Vacunas inactivadas de la gripe

de Juanes Pardo, JR; Arrazola Martínez, MP
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causada por diversos virus&#58; A&#44; B y C&#44; todos ellos de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Orthomyxoviridae&#46;</span> Los virus A y B son los causantes de las epidemias entre seres humanos&#44; y hay que tener presente que la inmunidad frente a uno de ellos no la confiere frente a los otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El virus influenza tipo A est&#225; ampliamente distribuido en la naturaleza&#44; y puede infectar a gran variedad de especies animales y al ser humano&#44; y ha sido responsable de las diversas pandemias&#46; El virus influenza tipo B&#44; cuyo reservorio es exclusivamente humano&#44; produce infecciones con las mismas caracter&#237;sticas del virus A&#46; El virus C tiene poca importancia como causante de enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los virus gripales son virus ARN de tama&#241;o mediano y presentan una membrana externa que rodea la nucleoc&#225;pside&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La membrana est&#225; compuesta por l&#237;pidos y en su superficie interior est&#225; revestida por una matriz proteica &#40;prote&#237;na M1&#41;&#46; La superficie externa est&#225; cubierta de esp&#237;culas de glucoprote&#237;nas&#44; que son las principales estructuras antig&#233;nicas del virus&#58; la hemaglutinina y neuraminidasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ant&#237;genos superficiales comentados&#44; la hemaglutinina y la neuraminidasa&#44; presentan 15 subtipos &#40;H1-H15&#41; y nueve subtipos &#40;N1-N9&#41;&#44; respectivamente&#46; La hemaglutinina es el ant&#237;geno m&#225;s importante&#59; es espec&#237;fico de subtipo y de cepa o variante&#59; adhiere el virus a la membrana&#44; y es importante para iniciar la infecci&#243;n&#46; La neuraminidasa es un ant&#237;geno espec&#237;fico de subtipo&#44; participa en la liberaci&#243;n de part&#237;culas virales desde las c&#233;lulas infectadas y favorece la adhesi&#243;n del virus a las c&#233;lulas del hu&#233;sped&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La nucleoc&#225;pside contiene segmentos de ARN &#40;ocho filamentos que codifican diferentes prote&#237;nas&#41;&#44; nucleoprote&#237;nas &#40;clasifican los virus en A&#44; B&#44; C&#41; y polimerasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Variaciones antig&#233;nicas&#58; los virus de la gripe pueden presentar variaciones de diversa importancia&#44; conocidas como variaciones menores <span class="elsevierStyleItalic">&#40;drift&#41;</span> y mayores <span class="elsevierStyleItalic">&#40;shift&#41;</span>&#46; Las variaciones menores afectan a la hemaglutinina y conducen a la aparici&#243;n de nuevas cepas&#59; se producen por mutaciones espont&#225;neas de genes que codifican la hemaglutinina y dan lugar a la aparici&#243;n de nuevos brotes epid&#233;micos&#46; Las variaciones mayores son conocidas como cambios totales del ant&#237;geno H&#44; del N o de los dos&#44; lo que da lugar a la aparici&#243;n de pandemias<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos negativos de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; se producen alteraciones directas por la infecci&#243;n como el quebranto general o la neumon&#237;a primaria&#46; A esto se acompa&#241;a&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Incremento de la mortalidad entre las personas ancianas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aumento de la mortalidad en diferentes grupos de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aumento de hospitalizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Incremento de las consultas a m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aumento y colapso de las urgencias y las hospitalizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Incremento de las complicaciones &#40;neumon&#237;a secundaria&#44; empeoramiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#91;EPOC&#93;&#44; bronquiolitis&#44; otitis&#44; miocarditis&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tipos de vacunas</p><p class="elsevierStylePara">La mejor forma de prevenir la gripe&#44; adem&#225;s de la educaci&#243;n sanitaria&#44; es la adecuada utilizaci&#243;n de vacunas frente a la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las primeras vacunas antigripales estuvieron disponibles en los a&#241;os cuarenta&#46; Hoy d&#237;a&#44; se dispone de diversos tipos de vacunas&#44; la mayor&#237;a de ellas inactivadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fabricaci&#243;n de las vacunas ha evolucionado con los a&#241;os&#46; Las vacunas de primera generaci&#243;n &#40;a&#241;os cincuenta&#41; eran suspensiones de virus enteros inactivados mediante procedimientos qu&#237;micos&#46; En el decenio siguiente &#40;a&#241;os sesenta&#41; aparecen las vacunas