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Sarampión. Reemergencia en el camino de la erradicación
Measles. Re-emergence on its path to eradication
F.A. Moraga-Llop
Societat Catalana de Pediatria, Asociación Española de Vacunología, Barcelona, España
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          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n&#46; A&#46; Facies sarampionosa &#40;conjuntivitis&#44; rinitis y estomatitis&#41;&#46; B&#46; Exantema maculopapuloso caracter&#237;stico&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Las personas se olvidan de las enfermedades&#44; pero ellas no nos olvidan y regresan&#46;</span></p></span></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace ahora 40 a&#241;os&#44; en 1980&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; certificaba la erradicaci&#243;n de la viruela&#46; Desde hace tiempo estamos en camino&#44; despu&#233;s de haber superado muchos obst&#225;culos&#44; de lograr lo mismo con la poliomielitis&#44; 2 de cuyos agentes etiol&#243;gicos &#40;poliovirus 2 y 3&#41; ya se han erradicado y solo circula el tipo 1&#44; end&#233;mico en Pakist&#225;n y Afganist&#225;n&#46; La OMS hab&#237;a fijado como objetivo para el a&#241;o 2020 la erradicaci&#243;n de una tercera enfermedad&#44; el sarampi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pero en 2017 ya se vio la imposibilidad de alcanzarlo debido a su reemergencia&#44; y en 2019 se hab&#237;a triplicado la morbilidad por esta enfermedad en el mundo&#44; con altas cifras de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarampi&#243;n es la primera enfermedad de una clasificaci&#243;n hist&#243;rica de los exantemas de etiolog&#237;a infecciosa&#44; desde que en 1627 Sydenham lo diferenci&#243; de la escarlatina y pasaron a denominarse la primera y la segunda enfermedad&#44; respectivamente&#46; En 1881 se reconoci&#243; como diferente la tercera enfermedad&#44; que se design&#243; rubeola o sarampi&#243;n alem&#225;n &#40;en honor a los autores alemanes por su inter&#233;s en estudiarla&#41;&#46; En 1885 y 1894 Filatow y Dukes describieron la cuarta enfermedad&#44; que se denomin&#243; rubeola escarlatinosa y que con el tiempo &#171;desapareci&#243;&#187; como tal&#44; ya que se trataba de formas cl&#237;nicas leves de escarlatina&#46; En 1905 se defini&#243; la quinta enfermedad o eritema infeccioso&#44; y en 1910 se habl&#243; por primera vez de la ros&#233;ola infantil&#44; exantema s&#250;bito o sexta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A partir de entonces las enfermedades exantem&#225;ticas dejaron de denominarse con n&#250;meros ordinales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de que se generalizasen los programas de vacunaci&#243;n el sarampi&#243;n infectaba al 95-98&#37; de los ni&#241;os antes de los 18 a&#241;os de edad&#44; y generaba unos 135 millones de casos y m&#225;s de 6 millones de muertes al a&#241;o en todo el mundo&#44; con unas tasas de letalidad del orden del 3-34&#37; en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; de 10 a 20 veces superiores que las registradas en los pa&#237;ses industrializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual la incidencia del sarampi&#243;n ha aumentado en todo el mundo&#44; por lo que es necesario conocer o recordar sus manifestaciones cl&#237;nicas&#44; sobre todo a los m&#233;dicos que no se familiarizaron con esta enfermedad durante su etapa de formaci&#243;n&#44; porque el diagn&#243;stico debe sospecharse por la anamnesis y la exploraci&#243;n del paciente&#46; En esta revisi&#243;n se analizan los aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos y preventivos m&#225;s relevantes del sarampi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarampi&#243;n es una enfermedad muy contagiosa&#44; con una tasa de ataque secundaria cercana o superior al 90&#37;&#44; y estacional&#44; con mayor frecuencia entre el final del invierno y el principio de la primavera&#46; En una poblaci&#243;n susceptible&#44; un caso origina entre 12 y 18 casos secundarios&#44; cifra que se denomina R<span class="elsevierStyleSup">0</span> o n&#250;mero b&#225;sico de reproducci&#243;n&#44; y que es de los m&#225;s altos en la infectolog&#237;a&#46; El sarampi&#243;n&#44; al ser una de las enfermedades m&#225;s contagiosas&#44; requiere niveles de inmunidad del 95&#37; o m&#225;s de la poblaci&#243;n para interrumpir su transmisi&#243;n y eliminarlo de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reservorio de la enfermedad es exclusivamente humano&#44; y el mecanismo de transmisi&#243;n es directo&#44; por contacto de persona a persona&#44; a trav&#233;s de las gotas de Fl&#252;gge &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#41; de las secreciones respiratorias que&#44; al toser&#44; estornudar o hablar se depositan r&#225;pidamente&#44; lo que solo permite la transmisi&#243;n a una distancia de algo menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46; Tambi&#233;n puede transmitirse por v&#237;a a&#233;rea&#44; a trav&#233;s de aerosoles de gotas peque&#241;as &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#41;&#44; y por contacto directo con secreciones nasales y far&#237;ngeas&#46; Otro mecanismo menos frecuente es por contacto indirecto a trav&#233;s de f&#243;mites recientemente contaminados por secreciones nasofar&#237;ngeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de transmisibilidad o contagiosidad abarca desde uno a 2 d&#237;as antes del comienzo de los s&#237;ntomas &#40;4 d&#237;as previos al inicio del exantema&#41; hasta 4 d&#237;as