N2) (A/Len/47) presentaba los fenotipos ca25+ y ts40 y demostraba ser significativamente mucho menos virulenta (modelo experimental)32.Los estudios experimentales demostraron que las cepas reasortantes de esta nueva cepa ca-ts presentaban, de nuevo, mutaciones en los genes 1, 2, 5, 7 y 8 (codificadores de las proteínas PB1, PB2, NP, M y NS)20 y además en los genes 4 y 6 (codificadores de la HA y NA)26,33. Se pudo detectar 17 diferencias en la secuencia genética comparada que determinaban 11 sustituciones de aminoácidos en las proteínas PB1, PB2, PA, M1, M2, NP y NS2 y dos sustituciones en la glucoproteína NA29,30 (tabla 1). De este modo se pudo comprobar cómo la cepa A/Len/47-ca, que había sufrido 47 pases en condiciones no óptimas a bajas temperaturas, contenía un mayor número de mutaciones, incluida la que le confería el fenotipo ts, que la cepa atenuada inicial A/Len/17-ca, la cual tan sólo había sido pasada unas 17 veces en las mismas condiciones fisiológicas.<img src="72v03nSupl.1-13040222tab01.gif"></img>Los primeros ensayos clínicos realizados por Alexandrova34 con la cepa gripal A/Len/47-ca en 10.390 niños de edades comprendidas entre 1 y 2 años, 28.963 niños entre 3 y 6 años y 14.242 entre 7 y 14 años, evidenciaron cómo esta nueva cepa atenuada ca apenas producía reacciones adversas de importancia clínica, manteniendo la inmunogenicidad y eficacia vacunal de la cepa analizada previamente (A/Len/17-ca)34,35.Cepas ca como donantes y formadoras de reasortantesLos estudios previos realizados con las cepas gripales ca han demostrado que se puede obtener, con gran facilidad y eficacia, una cepa ca-atenuada reasortante que incorpore cinco o seis genes codificadores de proteínas no glucosiladas de una cepa ca paterna y los genes codificadores de la HA y NA de cepas salvajes causantes de epidemias. De este modo, las cepas ca presentan el potencial biológico de actuar como donantes de atenuación en la posible formación de nuevas vacunas frente a subtipos gripales nuevos36,37.Para la obtención de una vacuna ca-reasortante a partir de una cepa ca-donante y una cepa salvaje deben seguirse los siguientes pasos (fig. 1). En primer lugar, se debe infectar huevos embrionados con dosis equivalentes de la cepa ca-donante y la cepa salvaje e incubar a 32-34 °C durante unas 18 h. Posteriormente, se recoge el líquido alantoideo, se purifica y se realizan dos o tres pases en huevos embrionados a 25-28 °C en presencia de anticuerpos específicos anticepa ca-donante; finalmente, la nueva cepa se clona mediante dos o tres pases hasta la dilución terminal en huevos embrionados a 25 °C37.<img src="72v03nSupl.1-13040222tab02.gif"></img>Figura 1. Método para la obtención de cepas atenuadas (ca-ts) con las características antigénicas (HA y/o NA) de una cepa salvaje mediante el proceso de reasortamiento genético entre una cepa donante atenuada y la cepa salvaje epidémica.Después de la clonación en pases sucesivos, las cepas reasortantes con los marcadores fenotípicos ca25+ y ts38/40 se pueden seleccionar y analizar genéticamente38. Es posible localizar perfectamente en estas cepas las mutaciones heredadas de la cepa ca-donante y caracterizarlas, comprobando cómo todas ellas corresponden a la cepa original. Además del mantenimiento y estabilidad en el fenotipo ca y ts, las nuevas cepas reasortantes presentan las características antigénicas de la cepa salvaje, de la que han incorporado los genes 4 y 6 que codifican las glucoproteínas HA y NA responsables del subtipo de la cepa epidémica32,39. Con todos estos experimentos se confirma que el proceso de atenuación de una cepa originalmente salvaje, por pases sucesivos, es un fenómeno genéticamente estable que, a su vez, permite ser utilizado para la formación de nuevas cepas reasortantes al coinfectar huevos embrionados con otra cepa salvaje.Ensayos clínicos con cepas ca-reasortantesA finales de los años setenta y principios de los ochenta se realizaron varios ensayos clínicos en adultos y población infantil sobre la eficacia vacunal de algunas cepas ca-reasortantes obtenidas a partir de la cepa donante A/Len/17 con los subtipos H3N2 y H1N135,40. Ninguna de las cepas reasortantes indujo la aparición de efectos adversos o colaterales importantes y todas ellas mantuvieron la inmunogenicidad suficiente como para que el 80% de las personas vacunadas presentaran un incremento protector de anticuerpos neutralizantes (mediados por inhibición de la hemaglutinación). Una de las observaciones más importantes de estos estudios fue que el grado de inmunogenicidad se correlacionaba con la concentración viral presente en la vacuna atenuada. De este modo la inmunogenicidad era baja a una dosis vacunal de 105 EID50/0,2 ml y óptima a la dosis de 107-107,5 EID5035,36.Los investigadores soviéticos realizaron también numerosos ensayos clínicos sobre la reactogenicidad e inmunogenicidad de ocho cepas reasortantes obtenidas tras la infección cruzada entre la cepa gripal A/Len/17 o la cepa A/Lenningrado/9/37-ca como donantes y las cepas salvajes con los subtipos H3N2 y H1N135,40. Todas las cepas reasortantes eran no reactogénicas para las personas vacunadas, incluso para aquellas que carecían de anticuerpos previos frente a las glucoproteínas gripales. Los análisis de inmunogenicidad de los reasortantes demostraron que el porcentaje de vacunados que desarrolló un título protector de anticuerpos específicos era muy similar al obtenido en los ensayos previos, sin observarse diferencias significativas entre los diferentes reasortantes28.Nicholson et al41 realizaron en 1987 en el Reino Unido un estudio sobre la seguridad e inmunogenicidad de la cepa ca-reasortante obtenida por coinfección entre la cepa A/Len/17-ca y la cepa gripal salvaje A/Korea/1/82 (H3N2). Se vacunó a una población adulta sana mediante dos inoculaciones intranasales con una dosis viral de 107.5 EID50 separadas por un intervalo de 4 semanas. Los resultados más significativos obtenidos en este estudio fueron: la cepa reasortante fue tolerada perfectamente por la mayoría de la población vacunada (> 80%); el 70% de los seronegativos desarrolló anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación en la primera dosis y el 84% seroconvirtió tras la segunda dosis; el título de anticuerpos aumentó tras la primera dosis en un 85% de los sujetos que presentaban inicialmente un título propio < 1/40 y en el 92% después de la administración de la segunda dosis vacunal, y en los sujetos con títulos previos altos (> 1/40) el 56% demostró un incremento significativo tras la primera dosis, detectándose en el 80% tras la segunda dosis vacunal.En un estudio más reciente, realizado en 1996 por Rudenko et al42, se ha comunicado la eficacia de una vacuna trivalente ca-reasortante a partir de las cepas gripales A/Len/17-ca y B/USSR/ 60/69-ca. La vacuna se administró a unos 400 ancianos que vivían en residencias y que poseían una edad media de unos 60 años; el ensayo se desarrolló con tres brazos en los que un grupo recibió la vacuna triple atenuada-ca, otro la vacuna clásica inactivada y el último la vacuna triple atenuada-ca en combinación con la vacuna inactivada. Los efectos secundarios de los diferentes grupos apenas evidenciaron diferencias. La tasa sérica de anticuerpos inhibidores de la hemaglutinina y los anticuerpos nasales tipo IgA fueron significativamente superiores en los vacunados que recibieron la combinación de vacuna ca-atenuada y vacuna inactivada en comparación con los otros grupos analizados.Del mismo modo, estos autores y otros42,43 evaluaron la eficacia de las cepas reasortantes obtenidas a partir de la cepa donante A/Len/47-ca en jóvenes, niños en edad escolar y primera infancia (tabla 2). Todas las cepas estudiadas, tanto con el subtipo H3N2 como el subtipo H1N1, demostraron ser plenamente seguras e intensamente inmunogénicas en todos los grupos de edad. La obtención de inmunogenicidad posdosis se estudió en el grupo de edad comprendido entre 7-15 años con cepas ca-reasortantes A/H1N1 y A/H3N2. La administración de una sola dosis inducía un incremento significativo de anticuerpos en el 61% de los vacunados con valores previos < 1/16 y del 23-27% en los niños con valores previos entre 1/32 y 1/64. Despues de la administración de dos dosis, se observó el incremento de anticuerpos en el 81-86% y 31-36%, respectivamente42-44.<img src="72v03nSupl.1-13040222tab03.gif"></img>Vacunas ca-reasortantes bivalentesLos primeros estudios experimentales demostraron la posibilidad in vitro de obtención de cepas reasortantes bivalentes. Debido a que las cepas ca-reasortantes A/H1N1 y A/H3N2 contienen cinco o seis genes de la misma cepa ca-donante, era previsible la existencia de coinfecciones y la posibilidad de obtención de vacunas antigénicamente bivalentes45.Los ensayos clínicos realizados en niños de entre 3 y 15 años vacunados con vacunas ca-reasortantes (cepa A/Len/47-ca como donante), monovalentes o bivalentes, demostraron que la inmunogenicidad de ambos componentes antigénicos H1 y H3 era igual de efectiva que los componentes administrados de una forma independiente (monovalente); además, los escasos efectos secundarios (fiebre) sólo se producían en un porcentaje inferior al 1%, y no existían diferencias significativas entre ambos tipos de vacunación45.La obtención de cepas ca-reasortantes con las características antigénicas correspondientes al virus gripal B ya se desarrolló en años previos a través de la obtención de una cepa B ca mediante pases sucesivos en condiciones subóptimas a baja temperatura24,46. La primera cepa ca del virus gripal B (B/Len/17) se obtuvo después de 21 pases en huevos embrionados a 32 °C y 17 pases a 25 °C. Una segunda cepa similar (B/USSR/ 60/69) se obtuvo después de 17 pases en huevos embrionados a 32 °C y 60 pases a 25 °C; ambas cepas presentaban y mantenían de forma estable el fenotipo ca25+ y ts3846. Los primeros ensayos con estas cepas demostraron que las reasortantes eran cepas seguras en los adultos seronegativos, pero que la inmunogenicidad era baja en comparación con la cepa ca-donante37. Para mejorar este aspecto se cruzó la cepa con la cepa salvaje B/Ann Arbor/1/86, comprobando cómo la nueva cepa ca-reasortante había incrementado de forma significativa su inmunogenicidad especialmente en la población infantil41.A partir de estos estudios iniciales Rudenko et al47 ensayaron la eficacia de una vacuna ca-reasortante bivalente que contenía el virus gripal B (B/Len/17-ca) y el virus gripal A/H1N1 (A/Len/47-ca) en la población infantil. Los estudios de inmunogenicidad demostraron cómo la vacuna ca monovalente A/H1N1 inducía una tasa de anticuerpos protectora en el 68,9% de los niños seronegativos y en el 72,2% de los que presentaban inmunidad previa. Por su parte, con la vacuna bivalente el componente H1N1 inducía una tasa de anticuerpos del 78,5 y el 68,7%, respectivamente. En cuanto a la inmunogenicidad frente al virus gripal B, la vacuna bivalente inducía una tasa protectora en el 41,9% de los niños frente al 41,9% de la vacuna monovalente47.Vacunas ca-reasortantes trivalentesEntre 1993 y 1996 Rudenko et al48,49 realizaron una serie de ensayos clínicos para evaluar la seguridad e inmunogenicidad de una vacuna ca-reasortante trivalente que contenía las cepas A/H1N1, A/H3N2 y B. La vacuna era bien tolerada por la población infantil seronegativa de 3-14 años de edad y no producía importantes efectos adversos. Al comparar la respuesta inmune frente a los componentes