Impacto sanitario y económico de la vacunación antigripal inactivada

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(Fuente: Davenport7 y Meiklejohn32.)" ] ] ] "textoCompleto" => " IntroducciónLa gripe está originada por los virus gripales de los tipos A y B, pertenecientes al grupo de los Orthomyxovirus, caracterizados por el hecho singular, en relación con otros virus que afectan al hombre, de presentar con el tiempo modificaciones de intensidad variable en su estructura antigénica.Los virus del tipo A pueden presentar variaciones mayores, con cambios totales en sus antígenos de superficie y variaciones menores, con modificaciones más o menos intensas de los antígenos. En los virus del tipo B sólo se observan los cambios considerados variaciones menores que, tanto para el tipo A como para el B, se observan prácticamente de forma continua: cada uno o 2 años aparecen nuevas variedades con diferencias antigénicas significativas en relación con las precedentes. Las variaciones mayores que presentan los virus de tipo A son, en cambio, fenómenos poco frecuentes; hasta la actualidad se han observado con intervalos de 10 o más años. La infección por un determinado subtipo o variedad confiere escasa o nula protección frente a otros subtipos o variedades del virus. Esto explica las características epidemiológicas de la enfermedad puesto que, al aparecer nuevas variedades de virus ante las que la población carece de anticuerpos, la infección puede propagarse con gran rapidez y alcanzar elevadas tasas de morbilidad1-4.Desde el punto de vista epidemiológico, la enfermedad se manifiesta en forma de endemia o en brotes epidémicos de intensidad variable que duran de 5 a 7 semanas durante los meses fríos, entre diciembre y marzo en el hemisferio norte y entre abril y septiembre en el hemisferio sur. Estos brotes son debidos a cambios menores de los virus gripales. Las variaciones mayores del virus A producen pandemias que pueden afectar incluso al 50% de la población.Los brotes de gripe incrementan la demanda asistencial, con lo que el número de ingresos hospitalarios aumenta espectacularmente, así como la mortalidad global como consecuencia de un incremento de las muertes por complicaciones de la enfermedad. Todo ello comporta un importante coste económico, tanto sanitario (costes médicos o directos) como social (costes indirectos derivados de las pérdidas de productividad).Desde hace años están disponibles las vacunas antigripales inactivadas, enteras, fraccionadas y de subunidades para la prevención de la gripe5. En la mayoría de los países desarrollados se recomienda su administración anual, en otoño, a las personas ≥ 65 años y a las de cualquier edad con afecciones o condiciones que incrementan el riesgo de padecer complicaciones si se contrae la enfermedad6.En las páginas que siguen se analizan el impacto sanitario y económico de las epidemias gripales y el potencial de la vacuna antigripal inactivada para reducirlo. Para ello se analizan la eficacia de la vacuna inactivada y la efectividad (impacto sanitario) y la eficiencia (impacto económico) de los programas de vacunación antigripales. El análisis se centra en las vacunas inactivadas clásicas (enteras, fraccionadas y de subunidades), excluyendo las vacunas adyuvadas (MF59, virosomas, etc.).Impacto sanitario y económico de la gripeLa gripe ha sido definida como la última plaga incontrolada de la humanidad por el importante impacto sanitario y económico de las epidemias anuales de la enfermedad1. En el caso de las pandemias, los efectos pueden ser catastróficos, ya que la morbilidad es mucho mayor, y ocasionan graves trastornos a los servicios básicos de la comunidad7-9.Se estima que, de promedio, cada año la gripe afecta al 10-20% de la población10,11, y que aproximadamente el 25% de los procesos febriles agudos que ocurren durante la temporada gripal podrían deberse al virus de la gripe12.De promedio, cada caso de gripe ocasiona 5-6 días de actividad limitada, 3-4 días de restricción de actividad en cama y alrededor de 3 días de absentismo escolar o laboral (los días de fiesta, un mínimo de dos cada semana, no cuentan, por lo que son menos los días de absentismo que los de restricción de actividad)13.Hospitalizaciones por gripeLas epidemias de gripe incrementan el riesgo de hospitalización por complicaciones de la enfermedad, especialmente en las personas ≥ 65 años, los niños muy pequeños y las personas de cualquier edad con enfermedades de base que predisponen a complicaciones de la enfermedad (tabla 1)6,13.<img src="72v03nSupl.1-13040225tab01.gif"></img>Las tasas de incidencia observadas en los diferentes estudios varían en función de la edad y de la temporada epidémica investigada14-18. En los niños menores de un año, las tasas de hospitalización son muy elevadas, similares a las observadas en las personas ≥ 65 años (tabla 1).Las tasas de hospitalización en los niños pertenecientes a los grupos de alto riesgo son unas cinco veces más elevadas que en los niños sin afecciones crónicas. En los adultos estas diferencias pueden ser incluso mayores. En los ancianos se estima que el riesgo de hospitalización es de uno por cada 200 casos de gripe10,11.En los EE.UU. se estima que el número de hospitalizaciones asociadas con la gripe varía considerablemente según la magnitud de la epidemia, y oscila aproximadamente entre 16.000 hospitalizaciones en las temporadas de baja incidencia de gripe a 220.000 en las temporadas de alta incidencia19,20. En las temporadas epidémicas entre 1969-1970 y 1994-1995, las hospitalizaciones en exceso se estima que han sido, de promedio, 114.000 al año, el 57% de ellas en personas ≥ 65 años. El mayor número de hospitalizaciones por gripe se ha dado en las temporadas epidémicas en las que ha predominado el virus A (H3N2) con una estimación promedio de 142.000 hospitalizaciones por gripe al año19.Mortalidad por gripeEn las epidemias de gripe se produce también un importante incremento de la mortalidad global debido a un exceso de mortalidad atribuible a la gripe21. Los fallecimientos se producen, sobre todo, por complicaciones bacterianas principalmente neumocócicas y por descompensaciones de enfermedades cardiovasculares o de otras enfermedades crónicas21.El riesgo menor de mortalidad por complicaciones de la gripe se da en los niños mayores y adultos jóvenes. El riesgo mayor se da en las personas >= 65 años y en los niños muy pequeños y en las personas de cualquier edad con enfermedades médicas de base que predisponen a las complicaciones de la enfermedad22-26. En los ancianos, se estima que el riesgo de muerte es de uno por cada 1.500 casos de gripe10,11.En los EE.UU. se ha observado un exceso de mortalidad debido a la gripe, en 19 de las 23 temporadas epidémicas comprendidas entre 1972-1973 y 1994-199518. Las tasas estimadas de mortalidad asociadas con la gripe han oscilado entre 30 y 150 muertes por 100.000 personas ≥ 65 años, según la intensidad de la actividad gripal. El 90% de las muertes atribuidas a influenza-neumonía ocurren en ancianos18. En este país se estima que cada año se producen más de 20.000 muertes debidas a la gripe, aunque en algunas temporadas epidémicas éstas podrían llegar a 40.00027.Coste económico de la gripeEn 1987, Schoenbaum estimó el coste anual de los brotes epidémicos habituales de gripe en los EE.UU. en 3.000 millones de dólares, de los cuales, entre el 20 y el 30% son costes directos. Se trata de