despu&#233;s de la aparici&#243;n de la erupci&#243;n&#46; Los ni&#241;os no pueden regresar a la guarder&#237;a o la escuela hasta que hayan transcurrido al menos 5 d&#237;as desde el comienzo del exantema&#44; siempre que su estado general lo permita&#46; Los pacientes inmunodeprimidos tienen una excreci&#243;n viral m&#225;s prolongada y pueden ser contagiosos durante varias semanas despu&#233;s de la aparici&#243;n del exantema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n sistem&#225;tica ha cambiado el patr&#243;n epidemiol&#243;gico&#58; los casos se observan en no vacunados con 2 dosis despu&#233;s del a&#241;o de edad o con fallo vacunal primario &#40;el secundario es muy poco frecuente&#41;&#46; En la actualidad existe un importante aumento del n&#250;mero de casos en todo el mundo que amenaza seriamente la erradicaci&#243;n en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas del resurgimiento del sarampi&#243;n son varias&#44; pero siempre confluyen en la disminuci&#243;n de la cobertura vacunal&#46; En los pa&#237;ses desarrollados destaca la reticencia vacunal&#44; concepto amplio que comprende desde las personas con un rechazo convencido a todas las vacunas hasta aquellas que las aceptan con dudas y preocupaciones&#44; as&#237; como personas pertenecientes a ciertos grupos pol&#237;ticos&#44; religiosos&#44; culturales o de estilo de vida&#46; En algunos casos&#44; el aislamiento del sistema sanitario puede ser determinante para no vacunarse&#46; En los pa&#237;ses con escasos recursos econ&#243;micos&#44; las causas y las situaciones son diversas&#58; los conflictos pol&#237;ticos&#44; sociales y b&#233;licos&#44; el desabastecimiento y el temor por la seguridad vacunal&#46; Otros hechos que deben ser considerados y estudiados son la p&#233;rdida precoz de la inmunidad materna transplacentaria en los hijos de madres vacunadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la edad de administraci&#243;n de la primera dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> y la concordancia entre los genotipos del virus circulante y los vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n no debe continuar&#44; ya que el sarampi&#243;n cumple todos los criterios para poder ser erradicado&#58; es una infecci&#243;n limitada al hombre que se transmite de persona a persona&#44; no hay portadores cr&#243;nicos&#44; existe un &#250;nico agente causal&#44; el periodo de transmisibilidad es corto&#44; se dispone de una vacuna segura y eficaz y la inmunidad natural o vacunal es de larga duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si contin&#250;a la actual situaci&#243;n del sarampi&#243;n en el mundo&#44; la OMS deber&#237;a plantearse la declaraci&#243;n de este resurgimiento como una urgencia de salud p&#250;blica de inter&#233;s internacional para conseguir&#44; primero&#44; el control de la enfermedad&#44; y posteriormente su erradicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El sarampi&#243;n en el mundo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos de la OMS&#44; de diciembre de 2019&#44; antes de que la vacuna se introdujera en 1963 y se generalizara su uso cada 2-3 a&#241;os se registraban importantes epidemias que llegaban a causar cerca de 2 millones de muertes al a&#241;o&#46; Entre 2000 y 2016 la vacunaci&#243;n contra el sarampi&#243;n disminuy&#243; la cifra de defunciones un 84&#37;&#44; pasando de 550&#46;000 a 90&#46;000 personas&#44; la mayor&#237;a de ellas menores de 5 a&#241;os&#44; pero esta cifra aument&#243; a 110&#46;000 en 2017 &#40;incidencia total&#58; 6&#44;7 millones de casos&#41; y a 140&#46;000 en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se estima que durante el periodo 2000-2018 la vacuna contra el sarampi&#243;n evit&#243; 23&#44;2 millones de muertes en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En 2018&#44; un 86&#37; de los lactantes del mundo recibi&#243; la primera dosis de la vacuna antes del a&#241;o de edad&#44; frente al 72&#37; en el a&#241;o 2000&#44; pero solo el 69&#37; recibi&#243; la segunda dosis&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 2017 a 2019 se ha triplicado el n&#250;mero de casos de sarampi&#243;n&#44; aunque la OMS&#44; teniendo en cuenta la fragilidad de los sistemas de vigilancia de muchos pa&#237;ses&#44; estima que este aumento probablemente sea mayor&#44; de hasta 10 veces&#46; La mortalidad actual es superior a 300 muertos diarios en el mundo&#44; la gran mayor&#237;a menores de 5 a&#241;os&#46; Este incremento en la incidencia del sarampi&#243;n ha sido desigual en las diferentes regiones de la OMS&#44; entre las que destaca &#193;frica&#44; con un aumento del 900&#37; en 2019 respecto al a&#241;o anterior&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la regi&#243;n de las Am&#233;ricas&#44; libre de sarampi&#243;n desde 2016&#44; se comunicaron en 2019 m&#225;s de 15&#46;000 casos&#44; con 18 muertos&#44; en 14 pa&#237;ses&#46; Destacan Brasil&#44; con m&#225;s de 13&#46;000 casos y 15 defunciones&#44; los Estados Unidos con 1&#46;282 casos y Venezuela con m&#225;s de medio millar de casos y 2 muertes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 30 de septiembre de 2018 y el 3 de septiembre de 2019 se produjo el brote m&#225;s grande en los Estados Unidos desde 1992&#44; con 654 casos en Nueva York&#44; la mayor parte en el distrito de Brooklyn y en el condado de Rockland&#44; debido a la disminuci&#243;n de la vacunaci&#243;n&#44; en especial en la comunidad jud&#237;a ortodoxa&#46; En los Estados Unidos&#44; donde el sarampi&#243;n hab&#237;a sido declarado eliminado en el