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Preguntas y respuestas
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L.. Urbiztondoa
a Programa de vacunaciones. Dirección General de Salud Pública. Departamento de Salud de Cataluña. Barcelona. España.
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el riesgo de infecci&#243;n debido a la varicela materna est&#225; relacionado con el momento en que se infecta la madre&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8212; Durante las primeras 20 semanas del embarazo&#44; la infecci&#243;n materna puede producir el s&#237;ndrome de varicela cong&#233;nita que causa alteraciones graves en el feto y tiene una elevada mortalidad&#46; No obstante&#44; el riesgo es muy bajo&#44; inferior al 1&#37; durante las primeras 12 semanas&#44; alrededor del 2&#37; entre las semanas 13 y 20&#44; y pr&#225;cticamente inexistente a partir de la semana 20&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8212; En el segundo y tercer trimestres&#44; el riesgo para el feto es menor&#44; aunque entre las semanas de gestaci&#243;n 20 y 28 se han descrito ocasionalmente casos de enfermedad en el feto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8212; Cuando la infecci&#243;n materna se produce entre una semana antes y una despu&#233;s del parto&#44; se puede producir una varicela grave o incluso fatal en el beb&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La varicela es muy com&#250;n y antes de la introducci&#243;n de las vacunas la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n pasaba la enfermedad en la infancia&#46; La mayor&#237;a de las embarazadas ya han tenido la infecci&#243;n&#44; incluso las que no recuerdan haberla experimentado tienen una probabilidad de aproximadamente el 90&#37; de ser inmunes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La varicela es muy contagiosa y el 90&#37; de los contactos familiares susceptibles se infectan&#46; Se considera que es suficiente una exposici&#243;n cara a cara con el caso &#237;ndice&#44; o compartir la misma habitaci&#243;n durante 15 minutos&#46; La enfermedad se transmite desde 1 o 2 d&#237;as antes de la aparici&#243;n de la erupci&#243;n hasta que se secan las ves&#237;culas&#46; El per&#237;odo de incubaci&#243;n dura 1-3 semanas&#44; aunque puede alargarse hasta 4 semanas si se usa gammaglobulina antivaricela &#40;VZIG&#41; como profilaxis postexposici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido al riesgo que representa la varicela en las embarazadas&#44; algunos pa&#237;ses recomiendan la administraci&#243;n de VZIG a las embarazadas susceptibles que han estado en contacto con una persona con varicela o herpes z&#243;ster&#46; La administraci&#243;n de VZIG durante las 96 horas posteriores a la exposici&#243;n evita o mitiga los s&#237;ntomas en la embarazada&#44; pero no garantiza la protecci&#243;n del feto&#44; ya que la viremia se puede producir igualmente&#46; Algunos autores indican que la VZIG mantiene el efecto protector&#44; aunque se retrase su administraci&#243;n hasta 10 d&#237;as despu&#233;s del contacto&#44; lo que proporciona tiempo suficiente&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; para determinar mediante serolog&#237;a si la mujer es o no susceptible&#46; No obstante&#44; la efectividad de las gammaglobulinas es mayor cuanto menos tiempo ha transcurrido desde la exposici&#243;n&#44; por lo que se recomienda administrarla preferentemente en las primeras 72-96 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La VZIG no est&#225; disponible en Espa&#241;a&#44; pero se considera que la gammaglobulina inespec&#237;fica &#40;IG&#41; puede suplir la VZIG debido a que la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n posee anticuerpos antivaricela&#46; La dosis de IG necesaria para un adulto es de 4 viales de 5 ml&#46; En numerosos hospitales hay circuitos bien establecidos para atender a gestantes con antecedentes de exposici&#243;n varicela&#46; Si la mujer no recuerda haber pasado la varicela o estar vacunada&#44; se recomienda la determinaci&#243;n urgente de IgG espec&#237;fica VZ&#44; que proporciona un resultado en 24-48 horas&#46; Si es negativo est&#225; indicada la administraci&#243;n de 20 ml de IG polivalente por v&#237;a IM&#46; Este es el protocolo correcto de actuaci&#243;n en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; &#191;Qu&#233; debe hacerse con una ni&#241;a de 13 a&#241;os que el curso pasado fue vacunada en la escuela con las primeras 2 dosis de virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; con Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y posteriormente le pusieron la tercera dosis en el centro de salud con Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#63; &#191;Hemos de dar esta tercera dosis como v&#225;lida o poner otra de Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#63; O&#44; como ha pasado m&#225;s de un a&#241;o desde que inici&#243; la vacunaci&#243;n&#44; &#191;podemos considerar no v&#225;lidas las primeras 2 dosis de Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y poner dos dosis m&#225;s de Gardasil&#174; para