antigénicos, monovalentes y trivalentes, se comprobó que frente al antígeno H1 el 61% de los niños que recibieron la vacuna monovalente desarrollaron anticuerpos protectores frente al 63% de los que recibieron la vacuna trivalente. Frente al componente antigénico H3, los datos fueron del 73 frente al 69%, mientras que la respuesta frente a la cepa B fue del 54 frente al 43%. La tasa media de anticuerpos detectada no evidenció diferencias significativas entre los dos grupos vacunados.Estabilidad genética y transmisibilidad de las vacunas ca-reasortantesComo estas vacunas son administradas al ser humano, una de las principales preocupaciones de los diferentes investigadores es la posibilidad de que se produzca la pérdida del fenotipo ts y la adquisición del comportamiento patogénico de la cepa gripal salvaje (wt), aunque los estudios previos, in vitro y en modelos experimentales en animales, realizados por Ghendon et al39 y Medvedera et al32,33 habían demostrado la estabilidad del fenotipo ts en las cepas vacunales ca-reasortantes H1 y H3 tras pases sucesivos en huevos embrionados a 32 °C.Sin embargo, para poder obtener una respuesta definitiva a esta posibilidad se realizó un estudio de estabilidad del fenotipo ts a partir de las cepas vacunales ca-reasortantes aisladas en 23 niños vacunados con ellas. Todas las cepas analizadas genéticamente evidenciaron la existencia y persistencia de las mutaciones puntuales en los genes anteriormente descritos y responsables de los fenotipos ca y ts39. Sin embargo, en otro estudio se pudo comprobar cómo algunas cepas procedentes de personas vacunadas habían perdido una de las cinco mutaciones originales que otorgaban el fenotipo ts a la misma; estas pérdidas afectaban preferentemente a las proteínas PB2 y PB1 pero nunca a la proteína M32. Estudios posteriores han confirmado la estabilidad genética de las cepas ca-reasortantes utilizadas en las vacunas, aunque sí existe evidencia de la pérdida de alguna de las mutaciones (reversión) sin que ello comporte la modificación del fenotipo ca o ts, manteniendo estas cepas el grado de atenuación suficiente para poder ser utilizadas con seguridad en las campañas de vacunación, especialmente dirigidas a la población infantil50,51.Otro aspecto importante de las vacunas ca-reasortantes es la capacidad de transmisión (transmisibilidad) a las personas del entorno vacunal. Aunque este fenómeno debe interpretarse en sus dos posibilidades: la alta transmisibilidad de estas cepas vacunales podría ser un fenómeno aceptable si ello determinara una amplificación del proceso vacunal, siempre y cuando los pases entre seres humanos no actuaran recuperando la virulencia inicial de la cepa; la baja transmisibilidad sería lo deseable para evitar esta posibilidad. El estudio realizado por Rudenko et al49 demostró claramente la incapacidad, baja transmisibilidad, de las cepas ca-reasortantes vacunales para infectar a niños susceptibles en contacto íntimo y directo con los vacunados. Parece, pues, que la atenuación comporta, asimismo, una disminución de la capacidad de transmisión, al menos entre seres humanos.Según todos los estudios y análisis previos puede concluirse que las vacunas ca-reasortantes (mono, bi o trivalentes) desarrolladas en los últimos años por los investigadores rusos han demostrado ser seguras (escasos efectos adversos), genéticamente estables, altamente inmunogénicas, no transmisibles a personas seronegativas y altamente eficaces (protección frente a la enfermedad) tanto en la población adulta como pediátrica. Se ha observado que la mejor ruta de administración de estas vacunas es la intranasal y que la presencia de los fenotipos ca y ts y el conocimiento de la localización de las mutaciones atenuadoras permiten realizar el seguimiento genético de la difusión y dispersión epidemiológica de estas cepas (marcadores genéticos). Además, estas vacunas se elaboran en un sustrato aceptable (huevos embrionados), no requieren procedimientos de concentración o purificación y, por tanto, su producción se realiza con un coste inferior al de las vacunas inactivadas. La fácil administración y aceptación, especialmente en la población infantil, la convierten en la vacuna candidata para la prevención o las campañas masivas de vacunación frente a las cepas epidémicas y/o pandémicas futuras.La vacuna gripal atenuada americanaLa importancia epidemiológica de la gripe en los EE.UU. llevó a diferentes grupos de investigación a intentar abordar el tema de la profilaxis más allá de la aplicación de las vacunas inactivadas. Partiendo del principio de que la población infantil es la introductora y diseminadora principal de las nuevas cepas gripales salvajes, era prometedor el desarrollo de una vacuna atenuada, de administración nasal u oral, que pudiera aplicarse a esta población, generalmente reacia a las vacunas inyectables23.Las primeras estrategias destinadas a la obtención de vacunas atenuadas no tuvieron el éxito esperado ya que demostraron ser muy inseguras (muchos efectos adversos) y escasamente inmunogénicas52-58. Los estudios posteriores se basaron en la obtención de cepas atenuadas y adaptadas al crecimiento a bajas temperaturas (ca) y la creación de cepas con fenotipos estables de tipo ca y ts22,23.Maassab en 196759,60 realizó los primeros estudios sobre atenuación utilizando la cepa gripal A/Ann Arbor/6/60 (H2N2), con la cual obtuvo una cepa tipo ca mediante pases sucesivos del virus gripal salvaje a temperaturas progresivamente inferiores en cultivos primarios de células renales de pollo, hasta que se obtuvo una cepa mutante que se replicaba eficientemente a 25 °C, que es la temperatura restrictiva para la replicación de la cepa gripal salvaje. La cepa gripal donante y las reasortantes derivadas posteriormente de ella se caracterizan por presentar básicamente tres características fenotípicas fácilmente identificables: a) el fenotipo temperatura-sensible (ts), es decir la incapacidad restrictiva para replicarse a temperaturas de 38-39 °C, a las cuales sí pueden hacerlo las cepas salvajes; b) el fenotipo adaptado a la temperatura (ca), es decir eficiente replicación a 25 °C, y c) el fenotipo de atenuación (att); es decir, la capacidad restringida para replicarse en el tracto respiratorio inferior de los hurones (modelo experimental).Diferentes estudios han descrito las bases genéticas de los fenotipos ts, ca y att en las cepas originales y reasortantes obtenidas a partir de ellas2,60-62 (tabla 1). Así, se ha podido demostrar cómo los genes o segmentos genéticos 1 y 2 que codifican las proteínas designadas como PB1 (protein basic 1 de 85,7 kDa y 759 aminoácidos) y PB2 (protein basic 2 de 86,5 kDa y 757 aminoácidos) determinan de forma independiente el fenotipo ts2,53; el gen 3 (2.233 nucleótidos) que codifica la PA (protein acidic o ARN-polimerasa ARN-dirigida de 84,2 kDa y 716 aminoácidos) especifica el fenotipo ca, y los tres genes codificadores del complejo transcripcional (PB1, PB2 y PA) son los corresponsables de la adquisición definitiva del fenotipo att63,64, de modo que tan sólo existen siete aminoácidos de diferencia en estos genes entre la cepa salvaje y las ca-reasortantes. La naturaleza poligénica del proceso de atenuación es esencial para asegurarse la no reversión genética y, por tanto, la estabilidad de la misma63-66. Los fenómenos de mutaciones múltiples confieren a las cepas gripales gran estabilidad en el fenotipo de atenuación66, aunque en algunas ocasiones la máxima estabilidad se obtiene a través de interacciones gen-gen o mediante los denominados efectos de constelación genética67.También se han obtenido cepas gripales atenuadas pertenecientes al tipo B; así, DeBorde et al68 consiguieron la atenuación de la cepa B/Ann Arbor/1/66 que tras los pases adecuados presentaba de forma estable los fenotipos ca y ts. Los análisis genéticos comparativos observaron la presencia de 105 sustituciones nucleótidas en seis de los segmentos genéticos del virus. De este modo se pudo comprobar cómo el fenotipo ts venía conferido por las mutaciones en el gen PA y el proceso de atenuación o fenotipo ca era un proceso de adquisición poligénico69,70.Las nuevas vacunas atenuadas (fig. 1) se obtienen haciendo crecer conjuntamente la cepa gripal ca junto a la gripal salvaje virulenta y, posteriormente, seleccionando de entre la progenie aquellas cepas reasortantes capaces de crecer a 25 °C (restrictiva para la replicación de la cepa salvaje) en presencia de un suero anti-H2N2, que inhibe la replicación de los virus que presenten en su envoltura los antígenos de la cepa A/Ann Arbor/6/60 (H2N2)-ca21,71.Obtención de cepas ca mediante genética inversaLa ribonucleoproteína (RNP) de los virus gripales está constituida por el ARN y cuatro proteínas, las tres proteínas P (PB1, PB2 y PA) y la nucleoproteína (NP)2,60. El ARN en el complejo RNP es sensible a la digestión por ARNsas. El complejo RNP constituye el complejo transcripcional ARN-dependiente2. Las preparaciones de RNP aisladas de las partículas virales contienen el ARN genómico y las proteínas necesarias para transformar una cepa en un mutante temperatura-sensible o ts72.A partir de estos estudios se ha planteado la posibilidad de obtener cepas atenuadas o ts mediante un proceso de genética inversa. En este proceso se obtienen complejos RNP-ts mediante: a) una copia exacta del ARN genómico producido mediante una transcripción in vitro de un ADNc copia de un gen de la cepa gripal salvaje (particularmente de los genes HA y NA), seguido de b) la adición de las proteínas asociadas al nucleocápside aisladas a partir de virus purificados generados del ARNv73,74. Este procedimiento determina la obtención de preparaciones de RNP con actividad biológica que luego se utilizan para transfectar células coinfectadas con un virus gripal helper, obteniéndose finalmente una progenie de virus transfectantes que poseen el gen HA o NA inicialmente procedente de la cepa salvaje (fig. 2). Debido a que el virus gripal helper está presente en gran cantidad en relación al transfectante, se requiere un potente sistema de selección para la obtención de los virus transfectantes. Para ello se deben utilizar anticuerpos neutralizantes dirigidos contra la HA de la cepa helper o un sistema de selección de huésped en el que el gen HA transfectado permite al virus crecer en un huésped celular que no es permisivo para el virus helper.