a&#241;o 2000&#44; en 2019 hubo un total de 1&#46;282 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2017 se han notificado brotes de sarampi&#243;n en numerosos pa&#237;ses del sureste asi&#225;tico y el &#225;rea del Pac&#237;fico&#46; En Filipinas existe un brote desde finales de 2017&#44; con m&#225;s de 20&#46;000 casos y 199 muertes en 2018&#44; que se ha incrementado notablemente en 2019&#44; al dejar de vacunarse la poblaci&#243;n por una p&#233;rdida de confianza tras el fracaso y las controversias surgidas a ra&#237;z de la introducci&#243;n de la vacuna del dengue&#46; En octubre de 2019 se declar&#243; un brote en las islas Samoa&#44; que afect&#243; a 5&#46;697 personas y produjo 83 fallecimientos&#44; por una ca&#237;da de la cobertura vacunal debida a un error en la administraci&#243;n de una vacuna que origin&#243; la muerte de 2 ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Otro brote muy importante ha ocurrido en la Rep&#250;blica Democr&#225;tica del Congo desde junio de 2019&#44; coexistiendo con un brote de &#201;bola&#44; con m&#225;s de 250&#46;000 casos y 6&#46;000 muertes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El sarampi&#243;n en Europa</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hecho muy relevante que hay que se&#241;alar es que&#44; de acuerdo con los datos del primer semestre de 2019&#44; la OMS retir&#243; el certificado de eliminaci&#243;n del sarampi&#243;n a 4 pa&#237;ses&#58; el Reino Unido&#44; Grecia&#44; Albania y la Rep&#250;blica Checa&#44; porque sus programas no manten&#237;an una cobertura de vacunaci&#243;n igual o superior al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La situaci&#243;n actual de la eliminaci&#243;n del sarampi&#243;n en el mundo es que se ha alcanzado en 83 &#40;42&#37;&#41; de los 194 Estados miembros de la OMS&#44; y en el 70&#37; de los pa&#237;ses de la regi&#243;n europea de la OMS&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2017&#44; varios pa&#237;ses de la Regi&#243;n Europea de la OMS registraron brotes en ni&#241;os y en adultos&#44; como Francia&#44; Georgia&#44; Grecia&#44; Italia&#44; Ruman&#237;a&#44; la Federaci&#243;n de Rusia&#44; Serbia y Ucrania&#46; Desde entonces &#40;en 2016 se alcanz&#243; la cifra m&#225;s baja&#44; con 5&#46;273 casos&#41; se ha cuadriplicado el n&#250;mero de casos &#40;25&#46;863&#44; 88&#46;693 y 101&#46;280 casos en 2017&#44; 2018 y enero-octubre de 2019&#44; respectivamente&#41;&#46; Cabe destacar que en 2018 hubo 74 fallecimientos&#44; frente a 42 en 2017&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Israel&#44; en 2018 se produjo el brote m&#225;s importante con alg&#250;n fallecimiento de la &#250;ltima d&#233;cada&#44; que afect&#243; sobre todo a la poblaci&#243;n ortodoxa de Jerusal&#233;n por su negativa a vacunarse&#44; con tasas de vacunaci&#243;n del 85&#37; que en las escuelas con mayor morbilidad no llegaba al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">El sarampi&#243;n en Espa&#241;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 26 de septiembre de 2017 la OMS declar&#243; a Espa&#241;a como libre de transmisi&#243;n end&#233;mica de sarampi&#243;n&#44; reconociendo que los pocos casos y brotes notificados en los 3 a&#241;os previos hab&#237;an sido consecuencia de importaciones &#40;en Catalu&#241;a fue declarado eliminado en el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#41;&#59; en 2019 la OMS ratific&#243; la situaci&#243;n de eliminaci&#243;n del sarampi&#243;n en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos confirmados de sarampi&#243;n han ido aumentando desde una tasa de 0&#44;8 casos por mill&#243;n de habitantes en 2015 hasta 4&#44;8 en 2018 y alrededor de 6 &#40;datos provisionales&#41; en 2019&#46; De los 287 casos del &#250;ltimo a&#241;o &#40;frente a los 222 de 2018&#41;&#44; 36 fueron importados&#44; 237 relacionados y 14 de origen desconocido&#59; no hubo casos aut&#243;ctonos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De los 157 casos de sarampi&#243;n registrados en 2017&#44; el 66&#44;9&#37; ten&#237;an m&#225;s de 19 a&#241;os y todos fueron importados o relacionados con la importaci&#243;n&#44; de los cuales el 86&#37; correspondieron a pa&#237;ses europeos &#40;Ruman&#237;a&#44; Italia&#44; el Reino Unido y Francia&#41; y el 14&#37; a Asia &#40;China&#44; Indonesia y Jap&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarampi&#243;n es una enfermedad infecciosa producida por un virus del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Morbillivirus</span> de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Paramyxoviridae</span>&#46; Existe un solo serotipo de virus del sarampi&#243;n y hay un gran n&#250;mero de genotipos circulantes por su gran variabilidad gen&#233;tica&#46; Es un virus muy l&#225;bil&#44; poco resistente a los agentes externos como la luz y el calor&#44; que lo inactivan&#46; Esta enfermedad es la primera de la amplia lista de exantemas maculopapulosos&#44; y dio el nombre de exantemas &#171;morbiliformes&#187; a erupciones cut&#225;neas de distinta etiolog&#237;a&#44; cuyas caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas son parecidas a las del sarampi&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarampi&#243;n es muy uniforme en sus manifestaciones cl&#237;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#44; y en su evoluci&#243;n se distinguen 4 periodos a partir del contagio&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Periodo de incubaci&#243;n&#58; comprende desde el momento de la exposici&#243;n y la penetraci&#243;n del virus en