Impacto sanitario y económico de la vacunación antigripal inactivada

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Las variaciones mayores que presentan los virus de tipo A son&#44; en cambio&#44; fen&#243;menos poco frecuentes&#59; hasta la actualidad se han observado con intervalos de 10 o m&#225;s a&#241;os&#46; La infecci&#243;n por un determinado subtipo o variedad confiere escasa o nula protecci&#243;n frente a otros subtipos o variedades del virus&#46; Esto explica las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de la enfermedad puesto que&#44; al aparecer nuevas variedades de virus ante las que la poblaci&#243;n carece de anticuerpos&#44; la infecci&#243;n puede propagarse con gran rapidez y alcanzar elevadas tasas de morbilidad<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; la enfermedad se manifiesta en forma de endemia o en brotes epid&#233;micos de intensidad variable que duran de 5 a 7 semanas durante los meses fr&#237;os&#44; entre diciembre y marzo en el hemisferio norte y entre abril y septiembre en el hemisferio sur&#46; Estos brotes son debidos a cambios menores de los virus gripales&#46; Las variaciones mayores del virus A producen pandemias que pueden afectar incluso al 50&#37; de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los brotes de gripe incrementan la demanda asistencial&#44; con lo que el n&#250;mero de ingresos hospitalarios aumenta espectacularmente&#44; as&#237; como la mortalidad global como consecuencia de un incremento de las muertes por complicaciones de la enfermedad&#46; Todo ello comporta un importante coste econ&#243;mico&#44; tanto sanitario &#40;costes m&#233;dicos o directos&#41; como social &#40;costes indirectos derivados de las p&#233;rdidas de productividad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace a&#241;os est&#225;n disponibles las vacunas antigripales inactivadas&#44; enteras&#44; fraccionadas y de subunidades para la prevenci&#243;n de la gripe<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados se recomienda su administraci&#243;n anual&#44; en oto&#241;o&#44; a las personas &#8805; 65 a&#241;os y a las de cualquier edad con afecciones o condiciones que incrementan el riesgo de padecer complicaciones si se contrae la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las p&#225;ginas que siguen se analizan el impacto sanitario y econ&#243;mico de las epidemias gripales y el potencial de la vacuna antigripal inactivada para reducirlo&#46; Para ello se analizan la eficacia de la vacuna inactivada y la efectividad &#40;impacto sanitario&#41; y la eficiencia &#40;impacto econ&#243;mico&#41; de los programas de vacunaci&#243;n antigripales&#46; El an&#225;lisis se centra en las vacunas inactivadas cl&#225;sicas &#40;enteras&#44; fraccionadas y de subunidades&#41;&#44; excluyendo las vacunas adyuvadas &#40;MF59&#44; virosomas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Impacto sanitario y econ&#243;mico de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">La gripe ha sido definida como la &#250;ltima plaga incontrolada de la humanidad por el importante impacto sanitario y econ&#243;mico de las epidemias anuales de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el caso de las pandemias&#44; los efectos pueden ser catastr&#243;ficos&#44; ya que la morbilidad es mucho mayor&#44; y ocasionan graves trastornos a los servicios b&#225;sicos de la comunidad<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estima que&#44; de promedio&#44; cada a&#241;o la gripe afecta al 10-20&#37; de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; y que aproximadamente el 25&#37; de los procesos febriles agudos que ocurren durante la temporada gripal podr&#237;an deberse al virus de la gripe<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De promedio&#44; cada caso de gripe ocasiona 5-6 d&#237;as de actividad limitada&#44; 3-4 d&#237;as de restricci&#243;n de actividad en cama y alrededor de 3 d&#237;as de absentismo escolar o laboral &#40;los d&#237;as de fiesta&#44; un m&#237;nimo de dos cada semana&#44; no cuentan&#44; por lo que son menos los d&#237;as de absentismo que los de