dólares de 1987, por lo que el coste actual sería mucho más elevado28. El coste de una hipotética pandemia sería mucho mayor. Meltzer estima que para los EE.UU. podría oscilar entre 71.000 y 166.000 millones de dólares de 1999, cantidades que por sí solas dan una idea clara de la magnitud del problema29.Impacto sanitario de la vacunación antigripalPara estimar el impacto potencial de una intervención preventiva en la reducción de la morbilidad y la mortalidad por la enfermedad que se pretende prevenir hay que evaluar los resultados sanitarios de la intervención mediante estudios de eficacia y efectividad.Al interpretar los resultados sanitarios de la vacunación antigripal igual que los de las demás medidas preventivas hay que distinguir entre la eficacia protectora de la vacuna (resultados de salud en condiciones ideales de aplicación) y la efectividad clínica de la vacunación (resultados en condiciones reales de aplicación de la vacunación). La primera se evalúa mediante ensayos clínicos controlados y lo ideal es confirmar el resultado final (morbilidad por gripe) por el laboratorio. La efectividad se investiga mediante estudios observacionales, de casos y controles, así como de cohortes, y los resultados finales evaluados (síndrome gripal, hospitalización por influenza-neumonía, etc.) no suelen ser confirmados por el laboratorio en la mayoría de los casos. En los últimos 4 años se han realizado ensayos clínicos controlados denominados «pragmáticos» en los que el resultado final no se ha confirmado por el laboratorio30,31. Es de destacar que salvado el posible efecto de la inmunidad de grupo, la efectividad clínica suele ser inferior a la eficacia protectora de la vacuna30,31. Por ejemplo, si en un estudio observacional se observa una reducción de las hospitalizaciones por influenza-neumonía de un 35% en los vacunados de gripe, como sólo un porcentaje de neumonías estaría realmente asociado con la gripe (p. ej., un 40%), la eficacia protectora sería mucho mayor (35/40; 87,5%)30.Hay otras variables a tener en cuenta en la evaluación de la eficacia protectora de la vacuna y la efectividad clínica de la vacunación antigripal30,31. Por ejemplo, el grado de protección conferida por la vacuna en un año determinado se ve muy afectado por el grado de concordancia antigénica entre los virus circulantes y los incluidos en la vacuna, así como por la intensidad de la actividad gripal que varía ampliamente de unas temporadas epidémicas a otras. También puede verse afectado por la existencia de inmunidad previa frente a los subtipos antigénicos circulantes. Por todo ello, es conveniente realizar los estudios en diferentes temporadas epidémicas (tres o más) y tener presente la concordancia de los virus circulantes con los incluidos en la vacuna a la hora de valorar los resultados.Eficacia en adultos jóvenesDurante un período de 20 años (ejército)7 o 30 años (Fuerza Aérea)32, investigadores del Walter Reed Institute de los EE.UU. investigaron la eficacia protectora de la vacuna antigripal en los reclutas. Para ello llevaron a cabo ensayos clínicos controlados en los que participaron miles de reclutas cada año. Los casos de gripe se confirmaron por el laboratorio. La eficacia de la vacuna resultó ser elevada, entre el 70 y el 90% en los años en que había una buena correspondencia entre los virus causantes del brote epidémico y los incluidos en la vacuna (fig. 1). Los años en que la vacuna no resultó ser eficaz no había correspondencia entre los virus circulantes y los incluidos en la vacuna. Como consecuencia de estos estudios, las fuerzas armadas estadounidenses decidieron poner en marcha programas anuales de vacunación del personal de las Fuerzas Armadas.<img src="72v03nSupl.1-13040225fig02.jpg"></img>Figura 1. Eficacia de la vacuna antigripal en poblaciones de adultos sanos. (Fuente: Davenport7 y Meiklejohn32.)También se han efectuado ensayos clínicos controlados en adultos sanos civiles en los que la vacuna ha demostrado ser altamente eficaz.Un ensayo efectuado en Australia en 1976 por Hammond et al33 demostró una reducción del 80-90% en la incidencia de casos de gripe confirmados por el laboratorio.Otros ensayos clínicos controlados efectuados en los EE.UU. en los años ochenta demostraron eficacias protectoras del orden del 65-80% en la reducción de los casos de gripe confirmados en el laboratorio los años en que coincidían los virus circulantes con los incluidos en la vacuna11,34,35. Cuando no coincidían, la eficacia protectora fue mucho menor.Otros ensayos clínicos controlados han evaluado resultados finales menos específicos de infección gripal. Éste sería el caso del ensayo clínico aleatorizado efectuado por Nichol et al36 en adultos sanos del área urbana de Minneapolis-St. Paul. Los resultados finales clínicos evaluados fueron enfermedad del tracto respiratorio superior, absentismo laboral y visitas al médico por esta afección. La vacuna redujo en un 25% la incidencia de episodios de afecciones respiratorias de vías altas, en un 44% las ausencias del trabajo y en un 44% las visitas al médico por estos mismos procesos (tabla 2). Éste es un ejemplo de ensayo clínico controlado pragmático. No se confirmó el diagnóstico de gripe por el laboratorio en los enfermos, pero es indudable que la vacunación reduce la incidencia de enfermedad respiratoria del tracto superior, el absentismo laboral y las visitas al médico y, como consecuencia de ello, ahorra dinero al proveedor de servicios sanitarios y a la empresa donde están empleados los individuos vacunados.<img src="72v03nSupl.1-13040225tab03.gif"></img>Otros ensayos clínicos controlados han dado resultados semejantes. Un estudio efectuado en reclutas del ejército israelí durante la temporada epidémica 1995-1996 demostró una eficacia del 38,1% en la prevención de enfermedades febriles agudas con o sin síntomas respiratorios y algo mayor (41,6%) en la prevención de los episodios febriles que cursan con afección respiratoria del tracto superior37. Otro estudio efectuado en personal sanitario de un hospital de Baltimore demostró una eficacia protectora de la enfermedad gripal confirmada por el laboratorio del 88% frente al virus A y del 89% frente al virus B38. En cambio, un estudio efectuado en Helsinki en profesionales sanitarios no demostró ningún efecto beneficioso en la reducción de la incidencia de infecciones respiratorias agudas ni en la duración de los episodios de estas afecciones39.Por último, un reciente estudio en adultos jóvenes, efectuado en empleados de la empresa Ford de Michigan durante las temporadas epidémicas 1997-1998 y 1998-1999, ha demostrado una eficacia protectora del 86% en la reducción de los casos de gripe confirmados por el laboratorio, de un 34% en el síndrome gripal, del 42% en las visitas al médico y del 32% en los días de trabajo perdidos40.Eficacia protectora en los ancianosSon pocos los ensayos clínicos controlados que han estudiado la eficacia de la vacuna antigripal inactivada en la reducción de los casos de gripe confirmados en el laboratorio en los ancianos.Uno de ellos es el efectuado por Edmonson et al41 en 1971 en Australia, en pacientes psiquiátricos ancianos durante las temporadas epidémicas 1967-1968 y 1968-1969. Este estudio incluyó a 354 pacientes, y la reducción en la incidencia de casos de gripe confirmados en el laboratorio fue del 62%. En otro estudio efectuado en los Países Bajos por Govaert et al42 en la temporada 1991-1992 con una metodología semejante se encontró una reducción del 58%, similar a la del estudio anterior (tabla 3).