de segunda generaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;split-virus&#41;</span>&#44; que son vacunas con virus fraccionados desintegrados mediante disolventes o detergentes&#44; manteniendo la nucleoprote&#237;na y la prote&#237;na M&#46; En 1976 se comercializan las vacunas de tercera generaci&#243;n o vacunas de subunidades compuestas de ant&#237;genos de superficie purificados&#46; Por &#250;ltimo&#44; a partir de 1997 se cuenta con las vacunas de cuarta generaci&#243;n compuestas por subunidades fijadas a un adyuvante &#40;escualeno&#44; virosomas&#41; que potencia la respuesta inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Composici&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza cambiante del virus hace que se necesite vacunar anualmente a las personas con riesgo&#46; Cada a&#241;o la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; organiza dos reuniones de expertos en gripe para hacer las recomendaciones de las cepas que deben incluirse en la composici&#243;n de las vacunas&#59; las reuniones se organizan en febrero para las recomendaciones del hemisferio norte &#40;campa&#241;a octubre de 2002-abril de 2003&#41; y en septiembre para el hemisferio sur &#40;campa&#241;a mayo-octubre de 2003&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La composici&#243;n de la vacuna para la campa&#241;a 2002-2003 para el hemisferio norte es la siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; A&#47;New Caledonia&#47;20&#47;99 &#40;H1N1&#41;-<span class="elsevierStyleItalic">like strain</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; A&#47;Moscow&#47;10&#47;99 &#40;H3N2&#41;-<span class="elsevierStyleItalic">like strain</span>&#42;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; B&#47;Hong Kong&#47;330&#47;2001-<span class="elsevierStyleItalic">like strain</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indicaciones de vacunaci&#243;n y principales grupos de riesgo</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones para vacunar frente a la gripe pretenden&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Impedir la circulaci&#243;n del virus &#40;justificaci&#243;n de la vacunaci&#243;n del ni&#241;o en edad escolar y personas ingresadas en residencias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Prevenir las complicaciones y sobremortalidad &#40;resto de recomendaciones&#44; que coincide con las de otros pa&#237;ses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las personas con un riesgo mayor para esta enfermedad son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas de edad avanzada &#40;mayor a partir de los 50 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas ingresadas en residencias de ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas con enfermedades cr&#243;nicas&#44; con independencia de la edad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os y adultos con enfermedades cardiovasculares&#44; pulmonares &#40;incluida el asma&#41;&#44; renales o diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas con problemas por inmunodepresi&#243;n &#40;natural o iatrog&#233;nica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hemoglobinopat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamientos prolongados con aspirina en ni&#241;os y adolescentes entre los 6 meses y 18 a&#241;os&#44; por la posibilidad de desarrollar un s&#237;ndrome de Reye postinfluenza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Embarazadas &#40;segundo o tercer trimestre&#41;&#44; si coincide con el per&#237;odo de epidemia gripal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Mujeres en per&#237;odo de lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas que por su trabajo pueden transmitir la gripe a individuos de riesgo&#44; como sanitarios hospitalarios o de atenci&#243;n primaria&#59; sanitarios visitadores a domicilio &#40;m&#233;dicos o enfermeras en visitas a domicilio del paciente para diagn&#243;stico&#44; tratamiento o curas&#41;&#59; voluntarios&#44; y asistentes sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Otros grupos&#44; como VIH positivos &#40;est&#225; indicada en enfermos con sida con recuento normal o bajo de CD4&#44; aunque en ocasiones pueda aparecer una replicaci&#243;n transitoria del VIH durante las 2-4 semanas siguientes a la vacunaci&#243;n&#41; y viajeros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las personas con factores de riesgo&#44; que piensen viajar a zonas del tr&#243;pico en cualquier &#233;poca del a&#241;o&#44; deben ser vacunadas antes de iniciar el viaje&#44; si no han sido vacunadas en el invierno anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las personas con riesgo elevado que piensen viajar a zonas del hemisferio sur entre abril y septiembre deben ser vacunadas antes del viaje y revacunadas con la nueva vacuna recomendada por la OMS cuando comience en oto&#241;o la campa&#241;a vacunal