restricci&#243;n de actividad&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hospitalizaciones por gripe</p><p class="elsevierStylePara">Las epidemias de gripe incrementan el riesgo de hospitalizaci&#243;n por complicaciones de la enfermedad&#44; especialmente en las personas &#8805; 65 a&#241;os&#44; los ni&#241;os muy peque&#241;os y las personas de cualquier edad con enfermedades de base que predisponen a complicaciones de la enfermedad &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de incidencia observadas en los diferentes estudios var&#237;an en funci&#243;n de la edad y de la temporada epid&#233;mica investigada<span class="elsevierStyleSup">14-18</span>&#46; En los ni&#241;os menores de un a&#241;o&#44; las tasas de hospitalizaci&#243;n son muy elevadas&#44; similares a las observadas en las personas &#8805; 65 a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de hospitalizaci&#243;n en los ni&#241;os pertenecientes a los grupos de alto riesgo son unas cinco veces m&#225;s elevadas que en los ni&#241;os sin afecciones cr&#243;nicas&#46; En los adultos estas diferencias pueden ser incluso mayores&#46; En los ancianos se estima que el riesgo de hospitalizaci&#243;n es de uno por cada 200 casos de gripe<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los EE&#46;UU&#46; se estima que el n&#250;mero de hospitalizaciones asociadas con la gripe var&#237;a considerablemente seg&#250;n la magnitud de la epidemia&#44; y oscila aproximadamente entre 16&#46;000 hospitalizaciones en las temporadas de baja incidencia de gripe a 220&#46;000 en las temporadas de alta incidencia<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; En las temporadas epid&#233;micas entre 1969-1970 y 1994-1995&#44; las hospitalizaciones en exceso se estima que han sido&#44; de promedio&#44; 114&#46;000 al a&#241;o&#44; el 57&#37; de ellas en personas &#8805; 65 a&#241;os&#46; El mayor n&#250;mero de hospitalizaciones por gripe se ha dado en las temporadas epid&#233;micas en las que ha predominado el virus A &#40;H3N2&#41; con una estimaci&#243;n promedio de 142&#46;000 hospitalizaciones por gripe al a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mortalidad por gripe</p><p class="elsevierStylePara">En las epidemias de gripe se produce tambi&#233;n un importante incremento de la mortalidad global debido a un exceso de mortalidad atribuible a la gripe<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Los fallecimientos se producen&#44; sobre todo&#44; por complicaciones bacterianas principalmente neumoc&#243;cicas y por descompensaciones de enfermedades cardiovasculares o de otras enfermedades cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo menor de mortalidad por complicaciones de la gripe se da en los ni&#241;os mayores y adultos j&#243;venes&#46; El riesgo mayor se da en las personas &#62;&#61; 65 a&#241;os y en los ni&#241;os muy peque&#241;os y en las personas de cualquier edad con enfermedades m&#233;dicas de base que predisponen a las complicaciones de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">22-26</span>&#46; En los ancianos&#44; se estima que el riesgo de muerte es de uno por cada 1&#46;500 casos de gripe<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los EE&#46;UU&#46; se ha observado un exceso de mortalidad debido a la gripe&#44; en 19 de las 23 temporadas epid&#233;micas comprendidas entre 1972-1973 y 1994-1995<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Las tasas estimadas de mortalidad asociadas con la gripe han oscilado entre 30 y 150 muertes por 100&#46;000 personas &#8805; 65 a&#241;os&#44; seg&#250;n la intensidad de la actividad gripal&#46; El 90&#37; de las muertes atribuidas a influenza-neumon&#237;a ocurren en ancianos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En este pa&#237;s se estima que cada a&#241;o se producen m&#225;s de 20&#46;000 muertes debidas a la gripe&#44; aunque en algunas temporadas epid&#233;micas &#233;stas podr&#237;an llegar a 40&#46;000<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coste econ&#243;mico de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">En 1987&#44; Schoenbaum estim&#243; el