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Se puede manifestar de diversas formas: esporádica, epidémica o pandémica, y causar la muerte de un importante número de personas<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo del siglo xx, diversas pandemias de gripe han causado la muerte de un importante número de personas, destacando entre ellas la denominada «gripe española» (1918-1919), que causó más de 20 millones de muertes, la «gripe asiática» (1957) y otra más reciente, en 1968, conocida como la «gripe de Hong Kong».</p><p class="elsevierStylePara">Virus de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">La gripe está causada por diversos virus: A, B y C, todos ellos de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Orthomyxoviridae.</span> Los virus A y B son los causantes de las epidemias entre seres humanos, y hay que tener presente que la inmunidad frente a uno de ellos no la confiere frente a los otros.</p><p class="elsevierStylePara">El virus influenza tipo A está ampliamente distribuido en la naturaleza, y puede infectar a gran variedad de especies animales y al ser humano, y ha sido responsable de las diversas pandemias. El virus influenza tipo B, cuyo reservorio es exclusivamente humano, produce infecciones con las mismas características del virus A. El virus C tiene poca importancia como causante de enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los virus gripales son virus ARN de tamaño mediano y presentan una membrana externa que rodea la nucleocápside.</p><p class="elsevierStylePara">­ La membrana está compuesta por lípidos y en su superficie interior está revestida por una matriz proteica (proteína M1). La superficie externa está cubierta de espículas de glucoproteínas, que son las principales estructuras antigénicas del virus: la hemaglutinina y neuraminidasa.</p><p class="elsevierStylePara">Los antígenos superficiales comentados, la hemaglutinina y la neuraminidasa, presentan 15 subtipos (H1-H15) y nueve subtipos (N1-N9), respectivamente. La hemaglutinina es el antígeno más importante; es específico de subtipo y de cepa o variante; adhiere el virus a la membrana, y es importante para iniciar la infección. La neuraminidasa es un antígeno específico de subtipo, participa en la liberación de partículas virales desde las células infectadas y favorece la adhesión del virus a las células del huésped.</p><p class="elsevierStylePara">­ La nucleocápside contiene segmentos de ARN (ocho filamentos que codifican diferentes proteínas), nucleoproteínas (clasifican los virus en A, B, C) y polimerasa.</p><p class="elsevierStylePara">­ Variaciones antigénicas: los virus de la gripe pueden presentar variaciones de diversa importancia, conocidas como variaciones menores <span class="elsevierStyleItalic">(drift)</span> y mayores <span class="elsevierStyleItalic">(shift)</span>. Las variaciones menores afectan a la hemaglutinina y conducen a la aparición de nuevas cepas; se producen por mutaciones espontáneas de genes que codifican la hemaglutinina y dan lugar a la aparición de nuevos brotes epidémicos. Las variaciones mayores son conocidas como cambios totales del antígeno H, del N o de los dos, lo que da lugar a la aparición de pandemias<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Efectos negativos de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar, se producen alteraciones directas por la infección como el quebranto general o la neumonía primaria. A esto se acompaña:</p><p class="elsevierStylePara">­ Incremento de la mortalidad entre las personas ancianas.</p><p class="elsevierStylePara">­ Aumento de la mortalidad en diferentes grupos de riesgo.</p><p class="elsevierStylePara">­ Aumento de hospitalizaciones.</p><p class="elsevierStylePara">­ Incremento de las consultas a médicos.</p><p class="elsevierStylePara">­ Aumento y colapso de las urgencias y las hospitalizaciones.</p><p class="elsevierStylePara">­ Incremento de las complicaciones (neumonía secundaria, empeoramiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], bronquiolitis, otitis, miocarditis, etc.).</p><p class="elsevierStylePara">Tipos de vacunas</p><p class="elsevierStylePara">La mejor forma de prevenir la gripe, además de la educación sanitaria, es la adecuada utilización de vacunas frente a la misma.</p><p class="elsevierStylePara">Las primeras vacunas antigripales estuvieron disponibles en los años cuarenta. Hoy día, se dispone de diversos tipos de vacunas, la mayoría de ellas inactivadas.