el organismo hasta el inicio de la sintomatolog&#237;a prodr&#243;mica o catarral&#44; que coincide con la segunda viremia y la afectaci&#243;n de la mucosa respiratoria&#44; y es de 8-12 d&#237;as&#46; Si se considera el tiempo hasta el momento del inicio del exantema puede ser de hasta 21 d&#237;as&#44; con una media de 14 d&#237;as&#46; La duraci&#243;n es m&#225;s prolongada tras la administraci&#243;n de inmunoglobulina polivalente&#44; que forma parte de la profilaxis postexposici&#243;n o en pacientes en tratamiento sustitutivo&#44; en el lactante por la persistencia de anticuerpos maternos y en las personas con alguna inmunodeficiencia&#46; El periodo se puede acortar en casos excepcionales&#44; como el contagio por contacto directo de una herida cut&#225;nea con secreciones infectadas o el contagio parenteral&#46; Es un periodo asintom&#225;tico&#44; salvo alguna oscilaci&#243;n t&#233;rmica fugaz&#44; un ligero malestar o leves s&#237;ntomas respiratorios&#44; casi siempre dif&#237;ciles de apreciar y detectar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Periodo prodr&#243;mico&#44; catarral o preexantem&#225;tico&#58; su duraci&#243;n media es de 4 d&#237;as&#44; aunque no es raro que pueda ser m&#225;s largo&#44; de hasta 10 d&#237;as&#44; y al igual que en el periodo exantem&#225;tico la sintomatolog&#237;a puede modificarse o atenuarse por la administraci&#243;n previa de inmunoglobulina o de la vacuna&#46; Los pr&#243;dromos se manifiestan por fiebre alta y mantenida&#44; que a veces puede dar lugar a convulsiones febriles&#44; cefalea&#44; somnolencia&#44; malestar general y s&#237;ntomas catarrales por afectaci&#243;n de las mucosas conjuntival&#44; nasal y orofar&#237;ngea&#44; y de las v&#237;as respiratorias altas &#40;laringe y tr&#225;quea&#41;&#46; Las alteraciones oculares&#44; nasales y orales&#44; con un cierto abotargamiento de la cara&#44; configuran la caracter&#237;stica <span class="elsevierStyleItalic">facies</span> sarampionosa&#46; El enantema oral &#40;manchas de Koplik&#41; fue descrito por Flindt en 1860&#59; Koplik se&#241;al&#243; su car&#225;cter patognom&#243;nico en 1896&#44; y Rembold y Flindt publicaron esta observaci&#243;n en 1905&#46; Son microp&#225;pulas&#44; puntiformes&#44; de color blanco &#40;&#171;como salpicaduras de sal&#187;&#41;&#44; rodeadas de un halo rojizo o con una base eritematosa&#44; que se presentan en la mucosa yugal&#44; en la cara interna de las mejillas&#44; al nivel de los molares&#44; en el 70-90&#37; de los casos&#46; Aparecen al final del periodo prodr&#243;mico&#44; inmediatamente antes del exantema &#40;1-2 d&#237;as&#41;&#44; y desaparecen a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas del comienzo de este&#46; El enantema permite el diagn&#243;stico del sarampi&#243;n antes de que aparezca el exantema caracter&#237;stico&#46; Pueden aparecer manchas semejantes a las de Koplik en la mucosa labial&#44; palpebral&#44; conjuntival&#44; nasal y vaginal&#44; y en la pared posterior de la faringe&#44; aunque estas localizaciones son poco frecuentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Periodo de estado o exantem&#225;tico&#58; al iniciarse la erupci&#243;n cut&#225;nea se produce una elevaci&#243;n de la fiebre&#44; los s&#237;ntomas catarrales &#243;culo-naso-faringo-laringo-tr&#225;queo-bronquiales y la afectaci&#243;n del estado general alcanzan su mayor intensidad&#44; y las manchas de Koplik desaparecen&#46; Este periodo dura de 3 a 5 d&#237;as &#40;hasta 7 d&#237;as&#41;&#44; durante los cuales la sintomatolog&#237;a va involucionando&#46; El exantema es maculopapuloso&#44; de color rojo viol&#225;ceo&#44; muy numeroso&#44; al principio no confluente y en general no pruriginoso&#59; se inicia en la regi&#243;n retroauricular y se extiende en 3 d&#237;as&#44; de forma descendente&#44; al resto de la cara y al cuello&#44; al tronco y a las extremidades&#44; respetando las palmas y las plantas y haci&#233;ndose confluente&#46; Si la fiebre aumenta o reaparece debe sospecharse la aparici&#243;n de una complicaci&#243;n del sarampi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Periodo de convalecencia&#44; declinaci&#243;n o descamaci&#243;n&#58; se inicia al tercer o cuarto d&#237;a del periodo exantem&#225;tico con la disminuci&#243;n y la desaparici&#243;n de la fiebre y de los s&#237;ntomas catarrales&#44; a excepci&#243;n de la tos&#44; que puede persistir durante unos d&#237;as o algunas semanas&#44; y de la erupci&#243;n cut&#225;nea&#44; en el mismo orden que su aparici&#243;n&#44; junto con una mejor&#237;a importante del estado general&#46; Es caracter&#237;stica de esta fase la presencia de una descamaci&#243;n de tipo furfur&#225;cea&#44; como salvado&#44; en peque&#241;as escamas&#44; que deja la piel de color viol&#225;ceo o marr&#243;n&#44; lo que permite hacer un diagn&#243;stico retrospectivo&#46; La tos y los s&#237;ntomas bronquiales son los &#250;ltimos s&#237;ntomas en desaparecer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;28</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente el padecimiento de otras infecciones despu&#233;s de la convalecencia del sarampi&#243;n &#40;gripe&#44; tosferina&#44; difteria&#44; tuberculosis&#44; parotiditis&#44; escarlatina&#44; varicela y estomatitis aftosa&#41;&#44; como ya se observaba en la era prevacunal &#40;se defin&#237;a al sarampi&#243;n como una enfermedad anergizante&#41;&#44; debido a que el virus del sarampi&#243;n elimina anticuerpos protectores frente a infecciones a las que el organismo era inmune y c&#233;lulas de memoria inmunitaria espec&#237;ficas