coste anual de los brotes epid&#233;micos habituales de gripe en los EE&#46;UU&#46; en 3&#46;000 millones de d&#243;lares&#44; de los cuales&#44; entre el 20 y el 30&#37; son costes directos&#46; Se trata de d&#243;lares de 1987&#44; por lo que el coste actual ser&#237;a mucho m&#225;s elevado<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El coste de una hipot&#233;tica pandemia ser&#237;a mucho mayor&#46; Meltzer estima que para los EE&#46;UU&#46; podr&#237;a oscilar entre 71&#46;000 y 166&#46;000 millones de d&#243;lares de 1999&#44; cantidades que por s&#237; solas dan una idea clara de la magnitud del problema<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Impacto sanitario de la vacunaci&#243;n antigripal</p><p class="elsevierStylePara">Para estimar el impacto potencial de una intervenci&#243;n preventiva en la reducci&#243;n de la morbilidad y la mortalidad por la enfermedad que se pretende prevenir hay que evaluar los resultados sanitarios de la intervenci&#243;n mediante estudios de eficacia y efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al interpretar los resultados sanitarios de la vacunaci&#243;n antigripal igual que los de las dem&#225;s medidas preventivas hay que distinguir entre la eficacia protectora de la vacuna &#40;resultados de salud en condiciones ideales de aplicaci&#243;n&#41; y la efectividad cl&#237;nica de la vacunaci&#243;n &#40;resultados en condiciones reales de aplicaci&#243;n de la vacunaci&#243;n&#41;&#46; La primera se eval&#250;a mediante ensayos cl&#237;nicos controlados y lo ideal es confirmar el resultado final &#40;morbilidad por gripe&#41; por el laboratorio&#46; La efectividad se investiga mediante estudios observacionales&#44; de casos y controles&#44; as&#237; como de cohortes&#44; y los resultados finales evaluados &#40;s&#237;ndrome gripal&#44; hospitalizaci&#243;n por influenza-neumon&#237;a&#44; etc&#46;&#41; no suelen ser confirmados por el laboratorio en la mayor&#237;a de los casos&#46; En los &#250;ltimos 4 a&#241;os se han realizado ensayos cl&#237;nicos controlados denominados &#171;pragm&#225;ticos&#187; en los que el resultado final no se ha confirmado por el laboratorio<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Es de destacar que salvado el posible efecto de la inmunidad de grupo&#44; la efectividad cl&#237;nica suele ser inferior a la eficacia protectora de la vacuna<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Por ejemplo&#44; si en un estudio observacional se observa una reducci&#243;n de las hospitalizaciones por influenza-neumon&#237;a de un 35&#37; en los vacunados de gripe&#44; como s&#243;lo un porcentaje de neumon&#237;as estar&#237;a realmente asociado con la gripe &#40;p&#46; ej&#46;&#44; un 40&#37;&#41;&#44; la eficacia protectora ser&#237;a mucho mayor &#40;35&#47;40&#59; 87&#44;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay otras variables a tener en cuenta en la evaluaci&#243;n de la eficacia protectora de la vacuna y la efectividad cl&#237;nica de la vacunaci&#243;n antigripal<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Por ejemplo&#44; el grado de protecci&#243;n conferida por la vacuna en un a&#241;o determinado se ve muy afectado por el grado de concordancia antig&#233;nica entre los virus circulantes y los incluidos en la vacuna&#44; as&#237; como por la intensidad de la actividad gripal que var&#237;a ampliamente de unas temporadas epid&#233;micas a otras&#46; Tambi&#233;n puede verse afectado por la existencia de inmunidad previa frente a los subtipos antig&#233;nicos circulantes&#46; Por todo ello&#44; es conveniente realizar los estudios en diferentes temporadas epid&#233;micas &#40;tres o m&#225;s&#41; y tener presente la concordancia de los virus circulantes con los incluidos en la vacuna a la hora de valorar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficacia en adultos j&#243;venes</p><p class="elsevierStylePara">Durante un per&#237;odo de 20 a&#241;os &#40;ej&#233;rcito&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span> o 30 a&#241;os &#40;Fuerza A&#233;rea&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; investigadores del