</p><p class="elsevierStylePara">La fabricación de las vacunas ha evolucionado con los años. Las vacunas de primera generación (años cincuenta) eran suspensiones de virus enteros inactivados mediante procedimientos químicos. En el decenio siguiente (años sesenta) aparecen las vacunas de segunda generación <span class="elsevierStyleItalic">(split-virus)</span>, que son vacunas con virus fraccionados desintegrados mediante disolventes o detergentes, manteniendo la nucleoproteína y la proteína M. En 1976 se comercializan las vacunas de tercera generación o vacunas de subunidades compuestas de antígenos de superficie purificados. Por último, a partir de 1997 se cuenta con las vacunas de cuarta generación compuestas por subunidades fijadas a un adyuvante (escualeno, virosomas) que potencia la respuesta inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Composición</p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza cambiante del virus hace que se necesite vacunar anualmente a las personas con riesgo. Cada año la Organización Mundial de la Salud (OMS) organiza dos reuniones de expertos en gripe para hacer las recomendaciones de las cepas que deben incluirse en la composición de las vacunas; las reuniones se organizan en febrero para las recomendaciones del hemisferio norte (campaña octubre de 2002-abril de 2003) y en septiembre para el hemisferio sur (campaña mayo-octubre de 2003)<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La composición de la vacuna para la campaña 2002-2003 para el hemisferio norte es la siguiente:</p><p class="elsevierStylePara">­ A/New Caledonia/20/99 (H1N1)-<span class="elsevierStyleItalic">like strain</span>.</p><p class="elsevierStylePara">­ A/Moscow/10/99 (H3N2)-<span class="elsevierStyleItalic">like strain</span>*.</p><p class="elsevierStylePara">­ B/Hong Kong/330/2001-<span class="elsevierStyleItalic">like strain</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Indicaciones de vacunación y principales grupos de riesgo</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones para vacunar frente a la gripe pretenden:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Impedir la circulación del virus (justificación de la vacunación del niño en edad escolar y personas ingresadas en residencias).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Prevenir las complicaciones y sobremortalidad (resto de recomendaciones, que coincide con las de otros países).</p><p class="elsevierStylePara">Las personas con un riesgo mayor para esta enfermedad son:</p><p class="elsevierStylePara">­ Personas de edad avanzada (mayor a partir de los 50 años).</p><p class="elsevierStylePara">­ Personas ingresadas en residencias de ancianos.</p><p class="elsevierStylePara">­ Personas con enfermedades crónicas, con independencia de la edad del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">­ Niños y adultos con enfermedades cardiovasculares, pulmonares (incluida el asma), renales o diabetes.</p><p class="elsevierStylePara">­ Personas con problemas por inmunodepresión (natural o iatrogénica).</p><p class="elsevierStylePara">­ Hemoglobinopatías.</p><p class="elsevierStylePara">­ Tratamientos prolongados con aspirina en niños y adolescentes entre los 6 meses y 18 años, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye postinfluenza.</p><p class="elsevierStylePara">­ Embarazadas (segundo o tercer trimestre), si coincide con el período de epidemia gripal.</p><p class="elsevierStylePara">­ Mujeres en período de lactancia.</p><p class="elsevierStylePara">­ Personas que por su trabajo pueden transmitir la gripe a individuos de riesgo, como sanitarios hospitalarios o de atención primaria; sanitarios visitadores a domicilio (médicos o enfermeras en visitas a domicilio del paciente para diagnóstico, tratamiento o curas); voluntarios, y asistentes sociales.</p><p class="elsevierStylePara">­ Otros grupos, como VIH positivos (está indicada en enfermos con sida con recuento normal o bajo de CD4, aunque en ocasiones pueda aparecer una replicación transitoria del VIH durante las 2-4 semanas siguientes a la vacunación) y viajeros.</p><p class="elsevierStylePara">Las personas con factores de riesgo, que piensen viajar a zonas del trópico en cualquier época del año, deben ser vacunadas antes de iniciar el viaje, si no han sido vacunadas en el invierno anterior.