que se hab&#237;an generado contra otras enfermedades&#46; Cinco a&#241;os despu&#233;s de haber padecido el sarampi&#243;n todav&#237;a se observa este fen&#243;meno de amnesia o disfunci&#243;n inmunitaria contra otras enfermedades infecciosas&#44; por lo que puede afirmarse que la vacunaci&#243;n antisarampionosa protege contra algo m&#225;s que el sarampi&#243;n&#44; pues lo hace frente a otras enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Formas cl&#237;nicas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico del sarampi&#243;n puede sufrir modificaciones y tener unas caracter&#237;sticas diferentes a las comentadas&#46; Las formas cl&#237;nicas son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26&#44;31</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n abortivo o modificado&#58; el exantema tiene un menor n&#250;mero de elementos y de coloraci&#243;n m&#225;s tenue&#44; y la sintomatolog&#237;a es leve&#59; a veces se padece como una forma subcl&#237;nica&#46; El periodo de incubaci&#243;n es m&#225;s largo&#46; Esta forma cl&#237;nica se debe a la administraci&#243;n previa de inmunoglobulina polivalente en el periodo de incubaci&#243;n o en la primera mitad del periodo prodr&#243;mico&#44; o a la vacunaci&#243;n previa antisarampionosa&#46; Tambi&#233;n puede observarse en el lactante por la persistencia de anticuerpos maternos&#46; En estos pacientes puede ocurrir una segunda infecci&#243;n cl&#237;nica posterior si la inmunidad conferida ha sido incompleta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n atenuado&#58; es una reacci&#243;n adversa que aparece entre los d&#237;as 5 y 12 despu&#233;s de la vacunaci&#243;n&#46; Cursa con poca fiebre&#44; s&#237;ntomas catarrales leves y exantema maculopapuloso tenue y de pocos elementos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n sin exantema o sin fiebre&#58; son 2 formas muy raras que pueden observarse en alg&#250;n miembro de una familia durante un brote&#46; El diagn&#243;stico retrospectivo se hace mediante la determinaci&#243;n de IgM espec&#237;fica&#44; ya que en la anamnesis de estas personas falta el padecimiento de la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n purp&#250;rico y hemorr&#225;gico&#58; los elementos del exantema sufren una transformaci&#243;n hemorr&#225;gica por la rotura de los capilares de las p&#225;pulas &#40;forma purp&#250;rica&#41;&#46; Esta forma cl&#237;nica no es indicativa de mayor gravedad si no se trata de una di&#225;tesis hemorr&#225;gica con manifestaciones cutaneomucosas en otras localizaciones&#44; debida a trombocitopenia o a coagulaci&#243;n intravascular diseminada de mayor gravedad &#40;forma hemorr&#225;gica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n vesiculoso o ampollar&#58; puede aparecer en ni&#241;os con intensa hiperhidrosis y en ambientes calurosos y h&#250;medos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n confluente escarlatiniforme&#58; la sintomatolog&#237;a catarral ayuda a diferenciarlo de la escarlatina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n pseudoapendicular&#58; los dolores abdominales son frecuentes en los periodos prodr&#243;mico y de estado&#44; y en ocasiones son intensos y localizados en la fosa il&#237;aca derecha&#44; lo que puede conducir a una apendicectom&#237;a&#44; en la que se observa la existencia de una adenitis mesent&#233;rica y m&#225;s raramente una verdadera apendicitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n at&#237;pico&#58; se presenta en personas que fueron inmunizadas con la vacuna de virus inactivados&#44; utilizada durante el periodo 1963-1967 en los Estados Unidos y Canad&#225;&#44; cuando posteriormente se exponen al virus salvaje&#46; La enfermedad suele adoptar un curso bif&#225;sico&#44; al principio como un sarampi&#243;n modificado por la inmunizaci&#243;n y a las 2 semanas con la aparici&#243;n de fiebre alta y de un exantema at&#237;pico&#44; que se extiende de forma centr&#237;peta&#44; afectando manos y pies&#44; y que en ocasiones es vesiculoso y purp&#250;rico&#46; Son frecuentes las complicaciones pulmonares&#44; con adenopat&#237;as hiliares&#44; derrame pleural e infiltrados nodulares y difusos&#46; Se considera que es un fen&#243;meno de hipersensibilidad retardada mediado por inmunocomplejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n del adulto&#58; es una forma cl&#237;nica m&#225;s grave que la del ni&#241;o y con mayor n&#250;mero de complicaciones&#44; principalmente neumon&#237;a&#44; sobreinfecciones respiratorias bacterianas&#44; broncoespasmo y hepatitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n grave en pacientes con trastornos de la inmunidad celular&#58; puede cursar sin exantema y con complicaciones frecuentes&#44; entre las que destacan la encefalitis aguda progresiva con cuerpos de inclusi&#243;n del sarampi&#243;n y la neumon&#237;a de c&#233;lulas gigantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarampi&#243;n en la embarazada&#58; el efecto m&#225;s importante del virus sobre la madre es que esta tiene mayor riesgo de presentar complicaciones&#44; en especial respiratorias &#40;neumonitis&#41;&#44; y sobre el feto&#44; que puede producir un aborto o un parto prematuro&#46; No est&#225; demostrado que el virus del sarampi&#243;n tenga efectos terat&#243;genos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Complicaciones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones m&#225;s importantes y frecuentes del sarampi&#243;n son las respiratorias y las neurol&#243;gicas&#44; y se presentan casi siempre durante o despu&#233;s del