anual<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dosis y pautas</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna antigripal puede ser utilizada a partir de los seis meses de edad&#46; Las dosis y pautas recomendadas var&#237;an seg&#250;n la edad&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os de 6 a 35 meses&#58; 0&#44;25 ml&#44; 1 o 2 dosis&#44; i&#46;m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os de 3 a 8 a&#241;os&#58; 0&#44;50 ml&#44; 1 o 2 dosis&#44; i&#46;m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os &#62; 9 a&#241;os y adultos&#58; 0&#44;50 ml&#44; una dosis&#44; i&#46;m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo las recomendaciones de los CDC &#40;Atlanta&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; cada dosis debe contener al menos 15 &#956;g de hemaglutinina de cada una de las cepas recomendadas en la vacuna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os menores de 9 a&#241;os no vacunados previamente deben recibir dos dosis con intervalo de un mes &#40;si es posible&#44; se debe administrar la segunda dosis antes de diciembre&#41;&#44; mientras que la mayor&#237;a de las personas adultas ya han estado en contacto con las cepas incluidas en las vacunas&#44; por lo que es suficiente una dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lugar de administraci&#243;n es el m&#250;sculo deltoides en adultos y la cara anterolateral del muslo en ni&#241;os de corta edad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficacia e inmunogenicidad</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de la vacuna depende de la relaci&#243;n entre las cepas vacunales y las circulantes&#59; en estudios publicados en los EE&#46;UU&#46;&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os y adultos j&#243;venes alcanzan r&#225;pidamente t&#237;tulos protectores frente a la gripe &#40;el 70-90&#37; en personas sanas de menos de 65 a&#241;os&#41;&#44; y puede prevenir la enfermedad con el consiguiente ahorro<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; los efectos positivos se aprecian de forma inmediata en la disminuci&#243;n de las complicaciones &#40;neumon&#237;as viral o bacteriana&#41;&#44; reducci&#243;n de hospitalizaciones&#44; mortalidad y de gastos sanitarios en general&#44; debido a la r&#225;pida aparici&#243;n posvacunal de t&#237;tulos elevados de anticuerpos inhibidores de la hemaglutinaci&#243;n &#40;neutralizantes de cepas similares&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En principio&#44; podr&#237;a aceptarse que las vacunas enteras eran m&#225;s inmun&#243;genas&#44; aunque es conocido que todas las vacunas convencionales comercializadas en la actualidad inducen buenas tasas de seroconversi&#243;n en adultos j&#243;venes con tasas m&#225;s bajas en ancianos y personas con alteraciones del sistema inmunitario<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Incrementar el n&#250;mero de dosis en personas con el sistema inmunitario normal o alterado no mejora el nivel de la respuesta&#44; excepto en los ni&#241;os cuando est&#233; indicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que se pueda mejorar el resultado en ancianos con la utilizaci&#243;n de vacunas que incluyan en su composici&#243;n un adyuvante que potencie la seroconversi&#243;n posvacunal&#46; En estudios realizados con animales de experimentaci&#243;n el adyuvante utilizado con diferentes ant&#237;genos potencia de forma importante la respuesta humoral y de c&#233;lulas T-<span class="elsevierStyleItalic">helper</span> e incluso incrementa la respuesta de IgA cuando se administra por v&#237;a nasal<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seguridad y tolerancia de las vacunas antigripales</p><p class="elsevierStylePara">Las vacunas contra la gripe contienen virus muertos o fracciones de los mismos&#44; por lo que no pueden transmitir la gripe&#44; y son seguras y bien toleradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las vacunas est&#225;n preparadas con virus inactivados cultivados en huevo y&#44; en muchas de ellas&#44; como conservante se utiliza tiomersal&#46; En los adultos&#44; estas vacunas tienen pocos efectos adversos&#44; tanto si se utilizan vacunas con virus enteros&#44; fraccionados o de subunidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su seguridad est&#225; comprobada en todas las edades y los efectos adversos m&#225;s frecuentes son eritema en el lugar de la administraci&#243;n los dos primeros d&#237;as posvacunales y menos frecuentes fiebre&#44; fatiga o discretos dolores musculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna puede administrarse durante el embarazo&#44; aunque es aconsejable evitarla durante el primer trimestre&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener precauci&#243;n en la utilizaci&#243;n de la vacuna en personas hipersensibles a la prote&#237;na de huevo o tiomersal&#46; Personas que con anterioridad