<img src="72v03nSupl.1-13040225tab04.gif"></img>Otros ensayos clínicos controlados han evaluado la eficacia de la vacuna antigripal inactivada en la reducción de resultados clínicos menos específicos. En el estudio de Stuart et al43 efectuado durante la temporada epidémica de 1965-1966 en ancianos de California, residentes en una comunidad de jubilados, se observó una disminución del 51% en la incidencia de «síndrome gripal» y del 81% en la mortalidad por todas las causas.Por último, en el estudio efectuado por Schoembaum et al44 en la temporada epidémica 1968-1969 se demostró una reducción en la incidencia de síndrome gripal del 50-70%, aunque en este estudio no se informa de la correspondencia entre los virus gripales circulantes y los incluidos en la vacuna, lo que resta validez al estudio (tabla 3).Efectividad de la vacuna antigripal inactivada en los ancianosEn los países en los que la vacuna antigripal inactivada está registrada desde hace años y se recomienda su administración anual en otoño a todas las personas >= 65 años, no es ético efectuar ensayos clínicos controlados, lo que ha llevado a los investigadores interesados en el tema a efectuar estudios observacionales de casos y controles y cohortes (tabla 4)45-58. La mayoría se ha efectuado en ancianos que viven en la comunidad y unos pocos en personas mayores internadas en residencias de ancianos.<img src="72v03nSupl.1-13040225tab05.gif"></img>Analizados en su conjunto, estos estudios sugieren que la vacunación es efectiva en la reducción de la incidencia de la enfermedad, pero sobre todo de la hospitalización por complicaciones de la gripe y de los fallecimientos asociados con la enfermedad30.Merecen especial mención los estudios de cohortes prospectivos efectuados por Nichol et al en las temporadas epidémicas de 1990-1991 a 1993-1994 en una organización de mantenimiento de la salud de Minnesota30,59,60. Para el conjunto de los 4 años, la efectividad estimada fue del 28% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 12-43%) para la hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva; del 29% (IC del 95%, 19-40%) para la hospitalización por enfermedades respiratorias; del 39% (IC del 95%, 26-56%) para la hospitalización por influenza-neumonía, y del 44% (IC del 95%, 35-51%) para todas las causas de morbilidad60.Un metaanálisis realizado en 1995 por Gross et al61 de 20 estudios de cohortes efectuados en poblaciones ancianas, nueve prospectivos y once históricos, confirmó la efectividad de la vacunación antigripal de los ancianos en la reducción de la incidencia de infecciones respiratorias agudas (el 56%; IC del 95%, 39-68), de casos de neumonía (el 53%; IC del 95%, 35-66), de hospitalizaciones (el 48%; IC del 95%, 28-65) y de la mortalidad (el 68%; IC del 95%, 56-76).Otro metaanálisis publicado recientemente por Vu et al62 ha evaluado la efectividad de la vacunación antigripal en las personas ≥ 65 años que viven en la comunidad. De las 40 publicaciones analizadas sólo 15 reunían las condiciones establecidas por los investigadores. De ellas, 13 eran estudios observacionales y dos ensayos clínicos controlados. En la figura 2 se observa que las efectividades más elevadas se dan en la reducción de la mortalidad y de la hospitalización.<img src="72v03nSupl.1-13040225tab06.gif"></img>Figura 2. Estimación de la efectividad de la vacunación con vacuna antigripal inactivada de las personas ≥ 65 años que viven en la comunidad. (Fuente: Vu et al62.)En la figura 3 se comparan los resultados de estos dos meta-análisis, más los de otro efectuado en España por Puig Barbera y Márquez Calderón63. Se observa que los resultados coinciden en señalar una reducción importante de la mortalidad (alrededor del 50%) y una menor reducción en la hospitalización (alrededor del 40%) como consecuencia de la vacunación.<img src="72v03nSupl.1-13040225tab07.gif"></img>Figura 3. Comparación de los metaanálisis publicados en la bibliografía sobre la efectividad de la vacuna antigripal inactivada en ancianos.Aunque los metaanálisis han sido muy criticados, por el sesgo que introduce el investigador en la selección de los estudios, es indudable que cuando los resultados de diferentes metaanálisis efectuados por diferentes investigadores son coincidentes, ello es una prueba más del valor de la intervención, en este caso, de la vacunación antigripal en los ancianos.Impacto económico de la vacunación antigripal inactivadaLa evaluación de la eficiencia compara los beneficios de salud y económicos con los costes de una intervención (análisis coste-efectividad y coste-beneficio, respectivamente).Numerosos estudios han abordado la cuestión de la eficiencia de la vacunación antigripal. El diseño de los estudios y la metodología empleada para la estimación de costes y beneficios de salud y económicos han sido muy variables, lo que dificulta las comparaciones. Además, si bien muchos estudios se han realizado en el marco de ensayos clínicos controlados que evaluaban la eficacia protectora de la vacuna o de estudios observacionales que evaluaban la efectividad de la vacunación, otros se basan en modelos simulados. Aunque varios estudios se han llevado a cabo en varias temporadas epidémicas, con lo que incluyen los costes y beneficios promedio de todas las temporadas, otros se han realizado en una sola temporada, por lo que los resultados pueden estar sesgados si la incidencia de gripe ha sido anormal (muy alta o muy baja).Eficiencia en los ancianosEn numerosos estudios de evaluación económica efectuados durante los últimos 20 años se ha demostrado que la vacunación antigripal de las personas de edad avanzada es una intervención sumamente eficiente que, además de prevenir enfermedades, complicaciones, hospitalizaciones y muertes, ahorra dinero al sistema sanitario64-68.En el primer análisis de coste-efectividad realizado por la Office of Technology Assessment de los EE.UU. en 1981 se demostró que la vacunación antigripal de las personas de 65 años o más ahorra dinero64. En otros estudios se han observado resultados similares65-67.En un estudio efectuado en asociados de la Organización de Mantenimiento de la Salud Kaiser Permanente de Oregón por Mullooly et al68 la vacunación de los ancianos de alto riesgo proporcionó a las aseguradoras un ahorro de 6,11 dólares por persona vacunada. El ahorro fue menor cuando los ancianos no pertenecían a grupos de alto riesgo (1,10 dólar por persona vacunada).En un estudio efectuado por Nichol et al59 en ancianos asegurados por el Group Health, Inc. de Minneapolis en el marco de un ensayo clínico controlado, llevado a cabo a lo largo de varias temporadas epidémicas, con varios resultados finales clínicos, incluida la hospitalización por las diferentes formas de enfermedad respiratoria y cardíaca, el ahorro anual promedio para la aseguradora como consecuencia de la reducción de los ingresos hospitalarios en el grupo vacunado fue de 117 dólares por persona vacunada (rango de 21 a 235 dólares según la temporada epidémica).Nichol et al69 han publicado recientemente un análisis detallado del mismo estudio, calculando la eficiencia en función del riesgo médico de sufrir complicaciones de la gripe por parte de los ancianos vacunados. El ahorro neto de dinero para las aseguradoras fue mucho mayor en las personas pertenecientes a los grupos de alto riesgo (166 dólares por persona vacunada) y en las de riesgo intermedio (117 dólares por persona vacunada) que en las personas mayores sin factores de riesgo (sólo 7 dólares de ahorro por persona vacunada). De todas formas este estudio es definitivo, ya que ha demostrado que, por lo menos en los ancianos, la vacunación antigripal ahorra dinero al proveedor de servicios sanitarios, aunque los ancianos no presenten factores de riesgo. Ello refuerza la conveniencia de seguir vacunando a la población ≥ 65 años, con independencia de su situación médica personal.Eficiencia en adultos sanos en edad de trabajarUna reciente revisión de Wood et al70 ha identificado seis estudios de evaluación económica de los programas de vacunación antigripal en los adultos sanos trabajadores publicados hasta el 31 de diciembre de 199971-76. Tres eran prospectivos, uno retrospectivo y dos, modelos basados en simulaciones. Las evaluaciones se efectuaron desde la perspectiva del empleador y de la sociedad.Los resultados de estos estudios fueron variables. Sólo en uno de los estudios, efectuado en Finlandia71, la vacunación no ahorró dinero (coste neto de 106,6 dólares por caso evitado). En los demás estudios, la vacunación ahorraba dinero al empleador y en algunos, también a la sociedad. En el estudio de Nichol et al36 efectuado en Minneapolis en el marco de un ensayo clínico controlado que evaluaba la eficacia de la vacunación antrigripal en la reducción de la incidencia de enfermedad del tracto respiratorio superior y de absentismo laboral por esta causa, el ahorro para la sociedad fue de 46,85 dólares por persona vacunada (tabla 5).<img src="72v03nSupl.1-13040225tab08.gif"></img>En cambio, un estudio publicado por Bridges et al40 en el año 2000, y por tanto no incluido en la revisión de Woods et al, no pudo demostrar ahorro de dinero por la vacunación; el coste neto fue de 11,17 dólares por persona vacunada. De todas formas, este estudio, tal como ya se ha señalado anteriormente, confirmó la eficacia protectora de la vacuna frente a la gripe confirmada por el laboratorio (el 50% de eficacia protectora), por lo que su coste de 11,17 dólares por persona vacunada para lograr un 50% de reducción de la incidencia de gripe en la población parece aceptable y supone un uso razonable de los recursos públicos.Por último, un reciente estudio de Muennig et al77 ha demostrado que la vacunación antigripal inactivada es una intervención más eficiente que el tratamiento de los enfermos con inhibidores de la neuraminidasa, en los adolescentes y adultos sanos. La vacunación ahorra 25 dólares por persona vacunada mientras que el tratamiento con oseltamivir tiene un coste de 27 dólares por año de vida de calidad ganado (tabla 6).<img src="72v03nSupl.1-13040225tab09.gif"></img>ConclusionesComo conclusión se puede afirmar que el impacto sanitario y económico de la vacunación antigripal es muy importante, ya que: Reduce en un 60% los casos confirmados por el laboratorio en los ancianos. Reduce en un 80% los casos confirmados por el laboratorio en adultos jóvenes. Reduce en un 40% las hospitalizaciones por influenza-neumonía en los ancianos. Reduce en un 50% la mortalidad por todas las causas en los ancianos. Ahorra dinero al proveedor de servicios de asistencia sanitaria, a las empresas donde trabajan adultos sanos y a la sociedad.Por todo ello, es fundamental mantener los programas de vacunación en curso de las personas ≥ 65 años y de los de cualquier edad con factores de riesgo, promoviendo las estrategias que sean necesarias para alcanzar elevadas coberturas vacunales. Además, sería conveniente realizar estudios en España sobre la conveniencia de avanzar la edad de vacunación a los 50 años, tal como ya se hace en los EE.UU." 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The health and economic impact of inactivated influenza vaccination

L. Sallerasa, A. Domíngueza

a Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya. España.

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Las variaciones mayores que presentan los virus de tipo A son&#44; en cambio&#44; fen&#243;menos poco frecuentes&#59; hasta la actualidad se han observado con intervalos de 10 o m&#225;s a&#241;os&#46; La infecci&#243;n por un determinado subtipo o variedad confiere escasa o nula protecci&#243;n frente a otros subtipos o variedades del virus&#46; Esto explica las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de la enfermedad puesto que&#44; al aparecer nuevas variedades de virus ante las que la poblaci&#243;n carece de anticuerpos&#44; la infecci&#243;n puede propagarse con gran rapidez y alcanzar elevadas tasas de morbilidad<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; la enfermedad se manifiesta en forma de endemia o en brotes epid&#233;micos de intensidad variable que duran de 5 a 7 semanas durante los meses fr&#237;os&#44; entre diciembre y marzo en el hemisferio norte y entre abril y septiembre en el hemisferio sur&#46; Estos brotes son debidos a cambios menores de los virus gripales&#46; Las variaciones mayores del virus A producen pandemias que pueden afectar incluso al 50&#37; de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los brotes de gripe incrementan la demanda asistencial&#44; con lo que el n&#250;mero de ingresos hospitalarios aumenta espectacularmente&#44; as&#237; como la mortalidad global como consecuencia de un incremento de las muertes por complicaciones de la enfermedad&#46; Todo ello comporta un importante coste econ&#243;mico&#44; tanto sanitario &#40;costes m&#233;dicos o directos&#41; como social &#40;costes indirectos derivados de las p&#233;rdidas de productividad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace a&#241;os est&#225;n disponibles las vacunas antigripales inactivadas&#44; enteras&#44; fraccionadas y de subunidades para la prevenci&#243;n de la gripe<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados se recomienda su administraci&#243;n anual&#44; en oto&#241;o&#44; a las personas &#8805; 65 a&#241;os y a las de cualquier edad con afecciones o condiciones que incrementan el riesgo de padecer complicaciones si se contrae la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las p&#225;ginas que siguen se analizan el impacto sanitario y econ&#243;mico de las epidemias gripales y el potencial de la vacuna antigripal inactivada para reducirlo&#46; Para ello se analizan la eficacia de la vacuna inactivada y la efectividad &#40;impacto sanitario&#41; y la eficiencia &#40;impacto econ&#243;mico&#41; de los programas de vacunaci&#243;n antigripales&#46; El an&#225;lisis se centra en las vacunas inactivadas cl&#225;sicas &#40;enteras&#44; fraccionadas y de subunidades&#41;&#44; excluyendo las vacunas adyuvadas &#40;MF59&#44; virosomas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Impacto sanitario y econ&#243;mico de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">La gripe ha sido definida como la &#250;ltima plaga incontrolada de la humanidad por el importante impacto sanitario y econ&#243;mico de las epidemias anuales de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el caso de las pandemias&#44; los efectos pueden ser catastr&#243;ficos&#44; ya que la morbilidad es mucho mayor&#44; y ocasionan graves trastornos a los servicios b&#225;sicos de la comunidad<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estima que&#44; de promedio&#44; cada a&#241;o la gripe afecta al 