<img src="72v03nSupl.1-13040222tab04.gif"></img>Figura 2. Método para la obtención de cepas atenuadas (ca-ts) con las características antigénicas de una cepa salvaje mediante el procedimiento de genética reversa a partir del gen HA (ADNc) de la cepa wt con posterior transfección en una célula huésped.Ensayos clínicos con cepas ca-reasortantesA través de esta metodología en los seres humanos se ha evaluado una gran cantidad de cepas gripales reasortantes atenuadas de los subtipos H1N1 y H3N2, y se ha comprobado de forma satisfactoria cómo estas cepas se caracterizan en general por ser: a) infecciosas, es decir, con capacidad para infectar el tracto respiratorio del ser humano; b) efectivamente atenuadas en niños seronegativos y adultos inmunodeprimidos; c) inmunogénicas, es decir, capaces de inducir una respuesta inmune tanto humoral como celular, y d) genéticamente estables tras pases o transferencia entre seres humanos, aunque en condiciones normales se comportan como cepas escasamente transmisibles2,21,75,76.El proceso de atenuación gripal que presentan los reasortantes ca se acompaña de una reducida capacidad de replicación del virus en el tracto respiratorio superior de los adultos susceptibles, comparado con los voluntarios infectados por la cepa salvaje75,76. De modo similar se ha observado en los diferentes estudios realizados cómo el nivel de replicación de las cepas gripales ca-reasortantes es: a) superior en los niños seronegativos debido a que el crecimiento viral no viene limitado por la inmunidad inducida por infecciones gripales previas (ausencia de memoria o experiencia inmunológica); b) intermedia en los niños y jóvenes que poseen experiencia previa con cepas gripales tipo A antigénicamente relacionadas, y c) muy baja, o la más baja, en la población mayor (> 65 años) que ha experimentado innumerables contactos con cepas gripales salvajes a lo largo de la vida. Sin embargo, a pesar de la eficiente replicación de las cepas gripales ca-reasortantes en la población joven seronegativa, las personas vacunadas con estas cepas tan sólo presentan escasos síntomas clínicos, todos ellos localizados en el tracto respiratorio superior y de menor importancia21,75,76.Desde mediados de los años setenta se han realizado innumerables ensayos clínicos evaluando la seguridad, eficacia e inmunogenicidad de las cepas gripales ca-reasortantes de origen americano (tabla 3). Sólo se han aceptado como cepas ca-reasortantes con posibilidad vacunal aquellas cepas que presentan como mínimo 5-6 genes de la cepa donante y 1-2 genes, básicamente los correspondientes a la HA y/o NA, procedentes de la cepa salvaje (H1 y/o H3); por tanto, estas cepas atenuadas vacunales a veces se describen como cepas ca-reasortantes 6/277-81.<img src="72v03nSupl.1-13040222tab05.gif"></img>Las principales características analizadas en estos ensayos clínicos han sido básicamente la seguridad, infectividad, inmunogenicidad y eficacia vacunal, y se obtienen los siguientes resultados generales: SeguridadEn la actualidad las vacunas americanas ca-reasortantes se han aplicado a más de 10.000 personas de edades comprendidas entre los 2 meses y los 80 años. Cuando se administran a dosis virales por debajo de 100 EID50 son muy bien toleradas. En general, la población sólo experimenta algún tipo menor de incomodidad nasal y del tracto respiratorio superior, con una frecuencia situada entre el 5-10%, y la fiebre se produce en porcentajes inferiores82,83. Los virus aislados en el tracto respiratorio de las personas vacunadas mantienen su fenotipo ca y ts84 y evidencian incapacidad para transmitirse a personas seronegativas en contacto con las vacunadas85,86.Edwards et al21 han observado en un estudio cómo la administración de vacunas atenuadas bivalentes a sujetos adultos sanos comporta la aparición en el 6-10% de casos de una sintomatología respiratoria superior leve que no comporta un rechazo al proceso vacunal. Otros estudios han descrito efectos adversos sistémicos leves como mialgias, cefalea y letargia con una frecuencia del 2, el 3 y el 5%, respectivamente87-89.La coadministración experimental de la vacuna ca-reasortante junto con la cepa salvaje wt a humanos voluntarios ha demostrado ser totalmente segura90, y se ha observado que la cepa vacunal suprime o disminuye intensamente la replicación de la cepa salvaje tanto in vitro91 como en el modelo experimental92.Puede concluirse que las vacunas gripales ca-reasortantes mono, bi o trivalente demuestran unos rangos de seguridad y tolerabilidad perfectamente aceptables para su aplicación en los programas de vacunación masiva.Infectividad e inmunogenicidadA la hora de valorar la infectividad e inmunogenicidad de las cepas gripales ca-reasortantes debe mencionarse que la dosis vacunal necesaria para infectar a los seres humanos e inducirles una respuesta inmune detectable varía de acuerdo a un conjunto de variables entre las que se encuentran la edad, la exposición previa a otras cepas gripales y la memoria inmunológica anterior. Asimismo, las características intrínsecas de la propia vacuna (especialmente las glucoproteínas HA y NA) son un elemento clave en la respuesta del sistema inmunitario93,94. Tampoco debe menospreciarse la composición vacunal y la forma y vía de administración de la misma95-97.La dosis infectiva-50 (EID50), es decir, la necesaria para infectar al 50% de la población seronegativa se establece en función de la concentración viral presente en las secreciones respiratorias y la respuesta sérica en anticuerpos. De este modo, para la población adulta sana susceptible, las dosis recomendadas oscilan entre 104,9 y 106,4 (calculadas en los cultivos de la línea celular MDCK)98,99. Para la población infantil58,100-102 se utilizan dosis vacunales inferiores situadas en general entre 102,5 y 104,6.Los estudios realizados en la población infantil seronegativa han mostrado cómo las vacunas ca-reasortantes determinan una elevada tasa de respuesta en anticuerpos séricos103. En esta población la excreción respiratoria de la cepa vacunal se inicia al primer o tercer día de la administración y persiste por un período de unos 7-10 dias93,94,103,104. En términos generales la infección por la cepa atenuada vacunal (excreción viral o respuesta de anticuerpos) se produce en cerca del 75% de los niños vacunados. Los niños con edad inferior a los 6 meses parecen ser más resistentes a la infección por las cepas atenuadas; de este modo las dosis vacunales que inducen una importante respuesta en anticuerpos en niños mayores son insuficientes en este segmento de edad105. Sin embargo, este fenómeno puede obviarse58,106 si se incrementa el título vacunal hasta 106-107 EID50.Una posibilidad para explicar el fenómeno de la variabilidad del inóculo viral es que en los niños menores de 6 meses los anticuerpos de la madre reduzcan la infectividad de la cepa vacunal; sin embargo, los estudios de Anderson et al107 y Piedra et al108 han demostrado de forma convincente la no interferencia de estos anticuerpos en la infectividad de las cepas ca-reasortantes.Los análisis de inmunogenicidad realizados en los diferentes ensayos clínicos han demostrado la existencia de una correlación entre excreción viral respiratoria e inducción de anticuerpos virus-específicos58,100,106,108-110. La respuesta inmunológica que se induce es la característica de una infección primaria, con la aparición de anticuerpos del tipo IgA e IgM que alcanzan el título máximo a las 2 semanas y descienden a las 4-7 semanas y anticuerpos de tipo IgG con pico máximo a las 4-12 semanas y descenso lento posterior que se mantiene hasta unos 12 meses posvacunación111,112. Murphy et al112 han observado la inducción y aparición de anticuerpos de la clase IgA, IgG e IgM en las secreciones nasales de los niños vacunados, presentándose el pico de respuesta entre las 2 y 4 semanas posvacunación. Además, estos anticuerpos persisten en algunos niños hasta 12 meses tras la vacunación, aunque el título desciende significativamente a los 6 meses113,114. También se ha podido observar cómo, tanto en la población infantil como adulta, la respuesta humoral a escala nasal es mucho más intensa y duradera que la respuesta sérica, siendo ésta además más intensa en la población vacunada con la vacuna inactivada115-117.La inmunidad celular, especialmente la representada por los linfocitos T citotóxicos (CTL), es un elemento clave en la erradicación de las infecciones virales. Debido a ello se han realizado estudios en población infantil vacunada con cepas gripales ca-reasortantes y se ha observado cómo son capaces de estimular la proliferación de linfocitos CTL y la secreción de interferón gamma en respuesta a la incubación de linfocitos de sangre periférica de personas vacunadas enfrentadas a la cepa vacunal118,119 e incrementar la tasa de CTLs-HLA condicionados en las personas adultas (memoria antigénica)120,121. También se ha podido observar cómo la administración conjunta de la vacuna atenuada y la inactivada determina en las personas mayores un incremento en la actividad CTL muy superior a la administración por separado de cada una de ellas122-124. EficaciaLa eficacia protectora de la vacunación intranasal con cepas ca-reasortantes frente a la exposición experimental (adultos sanos) o natural (adultos y niños) del virus gripal salvaje se ha demostrado en la mayoría de los ensayos clínicos realizados en los últimos 20 años. Los porcentajes de protección vacunal frente a los virus gripales A y B se sitúan en general entre el 70-100% tras la exposición al virus y a los seis meses del proceso vacunal22,125,126. En la mayoría de las ocasiones el nivel de protección conferido por la vacuna atenuada es comparable al inducido por la vacuna inactivada durante el primer año posvacunación, aunque se han observado disminuciones significativas en la concentración de anticuerpos en las secreciones respiratorias de las personas vacunadas con la cepa atenuada127,128.Diferentes estudios han demostrado la protección de la población infantil sana frente a la cepa gripal salvaje tras la vacunación intranasal con cepas atenuadas en sus variedades mono y bivalentes109,129. Sin embargo, debe mencionarse que en general la eficacia de estas vacunas es superior en los niños de edades inferiores a los 10 años cuando se comparan con poblaciones de edades superiores3,130,131. Además, la protección vacunal puede persistir hasta la llegada de la siguiente epidemia gripal y puede extenderse a los virus gripales salvajes cuyas hemaglutininas hayan sufrido variaciones antigénicas menores (deriva antigénica)130,131. Existen pocos datos acerca de la protección vacunal obtenida frente al virus gripal B salvaje, aunque algunos estudios han observado su existencia tras la exposición experimental o natural al virus83,126.Indicaciones de las vacunas ca-reasortantesAunque no existen todavía recomendaciones oficiales que establezcan qué grupos serían los más beneficiados de una vacunación masiva con cepas gripales ca-reasortantes y, por tanto, no hay indicaciones específicas de utilización, parece lógico sugerir que la población idónea para ser inmunizada con estas vacunas sería: a) la población pediátrica seronegativa de más de 6 meses de edad (población con mayores índices de inmunogenicidad vacunal); b) personas menores de 65 años incluidas en los grupos de riesgo, en los que se ha observado igualdad de eficacia entre ambos tipos vacunales, aunque la administración de una vacuna atenuada por vía oral o nasal sería mucho más fácilmente aceptada por esta población, y c) los mayores de 65 años deberían recibir ambos tipos de vacunas debido a que su administración combinada ha demostrado ser superior en eficacia protectora a la vacuna inactivada sola22,124.Las estrategias actuales para la prevención y control de la gripe se basan fundamentalmente en la inmunoprofilaxis vacunal. Las vacunas ca-reasortantes o atenuadas han demostrado ser una herramienta segura y eficaz de fácil administración que protege de forma eficiente especialmente a la población infantil14,15. Es probablemente en este segmento de edad en el que su aplicación sea la más indicada, no sólo por su facilidad de administración sino porque el control de la infección gripal en él comporta importantes repercusiones epidemiológicas en la comunidad adulta14-16." 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Cold-adapted influenza vaccines

J. Reinaa

a Unidad de Virología. Servicio de Microbiología Clínica. Hospital Universitario Son Dureta (UIB). Palma de Mallorca. España.