</p><p class="elsevierStylePara">Las personas con riesgo elevado que piensen viajar a zonas del hemisferio sur entre abril y septiembre deben ser vacunadas antes del viaje y revacunadas con la nueva vacuna recomendada por la OMS cuando comience en otoño la campaña vacunal anual<span class="elsevierStyleSup">1,3,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dosis y pautas</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna antigripal puede ser utilizada a partir de los seis meses de edad. Las dosis y pautas recomendadas varían según la edad:</p><p class="elsevierStylePara">­ Niños de 6 a 35 meses: 0,25 ml, 1 o 2 dosis, i.m.</p><p class="elsevierStylePara">­ Niños de 3 a 8 años: 0,50 ml, 1 o 2 dosis, i.m.</p><p class="elsevierStylePara">­ Niños > 9 años y adultos: 0,50 ml, una dosis, i.m.</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo las recomendaciones de los CDC (Atlanta, EE.UU.), cada dosis debe contener al menos 15 μg de hemaglutinina de cada una de las cepas recomendadas en la vacuna.</p><p class="elsevierStylePara">Los niños menores de 9 años no vacunados previamente deben recibir dos dosis con intervalo de un mes (si es posible, se debe administrar la segunda dosis antes de diciembre), mientras que la mayoría de las personas adultas ya han estado en contacto con las cepas incluidas en las vacunas, por lo que es suficiente una dosis.</p><p class="elsevierStylePara">El lugar de administración es el músculo deltoides en adultos y la cara anterolateral del muslo en niños de corta edad<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Eficacia e inmunogenicidad</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de la vacuna depende de la relación entre las cepas vacunales y las circulantes; en estudios publicados en los EE.UU., la mayoría de los niños y adultos jóvenes alcanzan rápidamente títulos protectores frente a la gripe (el 70-90% en personas sanas de menos de 65 años), y puede prevenir la enfermedad con el consiguiente ahorro<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, los efectos positivos se aprecian de forma inmediata en la disminución de las complicaciones (neumonías viral o bacteriana), reducción de hospitalizaciones, mortalidad y de gastos sanitarios en general, debido a la rápida aparición posvacunal de títulos elevados de anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación (neutralizantes de cepas similares).</p><p class="elsevierStylePara">En principio, podría aceptarse que las vacunas enteras eran más inmunógenas, aunque es conocido que todas las vacunas convencionales comercializadas en la actualidad inducen buenas tasas de seroconversión en adultos jóvenes con tasas más bajas en ancianos y personas con alteraciones del sistema inmunitario<span class="elsevierStyleSup">1,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Incrementar el número de dosis en personas con el sistema inmunitario normal o alterado no mejora el nivel de la respuesta, excepto en los niños cuando esté indicado.</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que se pueda mejorar el resultado en ancianos con la utilización de vacunas que incluyan en su composición un adyuvante que potencie la seroconversión posvacunal. En estudios realizados con animales de experimentación el adyuvante utilizado con diferentes antígenos potencia de forma importante la respuesta humoral y de células T-<span class="elsevierStyleItalic">helper</span> e incluso incrementa la respuesta de IgA cuando se administra por vía nasal<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Seguridad y tolerancia de las vacunas antigripales</p><p class="elsevierStylePara">Las vacunas contra la gripe contienen virus muertos o fracciones de los mismos, por lo que no pueden transmitir la gripe, y son seguras y bien toleradas.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de las vacunas están preparadas con virus inactivados cultivados en huevo y, en muchas de ellas, como conservante se utiliza tiomersal. En los adultos, estas vacunas tienen pocos efectos adversos, tanto si se utilizan vacunas con virus enteros, fraccionados o de subunidades.</p><p class="elsevierStylePara">Su seguridad está comprobada en todas las edades y los efectos adversos más frecuentes son eritema en el lugar de la administración los dos primeros días posvacunales y menos frecuentes fiebre, fatiga o discretos dolores musculares.