recuerden haber padecido edema de labios&#44; lengua u otros s&#237;ntomas tras la ingesti&#243;n de huevos deben comentarlo antes de ser vacunados&#46; Tambi&#233;n en personas con antecedente de s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#44; aunque el control realizado a trav&#233;s del sistema de vigilancia de efectos adversos de los EE&#46;UU&#46; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Vaccine Adverse Event Reporting System</span> &#91;VAERS&#93;&#41; para los per&#237;odos 1992-1993 y 1993-1994 encuentra un riesgo extremadamente peque&#241;o de este efecto adverso&#44; que llega a ser nulo en menores de 45 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las nuevas vacunas en las que el adyuvante es metabolizado y desaparece r&#225;pidamente del lugar de inyecci&#243;n no han incrementado el n&#250;mero de efectos adversos locales relacionados con el mismo e&#44; incluso en los casos que se ha detectado toxicidad&#44; &#233;sta es m&#237;nima<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; La aparici&#243;n de s&#237;ntomas como angioedema&#44; reacciones asm&#225;ticas o anafilaxia es extremadamente rara&#46; La mayor&#237;a de los efectos adversos aparece entre las 48 h y una semana despu&#233;s de la administraci&#243;n de la vacuna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; las vacunas inactivadas frente a la gripe son muy bien toleradas tanto local como sist&#233;micamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vacunaci&#243;n simult&#225;nea con otras vacunas</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna de la gripe puede administarse al mismo tiempo que la vacuna antineumoc&#243;cica &#40;en diferentes localizaciones&#41;&#44; cuando corresponda<span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;15</span>&#46; No hay contraindicaciones especiales para la administraci&#243;n con otras vacunas &#40;con distintas jeringas y agujas y en diferentes localizaciones&#41;&#46; Asimismo&#44; en ni&#241;os y adolescentes puede administrarse al mismo tiempo que la DTP&#44; DTPa&#59; Td y Tdap&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Perspectivas futuras</p><p class="elsevierStylePara">Desde el origen de la vacuna inactivada de la gripe preparada por Jonas Salk en 1940 hasta la utilizaci&#243;n de las vacunas enteras&#44; fraccionadas o con subunidades actuales&#44; las condiciones de preparaci&#243;n&#44; purificaci&#243;n y mantenimiento han cambiado de forma considerable&#44; y en la actualidad se puede asegurar que son &#250;tiles y seguras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la evoluci&#243;n de la vacuna antigripal no ha terminado y el &#171;deslizamiento antig&#233;nico&#187; anual de los virus &#40;cambios menores&#41; lleva consigo la necesidad de revacunar cada a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para mejorar esta situaci&#243;n ser&#237;a importante la b&#250;squeda de un ant&#237;geno estable de cada cepa&#46; Es un objetivo importante encontrar una vacuna cuyo efecto dure varios a&#241;os&#44; as&#237; como el cultivo del virus en medios celulares que evite la necesidad de un importante aprovisionamiento de huevos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las l&#237;neas que se siguen en la actualidad para mejorar las vacunas disponibles&#44; se trabaja fundamentalmente en dos aspectos&#58; la b&#250;squeda de adyuvantes eficaces &#40;incluso m&#225;s que los actuales&#41;&#44; que mejoren la inmunogenicidad &#40;respuesta humoral con anticuerpos neutralizantes circulantes y respuesta mucosa con producci&#243;n de IgA&#41; y la utilizaci&#243;n de vacunas por v&#237;a local &#40;inhalaci&#243;n o pulverizaci&#243;n nasal con vacunas atenuadas&#41;&#46; No hay que olvidar tampoco los ensayos cl&#237;nicos con vacunas ADN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deber&#225; controlar mejor la eficacia y efectividad de las campa&#241;as de vacunaci&#243;n&#44; a trav&#233;s de la valoraci&#243;n de la disminuci&#243;n de las tasas de hospitalizaci&#243;n&#44; mortalidad y gastos sanitarios por esta enfermedad&#44; as&#237; como la existencia de otras alternativas en caso de epidemia como es la utilizaci&#243;n de una quimioprofilaxis adecuada&#44; sobre todo en personas en las que est&#233; contraindicada la vacuna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para finalizar&#44; queremos resaltar la buena respuesta a las vacunas frente a la gripe&#44; aunque&#44; algunas limitaciones &#40;lentitud en la aparici&#243;n de la inmunidad &#91;2-3 semanas&#93;&#59; inmunidad de corta duraci&#243;n &#91;8-12 meses&#93;&#59; necesidad de repetir la vacunaci&#243;n anualmente&#59; respuesta disminuida en personas con alteraci&#243;n del sistema inmunitario&#44; o una respuesta inmunitaria limitada en las personas mayores&#41; se deber&#237;an solucionar en poco tiempo&#46;</p>"
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