Walter Reed Institute de los EE&#46;UU&#46; investigaron la eficacia protectora de la vacuna antigripal en los reclutas&#46; Para ello llevaron a cabo ensayos cl&#237;nicos controlados en los que participaron miles de reclutas cada a&#241;o&#46; Los casos de gripe se confirmaron por el laboratorio&#46; La eficacia de la vacuna result&#243; ser elevada&#44; entre el 70 y el 90&#37; en los a&#241;os en que hab&#237;a una buena correspondencia entre los virus causantes del brote epid&#233;mico y los incluidos en la vacuna &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Los a&#241;os en que la vacuna no result&#243; ser eficaz no hab&#237;a correspondencia entre los virus circulantes y los incluidos en la vacuna&#46; Como consecuencia de estos estudios&#44; las fuerzas armadas estadounidenses decidieron poner en marcha programas anuales de vacunaci&#243;n del personal de las Fuerzas Armadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Eficacia de la vacuna antigripal en poblaciones de adultos sanos&#46; &#40;Fuente&#58; Davenport<span class="elsevierStyleSup">7</span> y Meiklejohn<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se han efectuado ensayos cl&#237;nicos controlados en adultos sanos civiles en los que la vacuna ha demostrado ser altamente eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo efectuado en Australia en 1976 por Hammond et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> demostr&#243; una reducci&#243;n del 80-90&#37; en la incidencia de casos de gripe confirmados por el laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros ensayos cl&#237;nicos controlados efectuados en los EE&#46;UU&#46; en los a&#241;os ochenta demostraron eficacias protectoras del orden del 65-80&#37; en la reducci&#243;n de los casos de gripe confirmados en el laboratorio los a&#241;os en que coincid&#237;an los virus circulantes con los incluidos en la vacuna<span class="elsevierStyleSup">11&#44;34&#44;35</span>&#46; Cuando no coincid&#237;an&#44; la eficacia protectora fue mucho menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros ensayos cl&#237;nicos controlados han evaluado resultados finales menos espec&#237;ficos de infecci&#243;n gripal&#46; &#201;ste ser&#237;a el caso del ensayo cl&#237;nico aleatorizado efectuado por Nichol et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> en adultos sanos del &#225;rea urbana de Minneapolis-St&#46; Paul&#46; Los resultados finales cl&#237;nicos evaluados fueron enfermedad del tracto respiratorio superior&#44; absentismo laboral y visitas al m&#233;dico por esta afecci&#243;n&#46; La vacuna redujo en un 25&#37; la incidencia de episodios de afecciones respiratorias de v&#237;as altas&#44; en un 44&#37; las ausencias del trabajo y en un 44&#37; las visitas al m&#233;dico por estos mismos procesos &#40;tabla 2&#41;&#46; &#201;ste es un ejemplo de ensayo cl&#237;nico controlado pragm&#225;tico&#46; No se confirm&#243; el diagn&#243;stico de gripe por el laboratorio en los enfermos&#44; pero es indudable que la vacunaci&#243;n reduce la incidencia de enfermedad respiratoria del tracto superior&#44; el absentismo laboral y las visitas al m&#233;dico y&#44; como consecuencia de ello&#44; ahorra dinero al proveedor de servicios sanitarios y a la empresa donde est&#225;n empleados los individuos vacunados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Otros ensayos cl&#237;nicos controlados han dado resultados semejantes&#46; Un estudio efectuado en reclutas del ej&#233;rcito israel&#237; durante la temporada epid&#233;mica 1995-1996 demostr&#243; una eficacia del 38&#44;1&#37; en la prevenci&#243;n de enfermedades febriles agudas con o sin s&#237;ntomas respiratorios y algo mayor &#40;41&#44;6&#37;&#41; en la prevenci&#243;n de los episodios febriles que cursan con afecci&#243;n respiratoria del tracto superior<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Otro estudio efectuado en personal sanitario de un hospital de Baltimore demostr&#243; una eficacia protectora de la enfermedad gripal confirmada por el laboratorio del 88&#37; frente al virus A y del 89&#37; frente al virus B<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En