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Estas esp&#237;culas estan formadas por la hemaglutinina &#40;HA&#41; y la neuraminidasa &#40;NA&#41; codificadas&#44; respectivamente&#44; por los genes 4 y 6&#46; La glucoprote&#237;na HA es la responsable de la interacci&#243;n del virus con el receptor celular &#40;&#225;cido si&#225;lico&#41; y por lo tanto su funci&#243;n es b&#225;sica en el inicio del proceso infectivo&#46; La glucoprote&#237;na NA es la responsable de la difusi&#243;n del virus hacia nuevas c&#233;lulas y de la hidr&#243;lisis de las secreciones mucosas del tracto respiratorio&#46; La disposici&#243;n externa de estas glucoprote&#237;nas en la estructura viral hace que sean los principales ant&#237;genos reconocidos por el sistema inmunitario del hu&#233;sped y que la respuesta humoral dirigida contra ellas sea la base del principal mecanismo de defensa del ser humano hacia esta infecci&#243;n viral&#46; Los anticuerpos formados contra estas glucoprote&#237;nas&#44; y en particular contra la HA&#44; son de tipo neutralizantes&#44; 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los subtipos H3N2 y H1N1<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad s&#243;lo existen dos opciones &#250;tiles para el control de las epidemias de gripe&#44; la inmunoprofilaxis mediante vacunas y la quimioprofilaxis o terapia con f&#225;rmacos antivirales de demostrada eficacia frente a los virus de la influenza A y B &#40;amantadina&#44; rimantadina y los inhibidores de la neuraminidasa&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;21</span>&#46; La vacunaci&#243;n de las personas o ni&#241;os de alto riesgo es en estos momentos la medida m&#225;s efectiva para reducir el impacto epidemiol&#243;gico de la gripe&#46; La vacunaci&#243;n ha demostrado ser una medida altamente coste-efectiva cuando va dirigida hacia aquellas personas que m&#225;s probablemente puedan desarrollar las complicaciones cl&#237;nicas de la infecci&#243;n&#46; Adem&#225;s de ello y teniendo presente que los ni&#241;os constituyen el principal grupo responsable de la introducci&#243;n y diseminaci&#243;n de la gripe en una determinada poblaci&#243;n&#44; la implantaci&#243;n de una estrategia vacunal que considere a esta poblaci&#243;n podr&#237;a tener importantes consecuencias epidemiol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caracter&#237;sticas generales de las vacunas atenuadas</p><p class="elsevierStylePara">Las vacunas vivas o atenuadas de la gripe no est&#225;n todav&#237;a aprobadas de forma definitiva para su utilizaci&#243;n sistem&#225;tica&#59; sin embargo&#44; los diferentes estudios y ensayos cl&#237;nicos han demostrado su eficacia y efectividad en la inmunoprofilaxis frente a la gripe A y B de los adultos y ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">13-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen b&#225;sicamente dos razones principales por el inter&#233;s continuado en la utilidad y el empleo de vacunas vivas frente a la gripe&#46; En primer lugar&#44; las vacunas actuales inactivadas est&#225;n b&#225;sicamente recomendadas para aquellas personas con un riesgo elevado de padecer enfermedad gripal&#59; sin embargo&#44; en ellas no consiguen un grado de protecci&#243;n total&#44; aunque s&#237; aceptable&#46; Por el contrario&#44; las vacunas gripales atenuadas parecen aportar unas indicaciones nuevas ampliando de forma significativa la poblaci&#243;n diana a la que podr&#237;an ser recomendadas para su utilizaci&#243;n&#44; de modo que su aplicaci&#243;n determinar&#237;a una mayor cobertura vacunal&#44; con el consiguiente descenso de la morbilidad y la mortalidad globales de la enfermedad gripal<span class="elsevierStyleSup">6-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; la inducci&#243;n de inmunidad local en la mucosa del tracto respiratorio superior e inferior ha sido reconocida como uno de los principales mecanismos de defensa y protecci&#243;n frente a la mayor&#237;a de los pat&#243;genos respiratorios y&#44; en particular&#44; frente al virus de la gripe<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La infecci&#243;n inducida del tracto respiratorio con una vacuna gripal atenuada ser&#237;a el m&#233;todo m&#225;s eficiente de estimular de una forma directa este tipo de inmunidad&#46; Adem&#225;s&#44; es bien conocido que las infecciones del tracto respiratorio superior inducen una respuesta inmunol&#243;gica humoral local &#40;IgA&#41; y una inmunidad general &#40;IgG&#41;&#44; y por ello aportan protecci&#243;n frente a posibles infecciones diseminadas&#59; por otro lado&#44; tambi&#233;n inducen las respuestas inmunitarias de tipo celular&#44; lo que completa todo el espectro del sistema inmunitario frente a un proceso infectivo de naturaleza viral&#44; en la cual la inmunidad celular es&#44; en definitiva&#44; la responsable de la erradicaci&#243;n final de dicho proceso infeccioso<span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya es bien sabido&#44; una de las caracter&#237;sticas de los virus gripales&#44; y en particular del tipo A &#40;derivas antig&#233;nicas&#41;&#44; son las variaciones antig&#233;nicas que presentan de un modo continuo y que obligan a modificar casi anualmente la composici&#243;n de las vacunas inactivadas&#46; Por tanto&#44; a la hora de dise&#241;ar una vacuna gripal atenuada tambi&#233;n deber&#225; tenerse en cuenta esta caracter&#237;stica biol&#243;gica&#46; Desde el punto de vista pr&#225;ctico no es posible elaborar un proceso de atenuaci&#243;n con cada una de las diferentes variantes antig&#233;nicas del virus de la gripe A que existen o aparecen en la naturaleza a trav&#233;s de m&#250;ltiples pases en cultivos celulares o hu&#233;spedes heter&#243;logos&#44; proceso que se ha mostrado muy eficaz en la atenuaci&#243;n de otros virus&#44; como el de la varicela&#44; que apenas presentan variaciones antig&#233;nicas de forma natural&#46; Debido a ello hace falta una nueva estrategia de atenuaci&#243;n que permita la transferencia de genes de cada una de las nuevas cepas gripales que aparezcan a una cepa gripal receptora atenuada<span class="elsevierStyleSup">6-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones normales el sistema inmunitario responde frente a la infecci&#243;n por el virus gripal mediante la producci&#243;n de anticuerpos &#40;IgA e IgG&#41; dirigidos preferentemente contra las glucoprote&#237;nas HA y NA&#46; Por tanto&#44; en el proceso de atenuaci&#243;n por transferencia gen&#233;tica&#44; los genes 4 y 6 codificadores de estas glucoprote&#237;nas deben ser los que se transfieran a la cepa atenuada&#44; de modo que esta &#250;ltima aporte el resto del material gen&#233;tico ya establemente adaptado a la atenuaci&#243;n patol&#243;gica del virus<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Este proceso de transferencia gen&#233;tica es factible&#44; y adem&#225;s t&#233;cnicamente sencillo&#44; debido fundamentalmente al hecho de que los virus gripales se caracterizan por poseer un genoma segmentado en genes independientes y f&#225;cilmente manipulables&#46; Mediante este simple procedimiento se consigue reactualizar antig&#233;nicamente&#44; y gen&#233;ticamente&#44; la cepa gripal receptora y ya adaptada a un crecimiento y virulencia estables&#46; La clave de este proceso de atenuaci&#243;n por transferencia gen&#233;tica es la estabilidad y las caracter&#237;sticas de la cepa gripal receptora de los nuevos genes HA y NA de la nueva cepa<span class="elsevierStyleSup">2-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os se ha evaluado&#44; en su capacidad receptora gen&#233;tica y&#44; por tanto&#44; en el proceso de atenuaci&#243;n de cepas salvajes&#44; gran cantidad de cepas gripales&#46; De todas ellas&#44; las que han demostrado mayor capacidad han sido la analizada en los estudios sovi&#233;ticos y designada como cepa A&#47;Lenningrado<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span> y muy especialmente la desarrollada en los laboratorios americanos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;21-23</span> y designada como cepa adaptada a bajas temperaturas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cold-adapted</span>&#44; ca&#41; A&#47;Ann Arbor&#47;6&#47;60 &#40;H2N2&#41;-ca&#44; que parece ser la candidata &#243;ptima para la producci&#243;n masiva de vacunas gripales atenuadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna gripal atenuada rusa</p><p class="elsevierStylePara">Durante la temporada gripal 1961-1962 Alexandrova y Smorodintsev<span class="elsevierStyleSup">24</span> seleccionaron mediante m&#250;ltiples pases en huevos embrionados una cepa tipo caracterizada por su capacidad restrictiva para crecer preferentemente a 25 &#176;C que designaron como adaptada a bajas temperaturas o ca&#46; La cepa obtenida correspond&#237;a al virus gripal A&#47;Lenningrado&#47;134&#47;17&#47;57 &#40;H2N2&#41; &#40;A&#47;Len&#47;17&#41; y se obtuvo a partir de la cepa salvaje tras la realizaci&#243;n de 20 pases a 32 &#176;C y 17 pases a 25 &#176;C en huevos embrionados<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; Con este procedimiento se obtuvo una cepa gripal tipo ca con una elevada eficiencia de replicaci&#243;n a 25 &#176;C &#40;marcador ca25<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41; e incapacidad total para su replicaci&#243;n a 40 &#176;C &#40;marcador ts40<span class="elsevierStyleSup">&#173;</span>&#41;&#44; tal como lo hacen las cepas salvajes&#46; Los primeros estudios experimentales realizados en ratones demostraron c&#243;mo esta cepa segu&#237;a siendo neumotr&#243;pica y se pod&#237;a detectar la presencia de ant&#237;genos virales en diferentes tejidos animales aunque la virulencia y patogenicidad de la cepa eran significativamente inferiores a la cepa salvaje<span class="elsevierStyleSup">20-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos generales la mayor&#237;a de los virus animales con el fenotipo temperatura-sensible o ts se comporta como virus con un menor grado de virulencia&#44; y por tanto como virus atenuados<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; A partir de este principio Ghedon et al<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span> iniciaron una serie de estudios moleculares para intentar caracterizar las alteraciones gen&#233;ticas de la cepa gripal ca-ts&#46; As&#237; se pudo comprobar que la cepa gripal A&#47;Lenn&#47;17-ca presentaba mutaciones preferentemente en los genes 1 &#40;PB1&#41;&#44; 5 &#40;nucleoprote&#237;na&#44; NP&#41; y 7 &#40;prote&#237;na de matriz o M&#41;&#44; as&#237; como en el gen 4 codificador de la HA<span class="elsevierStyleSup">20&#44;26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evidencia directa de la existencia de m&#250;ltiples mutaciones en el genoma de esta cepa gripal ca se obtuvo a trav&#233;s del an&#225;lisis de la secuencia nucle&#243;tida de los segmentos gen&#243;micos ARN de la misma&#46; Se pudo detectar la existencia de 11 diferencias entre la cepa salvaje y la de tipo ca&#46; De &#233;stas&#44; ocho determinaban la sustituci&#243;n de alg&#250;n amino&#225;cido en las prote&#237;nas PB1&#44; PB2&#44; PA&#44; M1&#44; M2&#44; NS2<span class="elsevierStyleSup">29</span> y NA<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La discrepancia observada entre la detecci&#243;n de una mutaci&#243;n en el gen de la NP por los m&#233;todos de reasortamiento y de secuencia gen&#233;tica se explica por el hecho ya conocido de que la mutaci&#243;n tipo ts tambi&#233;n estaba presente en el gen NP del virus salvaje y se preserv&#243; en el mismo gen de la cepa gripal ca<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros estudios de eficacia cl&#237;nica con la cepa atenuada A&#47;Lenn&#47;17-ca se realizaron durante el per&#237;odo 1961-1964&#44; inicialmente en adultos sanos y posteriormente en ni&#241;os de entre 1 y 6 a&#241;os de edad<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; Los sujetos se inmunizaban mediante dos dosis intranasales que conten&#237;an 10<span class="elsevierStyleSup">7</span> EID<span