periodo exantem&#225;tico&#46; En general&#44; debe sospecharse un sarampi&#243;n complicado siempre que la fiebre persista o reaparezca&#46; Las complicaciones m&#225;s comunes son otitis media aguda&#44; diarrea&#44; mastoiditis&#44; sinusitis&#44; linfadenitis cervical&#44; laringitis estenosante&#44; laringotraqueobronquitis&#44; neumot&#243;rax&#44; neumomediastino y enfisema subcut&#225;neo&#44; neumon&#237;a o bronconeumon&#237;a &#40;viral&#44; bacteriana o mixta&#41;&#44; enteritis&#44; p&#250;rpura trombocitop&#233;nica&#44; piodermitis&#44; convulsiones febriles&#44; hepatitis&#44; apendicitis&#44; miocarditis y encefalitis aguda postinfecciosa con lesi&#243;n cerebral permanente &#40;en uno de cada 1&#46;000-2&#46;000 casos de sarampi&#243;n&#41;&#46; Los microorganismos m&#225;s frecuentes en las sobreinfecciones bacterianas son <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La panencefalitis esclerosante subaguda es una enfermedad degenerativa cr&#243;nica del sistema nervioso central que cursa con trastornos de la conducta&#44; deterioro intelectual y epilepsia miocl&#243;nica&#44; y est&#225; causada por la activaci&#243;n cr&#243;nica del virus del sarampi&#243;n&#46; M&#225;s de la mitad de los pacientes fueron diagnosticados de sarampi&#243;n en los primeros 2 a&#241;os de vida&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas se inician despu&#233;s de un periodo de latencia de 7-11 a&#241;os de media tras haber padecido la enfermedad&#46; El riesgo de presentar una panencefalitis esclerosante subaguda es de 4-11 por 100&#46;000 casos de sarampi&#243;n&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muerte originada por el sarampi&#243;n se debe a complicaciones respiratorias y neurol&#243;gicas&#44; y la tasa de letalidad est&#225; aumentada en los menores de 5 a&#241;os&#44; en los adultos y en las personas inmunodeprimidas&#44; incluyendo los ni&#241;os con leucemia&#44; las personas con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana y aquellas con malnutrici&#243;n grave&#46; La letalidad oscila entre el 1&#37; y el 15&#37; en los pa&#237;ses en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se basa en la cl&#237;nica y la epidemiolog&#237;a&#44; pero en la actual etapa de reemergencia siempre debe confirmarse&#44; para una adecuada vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; con la determinaci&#243;n de la IgM espec&#237;fica a partir del cuarto d&#237;a de la aparici&#243;n del exantema &#40;preferentemente entre los d&#237;as 4 y 8&#44; y antes del d&#237;a 28&#41;&#44; o de la IgG espec&#237;fica en 2 muestras separadas por un intervalo de 2-4 semanas&#59; en este segundo caso el diagn&#243;stico es tard&#237;o&#46; La confirmaci&#243;n precoz por la positividad de la IgM es muy importante para poder adoptar con car&#225;cter urgente las medidas preventivas en los contactos y en el entorno del enfermo &#40;domicilio&#44; guarder&#237;a&#44; escuela&#44; salas de espera y urgencias de centros de asistencia primaria y de hospitales&#8230;&#41;&#46; Otro m&#233;todo es la detecci&#243;n del virus en orina y en frotis far&#237;ngeo mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en los 8 d&#237;as posteriores a la aparici&#243;n del exantema&#46; La genotipificaci&#243;n del virus es importante para la vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; el estudio de brotes y la valoraci&#243;n de la efectividad vacunal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Actuaci&#243;n&#44; medidas de prevenci&#243;n y tratamiento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente sospechoso de sarampi&#243;n se declarar&#225; de forma urgente al servicio de vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; se determinar&#225; la IgM espec&#237;fica y se aislar&#225; al paciente o se le colocar&#225; una mascarilla quir&#250;rgica&#46; Si el caso se confirma se realizar&#225;n la encuesta epidemiol&#243;gica y la profilaxis postexposici&#243;n de los contactos susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Profilaxis postexposici&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una exposici&#243;n al virus del sarampi&#243;n de una persona susceptible se actuar&#225; de acuerdo con el tiempo transcurrido desde el momento del contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas tras el contacto&#58; vacunaci&#243;n si no est&#225; contraindicada&#46; En lactantes menores de 6 meses&#44; embarazadas y pacientes inmunodeprimidos&#44; incluso los que est&#225;n vacunados&#44; se administrar&#225; inmunoglobulina polivalente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 4 y 6 d&#237;as despu&#233;s del contacto&#58; se administrar&#225; inmunoglobulina polivalente a todas las personas susceptibles y a las personas inmunodeprimidas&#44; incluso a las que est&#233;n vacunadas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfermo continuar&#225; su aislamiento preferentemente en su domicilio&#44; pero si su situaci&#243;n cl&#237;nica requiere el ingreso hospitalario se har&#225; en una habitaci&#243;n de presi&#243;n negativa&#46; Si una persona susceptible tuviera que entrar en la habitaci&#243;n&#44; adem&#225;s de las medidas est&#225;ndar deber&#225; seguir las precauciones para evitar la transmisi&#243;n por aire durante el periodo de transmisibilidad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento ser&#225; sintom&#225;tico&#44; de sost&#233;n y de las posibles complicaciones bacterianas&#46; Adem&#225;s&#44; se administrar&#225; vitamina A una vez al d&#237;a&#44; durante 2 d&#237;as&#44; a las dosis siguientes&#58; 