10-20&#37; de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; y que aproximadamente el 25&#37; de los procesos febriles agudos que ocurren durante la temporada gripal podr&#237;an deberse al virus de la gripe<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De promedio&#44; cada caso de gripe ocasiona 5-6 d&#237;as de actividad limitada&#44; 3-4 d&#237;as de restricci&#243;n de actividad en cama y alrededor de 3 d&#237;as de absentismo escolar o laboral &#40;los d&#237;as de fiesta&#44; un m&#237;nimo de dos cada semana&#44; no cuentan&#44; por lo que son menos los d&#237;as de absentismo que los de restricci&#243;n de actividad&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hospitalizaciones por gripe</p><p class="elsevierStylePara">Las epidemias de gripe incrementan el riesgo de hospitalizaci&#243;n por complicaciones de la enfermedad&#44; especialmente en las personas &#8805; 65 a&#241;os&#44; los ni&#241;os muy peque&#241;os y las personas de cualquier edad con enfermedades de base que predisponen a complicaciones de la enfermedad &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de incidencia observadas en los diferentes estudios var&#237;an en funci&#243;n de la edad y de la temporada epid&#233;mica investigada<span class="elsevierStyleSup">14-18</span>&#46; En los ni&#241;os menores de un a&#241;o&#44; las tasas de hospitalizaci&#243;n son muy elevadas&#44; similares a las observadas en las personas &#8805; 65 a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de hospitalizaci&#243;n en los ni&#241;os pertenecientes a los grupos de alto riesgo son unas cinco veces m&#225;s elevadas que en los ni&#241;os sin afecciones cr&#243;nicas&#46; En los adultos estas diferencias pueden ser incluso mayores&#46; En los ancianos se estima que el riesgo de hospitalizaci&#243;n es de uno por cada 200 casos de gripe<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los EE&#46;UU&#46; se estima que el n&#250;mero de hospitalizaciones asociadas con la gripe var&#237;a considerablemente seg&#250;n la magnitud de la epidemia&#44; y oscila aproximadamente entre 16&#46;000 hospitalizaciones en las temporadas de baja incidencia de gripe a 220&#46;000 en las temporadas de alta incidencia<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; En las temporadas epid&#233;micas entre 1969-1970 y 1994-1995&#44; las hospitalizaciones en exceso se estima que han sido&#44; de promedio&#44; 114&#46;000 al a&#241;o&#44; el 57&#37; de ellas en personas &#8805; 65 a&#241;os&#46; El mayor n&#250;mero de hospitalizaciones por gripe se ha dado en las temporadas epid&#233;micas en las que ha predominado el virus A &#40;H3N2&#41; con una estimaci&#243;n promedio de 142&#46;000 hospitalizaciones por gripe al a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mortalidad por gripe</p><p class="elsevierStylePara">En las epidemias de gripe se produce tambi&#233;n un importante incremento de la mortalidad global debido a un exceso de mortalidad atribuible a la gripe<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Los fallecimientos se producen&#44; sobre todo&#44; por complicaciones bacterianas principalmente neumoc&#243;cicas y por descompensaciones de enfermedades cardiovasculares o de otras enfermedades cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo menor de mortalidad por complicaciones de la gripe se da en los ni&#241;os mayores y adultos j&#243;venes&#46; El riesgo mayor se da en las personas &#62;&#61; 65 a&#241;os y en los ni&#241;os muy peque&#241;os y en las personas de cualquier edad con enfermedades m&#233;dicas de base que predisponen a las complicaciones de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">22-26</span>&#46; En los ancianos&#44; se estima que el riesgo de muerte es de uno por cada 1&#46;500 casos de gripe<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los EE&#46;UU&#46; se ha observado un exceso de mortalidad debido a la gripe&#44; en 19 de las 23 temporadas epid&#233;micas comprendidas entre 1972-1973 y 1994-1995<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Las tasas estimadas de mortalidad asociadas con la gripe han oscilado entre 30 y 150 muertes por 100&#46;000 personas &#8805; 65 a&#241;os&#44; seg&#250;n la intensidad de la actividad gripal&#46; El 90&#37; de las muertes atribuidas a influenza-neumon&#237;a ocurren en ancianos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En este pa&#237;s se estima que cada a&#241;o se producen m&#225;s de 20&#46;000 muertes debidas a la gripe&#44; aunque en algunas temporadas epid&#233;micas &#233;stas podr&#237;an llegar a 40&#46;000<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coste econ&#243;mico de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">En 1987&#44; Schoenbaum estim&#243; el coste anual de los brotes epid&#233;micos habituales de gripe en los EE&#46;UU&#46; en 3&#46;000 millones de d&#243;lares&#44; de los cuales&#44; entre el 20 y el 30&#37; son costes directos&#46; Se trata de d&#243;lares de 1987&#44; por lo que el coste actual ser&#237;a mucho m&#225;s elevado<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El coste de una hipot&#233;tica pandemia ser&#237;a mucho mayor&#46; Meltzer estima que para los EE&#46;UU&#46; podr&#237;a oscilar entre 71&#46;000 y 166&#46;000 millones de d&#243;lares de 1999&#44; cantidades que por s&#237; solas dan una idea clara de la magnitud del problema<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Impacto sanitario de la vacunaci&#243;n antigripal</p><p class="elsevierStylePara">Para estimar el impacto potencial de una intervenci&#243;n preventiva en la reducci&#243;n de la morbilidad y la mortalidad por la enfermedad que se pretende prevenir hay que evaluar los resultados sanitarios de la intervenci&#243;n mediante estudios de eficacia y efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al interpretar los resultados sanitarios de la vacunaci&#243;n antigripal igual que los de las dem&#225;s medidas preventivas hay que distinguir entre la eficacia protectora de la vacuna &#40;resultados de salud en condiciones ideales de aplicaci&#243;n&#41; y la efectividad cl&#237;nica de la vacunaci&#243;n &#40;resultados en condiciones reales de aplicaci&#243;n de la vacunaci&#243;n&#41;&#46; La primera se eval&#250;a mediante ensayos cl&#237;nicos controlados y lo ideal es confirmar el resultado final &#40;morbilidad por gripe&#41; por el laboratorio&#46; La efectividad se investiga mediante estudios observacionales&#44; de casos y controles&#44; as&#237; como de cohortes&#44; y los resultados finales evaluados &#40;s&#237;ndrome gripal&#44; hospitalizaci&#243;n por influenza-neumon&#237;a&#44; etc&#46;&#41; no suelen ser confirmados por el laboratorio en la mayor&#237;a de los casos&#46; En los &#250;ltimos 4 a&#241;os se han realizado ensayos cl&#237;nicos controlados denominados &#171;pragm&#225;ticos&#187; en los que el resultado final no se ha confirmado por el laboratorio<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Es de destacar que salvado el posible efecto de la inmunidad de grupo&#44; la efectividad cl&#237;nica suele ser inferior a la eficacia protectora de la vacuna<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Por ejemplo&#44; si en un estudio observacional se observa una reducci&#243;n de las hospitalizaciones por influenza-neumon&#237;a de un 35&#37; en los vacunados de gripe&#44; como s&#243;lo un porcentaje de neumon&#237;as