class="elsevierStyleInf">50</span> virus&#47;dosis separadas por un intervalo de 2-3 semanas&#46; La cepa vacunal ca casi no produjo efectos adversos o indeseables en la mayor&#237;a de los adultos o ni&#241;os de entre 3 y 6 a&#241;os&#44; pero s&#237; ocasion&#243; sintomatolog&#237;a inaceptable en los menores de 2 a&#241;os&#46; En t&#233;rminos globales esta vacuna atenuada determin&#243; en el 92&#37; de la poblaci&#243;n inmunizada un incremento de cuatro t&#237;tulos &#40;medidos por inhibici&#243;n de la hemaglutinaci&#243;n&#41; de anticuerpos espec&#237;ficos y una disminuci&#243;n significativa en la tasa de ataque de la gripe sintom&#225;tica en los vacunados en comparaci&#243;n con los grupos control<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a las importantes reacciones adversas observadas con la cepa A&#47;Lenn&#47;17-ca en la poblaci&#243;n de menor edad&#44; se decidi&#243; intentar la atenuaci&#243;n de otras cepas o de incrementar su grado de atenuaci&#243;n&#44; en un intento de disminuir las mismas y mejorar la respuesta general&#46; De este modo a esta misma cepa se le hicieron ocho nuevos pases a 28 &#176;C y 22 a 25 &#176;C en huevos embrionados&#59; finalmente fue clonada por diluci&#243;n terminal en huevos embrionados<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; La nueva variante A&#47;Lenningrado&#47;134&#47;47&#47;57 &#40;H2N2&#41; &#40;A&#47;Len&#47;47&#41; presentaba los fenotipos ca25<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y ts40<span class="elsevierStyleSup">&#173;</span> y demostraba ser significativamente mucho menos virulenta &#40;modelo experimental&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios experimentales demostraron que las cepas reasortantes de esta nueva cepa ca-ts presentaban&#44; de nuevo&#44; mutaciones en los genes 1&#44; 2&#44; 5&#44; 7 y 8 &#40;codificadores de las prote&#237;nas PB1&#44; PB2&#44; NP&#44; M y NS&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span> y adem&#225;s en los genes 4 y 6 &#40;codificadores de la HA y NA&#41;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;33</span>&#46; Se pudo detectar 17 diferencias en la secuencia gen&#233;tica comparada que determinaban 11 sustituciones de amino&#225;cidos en las prote&#237;nas PB1&#44; PB2&#44; PA&#44; M1&#44; M2&#44; NP y NS2 y dos sustituciones en la glucoprote&#237;na NA<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; De este modo se pudo comprobar c&#243;mo la cepa A&#47;Len&#47;47-ca&#44; que hab&#237;a sufrido 47 pases en condiciones no &#243;ptimas a bajas temperaturas&#44; conten&#237;a un mayor n&#250;mero de mutaciones&#44; incluida la que le confer&#237;a el fenotipo ts&#44; que la cepa atenuada inicial A&#47;Len&#47;17-ca&#44; la cual tan s&#243;lo hab&#237;a sido pasada unas 17 veces en las mismas condiciones fisiol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040222tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los primeros ensayos cl&#237;nicos realizados por Alexandrova<span class="elsevierStyleSup">34</span> con la cepa gripal A&#47;Len&#47;47-ca en 10&#46;390 ni&#241;os de edades comprendidas entre 1 y 2 a&#241;os&#44; 28&#46;963 ni&#241;os entre 3 y 6 a&#241;os y 14&#46;242 entre 7 y 14 a&#241;os&#44; evidenciaron c&#243;mo esta nueva cepa atenuada ca apenas produc&#237;a reacciones adversas de importancia cl&#237;nica&#44; manteniendo la inmunogenicidad y eficacia vacunal de la cepa analizada previamente &#40;A&#47;Len&#47;17-ca&#41;<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cepas ca como donantes y formadoras de reasortantes</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios previos realizados con las cepas gripales ca han demostrado que se puede obtener&#44; con gran facilidad y eficacia&#44; una cepa ca-atenuada reasortante que incorpore cinco o seis genes codificadores de prote&#237;nas no glucosiladas de una cepa ca paterna y los genes codificadores de la HA y NA de cepas salvajes causantes de epidemias&#46; De este modo&#44; las cepas ca presentan el potencial biol&#243;gico de actuar como donantes de atenuaci&#243;n en la posible formaci&#243;n de nuevas vacunas frente a subtipos gripales nuevos<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la obtenci&#243;n de una vacuna ca-reasortante a partir de una cepa ca-donante y una cepa salvaje deben seguirse los siguientes pasos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En primer lugar&#44; se debe infectar huevos embrionados con dosis equivalentes de la cepa ca-donante y la cepa salvaje e incubar a 32-34 &#176;C durante unas 18 h&#46; Posteriormente&#44; se recoge el l&#237;quido alantoideo&#44; se purifica y se realizan dos o tres pases en huevos embrionados a 25-28 &#176;C en presencia de anticuerpos espec&#237;ficos anticepa ca-donante&#59; finalmente&#44; la nueva cepa se clona mediante dos o tres pases hasta la diluci&#243;n terminal en huevos embrionados a 25 &#176;C<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040222tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; M&#233;todo para la obtenci&#243;n de cepas atenuadas &#40;ca-ts&#41; con las caracter&#237;sticas antig&#233;nicas &#40;HA y&#47;o NA&#41; de una cepa salvaje mediante el proceso de reasortamiento gen&#233;tico entre una cepa donante atenuada y la cepa salvaje epid&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la clonaci&#243;n en pases sucesivos&#44; las cepas reasortantes con los marcadores fenot&#237;picos ca25<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y ts38&#47;40<span class="elsevierStyleSup">&#173;</span> se pueden seleccionar y analizar gen&#233;ticamente<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Es posible localizar perfectamente en estas cepas las mutaciones heredadas de la cepa ca-donante y caracterizarlas&#44; comprobando c&#243;mo todas ellas corresponden a la cepa original&#46; Adem&#225;s del mantenimiento y estabilidad en el fenotipo ca y ts&#44; las nuevas cepas reasortantes presentan las caracter&#237;sticas antig&#233;nicas de la cepa salvaje&#44; de la que han incorporado los genes 4 y 6 que codifican las glucoprote&#237;nas HA y NA responsables del subtipo de la cepa epid&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">32&#44;39</span>&#46; Con todos estos experimentos se confirma que el proceso de atenuaci&#243;n de una cepa originalmente salvaje&#44; por pases sucesivos&#44; es un fen&#243;meno gen&#233;ticamente estable que&#44; a su vez&#44; permite ser utilizado para la formaci&#243;n de nuevas cepas reasortantes al coinfectar huevos embrionados con otra cepa salvaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ensayos cl&#237;nicos con cepas ca-reasortantes</p><p class="elsevierStylePara">A finales de los a&#241;os setenta y principios de los ochenta se realizaron varios ensayos cl&#237;nicos en adultos y poblaci&#243;n infantil sobre la eficacia vacunal de algunas cepas ca-reasortantes obtenidas a partir de la cepa donante A&#47;Len&#47;17 con los subtipos H3N2 y H1N1<span class="elsevierStyleSup">35&#44;40</span>&#46; Ninguna de las cepas reasortantes indujo la aparici&#243;n de efectos adversos o colaterales importantes y todas ellas mantuvieron la inmunogenicidad suficiente como para que el 80&#37; de las personas vacunadas presentaran un incremento protector de anticuerpos neutralizantes &#40;mediados por inhibici&#243;n de la hemaglutinaci&#243;n&#41;&#46; Una de las observaciones m&#225;s importantes de estos estudios fue que el grado de inmunogenicidad se correlacionaba con la concentraci&#243;n viral presente en la vacuna atenuada&#46; De este modo la inmunogenicidad era baja a una dosis vacunal de 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> EID<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#47;0&#44;2 ml y &#243;ptima a la dosis de 10<span class="elsevierStyleSup">7</span>-10<span class="elsevierStyleSup">7&#44;5</span> EID<span class="elsevierStyleInf">50</span><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los investigadores sovi&#233;ticos realizaron tambi&#233;n numerosos ensayos cl&#237;nicos sobre la reactogenicidad e inmunogenicidad de ocho cepas reasortantes obtenidas tras la infecci&#243;n cruzada entre la cepa gripal A&#47;Len&#47;17 o la cepa A&#47;Lenningrado&#47;9&#47;37-ca como donantes y las cepas salvajes con los subtipos H3N2 y H1N1<span class="elsevierStyleSup">35&#44;40</span>&#46; Todas las cepas reasortantes eran no reactog&#233;nicas para las personas vacunadas&#44; incluso para aquellas que carec&#237;an de anticuerpos previos frente a las glucoprote&#237;nas gripales&#46; Los an&#225;lisis de inmunogenicidad de los reasortantes demostraron que el porcentaje de vacunados que desarroll&#243; un t&#237;tulo protector de anticuerpos espec&#237;ficos era muy similar al obtenido en los ensayos previos&#44; sin observarse diferencias significativas entre los diferentes reasortantes<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nicholson et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> realizaron en 1987 en el Reino Unido un estudio sobre la seguridad e inmunogenicidad de la cepa ca-reasortante obtenida por coinfecci&#243;n entre la cepa A&#47;Len&#47;17-ca y la cepa gripal salvaje A&#47;Korea&#47;1&#47;82 &#40;H3N2&#41;&#46; Se vacun&#243; a una poblaci&#243;n adulta sana mediante dos inoculaciones intranasales con una dosis viral de 10<span class="elsevierStyleSup">7&#46;5</span> EID<span class="elsevierStyleInf">50</span> separadas por un intervalo de 4 semanas&#46; Los resultados m&#225;s significativos obtenidos en este estudio fueron&#58; la cepa reasortante fue tolerada perfectamente por la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n vacunada &#40;&#62; 80&#37;&#41;&#59; el 70&#37; de los seronegativos desarroll&#243; anticuerpos inhibidores de la hemaglutinaci&#243;n en la primera dosis y el 84&#37; seroconvirti&#243; tras la segunda dosis&#59; el t&#237;tulo de anticuerpos aument&#243; tras la primera dosis en un 85&#37; de los sujetos que presentaban inicialmente un t&#237;tulo propio &#60; 1&#47;40 y en el 92&#37; despu&#233;s de la administraci&#243;n de la segunda dosis vacunal&#44; y en los sujetos con t&#237;tulos previos altos &#40;&#62; 1&#47;40&#41; el 56&#37; demostr&#243; un incremento significativo tras la primera dosis&#44; detect&#225;ndose en el 80&#37; tras la segunda dosis vacunal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio m&#225;s reciente&#44; realizado en 1996 por Rudenko et al<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; se ha comunicado la eficacia de una vacuna trivalente ca-reasortante a partir de las cepas gripales A&#47;Len&#47;17-ca y B&#47;USSR&#47; 60&#47;69-ca&#46; La vacuna se administr&#243; a unos 400 ancianos que viv&#237;an en residencias y que pose&#237;an una edad media de unos 60 a&#241;os&#59; el ensayo se desarroll&#243; con tres brazos en los que un grupo recibi&#243; la vacuna triple atenuada-ca&#44; otro la vacuna cl&#225;sica inactivada y el &#250;ltimo la vacuna triple atenuada-ca en combinaci&#243;n con la vacuna inactivada&#46; Los efectos secundarios de los diferentes grupos apenas evidenciaron diferencias&#46; La tasa s&#233;rica de anticuerpos inhibidores de la hemaglutinina y los anticuerpos nasales tipo IgA fueron significativamente superiores en los vacunados que recibieron la combinaci&#243;n de vacuna ca-atenuada y vacuna inactivada en comparaci&#243;n con los otros grupos analizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo&#44; estos autores y otros<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span> evaluaron la eficacia de las cepas reasortantes obtenidas a partir de la cepa donante A&#47;Len&#47;47-ca en j&#243;venes&#44; ni&#241;os en edad escolar y primera infancia &#40;tabla 2&#41;&#46; Todas las cepas estudiadas&#44; tanto con el subtipo H3N2 como el subtipo H1N1&#44; demostraron ser plenamente seguras e intensamente inmunog&#233;nicas en todos los grupos de edad&#46; La obtenci&#243;n de inmunogenicidad posdosis se estudi&#243; en el grupo de edad comprendido entre 7-15 a&#241;os con cepas ca-reasortantes A&#47;H1N1 