cambio&#44; un estudio efectuado en Helsinki en profesionales sanitarios no demostr&#243; ning&#250;n efecto beneficioso en la reducci&#243;n de la incidencia de infecciones respiratorias agudas ni en la duraci&#243;n de los episodios de estas afecciones<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; un reciente estudio en adultos j&#243;venes&#44; efectuado en empleados de la empresa Ford de Michigan durante las temporadas epid&#233;micas 1997-1998 y 1998-1999&#44; ha demostrado una eficacia protectora del 86&#37; en la reducci&#243;n de los casos de gripe confirmados por el laboratorio&#44; de un 34&#37; en el s&#237;ndrome gripal&#44; del 42&#37; en las visitas al m&#233;dico y del 32&#37; en los d&#237;as de trabajo perdidos<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficacia protectora en los ancianos</p><p class="elsevierStylePara">Son pocos los ensayos cl&#237;nicos controlados que han estudiado la eficacia de la vacuna antigripal inactivada en la reducci&#243;n de los casos de gripe confirmados en el laboratorio en los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de ellos es el efectuado por Edmonson et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> en 1971 en Australia&#44; en pacientes psiqui&#225;tricos ancianos durante las temporadas epid&#233;micas 1967-1968 y 1968-1969&#46; Este estudio incluy&#243; a 354 pacientes&#44; y la reducci&#243;n en la incidencia de casos de gripe confirmados en el laboratorio fue del 62&#37;&#46; En otro estudio efectuado en los Pa&#237;ses Bajos por Govaert et al<span class="elsevierStyleSup">42</span> en la temporada 1991-1992 con una metodolog&#237;a semejante se encontr&#243; una reducci&#243;n del 58&#37;&#44; similar a la del estudio anterior &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Otros ensayos cl&#237;nicos controlados han evaluado la eficacia de la vacuna antigripal inactivada en la reducci&#243;n de resultados cl&#237;nicos menos espec&#237;ficos&#46; En el estudio de Stuart et al<span class="elsevierStyleSup">43</span> efectuado durante la temporada epid&#233;mica de 1965-1966 en ancianos de California&#44; residentes en una comunidad de jubilados&#44; se observ&#243; una disminuci&#243;n del 51&#37; en la incidencia de &#171;s&#237;ndrome gripal&#187; y del 81&#37; en la mortalidad por todas las causas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en el estudio efectuado por Schoembaum et al<span class="elsevierStyleSup">44</span> en la temporada epid&#233;mica 1968-1969 se demostr&#243; una reducci&#243;n en la incidencia de s&#237;ndrome gripal del 50-70&#37;&#44; aunque en este estudio no se informa de la correspondencia entre los virus gripales circulantes y los incluidos en la vacuna&#44; lo que resta validez al estudio &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectividad de la vacuna antigripal inactivada en los ancianos</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses en los que la vacuna antigripal inactivada est&#225; registrada desde hace a&#241;os y se recomienda su administraci&#243;n anual en oto&#241;o a todas las personas &#62;&#61; 65 a&#241;os&#44; no es &#233;tico efectuar ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; lo que ha llevado a los investigadores interesados en el tema a efectuar estudios observacionales de casos y controles y cohortes &#40;tabla 4&#41;<span class="elsevierStyleSup">45-58</span>&#46; La mayor&#237;a se ha efectuado en ancianos que viven en la comunidad y unos pocos en personas mayores internadas en residencias de ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Analizados en su conjunto&#44; estos estudios sugieren que la vacunaci&#243;n es efectiva en la reducci&#243;n de la incidencia de la enfermedad&#44; pero sobre todo de la hospitalizaci&#243;n por complicaciones de la gripe y de los fallecimientos asociados con la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Merecen especial menci&#243;n los estudios de cohortes prospectivos efectuados por Nichol et al en las temporadas epid&#233;micas de 1990-1991 a 1993-1994 en una organizaci&#243;n de mantenimiento de la salud de