200&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en ni&#241;os a partir de 12 meses de edad&#44; 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en lactantes de 6 a 11 meses y 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI a lactantes menores de 6 meses&#46; Se dar&#225; una tercera dosis&#44; de 2 a 4 semanas despu&#233;s&#44; a los ni&#241;os con manifestaciones cl&#237;nicas de deficiencia de vitamina A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Vacunaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras vacunas desarrolladas por Enders&#44; que junto con Peebles aisl&#243; y cultiv&#243; el virus del sarampi&#243;n en 1954 procedente de un estudiante llamado Edmonston&#44; quien dio nombre a una de las cepas vacunales m&#225;s utilizadas&#44; fueron las vivas atenuadas&#46; La primera vacuna se aprob&#243; en los Estados Unidos en 1963<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de 1960 tambi&#233;n se investigaron vacunas inactivadas en los Estados Unidos&#44; y en 1963 se autoriz&#243; la primera derivada de la cepa Edmonston&#46; La vacuna ten&#237;a menos efectos secundarios&#44; pero tambi&#233;n era menos efectiva&#44; y cuando despu&#233;s la persona contactaba con el virus salvaje se desarrollaba un sarampi&#243;n at&#237;pico&#44; una enfermedad causada por complejos inmunitarios ant&#237;geno-anticuerpo &#40;reacci&#243;n de hipersensibilidad retardada&#41; &#40;v&#233;ase el apartado <span class="elsevierStyleItalic">Formas cl&#237;nicas</span>&#41;&#44; por lo que 4 a&#241;os m&#225;s tarde se dej&#243; de utilizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos vacunas con la cepa Edmonston B atenuada se utilizaron en Barcelona en 2 ensayos cl&#237;nicos pioneros en Europa&#44; realizados en 1961 y 1962<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Debido a la alta reactogenicidad &#40;fiebre elevada y exantema&#41; observada en el primero&#44; en el segundo ensayo se administr&#243; inmunoglobulina despu&#233;s de la vacunaci&#243;n en 3 grupos&#44; el mismo d&#237;a y al tercer y sexto d&#237;as&#44; para disminuir los efectos secundarios&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera campa&#241;a de vacunaci&#243;n frente al sarampi&#243;n en Espa&#241;a se inici&#243; en 1968 en 11 provincias&#44; vacunando a los ni&#241;os de 9 a 24 meses de edad&#59; la vacuna utilizada conten&#237;a la cepa Beckenham 31&#44; que result&#243; muy react&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Con esta cepa&#44; en Inglaterra se observ&#243; una reacci&#243;n grave &#40;encefalitis&#41; y fue retirada&#44; hecho que contribuy&#243; a la suspensi&#243;n de la vacunaci&#243;n en Espa&#241;a en 1970&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente se investig&#243; la obtenci&#243;n de cepas hiperatenuadas&#44; una de las cuales&#44; la cepa Schwarz &#40;1964&#41;&#44; originada de la Edmonston A&#44; pero mucho menos react&#243;gena&#44; fue la utilizada en la primera vacuna monovalente antisarampionosa &#40;Rouvax&#174;&#41;&#44; que se utiliz&#243; en el primer calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas que hubo en Espa&#241;a&#44; el del Ayuntamiento de Barcelona en 1973&#44; a los 12 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esta vacuna se incorpor&#243; en Espa&#241;a al calendario elaborado por la Direcci&#243;n General de Sanidad en 1977&#44; a los 9 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con la vacuna atenuada anterior&#44; esta cepa hiperatenuada produc&#237;a efectos secundarios con menor frecuencia y gravedad&#44; lo que permiti&#243; eliminar el uso de inmunoglobulina&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1965 y 1968 se autorizaron 2 vacunas vivas hiperatenuadas&#44; derivadas tambi&#233;n de la cepa Edmonston&#44; que conten&#237;an las cepas Schwarz y Moraten <span class="elsevierStyleItalic">&#40;MORe ATtenuated ENders&#41;</span>&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual vacuna de virus vivos atenuados que se administra en forma de vacuna triple v&#237;rica est&#225; disponible en Espa&#241;a como 2 especialidades&#44; una con la cepa Schwarz y la otra con la Enders&#8217; Edmonston&#46; Esta vacuna se incluy&#243; en el calendario de todas las comunidades aut&#243;nomas en 1981 y la segunda dosis en 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; si bien Catalu&#241;a lo hizo ya en 1988<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La vacuna no debe administrarse antes de los 12 meses de edad&#44; excepto en situaciones de profilaxis preexposici&#243;n y postexposici&#243;n&#44; en que puede hacerse a partir de los 6 meses &#40;la ficha t&#233;cnica indica a partir de los 9 meses&#44; pero las autoridades sanitarias lo han autorizado&#41;&#46; Cuando la vacuna se administra a los 6-11 meses es imprescindible indicar 2 dosis m&#225;s a partir de los 12 meses&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dosis administrada a los 12 meses de edad induce una respuesta inmunitaria con seroconversi&#243;n en m&#225;s del 95&#37; de los vacunados&#59; una segunda dosis entre los 2 y 4 a&#241;os posibilita el rescate de casi el resto &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; es decir&#44; los fallos primarios&#46; Desde la modificaci&#243;n de la estrategia inicial se administra una segunda dosis de recuerdo con al menos 4 semanas de intervalo&#44; con el fin de rescatar a los no respondedores&#46; La respuesta m&#225;xima se produce a las 6-8 semanas de la vacunaci&#243;n&#46; Se ha comprobado que la inmunidad conferida por la vacuna persiste