y A&#47;H3N2&#46; La administraci&#243;n de una sola dosis induc&#237;a un incremento significativo de anticuerpos en el 61&#37; de los vacunados con valores previos &#60; 1&#47;16 y del 23-27&#37; en los ni&#241;os con valores previos entre 1&#47;32 y 1&#47;64&#46; Despues de la administraci&#243;n de dos dosis&#44; se observ&#243; el incremento de anticuerpos en el 81-86&#37; y 31-36&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">42-44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040222tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Vacunas ca-reasortantes bivalentes</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros estudios experimentales demostraron la posibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de obtenci&#243;n de cepas reasortantes bivalentes&#46; Debido a que las cepas ca-reasortantes A&#47;H1N1 y A&#47;H3N2 contienen cinco o seis genes de la misma cepa ca-donante&#44; era previsible la existencia de coinfecciones y la posibilidad de obtenci&#243;n de vacunas antig&#233;nicamente bivalentes<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ensayos cl&#237;nicos realizados en ni&#241;os de entre 3 y 15 a&#241;os vacunados con vacunas ca-reasortantes &#40;cepa A&#47;Len&#47;47-ca como donante&#41;&#44; monovalentes o bivalentes&#44; demostraron que la inmunogenicidad de ambos componentes antig&#233;nicos H1 y H3 era igual de efectiva que los componentes administrados de una forma independiente &#40;monovalente&#41;&#59; adem&#225;s&#44; los escasos efectos secundarios &#40;fiebre&#41; s&#243;lo se produc&#237;an en un porcentaje inferior al 1&#37;&#44; y no exist&#237;an diferencias significativas entre ambos tipos de vacunaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de cepas ca-reasortantes con las caracter&#237;sticas antig&#233;nicas correspondientes al virus gripal B ya se desarroll&#243; en a&#241;os previos a trav&#233;s de la obtenci&#243;n de una cepa B ca mediante pases sucesivos en condiciones sub&#243;ptimas a baja temperatura<span class="elsevierStyleSup">24&#44;46</span>&#46; La primera cepa ca del virus gripal B &#40;B&#47;Len&#47;17&#41; se obtuvo despu&#233;s de 21 pases en huevos embrionados a 32 &#176;C y 17 pases a 25 &#176;C&#46; Una segunda cepa similar &#40;B&#47;USSR&#47; 60&#47;69&#41; se obtuvo despu&#233;s de 17 pases en huevos embrionados a 32 &#176;C y 60 pases a 25 &#176;C&#59; ambas cepas presentaban y manten&#237;an de forma estable el fenotipo ca25<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y ts38<span class="elsevierStyleSup">&#173;46</span>&#46; Los primeros ensayos con estas cepas demostraron que las reasortantes eran cepas seguras en los adultos seronegativos&#44; pero que la inmunogenicidad era baja en comparaci&#243;n con la cepa ca-donante<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Para mejorar este aspecto se cruz&#243; la cepa con la cepa salvaje B&#47;Ann Arbor&#47;1&#47;86&#44; comprobando c&#243;mo la nueva cepa ca-reasortante hab&#237;a incrementado de forma significativa su inmunogenicidad especialmente en la poblaci&#243;n infantil<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de estos estudios iniciales Rudenko et al<span class="elsevierStyleSup">47</span> ensayaron la eficacia de una vacuna ca-reasortante bivalente que conten&#237;a el virus gripal B &#40;B&#47;Len&#47;17-ca&#41; y el virus gripal A&#47;H1N1 &#40;A&#47;Len&#47;47-ca&#41; en la poblaci&#243;n infantil&#46; Los estudios de inmunogenicidad demostraron c&#243;mo la vacuna ca monovalente A&#47;H1N1 induc&#237;a una tasa de anticuerpos protectora en el 68&#44;9&#37; de los ni&#241;os seronegativos y en el 72&#44;2&#37; de los que presentaban inmunidad previa&#46; Por su parte&#44; con la vacuna bivalente el componente H1N1 induc&#237;a una tasa de anticuerpos del 78&#44;5 y el 68&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; En cuanto a la inmunogenicidad frente al virus gripal B&#44; la vacuna bivalente induc&#237;a una tasa protectora en el 41&#44;9&#37; de los ni&#241;os frente al 41&#44;9&#37; de la vacuna monovalente<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vacunas ca-reasortantes trivalentes</p><p class="elsevierStylePara">Entre 1993 y 1996 Rudenko et al<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span> realizaron una serie de ensayos cl&#237;nicos para evaluar la seguridad e inmunogenicidad de una vacuna ca-reasortante trivalente que conten&#237;a las cepas A&#47;H1N1&#44; A&#47;H3N2 y B&#46; La vacuna era bien tolerada por la poblaci&#243;n infantil seronegativa de 3-14 a&#241;os de edad y no produc&#237;a importantes efectos adversos&#46; Al comparar la respuesta inmune frente a los componentes antig&#233;nicos&#44; monovalentes y trivalentes&#44; se comprob&#243; que frente al ant&#237;geno H1 el 61&#37; de los ni&#241;os que recibieron la vacuna monovalente desarrollaron anticuerpos protectores frente al 63&#37; de los que recibieron la vacuna trivalente&#46; Frente al componente antig&#233;nico H3&#44; los datos fueron del 73 frente al 69&#37;&#44; mientras que la respuesta frente a la cepa B fue del 54 frente al 43&#37;&#46; La tasa media de anticuerpos detectada no evidenci&#243; diferencias significativas entre los dos grupos vacunados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estabilidad gen&#233;tica y transmisibilidad de las vacunas ca-reasortantes</p><p class="elsevierStylePara">Como estas vacunas son administradas al ser humano&#44; una de las principales preocupaciones de los diferentes investigadores es la posibilidad de que se produzca la p&#233;rdida del fenotipo ts y la adquisici&#243;n del comportamiento patog&#233;nico de la cepa gripal salvaje &#40;wt&#41;&#44; aunque los estudios previos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en modelos experimentales en animales&#44; realizados por Ghendon et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> y Medvedera et al<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span> hab&#237;an demostrado la estabilidad del fenotipo ts en las cepas vacunales ca-reasortantes H1 y H3 tras pases sucesivos en huevos embrionados a 32 &#176;C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; para poder obtener una respuesta definitiva a esta posibilidad se realiz&#243; un estudio de estabilidad del fenotipo ts a partir de las cepas vacunales ca-reasortantes aisladas en 23 ni&#241;os vacunados con ellas&#46; Todas las cepas analizadas gen&#233;ticamente evidenciaron la existencia y persistencia de las mutaciones puntuales en los genes anteriormente descritos y responsables de los fenotipos ca y ts<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Sin embargo&#44; en otro estudio se pudo comprobar c&#243;mo algunas cepas procedentes de personas vacunadas hab&#237;an perdido una de las cinco mutaciones originales que otorgaban el fenotipo ts a la misma&#59; estas p&#233;rdidas afectaban preferentemente a las prote&#237;nas PB2 y PB1 pero nunca a la prote&#237;na M<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Estudios posteriores han confirmado la estabilidad gen&#233;tica de las cepas ca-reasortantes utilizadas en las vacunas&#44; aunque s&#237; existe evidencia de la p&#233;rdida de alguna de las mutaciones &#40;reversi&#243;n&#41; sin que ello comporte la modificaci&#243;n del fenotipo ca o ts&#44; manteniendo estas cepas el grado de atenuaci&#243;n suficiente para poder ser utilizadas con seguridad en las campa&#241;as de vacunaci&#243;n&#44; especialmente dirigidas a la poblaci&#243;n infantil<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto importante de las vacunas ca-reasortantes es la capacidad de transmisi&#243;n &#40;transmisibilidad&#41; a las personas del entorno vacunal&#46; Aunque este fen&#243;meno debe interpretarse en sus dos posibilidades&#58; la alta transmisibilidad de estas cepas vacunales podr&#237;a ser un fen&#243;meno aceptable si ello determinara una amplificaci&#243;n del proceso vacunal&#44; siempre y cuando los pases entre seres humanos no actuaran recuperando la virulencia inicial de la cepa&#59; la baja transmisibilidad ser&#237;a lo deseable para evitar esta posibilidad&#46; El estudio realizado por Rudenko et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> demostr&#243; claramente la incapacidad&#44; baja transmisibilidad&#44; de las cepas ca-reasortantes vacunales para infectar a ni&#241;os susceptibles en contacto &#237;ntimo y directo con los vacunados&#46; Parece&#44; pues&#44; que la atenuaci&#243;n comporta&#44; asimismo&#44; una disminuci&#243;n de la capacidad de transmisi&#243;n&#44; al menos entre seres humanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n todos los estudios y an&#225;lisis previos puede concluirse que las vacunas ca-reasortantes &#40;mono&#44; bi o trivalentes&#41; desarrolladas en los &#250;ltimos a&#241;os por los investigadores rusos han demostrado ser seguras &#40;escasos efectos adversos&#41;&#44; gen&#233;ticamente estables&#44; altamente inmunog&#233;nicas&#44; no transmisibles a personas seronegativas y altamente eficaces &#40;protecci&#243;n frente a la enfermedad&#41; tanto en la poblaci&#243;n adulta como pedi&#225;trica&#46; Se ha observado que la mejor ruta de administraci&#243;n de estas vacunas es la intranasal y que la presencia de los fenotipos ca y ts y el conocimiento de la localizaci&#243;n de las mutaciones atenuadoras permiten realizar el seguimiento gen&#233;tico de la difusi&#243;n y dispersi&#243;n epidemiol&#243;gica de estas cepas &#40;marcadores gen&#233;ticos&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; estas vacunas se elaboran en un sustrato aceptable &#40;huevos embrionados&#41;&#44; no requieren procedimientos de concentraci&#243;n o purificaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; su producci&#243;n se realiza con un coste inferior al de las vacunas inactivadas&#46; La f&#225;cil administraci&#243;n y aceptaci&#243;n&#44; especialmente en la poblaci&#243;n infantil&#44; la convierten en la vacuna candidata para la prevenci&#243;n o las campa&#241;as masivas de vacunaci&#243;n frente a las cepas epid&#233;micas y&#47;o pand&#233;micas futuras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna gripal atenuada americana</p><p class="elsevierStylePara">La importancia epidemiol&#243;gica de la gripe en los EE&#46;UU&#46; llev&#243; a diferentes grupos de investigaci&#243;n a intentar abordar el tema de la profilaxis m&#225;s all&#225; de la aplicaci&#243;n de las vacunas inactivadas&#46; Partiendo del principio de que la poblaci&#243;n infantil es la introductora y diseminadora principal de las nuevas cepas gripales salvajes&#44; era prometedor el desarrollo de una vacuna atenuada&#44; de administraci&#243;n nasal u oral&#44; que pudiera aplicarse a esta poblaci&#243;n&#44; generalmente reacia a las vacunas inyectables<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las primeras estrategias destinadas a la obtenci&#243;n de vacunas atenuadas no tuvieron el &#233;xito esperado ya que demostraron ser muy inseguras &#40;muchos efectos adversos&#41; y escasamente inmunog&#233;nicas<span class="elsevierStyleSup">52-58</span>&#46; Los estudios posteriores se basaron en la obtenci&#243;n de cepas atenuadas y adaptadas al crecimiento a bajas temperaturas &#40;ca&#41; y la creaci&#243;n de cepas con fenotipos estables de tipo ca y ts<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Maassab en 1967<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span> realiz&#243; los primeros estudios sobre atenuaci&#243;n utilizando la cepa gripal A&#47;Ann Arbor&#47;6&#47;60 &#40;H2N2&#41;&#44; con la cual obtuvo una cepa tipo ca mediante pases sucesivos del virus gripal salvaje a temperaturas progresivamente inferiores en cultivos primarios de c&#233;lulas renales de pollo&#44; hasta que se obtuvo una cepa mutante que se replicaba eficientemente a 25 &#176;C&#44; que es la temperatura restrictiva para la replicaci&#243;n de la cepa gripal salvaje&#46; La cepa gripal donante y las reasortantes derivadas posteriormente de ella se caracterizan por presentar b&#225;sicamente tres caracter&#237;sticas