Minnesota<span class="elsevierStyleSup">30&#44;59&#44;60</span>&#46; Para el conjunto de los 4 a&#241;os&#44; la efectividad estimada fue del 28&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 12-43&#37;&#41; para la hospitalizaci&#243;n por insuficiencia card&#237;aca congestiva&#59; del 29&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 19-40&#37;&#41; para la hospitalizaci&#243;n por enfermedades respiratorias&#59; del 39&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 26-56&#37;&#41; para la hospitalizaci&#243;n por influenza-neumon&#237;a&#44; y del 44&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 35-51&#37;&#41; para todas las causas de morbilidad<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un metaan&#225;lisis realizado en 1995 por Gross et al<span class="elsevierStyleSup">61</span> de 20 estudios de cohortes efectuados en poblaciones ancianas&#44; nueve prospectivos y once hist&#243;ricos&#44; confirm&#243; la efectividad de la vacunaci&#243;n antigripal de los ancianos en la reducci&#243;n de la incidencia de infecciones respiratorias agudas &#40;el 56&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 39-68&#41;&#44; de casos de neumon&#237;a &#40;el 53&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 35-66&#41;&#44; de hospitalizaciones &#40;el 48&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 28-65&#41; y de la mortalidad &#40;el 68&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 56-76&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro metaan&#225;lisis publicado recientemente por Vu et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> ha evaluado la efectividad de la vacunaci&#243;n antigripal en las personas &#8805; 65 a&#241;os que viven en la comunidad&#46; De las 40 publicaciones analizadas s&#243;lo 15 reun&#237;an las condiciones establecidas por los investigadores&#46; De ellas&#44; 13 eran estudios observacionales y dos ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; En la figura 2 se observa que las efectividades m&#225;s elevadas se dan en la reducci&#243;n de la mortalidad y de la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Estimaci&#243;n de la efectividad de la vacunaci&#243;n con vacuna antigripal inactivada de las personas &#8805; 65 a&#241;os que viven en la comunidad&#46; &#40;Fuente&#58; Vu et al<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 3 se comparan los resultados de estos dos meta-an&#225;lisis&#44; m&#225;s los de otro efectuado en Espa&#241;a por Puig Barbera y M&#225;rquez Calder&#243;n<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Se observa que los resultados coinciden en se&#241;alar una reducci&#243;n importante de la mortalidad &#40;alrededor del 50&#37;&#41; y una menor reducci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n &#40;alrededor del 40&#37;&#41; como consecuencia de la vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Comparaci&#243;n de los metaan&#225;lisis publicados en la bibliograf&#237;a sobre la efectividad de la vacuna antigripal inactivada en ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los metaan&#225;lisis han sido muy criticados&#44; por el sesgo que introduce el investigador en la selecci&#243;n de los estudios&#44; es indudable que cuando los resultados de diferentes metaan&#225;lisis efectuados por diferentes investigadores son coincidentes&#44; ello es una prueba m&#225;s del valor de la intervenci&#243;n&#44; en este caso&#44; de la vacunaci&#243;n antigripal en los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Impacto econ&#243;mico de la vacunaci&#243;n antigripal inactivada</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la eficiencia compara los beneficios de salud y econ&#243;micos con los costes de una intervenci&#243;n &#40;an&#225;lisis coste-efectividad y coste-beneficio&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios han abordado la cuesti&#243;n de la eficiencia de la vacunaci&#243;n antigripal&#46; El dise&#241;o de los estudios y la metodolog&#237;a empleada para la estimaci&#243;n de costes y beneficios de salud y econ&#243;micos han sido muy variables&#44; lo que dificulta