al menos 20 a&#241;os&#44; y se cree que dura toda la vida en la mayor&#237;a de las personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Las reacciones adversas posvacunales m&#225;s frecuentes son locales&#44; pero en ocasiones puede aparecer un sarampi&#243;n atenuado &#40;ya descrito en el apartado <span class="elsevierStyleItalic">Formas cl&#237;nicas</span>&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad protectora de la vacuna del sarampi&#243;n en diversos estudios oscila entre el 93&#37; y el 97&#37; despu&#233;s de una y 2 dosis&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Para conseguir inmunidad colectiva se requiere una tasa de cobertura vacunal con la segunda dosis superior al 95&#37;&#46; En Espa&#241;a&#44; en 2017 y 2018 se alcanzaron excelentes coberturas vacunales&#44; superiores al 97&#37; para la primera dosis&#44; pero solo del 93&#44;1&#37; y el 94&#44;1&#37; para la segunda&#44; respectivamente&#59; adem&#225;s&#44; 9 comunidades aut&#243;nomas estaban por debajo del 95&#37;&#44; aspecto que se debe mejorar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Profilaxis preexposici&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una persona susceptible deba desplazarse a un lugar donde circule el virus del sarampi&#243;n se actuar&#225; de la siguiente forma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes menores de 6 meses&#58; si la madre es susceptible se administrar&#225; inmunoglobulina polivalente por v&#237;a intramuscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes de 6 a 11 meses&#58; se administrar&#225; una dosis de vacuna triple v&#237;rica&#44; que se considerar&#225; la dosis 0&#44; y a los 12 meses se iniciar&#225; una pauta de 2 dosis&#44; con un intervalo m&#237;nimo de 28 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os a partir de 12 meses y adultos&#58; se deber&#225; confirmar si han recibido una pauta de 2 dosis despu&#233;s de los 12 meses o si han padecido la enfermedad&#46; Si la persona es susceptible se vacunar&#225; con 2 dosis de triple v&#237;rica separadas por un intervalo de un mes &#40;si estuviera vacunada con una sola dosis se le administrar&#225; una segunda&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os y adultos susceptibles en quienes est&#233; contraindicada la vacuna &#40;menores de 6 meses&#44; embarazadas y personas inmunodeprimidas&#44; incluso las que est&#233;n vacunadas&#41;&#58; inmunoglobulina polivalente por v&#237;a intramuscular a dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;dosis m&#225;xima&#58; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#59; en personas inmunodeprimidas de alto riesgo se administrar&#225; por v&#237;a intravenosa&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la declinaci&#243;n continuada de la morbilidad y de la mortalidad del sarampi&#243;n durante este siglo&#44; desde 2017 se observa&#44; por diversas razones&#44; una reemergencia de la enfermedad en todo el mundo&#44; cuando se caminaba hacia su erradicaci&#243;n&#44; prevista precisamente para este a&#241;o 2020&#46; Dicho fen&#243;meno ha sucedido incluso en Europa y en pa&#237;ses donde el sarampi&#243;n ya se hab&#237;a eliminado&#44; con una primera causa muy preocupante&#58; el descenso de la cobertura vacunal por la reticencia a la vacunaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cl&#237;nicos &#40;pediatras y m&#233;dicos de familia&#41; deben sospechar el sarampi&#243;n ante cualquier persona&#44; despu&#233;s de realizar la anamnesis para valorar su estado inmunitario y posibles contactos&#44; que presente fiebre y un cuadro catarral de varios d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; con la aparici&#243;n posterior de un exantema maculopapuloso generalizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se sospeche un caso de sarampi&#243;n se declarar&#225; de manera urgente al servicio de vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; se determinar&#225; la IgM espec&#237;fica y se aislar&#225; al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el caso sospechoso se confirma se realizar&#225; una encuesta epidemiol&#243;gica y la profilaxis postexposici&#243;n de los contactos susceptibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe realizarse la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en la infancia con vacuna triple v&#237;rica con 2 dosis a partir de los 12 meses&#44; y una repesca en todas las edades para las personas susceptibles&#44; si la vacuna no est&#225; contraindicada&#46; La profilaxis preexposici&#243;n mediante la vacunaci&#243;n debe hacerse a partir de los 6 meses de edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran paradoja&#58; las vacunas nos salvan de enfermedades y despu&#233;s hacen que nos olvidemos de aquellas de las que nos han salvado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consentimiento informado</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que dispone del consentimiento de los tutores del paciente para la publicaci&#243;n de las im&#225;genes cl&#237;nicas en este art&#237;culo y que se han preservado sus datos personales&#44; siguiendo los protocolos de la instituci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor no presenta ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#46; El autor de este manuscrito declara que forma parte del comit&#233; de redacci&#243;n de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Vacunas</span>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 15769887
Idioma original: Español
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