fenot&#237;picas f&#225;cilmente identificables&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el fenotipo temperatura-sensible &#40;ts&#41;&#44; es decir la incapacidad restrictiva para replicarse a temperaturas de 38-39 &#176;C&#44; a las cuales s&#237; pueden hacerlo las cepas salvajes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el fenotipo adaptado a la temperatura &#40;ca&#41;&#44; es decir eficiente replicaci&#243;n a 25 &#176;C&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el fenotipo de atenuaci&#243;n &#40;att&#41;&#59; es decir&#44; la capacidad restringida para replicarse en el tracto respiratorio inferior de los hurones &#40;modelo experimental&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios han descrito las bases gen&#233;ticas de los fenotipos ts&#44; ca y att en las cepas originales y reasortantes obtenidas a partir de ellas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;60-62</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; As&#237;&#44; se ha podido demostrar c&#243;mo los genes o segmentos gen&#233;ticos 1 y 2 que codifican las prote&#237;nas designadas como PB1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">protein basic</span> 1 de 85&#44;7 kDa y 759 amino&#225;cidos&#41; y PB2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">protein basic</span> 2 de 86&#44;5 kDa y 757 amino&#225;cidos&#41; determinan de forma independiente el fenotipo ts<span class="elsevierStyleSup">2&#44;53</span>&#59; el gen 3 &#40;2&#46;233 nucle&#243;tidos&#41; que codifica la PA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">protein acidic</span> o ARN-polimerasa ARN-dirigida de 84&#44;2 kDa y 716 amino&#225;cidos&#41; especifica el fenotipo ca&#44; y los tres genes codificadores del complejo transcripcional &#40;PB1&#44; PB2 y PA&#41; son los corresponsables de la adquisici&#243;n definitiva del fenotipo att<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#44; de modo que tan s&#243;lo existen siete amino&#225;cidos de diferencia en estos genes entre la cepa salvaje y las ca-reasortantes&#46; La naturaleza polig&#233;nica del proceso de atenuaci&#243;n es esencial para asegurarse la no reversi&#243;n gen&#233;tica y&#44; por tanto&#44; la estabilidad de la misma<span class="elsevierStyleSup">63-66</span>&#46; Los fen&#243;menos de mutaciones m&#250;ltiples confieren a las cepas gripales gran estabilidad en el fenotipo de atenuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; aunque en algunas ocasiones la m&#225;xima estabilidad se obtiene a trav&#233;s de interacciones gen-gen o mediante los denominados efectos de constelaci&#243;n gen&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se han obtenido cepas gripales atenuadas pertenecientes al tipo B&#59; as&#237;&#44; DeBorde et al<span class="elsevierStyleSup">68</span> consiguieron la atenuaci&#243;n de la cepa B&#47;Ann Arbor&#47;1&#47;66 que tras los pases adecuados presentaba de forma estable los fenotipos ca y ts&#46; Los an&#225;lisis gen&#233;ticos comparativos observaron la presencia de 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> sustituciones nucle&#243;tidas en seis de los segmentos gen&#233;ticos del virus&#46; De este modo se pudo comprobar c&#243;mo el fenotipo ts ven&#237;a conferido por las mutaciones en el gen PA y el proceso de atenuaci&#243;n o fenotipo ca era un proceso de adquisici&#243;n polig&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las nuevas vacunas atenuadas &#40;fig&#46; 1&#41; se obtienen haciendo crecer conjuntamente la cepa gripal ca junto a la gripal salvaje virulenta y&#44; posteriormente&#44; seleccionando de entre la progenie aquellas cepas reasortantes capaces de crecer a 25 &#176;C &#40;restrictiva para la replicaci&#243;n de la cepa salvaje&#41; en presencia de un suero anti-H2N2&#44; que inhibe la replicaci&#243;n de los virus que presenten en su envoltura los ant&#237;genos de la cepa A&#47;Ann Arbor&#47;6&#47;60 &#40;H2N2&#41;-ca<span class="elsevierStyleSup">21&#44;71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Obtenci&#243;n de cepas ca mediante gen&#233;tica inversa</p><p class="elsevierStylePara">La ribonucleoprote&#237;na &#40;RNP&#41; de los virus gripales est&#225; constituida por el ARN y cuatro prote&#237;nas&#44; las tres prote&#237;nas P &#40;PB1&#44; PB2 y PA&#41; y la nucleoprote&#237;na &#40;NP&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;60</span>&#46; El ARN en el complejo RNP es sensible a la digesti&#243;n por ARNsas&#46; El complejo RNP constituye el complejo transcripcional ARN-dependiente<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las preparaciones de RNP aisladas de las part&#237;culas virales contienen el ARN gen&#243;mico y las prote&#237;nas necesarias para transformar una cepa en un mutante temperatura-sensible o ts<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de estos estudios se ha planteado la posibilidad de obtener cepas atenuadas o ts mediante un proceso de gen&#233;tica inversa&#46; En este proceso se obtienen complejos RNP-ts mediante&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> una copia exacta del ARN gen&#243;mico producido mediante una transcripci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de un ADNc copia de un gen de la cepa gripal salvaje &#40;particularmente de los genes HA y NA&#41;&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la adici&#243;n de las prote&#237;nas asociadas al nucleoc&#225;pside aisladas a partir de virus purificados generados del ARNv<span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span>&#46; Este procedimiento determina la obtenci&#243;n de preparaciones de RNP con actividad biol&#243;gica que luego se utilizan para transfectar c&#233;lulas coinfectadas con un virus gripal <span class="elsevierStyleItalic">helper&#44;</span> obteni&#233;ndose finalmente una progenie de virus transfectantes que poseen el gen HA o NA inicialmente procedente de la cepa salvaje &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Debido a que el virus gripal <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> est&#225; presente en gran cantidad en relaci&#243;n al transfectante&#44; se requiere un potente sistema de selecci&#243;n para la obtenci&#243;n de los virus transfectantes&#46; Para ello se deben utilizar anticuerpos neutralizantes dirigidos contra la HA de la cepa <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> o un sistema de selecci&#243;n de hu&#233;sped en el que el gen HA transfectado permite al virus crecer en un hu&#233;sped celular que no es permisivo para el virus <span class="elsevierStyleItalic">helper</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040222tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; M&#233;todo para la obtenci&#243;n de cepas atenuadas &#40;ca-ts&#41; con las caracter&#237;sticas antig&#233;nicas de una cepa salvaje mediante el procedimiento de gen&#233;tica reversa a partir del gen HA &#40;ADNc&#41; de la cepa wt con posterior transfecci&#243;n en una c&#233;lula hu&#233;sped&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ensayos cl&#237;nicos con cepas ca-reasortantes</p><p class="elsevierStylePara">A trav&#233;s de esta metodolog&#237;a en los seres humanos se ha evaluado una gran cantidad de cepas gripales reasortantes atenuadas de los subtipos H1N1 y H3N2&#44; y se ha comprobado de forma satisfactoria c&#243;mo estas cepas se caracterizan en general por ser&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> infecciosas&#44; es decir&#44; con capacidad para infectar el tracto respiratorio del ser humano&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> efectivamente atenuadas en ni&#241;os seronegativos y adultos inmunodeprimidos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> inmunog&#233;nicas&#44; es decir&#44; capaces de inducir una respuesta inmune tanto humoral como celular&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> gen&#233;ticamente estables tras pases o transferencia entre seres humanos&#44; aunque en condiciones normales se comportan como cepas escasamente transmisibles<span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#44;75&#44;76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proceso de atenuaci&#243;n gripal que presentan los reasortantes ca se acompa&#241;a de una reducida capacidad de replicaci&#243;n del virus en el tracto respiratorio superior de los adultos susceptibles&#44; comparado con los voluntarios infectados por la cepa salvaje<span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span>&#46; De modo similar se ha observado en los diferentes estudios realizados c&#243;mo el nivel de replicaci&#243;n de las cepas gripales ca-reasortantes es&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> superior en los ni&#241;os seronegativos debido a que el crecimiento viral no viene limitado por la inmunidad inducida por infecciones gripales previas &#40;ausencia de memoria o experiencia inmunol&#243;gica&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> intermedia en los ni&#241;os y j&#243;venes que poseen experiencia previa con cepas gripales tipo A antig&#233;nicamente relacionadas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> muy baja&#44; o la m&#225;s baja&#44; en la poblaci&#243;n mayor &#40;&#62; 65 a&#241;os&#41; que ha experimentado innumerables contactos con cepas gripales salvajes a lo largo de la vida&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la eficiente replicaci&#243;n de las cepas gripales ca-reasortantes en la poblaci&#243;n joven seronegativa&#44; las personas vacunadas con estas cepas tan s&#243;lo presentan escasos s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; todos ellos localizados en el tracto respiratorio superior y de menor importancia<span class="elsevierStyleSup">21&#44;75&#44;76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde mediados de los a&#241;os setenta se han realizado innumerables ensayos cl&#237;nicos evaluando la seguridad&#44; eficacia e inmunogenicidad de las cepas gripales ca-reasortantes de origen americano &#40;tabla 3&#41;&#46; S&#243;lo se han aceptado como cepas ca-reasortantes con posibilidad vacunal aquellas cepas que presentan como m&#237;nimo 5-6 genes de la cepa donante y 1-2 genes&#44; b&#225;sicamente los correspondientes a la HA y&#47;o NA&#44; procedentes de la cepa salvaje &#40;H1 y&#47;o H3&#41;&#59; por tanto&#44; estas cepas atenuadas vacunales a veces se describen como cepas ca-reasortantes 6&#47;2<span class="elsevierStyleSup">77-81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040222tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las principales caracter&#237;sticas analizadas en estos ensayos cl&#237;nicos han sido b&#225;sicamente la seguridad&#44; infectividad&#44; inmunogenicidad y eficacia vacunal&#44; y se obtienen los siguientes resultados generales&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Seguridad</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad las vacunas americanas ca-reasortantes se han aplicado a m&#225;s de 10&#46;000 personas de edades comprendidas entre los 2 meses y los 80 a&#241;os&#46; Cuando se administran a dosis virales por debajo de 100 EID<span class="elsevierStyleInf">50</span> son muy bien toleradas&#46; En general&#44; la poblaci&#243;n s&#243;lo experimenta alg&#250;n tipo menor de incomodidad nasal y del tracto respiratorio superior&#44; con una frecuencia situada entre el 5-10&#37;&#44; y la fiebre se produce en porcentajes inferiores<span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span>&#46; Los virus aislados en el tracto respiratorio de las personas vacunadas mantienen su fenotipo ca y ts<span class="elsevierStyleSup">84</span> y evidencian incapacidad para transmitirse a personas seronegativas en contacto con las vacunadas<span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Edwards et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> han observado en un estudio c&#243;mo la administraci&#243;n de vacunas atenuadas bivalentes a sujetos adultos sanos comporta la aparici&#243;n en el 6-10&#37; de casos de una sintomatolog&#237;a respiratoria