las comparaciones&#46; Adem&#225;s&#44; si bien muchos estudios se han realizado en el marco de ensayos cl&#237;nicos controlados que evaluaban la eficacia protectora de la vacuna o de estudios observacionales que evaluaban la efectividad de la vacunaci&#243;n&#44; otros se basan en modelos simulados&#46; Aunque varios estudios se han llevado a cabo en varias temporadas epid&#233;micas&#44; con lo que incluyen los costes y beneficios promedio de todas las temporadas&#44; otros se han realizado en una sola temporada&#44; por lo que los resultados pueden estar sesgados si la incidencia de gripe ha sido anormal &#40;muy alta o muy baja&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficiencia en los ancianos</p><p class="elsevierStylePara">En numerosos estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica efectuados durante los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha demostrado que la vacunaci&#243;n antigripal de las personas de edad avanzada es una intervenci&#243;n sumamente eficiente que&#44; adem&#225;s de prevenir enfermedades&#44; complicaciones&#44; hospitalizaciones y muertes&#44; ahorra dinero al sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">64-68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el primer an&#225;lisis de coste-efectividad realizado por la Office of Technology Assessment de los EE&#46;UU&#46; en 1981 se demostr&#243; que la vacunaci&#243;n antigripal de las personas de 65 a&#241;os o m&#225;s ahorra dinero<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; En otros estudios se han observado resultados similares<span class="elsevierStyleSup">65-67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio efectuado en asociados de la Organizaci&#243;n de Mantenimiento de la Salud Kaiser Permanente de Oreg&#243;n por Mullooly et al<span class="elsevierStyleSup">68</span> la vacunaci&#243;n de los ancianos de alto riesgo proporcion&#243; a las aseguradoras un ahorro de 6&#44;11 d&#243;lares por persona vacunada&#46; El ahorro fue menor cuando los ancianos no pertenec&#237;an a grupos de alto riesgo &#40;1&#44;10 d&#243;lar por persona vacunada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio efectuado por Nichol et al<span class="elsevierStyleSup">59</span> en ancianos asegurados por el Group Health&#44; Inc&#46; de Minneapolis en el marco de un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; llevado a cabo a lo largo de varias temporadas epid&#233;micas&#44; con varios resultados finales cl&#237;nicos&#44; incluida la hospitalizaci&#243;n por las diferentes formas de enfermedad respiratoria y card&#237;aca&#44; el ahorro anual promedio para la aseguradora como consecuencia de la reducci&#243;n de los ingresos hospitalarios en el grupo vacunado fue de 117 d&#243;lares por persona vacunada &#40;rango de 21 a 235 d&#243;lares seg&#250;n la temporada epid&#233;mica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nichol et al<span class="elsevierStyleSup">69</span> han publicado recientemente un an&#225;lisis detallado del mismo estudio&#44; calculando la eficiencia en funci&#243;n del riesgo m&#233;dico de sufrir complicaciones de la gripe por parte de los ancianos vacunados&#46; El ahorro neto de dinero para las aseguradoras fue mucho mayor en las personas pertenecientes a los grupos de alto riesgo &#40;166 d&#243;lares por persona vacunada&#41; y en las de riesgo intermedio &#40;117 d&#243;lares por persona vacunada&#41; que en las personas mayores sin factores de riesgo &#40;s&#243;lo 7 d&#243;lares de ahorro por persona vacunada&#41;&#46; De todas formas este estudio es definitivo&#44; ya que ha demostrado que&#44; por lo menos en los ancianos&#44; la vacunaci&#243;n antigripal ahorra dinero al proveedor de servicios sanitarios&#44; aunque los ancianos no presenten factores de riesgo&#46; Ello refuerza la conveniencia de seguir vacunando a la poblaci&#243;n &#8805; 65 a&#241;os&#44; con independencia de su situaci&#243;n m&#233;dica personal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficiencia en adultos sanos en edad de trabajar</p><p class="elsevierStylePara">Una reciente revisi&#243;n de Wood et al<span