</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna puede administrarse durante el embarazo, aunque es aconsejable evitarla durante el primer trimestre. Además, hay que tener precaución en la utilización de la vacuna en personas hipersensibles a la proteína de huevo o tiomersal. Personas que con anterioridad recuerden haber padecido edema de labios, lengua u otros síntomas tras la ingestión de huevos deben comentarlo antes de ser vacunados. También en personas con antecedente de síndrome de Guillain-Barré, aunque el control realizado a través del sistema de vigilancia de efectos adversos de los EE.UU. (<span class="elsevierStyleItalic">Vaccine Adverse Event Reporting System</span> [VAERS]) para los períodos 1992-1993 y 1993-1994 encuentra un riesgo extremadamente pequeño de este efecto adverso, que llega a ser nulo en menores de 45 años<span class="elsevierStyleSup">6,9-11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las nuevas vacunas en las que el adyuvante es metabolizado y desaparece rápidamente del lugar de inyección no han incrementado el número de efectos adversos locales relacionados con el mismo e, incluso en los casos que se ha detectado toxicidad, ésta es mínima<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. La aparición de síntomas como angioedema, reacciones asmáticas o anafilaxia es extremadamente rara. La mayoría de los efectos adversos aparece entre las 48 h y una semana después de la administración de la vacuna.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, las vacunas inactivadas frente a la gripe son muy bien toleradas tanto local como sistémicamente.</p><p class="elsevierStylePara">Vacunación simultánea con otras vacunas</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna de la gripe puede administarse al mismo tiempo que la vacuna antineumocócica (en diferentes localizaciones), cuando corresponda<span class="elsevierStyleSup">1,14,15</span>. No hay contraindicaciones especiales para la administración con otras vacunas (con distintas jeringas y agujas y en diferentes localizaciones). Asimismo, en niños y adolescentes puede administrarse al mismo tiempo que la DTP, DTPa; Td y Tdap.</p><p class="elsevierStylePara">Perspectivas futuras</p><p class="elsevierStylePara">Desde el origen de la vacuna inactivada de la gripe preparada por Jonas Salk en 1940 hasta la utilización de las vacunas enteras, fraccionadas o con subunidades actuales, las condiciones de preparación, purificación y mantenimiento han cambiado de forma considerable, y en la actualidad se puede asegurar que son útiles y seguras.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, la evolución de la vacuna antigripal no ha terminado y el «deslizamiento antigénico» anual de los virus (cambios menores) lleva consigo la necesidad de revacunar cada año.</p><p class="elsevierStylePara">Para mejorar esta situación sería importante la búsqueda de un antígeno estable de cada cepa. Es un objetivo importante encontrar una vacuna cuyo efecto dure varios años, así como el cultivo del virus en medios celulares que evite la necesidad de un importante aprovisionamiento de huevos.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las líneas que se siguen en la actualidad para mejorar las vacunas disponibles, se trabaja fundamentalmente en dos aspectos: la búsqueda de adyuvantes eficaces (incluso más que los actuales), que mejoren la inmunogenicidad (respuesta humoral con anticuerpos neutralizantes circulantes y respuesta mucosa con producción de IgA) y la utilización de vacunas por vía local (inhalación o pulverización nasal con vacunas atenuadas). No hay que olvidar tampoco los ensayos clínicos con vacunas ADN.</p><p class="elsevierStylePara">Se deberá controlar mejor la eficacia y efectividad de las campañas de vacunación, a través de la valoración de la disminución de las tasas de hospitalización, mortalidad y gastos sanitarios por esta enfermedad, así como la existencia de otras alternativas en caso de epidemia como es la utilización de una quimioprofilaxis adecuada, sobre todo en personas en las que esté contraindicada la vacuna.</p><p class="elsevierStylePara">Para finalizar, queremos resaltar la buena respuesta a las vacunas frente a la gripe, aunque, algunas limitaciones (lentitud en la aparición de la inmunidad [2-3 semanas]; inmunidad de corta duración [8-12 meses]; necesidad de repetir la vacunación anualmente; respuesta disminuida en personas con alteración del sistema inmunitario, o una respuesta inmunitaria limitada en las personas mayores) se deberían solucionar en poco tiempo.</p>" "pdfFichero" => "72v03nSupl.1a13040215pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Vacunaciones en el adulto. 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