estar&#237;a realmente asociado con la gripe &#40;p&#46; ej&#46;&#44; un 40&#37;&#41;&#44; la eficacia protectora ser&#237;a mucho mayor &#40;35&#47;40&#59; 87&#44;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay otras variables a tener en cuenta en la evaluaci&#243;n de la eficacia protectora de la vacuna y la efectividad cl&#237;nica de la vacunaci&#243;n antigripal<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Por ejemplo&#44; el grado de protecci&#243;n conferida por la vacuna en un a&#241;o determinado se ve muy afectado por el grado de concordancia antig&#233;nica entre los virus circulantes y los incluidos en la vacuna&#44; as&#237; como por la intensidad de la actividad gripal que var&#237;a ampliamente de unas temporadas epid&#233;micas a otras&#46; Tambi&#233;n puede verse afectado por la existencia de inmunidad previa frente a los subtipos antig&#233;nicos circulantes&#46; Por todo ello&#44; es conveniente realizar los estudios en diferentes temporadas epid&#233;micas &#40;tres o m&#225;s&#41; y tener presente la concordancia de los virus circulantes con los incluidos en la vacuna a la hora de valorar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficacia en adultos j&#243;venes</p><p class="elsevierStylePara">Durante un per&#237;odo de 20 a&#241;os &#40;ej&#233;rcito&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span> o 30 a&#241;os &#40;Fuerza A&#233;rea&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; investigadores del Walter Reed Institute de los EE&#46;UU&#46; investigaron la eficacia protectora de la vacuna antigripal en los reclutas&#46; Para ello llevaron a cabo ensayos cl&#237;nicos controlados en los que participaron miles de reclutas cada a&#241;o&#46; Los casos de gripe se confirmaron por el laboratorio&#46; La eficacia de la vacuna result&#243; ser elevada&#44; entre el 70 y el 90&#37; en los a&#241;os en que hab&#237;a una buena correspondencia entre los virus causantes del brote epid&#233;mico y los incluidos en la vacuna &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Los a&#241;os en que la vacuna no result&#243; ser eficaz no hab&#237;a correspondencia entre los virus circulantes y los incluidos en la vacuna&#46; Como consecuencia de estos estudios&#44; las fuerzas armadas estadounidenses decidieron poner en marcha programas anuales de vacunaci&#243;n del personal de las Fuerzas Armadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Eficacia de la vacuna antigripal en poblaciones de adultos sanos&#46; &#40;Fuente&#58; Davenport<span class="elsevierStyleSup">7</span> y Meiklejohn<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se han efectuado ensayos cl&#237;nicos controlados en adultos sanos civiles en los que la vacuna ha demostrado ser altamente eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo efectuado en Australia en 1976 por Hammond et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> demostr&#243; una reducci&#243;n del 80-90&#37; en la incidencia de casos de gripe confirmados por el laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros ensayos cl&#237;nicos controlados efectuados en los EE&#46;UU&#46; en los a&#241;os ochenta demostraron eficacias protectoras del orden del 65-80&#37; en la reducci&#243;n de los casos de gripe confirmados en el laboratorio los a&#241;os en que coincid&#237;an los virus circulantes con los incluidos en la vacuna<span class="elsevierStyleSup">11&#44;34&#44;35</span>&#46; Cuando no coincid&#237;an&#44; la eficacia protectora fue mucho menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros ensayos cl&#237;nicos controlados han evaluado resultados finales menos espec&#237;ficos de infecci&#243;n gripal&#46; &#201;ste ser&#237;a el caso del ensayo cl&#237;nico aleatorizado efectuado por Nichol et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> en adultos sanos del &#225;rea urbana de Minneapolis-St&#46; Paul&#46; Los resultados finales cl&#237;nicos evaluados fueron enfermedad del tracto respiratorio superior&#44; absentismo laboral y visitas al m&#233;dico por esta afecci&#243;n&#46; La vacuna redujo en un 25&#37; la incidencia de episodios de afecciones respiratorias de v&#237;as altas&#44; en un 44&#37; las ausencias del trabajo y en un 44&#37; las visitas al m&#233;dico por estos mismos procesos &#40;tabla 2&#41;&#46; &#201;ste es un ejemplo de ensayo cl&#237;nico controlado pragm&#225;tico&#46; No se confirm&#243; el diagn&#243;stico de gripe por el laboratorio en los enfermos&#44; pero es indudable que la vacunaci&#243;n reduce la incidencia de enfermedad respiratoria del tracto superior&#44; el absentismo laboral y las visitas al m&#233;dico y&#44; como consecuencia de ello&#44; ahorra dinero al proveedor de servicios sanitarios y a la empresa donde est&#225;n empleados los individuos vacunados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Otros ensayos cl&#237;nicos controlados han dado resultados semejantes&#46; Un estudio efectuado en reclutas del ej&#233;rcito israel&#237; durante la temporada epid&#233;mica 1995-1996 demostr&#243; una eficacia del 38&#44;1&#37; en la prevenci&#243;n de enfermedades febriles agudas con o sin s&#237;ntomas respiratorios y algo mayor &#40;41&#44;6&#37;&#41; en la prevenci&#243;n de los episodios febriles que cursan con afecci&#243;n respiratoria del tracto superior<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Otro estudio efectuado en personal sanitario de un hospital de Baltimore demostr&#243; una eficacia protectora de la enfermedad gripal confirmada por el laboratorio del 88&#37; frente al virus A y del 89&#37; frente al virus B<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En cambio&#44; un estudio efectuado en Helsinki en profesionales sanitarios no demostr&#243; ning&#250;n efecto beneficioso en la reducci&#243;n de la incidencia de infecciones respiratorias agudas ni en la duraci&#243;n de los episodios de estas afecciones<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; un reciente estudio en adultos j&#243;venes&#44; efectuado en empleados de la empresa Ford de Michigan durante las temporadas epid&#233;micas 1997-1998 y 1998-1999&#44; ha demostrado una eficacia protectora del 86&#37; en la reducci&#243;n de los casos de gripe confirmados por el laboratorio&#44; de un 34&#37; en el s&#237;ndrome gripal&#44; del 42&#37; en las visitas al m&#233;dico y del 32&#37; en los d&#237;as de trabajo perdidos<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficacia protectora en los ancianos</p><p class="elsevierStylePara">Son pocos los ensayos cl&#237;nicos controlados que han estudiado la eficacia de la vacuna antigripal inactivada en la reducci&#243;n de los casos de gripe confirmados en el laboratorio en los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de ellos es el efectuado por Edmonson et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> en 1971 en Australia&#44; en pacientes psiqui&#225;tricos ancianos durante las temporadas epid&#233;micas 1967-1968 y 1968-1969&#46; Este estudio incluy&#243; a 354 pacientes&#44; y la reducci&#243;n en la incidencia de casos de gripe confirmados en el laboratorio fue del 62&#37;&#46; En otro estudio efectuado en los Pa&#237;ses Bajos por Govaert et al<span class="elsevierStyleSup">42</span> en la temporada 1991-1992 con una metodolog&#237;a semejante se encontr&#243; una reducci&#243;n del 58&#37;&#44; similar a la del estudio anterior &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Otros ensayos cl&#237;nicos controlados han evaluado la eficacia de la vacuna antigripal inactivada en la reducci&#243;n de resultados cl&#237;nicos menos espec&#237;ficos&#46; En el estudio de Stuart et al<span class="elsevierStyleSup">43</span> efectuado durante la temporada epid&#233;mica de 1965-1966 en ancianos de California&#44; residentes en una comunidad de jubilados&#44; se observ&#243; una disminuci&#243;n del 51&#37; en la incidencia de &#171;s&#237;ndrome gripal&#187; y del 81&#37; en la mortalidad por todas las causas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en el estudio efectuado por Schoembaum et al<span class="elsevierStyleSup">44</span> en la temporada epid&#233;mica 1968-1969 se demostr&#243; una reducci&#243;n en la incidencia de s&#237;ndrome gripal del 50-70&#37;&#44; aunque en este estudio no se informa de la correspondencia entre los virus gripales circulantes y los incluidos en la vacuna&#44; lo que resta validez al estudio &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectividad de la vacuna antigripal inactivada en los ancianos</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses en los que la vacuna antigripal inactivada est&#225; registrada desde hace a&#241;os y se recomienda su administraci&#243;n anual en oto&#241;o a todas las personas &#62;&#61; 65 a&#241;os&#44; no es &#233;tico efectuar ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; lo que ha llevado a los investigadores interesados en el tema a efectuar estudios observacionales de casos y controles y cohortes &#40;tabla 4&#41;<span class="elsevierStyleSup">45-58</span>&#46; La mayor&#237;a se ha efectuado en ancianos que viven en la comunidad y unos pocos en personas mayores internadas en residencias de ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Analizados en su conjunto&#44; estos estudios sugieren que la vacunaci&#243;n es efectiva en la reducci&#243;n de la incidencia de la enfermedad&#44; pero sobre todo de la hospitalizaci&#243;n por complicaciones de la gripe y de los fallecimientos asociados con la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Merecen especial menci&#243;n los estudios de cohortes prospectivos efectuados por Nichol et al en las temporadas epid&#233;micas de 1990-1991 a 1993-1994 en una organizaci&#243;n de mantenimiento de la salud de Minnesota<span class="elsevierStyleSup">30&#44;59&#44;60</span>&#46; Para el conjunto de los 4 a&#241;os&#44; la efectividad estimada fue del 28&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 12-43&#37;&#41; para la hospitalizaci&#243;n por insuficiencia card&#237;aca congestiva&#59; del 29&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 19-40&#37;&#41; para la hospitalizaci&#243;n por enfermedades respiratorias&#59; del 39&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 26-56&#37;&#41; para la hospitalizaci&#243;n por influenza-neumon&#237;a&#44; y del 44&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 35-51&#37;&#41; para todas las causas de morbilidad<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un metaan&#225;lisis realizado en 1995 por Gross et al<span class="elsevierStyleSup">61</span> de 20 estudios de cohortes efectuados en poblaciones ancianas&#44; nueve prospectivos y once hist&#243;ricos&#44; confirm&#243; la efectividad de la vacunaci&#243;n antigripal de los ancianos en la reducci&#243;n de la incidencia de infecciones respiratorias agudas &#40;el 56&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 39-68&#41;&#44; de casos de neumon&#237;a &#40;el 53&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 35-66&#41;&#44; de hospitalizaciones &#40;el 48&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 28-65&#41; y de la mortalidad &#40;el 68&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 56-76&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro metaan&#225;lisis publicado recientemente por Vu et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> ha evaluado la efectividad de la vacunaci&#243;n antigripal en las personas &#8805; 65 a&#241;os que viven en la comunidad&#46; De las 40 publicaciones analizadas s&#243;lo 15 reun&#237;an las condiciones establecidas por los investigadores&#46; De ellas&#44; 13 eran estudios observacionales y dos ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; En la figura 2 se observa que las efectividades m&#225;s elevadas se dan en la reducci&#243;n de la mortalidad y de la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Estimaci&#243;n de la efectividad de la vacunaci&#243;n con vacuna antigripal inactivada de las personas &#8805; 65 a&#241;os que viven en la comunidad&#46; &#40;Fuente&#58; Vu et al<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 3 se comparan los resultados de estos dos meta-an&#225;lisis&#44; m&#225;s los de otro efectuado en Espa&#241;a por Puig Barbera y M&#225;rquez Calder&#243;n<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Se observa que los resultados coinciden en se&#241;alar una reducci&#243;n importante de la mortalidad &#40;alrededor del 50&#37;&#41; y una menor reducci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n &#40;alrededor del 40&#37;&#41; como consecuencia de la vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Comparaci&#243;n de los metaan&#225;lisis publicados en la bibliograf&#237;a sobre la efectividad de la vacuna antigripal inactivada en ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los metaan&#225;lisis han sido muy criticados&#44; por el sesgo que introduce el investigador en la selecci&#243;n de los estudios&#44; es indudable que cuando los resultados de diferentes metaan&#225;lisis efectuados por diferentes investigadores son coincidentes&#44; ello es una prueba m&#225;s del valor de la intervenci&#243;n&#44; en este caso&#44; de la vacunaci&#243;n antigripal en los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Impacto econ&#243;mico de la vacunaci&#243;n antigripal inactivada</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la eficiencia compara los beneficios de salud y econ&#243;micos con los costes de una intervenci&#243;n &#40;an&#225;lisis coste-efectividad y coste-beneficio&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios han abordado la cuesti&#243;n de la eficiencia de la vacunaci&#243;n antigripal&#46; El dise&#241;o de los estudios y la metodolog&#237;a empleada para la estimaci&#243;n de costes y beneficios de salud y econ&#243;micos han sido muy variables&#44; lo que dificulta las comparaciones&#46; Adem&#225;s&#44; si bien muchos estudios se han realizado en el marco de ensayos cl&#237;nicos controlados que evaluaban la eficacia protectora de la vacuna o de estudios observacionales que evaluaban la efectividad de la vacunaci&#243;n&#44; otros se basan en modelos simulados&#46; Aunque varios estudios se han llevado a cabo en varias temporadas epid&#233;micas&#44; con lo que incluyen los costes y beneficios promedio de todas las temporadas&#44; otros se han realizado en una sola temporada&#44; por lo que los resultados pueden estar sesgados si la incidencia de gripe ha sido anormal &#40;muy alta o muy baja&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficiencia en los ancianos</p><p class="elsevierStylePara">En numerosos estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica efectuados durante los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha demostrado que la vacunaci&#243;n antigripal de las personas de edad avanzada es una intervenci&#243;n sumamente eficiente que&#44; adem&#225;s de prevenir enfermedades&#44; complicaciones&#44; hospitalizaciones y muertes&#44; ahorra dinero al sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">64-68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el primer an&#225;lisis de coste-efectividad realizado por la Office of Technology Assessment de los EE&#46;UU&#46; en 1981 se demostr&#243; que la vacunaci&#243;n antigripal de las personas de 65 a&#241;os o m&#225;s ahorra dinero<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; En otros estudios se han observado resultados similares<span class="elsevierStyleSup">65-67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio efectuado en asociados de la Organizaci&#243;n de Mantenimiento de la Salud Kaiser Permanente de Oreg&#243;n por Mullooly et al<span class="elsevierStyleSup">68</span> la vacunaci&#243;n de los ancianos de alto riesgo proporcion&#243; a las aseguradoras un ahorro de 6&#44;11 d&#243;lares por persona vacunada&#46; El ahorro fue menor cuando los ancianos no pertenec&#237;an a grupos de alto riesgo &#40;1&#44;10 d&#243;lar por persona vacunada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio efectuado por Nichol et al<span class="elsevierStyleSup">59</span> en ancianos asegurados por el Group Health&#44; Inc&#46; de Minneapolis en el marco de un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; llevado a cabo a lo largo de varias temporadas epid&#233;micas&#44; con varios resultados finales cl&#237;nicos&#44; incluida la hospitalizaci&#243;n por las diferentes formas de enfermedad respiratoria y card&#237;aca&#44; el ahorro anual promedio para la aseguradora como consecuencia de la reducci&#243;n de los ingresos hospitalarios en el grupo vacunado fue de 117 d&#243;lares por persona vacunada &#40;rango de 21 a 235 d&#243;lares seg&#250;n la temporada epid&#233;mica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nichol et al<span class="elsevierStyleSup">69</span> han publicado recientemente un an&#225;lisis detallado del mismo estudio&#44; calculando la eficiencia en funci&#243;n del riesgo m&#233;dico de sufrir complicaciones de la gripe por parte de los ancianos vacunados&#46; El ahorro neto de dinero para las aseguradoras fue mucho mayor en las personas pertenecientes a los grupos de alto riesgo &#40;166 d&#243;lares por persona vacunada&#41; y en las de riesgo intermedio &#40;117 d&#243;lares por persona vacunada&#41; que en las personas mayores sin factores de riesgo &#40;s&#243;lo 7 d&#243;lares de ahorro por persona vacunada&#41;&#46; De todas formas este estudio es definitivo&#44; ya que ha demostrado que&#44; por lo menos en los ancianos&#44; la vacunaci&#243;n antigripal ahorra dinero al proveedor de servicios sanitarios&#44; aunque los ancianos no presenten factores de riesgo&#46; Ello refuerza la conveniencia de seguir vacunando a la poblaci&#243;n &#8805; 65 a&#241;os&#44; con independencia de su situaci&#243;n m&#233;dica personal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficiencia en adultos sanos en edad de trabajar</p><p class="elsevierStylePara">Una reciente revisi&#243;n de Wood et al<span class="elsevierStyleSup">70</span> ha identificado seis estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de los programas de vacunaci&#243;n antigripal en los adultos sanos trabajadores publicados hasta el 31 de diciembre de 1999<span class="elsevierStyleSup">71-76</span>&#46; Tres eran prospectivos&#44; uno retrospectivo y dos&#44; modelos basados en simulaciones&#46; Las evaluaciones se efectuaron desde la perspectiva del empleador y de la sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de estos estudios fueron variables&#46; S&#243;lo en uno de los estudios&#44; efectuado en Finlandia<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; la vacunaci&#243;n no ahorr&#243; dinero &#40;coste neto de 106&#44;6 d&#243;lares por caso evitado&#41;&#46; En los dem&#225;s estudios&#44; la vacunaci&#243;n ahorraba dinero al empleador y en algunos&#44; tambi&#233;n a la sociedad&#46; En el estudio de Nichol et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> efectuado en Minneapolis en el marco de un ensayo cl&#237;nico controlado que evaluaba la eficacia de la vacunaci&#243;n antrigripal en la reducci&#243;n de la incidencia de enfermedad del tracto respiratorio superior y de absentismo laboral por esta causa&#44; el ahorro para la sociedad fue de 46&#44;85 d&#243;lares por persona vacunada &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cambio&#44; un estudio publicado por Bridges et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> en el a&#241;o 2000&#44; y por tanto no incluido en la revisi&#243;n de Woods et al&#44; no pudo demostrar ahorro de dinero por la vacunaci&#243;n&#59; el coste neto fue de 11&#44;17 d&#243;lares por persona vacunada&#46; De todas formas&#44; este estudio&#44; tal como ya se ha se&#241;alado anteriormente&#44; confirm&#243; la eficacia protectora de la vacuna frente a la gripe confirmada por el laboratorio &#40;el 50&#37; de eficacia protectora&#41;&#44; por lo que su coste de 11&#44;17 d&#243;lares por persona vacunada para lograr un 50&#37; de reducci&#243;n de la incidencia de gripe en la poblaci&#243;n parece aceptable y supone un uso razonable de los recursos p&#250;blicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; un reciente estudio de Muennig et al<span class="elsevierStyleSup">77</span> ha demostrado que la vacunaci&#243;n antigripal inactivada es una intervenci&#243;n m&#225;s eficiente que el tratamiento de los enfermos con inhibidores de la neuraminidasa&#44; en los adolescentes y adultos sanos&#46; La vacunaci&#243;n ahorra 25 d&#243;lares por persona vacunada mientras que el tratamiento con oseltamivir tiene un coste de 27 d&#243;lares por a&#241;o de vida de calidad ganado &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n se puede afirmar que el impacto sanitario y econ&#243;mico de la vacunaci&#243;n antigripal es muy importante&#44; ya que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reduce en un 60&#37; los casos confirmados por el laboratorio en los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reduce en un 80&#37; los casos confirmados por el laboratorio en adultos j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reduce en un 40&#37; las hospitalizaciones por influenza-neumon&#237;a en los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reduce en un 50&#37; la mortalidad por todas las causas en los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ahorra dinero al proveedor de servicios de asistencia sanitaria&#44; a las empresas donde trabajan adultos sanos y a la sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; es fundamental mantener los programas de vacunaci&#243;n en curso de las personas &#8805; 65 a&#241;os y de los de cualquier edad con factores de riesgo&#44; promoviendo las estrategias que sean necesarias para alcanzar elevadas coberturas vacunales&#46; Adem&#225;s&#44; ser&#237;a conveniente realizar estudios en Espa&#241;a sobre la conveniencia de avanzar la edad de vacunaci&#243;n a los 50 a&#241;os&#44; tal como ya se hace en los EE&#46;UU&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 15769887
Idioma original: Español

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