class="elsevierStyleSup">70</span> ha identificado seis estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de los programas de vacunaci&#243;n antigripal en los adultos sanos trabajadores publicados hasta el 31 de diciembre de 1999<span class="elsevierStyleSup">71-76</span>&#46; Tres eran prospectivos&#44; uno retrospectivo y dos&#44; modelos basados en simulaciones&#46; Las evaluaciones se efectuaron desde la perspectiva del empleador y de la sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de estos estudios fueron variables&#46; S&#243;lo en uno de los estudios&#44; efectuado en Finlandia<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; la vacunaci&#243;n no ahorr&#243; dinero &#40;coste neto de 106&#44;6 d&#243;lares por caso evitado&#41;&#46; En los dem&#225;s estudios&#44; la vacunaci&#243;n ahorraba dinero al empleador y en algunos&#44; tambi&#233;n a la sociedad&#46; En el estudio de Nichol et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> efectuado en Minneapolis en el marco de un ensayo cl&#237;nico controlado que evaluaba la eficacia de la vacunaci&#243;n antrigripal en la reducci&#243;n de la incidencia de enfermedad del tracto respiratorio superior y de absentismo laboral por esta causa&#44; el ahorro para la sociedad fue de 46&#44;85 d&#243;lares por persona vacunada &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cambio&#44; un estudio publicado por Bridges et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> en el a&#241;o 2000&#44; y por tanto no incluido en la revisi&#243;n de Woods et al&#44; no pudo demostrar ahorro de dinero por la vacunaci&#243;n&#59; el coste neto fue de 11&#44;17 d&#243;lares por persona vacunada&#46; De todas formas&#44; este estudio&#44; tal como ya se ha se&#241;alado anteriormente&#44; confirm&#243; la eficacia protectora de la vacuna frente a la gripe confirmada por el laboratorio &#40;el 50&#37; de eficacia protectora&#41;&#44; por lo que su coste de 11&#44;17 d&#243;lares por persona vacunada para lograr un 50&#37; de reducci&#243;n de la incidencia de gripe en la poblaci&#243;n parece aceptable y supone un uso razonable de los recursos p&#250;blicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; un reciente estudio de Muennig et al<span class="elsevierStyleSup">77</span> ha demostrado que la vacunaci&#243;n antigripal inactivada es una intervenci&#243;n m&#225;s eficiente que el tratamiento de los enfermos con inhibidores de la neuraminidasa&#44; en los adolescentes y adultos sanos&#46; La vacunaci&#243;n ahorra 25 d&#243;lares por persona vacunada mientras que el tratamiento con oseltamivir tiene un coste de 27 d&#243;lares por a&#241;o de vida de calidad ganado &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040225tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n se puede afirmar que el impacto sanitario y econ&#243;mico de la vacunaci&#243;n antigripal es muy importante&#44; ya que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reduce en un 60&#37; los casos confirmados por el laboratorio en los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reduce en un 80&#37; los casos confirmados por el laboratorio en adultos j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reduce en un 40&#37; las hospitalizaciones por influenza-neumon&#237;a en los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reduce en un 50&#37; la mortalidad por todas las causas en los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ahorra dinero al proveedor de servicios de asistencia sanitaria&#44; a las empresas donde trabajan adultos sanos y a la sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; es fundamental mantener los programas de vacunaci&#243;n en curso de las personas &#8805; 65 a&#241;os y de los de cualquier edad con factores de riesgo&#44; promoviendo las estrategias que sean necesarias para alcanzar elevadas coberturas vacunales&#46; Adem&#225;s&#44; ser&#237;a conveniente realizar estudios en Espa&#241;a sobre la conveniencia de avanzar la edad de vacunaci&#243;n a los 50 a&#241;os&#44; tal como ya se hace en los EE&#46;UU&#46;</p>"
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