superior leve que no comporta un rechazo al proceso vacunal&#46; Otros estudios han descrito efectos adversos sist&#233;micos leves como mialgias&#44; cefalea y letargia con una frecuencia del 2&#44; el 3 y el 5&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">87-89</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La coadministraci&#243;n experimental de la vacuna ca-reasortante junto con la cepa salvaje wt a humanos voluntarios ha demostrado ser totalmente segura<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#44; y se ha observado que la cepa vacunal suprime o disminuye intensamente la replicaci&#243;n de la cepa salvaje tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><span class="elsevierStyleSup">91</span> como en el modelo experimental<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede concluirse que las vacunas gripales ca-reasortantes mono&#44; bi o trivalente demuestran unos rangos de seguridad y tolerabilidad perfectamente aceptables para su aplicaci&#243;n en los programas de vacunaci&#243;n masiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Infectividad e inmunogenicidad</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de valorar la infectividad e inmunogenicidad de las cepas gripales ca-reasortantes debe mencionarse que la dosis vacunal necesaria para infectar a los seres humanos e inducirles una respuesta inmune detectable var&#237;a de acuerdo a un conjunto de variables entre las que se encuentran la edad&#44; la exposici&#243;n previa a otras cepas gripales y la memoria inmunol&#243;gica anterior&#46; Asimismo&#44; las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas de la propia vacuna &#40;especialmente las glucoprote&#237;nas HA y NA&#41; son un elemento clave en la respuesta del sistema inmunitario<span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span>&#46; Tampoco debe menospreciarse la composici&#243;n vacunal y la forma y v&#237;a de administraci&#243;n de la misma<span class="elsevierStyleSup">95-97</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis infectiva-50 &#40;EID50&#41;&#44; es decir&#44; la necesaria para infectar al 50&#37; de la poblaci&#243;n seronegativa se establece en funci&#243;n de la concentraci&#243;n viral presente en las secreciones respiratorias y la respuesta s&#233;rica en anticuerpos&#46; De este modo&#44; para la poblaci&#243;n adulta sana susceptible&#44; las dosis recomendadas oscilan entre 10<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span> y 10<span class="elsevierStyleSup">6&#44;4</span> &#40;calculadas en los cultivos de la l&#237;nea celular MDCK&#41;<span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span>&#46; Para la poblaci&#243;n infantil<span class="elsevierStyleSup">58&#44;100-102</span> se utilizan dosis vacunales inferiores situadas en general entre 10<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span> y 10<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios realizados en la poblaci&#243;n infantil seronegativa han mostrado c&#243;mo las vacunas ca-reasortantes determinan una elevada tasa de respuesta en anticuerpos s&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46; En esta poblaci&#243;n la excreci&#243;n respiratoria de la cepa vacunal se inicia al primer o tercer d&#237;a de la administraci&#243;n y persiste por un per&#237;odo de unos 7-10 dias<span class="elsevierStyleSup">93&#44;94&#44;103&#44;104</span>&#46; En t&#233;rminos generales la infecci&#243;n por la cepa atenuada vacunal &#40;excreci&#243;n viral o respuesta de anticuerpos&#41; se produce en cerca del 75&#37; de los ni&#241;os vacunados&#46; Los ni&#241;os con edad inferior a los 6 meses parecen ser m&#225;s resistentes a la infecci&#243;n por las cepas atenuadas&#59; de este modo las dosis vacunales que inducen una importante respuesta en anticuerpos en ni&#241;os mayores son insuficientes en este segmento de edad<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#46; Sin embargo&#44; este fen&#243;meno puede obviarse<span class="elsevierStyleSup">58&#44;106</span> si se incrementa el t&#237;tulo vacunal hasta 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>-10<span class="elsevierStyleSup">7</span> EID<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una posibilidad para explicar el fen&#243;meno de la variabilidad del in&#243;culo viral es que en los ni&#241;os menores de 6 meses los anticuerpos de la madre reduzcan la infectividad de la cepa vacunal&#59; sin embargo&#44; los estudios de Anderson et al<span class="elsevierStyleSup">107</span> y Piedra et al<span class="elsevierStyleSup">108</span> han demostrado de forma convincente la no interferencia de estos anticuerpos en la infectividad de las cepas ca-reasortantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de inmunogenicidad realizados en los diferentes ensayos cl&#237;nicos han demostrado la existencia de una correlaci&#243;n entre excreci&#243;n viral respiratoria e inducci&#243;n de anticuerpos virus-espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup">58&#44;100&#44;106&#44;108-110</span>&#46; La respuesta inmunol&#243;gica que se induce es la caracter&#237;stica de una infecci&#243;n primaria&#44; con la aparici&#243;n de anticuerpos del tipo IgA e IgM que alcanzan el t&#237;tulo m&#225;ximo a las 2 semanas y descienden a las 4-7 semanas y anticuerpos de tipo IgG con pico m&#225;ximo a las 4-12 semanas y descenso lento posterior que se mantiene hasta unos 12 meses posvacunaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span>&#46; Murphy et al<span class="elsevierStyleSup">112</span> han observado la inducci&#243;n y aparici&#243;n de anticuerpos de la clase IgA&#44; IgG e IgM en las secreciones nasales de los ni&#241;os vacunados&#44; present&#225;ndose el pico de respuesta entre las 2 y 4 semanas posvacunaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; estos anticuerpos persisten en algunos ni&#241;os hasta 12 meses tras la vacunaci&#243;n&#44; aunque el t&#237;tulo desciende significativamente a los 6 meses<span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span>&#46; Tambi&#233;n se ha podido observar c&#243;mo&#44; tanto en la poblaci&#243;n infantil como adulta&#44; la respuesta humoral a escala nasal es mucho m&#225;s intensa y duradera que la respuesta s&#233;rica&#44; siendo &#233;sta adem&#225;s m&#225;s intensa en la poblaci&#243;n vacunada con la vacuna inactivada<span class="elsevierStyleSup">115-117</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inmunidad celular&#44; especialmente la representada por los linfocitos T citot&#243;xicos &#40;CTL&#41;&#44; es un elemento clave en la erradicaci&#243;n de las infecciones virales&#46; Debido a ello se han realizado estudios en poblaci&#243;n infantil vacunada con cepas gripales ca-reasortantes y se ha observado c&#243;mo son capaces de estimular la proliferaci&#243;n de linfocitos CTL y la secreci&#243;n de interfer&#243;n gamma en respuesta a la incubaci&#243;n de linfocitos de sangre perif&#233;rica de personas vacunadas enfrentadas a la cepa vacunal<span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span> e incrementar la tasa de CTLs-HLA condicionados en las personas adultas &#40;memoria antig&#233;nica&#41;<span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span>&#46; Tambi&#233;n se ha podido observar c&#243;mo la administraci&#243;n conjunta de la vacuna atenuada y la inactivada determina en las personas mayores un incremento en la actividad CTL muy superior a la administraci&#243;n por separado de cada una de ellas<span class="elsevierStyleSup">122-124</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Eficacia</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia protectora de la vacunaci&#243;n intranasal con cepas ca-reasortantes frente a la exposici&#243;n experimental &#40;adultos sanos&#41; o natural &#40;adultos y ni&#241;os&#41; del virus gripal salvaje se ha demostrado en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos realizados en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Los porcentajes de protecci&#243;n vacunal frente a los virus gripales A y B se sit&#250;an en general entre el 70-100&#37; tras la exposici&#243;n al virus y a los seis meses del proceso vacunal<span class="elsevierStyleSup">22&#44;125&#44;126</span>&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones el nivel de protecci&#243;n conferido por la vacuna atenuada es comparable al inducido por la vacuna inactivada durante el primer a&#241;o posvacunaci&#243;n&#44; aunque se han observado disminuciones significativas en la concentraci&#243;n de anticuerpos en las secreciones respiratorias de las personas vacunadas con la cepa atenuada<span class="elsevierStyleSup">127&#44;128</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios han demostrado la protecci&#243;n de la poblaci&#243;n infantil sana frente a la cepa gripal salvaje tras la vacunaci&#243;n intranasal con cepas atenuadas en sus variedades mono y bivalentes<span class="elsevierStyleSup">109&#44;129</span>&#46; Sin embargo&#44; debe mencionarse que en general la eficacia de estas vacunas es superior en los ni&#241;os de edades inferiores a los 10 a&#241;os cuando se comparan con poblaciones de edades superiores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;130&#44;131</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la protecci&#243;n vacunal puede persistir hasta la llegada de la siguiente epidemia gripal y puede extenderse a los virus gripales salvajes cuyas hemaglutininas hayan sufrido variaciones antig&#233;nicas menores &#40;deriva antig&#233;nica&#41;<span class="elsevierStyleSup">130&#44;131</span>&#46; Existen pocos datos acerca de la protecci&#243;n vacunal obtenida frente al virus gripal B salvaje&#44; aunque algunos estudios han observado su existencia tras la exposici&#243;n experimental o natural al virus<span class="elsevierStyleSup">83&#44;126</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indicaciones de las vacunas ca-reasortantes</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no existen todav&#237;a recomendaciones oficiales que establezcan qu&#233; grupos ser&#237;an los m&#225;s beneficiados de una vacunaci&#243;n masiva con cepas gripales ca-reasortantes y&#44; por tanto&#44; no hay indicaciones espec&#237;ficas de utilizaci&#243;n&#44; parece l&#243;gico sugerir que la poblaci&#243;n id&#243;nea para ser inmunizada con estas vacunas ser&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la poblaci&#243;n pedi&#225;trica seronegativa de m&#225;s de 6 meses de edad &#40;poblaci&#243;n con mayores &#237;ndices de inmunogenicidad vacunal&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> personas menores de 65 a&#241;os incluidas en los grupos de riesgo&#44; en los que se ha observado igualdad de eficacia entre ambos tipos vacunales&#44; aunque la administraci&#243;n de una vacuna atenuada por v&#237;a oral o nasal ser&#237;a mucho m&#225;s f&#225;cilmente aceptada por esta poblaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los mayores de 65 a&#241;os deber&#237;an recibir ambos tipos de vacunas debido a que su administraci&#243;n combinada ha demostrado ser superior en eficacia protectora a la vacuna inactivada sola<span class="elsevierStyleSup">22&#44;124</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias actuales para la prevenci&#243;n y control de la gripe se basan fundamentalmente en la inmunoprofilaxis vacunal&#46; Las vacunas ca-reasortantes o atenuadas han demostrado ser una herramienta segura y eficaz de f&#225;cil administraci&#243;n que protege de forma eficiente especialmente a la poblaci&#243;n infantil<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Es probablemente en este segmento de edad en el que su aplicaci&#243;n sea la m&#225;s indicada&#44; no s&#243;lo por su facilidad de administraci&#243;n sino porque el control de la infecci&#243;n gripal en &#233;l comporta importantes repercusiones epidemiol&#243;gicas en la comunidad adulta<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 15769887
Idioma original: Español

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