terminar la pauta&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la vacunaci&#243;n contra el VHP&#44; se recomienda completar toda la pauta con la misma vacuna y en un espacio de tiempo total que no supere el a&#241;o&#46; En este caso&#44; estas premisas no se han cumplido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las vacunas no se consideran intercambiables&#44; dado que no hay estudios con pautas mixtas y&#44; por lo tanto&#44; no hay evidencia de que se produzca una respuesta protectora usando ambas vacunas en la misma pauta&#46; En todo caso&#44; es biol&#243;gicamente plausible que estas pautas fueran inmun&#243;genas para los tipos de VPH comunes a ambas vacunas &#40;16 y 18&#41;&#44; puesto que son antig&#233;nicamente similares&#44; ya que ambas vacunas est&#225;n compuestas por prote&#237;nas L1&#44; en forma de part&#237;culas similares al virus producidas por tecnolog&#237;a del &#225;cido desoxirribonucleico recombinante&#44; aunque lo hagan con diferentes sistemas de expresi&#243;n&#46; Por esto&#44; si no se sabe la marca de la vacuna con la que se inici&#243; la pauta&#44; o s&#243;lo se dispone de una de ellas&#44; es aceptable completar la vacunaci&#243;n con &#233;sta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto al tiempo&#44; las recomendaciones generales de vacunaci&#243;n consideran que no se debe reiniciar una pauta vacunal por haberse superado los intervalos recomendados&#44; y que si &#233;stos no se han acortado&#44; las dosis se deben considerar v&#225;lidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O sea&#44; que las tres alternativas que se plantean se podr&#237;an considerar adecuadas&#46; La opci&#243;n de terminar la pauta administrando una dosis de Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> parece la m&#225;s correcta&#44; dado que s&#243;lo requiere una dosis y&#44; adem&#225;s&#44; es la que se hab&#237;a indicado como vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en la escuela&#46; Las otras opciones son peores alternativas&#58; dar por terminada la pauta si tenemos disponibilidad de ambos productos&#44; o continuar con Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; ya que implica administrar dos dosis adicionales y no mejorar&#237;a la protecci&#243;n frente al c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; que es el objetivo de vacunaci&#243;n en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; A los pacientes esplenectomizados de m&#225;s de 5 a&#241;os&#44; les vacunamos desde hace a&#241;os con </span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Haemophilus influenzae </span></span><span class="elsevierStyleBold">tipo b &#40;Hib&#41;&#44; antimeningoc&#243;cica C conjugada &#40;MCC&#41; y neumoc&#243;cica 23-valente&#46; &#218;ltimamente acuden pacientes a los que les recomiendan la meningoc&#243;cica A&#44; C&#44; W135&#44; Y&#46; &#191;Qu&#233; ventaja tiene respecto la MCC&#63; Puestos a cambiar&#44; &#191;podr&#237;amos usar la neumoc&#243;cica conjugada trecevalente&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las personas con asplenia anat&#243;mica o funcional tienen un riesgo mayor de infecci&#243;n por bacterias encapsuladas&#44; sobre todo por neumococo&#44; meningococo e Hib&#46; Se recomienda que estas personas reciban vacunas contra estos g&#233;rmenes&#59; adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se recomienda que se vacunen contra la gripe con la finalidad principal de evitar las infecciones bacterianas secundarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a las vacunas que utilizar&#44; en principio se debe considerar que las vacunas de polisac&#225;ridos conjugados son m&#225;s inmun&#243;genas que las no conjugadas y tienen la ventaja adicional de generar memoria inmunol&#243;gica&#46; En todo caso&#44; hay que tener en cuenta las limitaciones de utilizaci&#243;n relacionadas con la edad del paciente que tienen algunas vacunas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La vacunaci&#243;n contra el Hib no plantea dudas&#44; ya que la &#250;nica vacuna disponible es la conjugada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para proteger el meningococo en Espa&#241;a&#44; se recomienda la MCC&#44; dado que los otros serogrupos para los que hay actualmente vacuna presentan una incidencia m&#237;nima&#46; No obstante&#44; si se prev&#233; que el paciente pueda residir en zonas end&#233;micas&#44; hay que plantear la vacunaci&#243;n contra los serogrupos A&#44; C&#44; W135 e Y&#46; Como se ha comentado&#44; es preferible usar vacuna conjugada&#44; pero se debe tener en cuenta que la vacuna de estas caracter&#237;sticas disponible en Espa&#241;a &#40;Menveo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; est&#225; indicada a partir de los 11 a&#241;os y los adultos sin l&#237;mite de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una confusi&#243;n relativamente frecuente se produce al consultar las recomendaciones de otros pa&#237;ses&#44; en especial las de Estados Unidos&#44; y pretender extrapolarlas sin m&#225;s consideraciones&#46; Dada la epidemiolog&#237;a de ese pa&#237;s&#44; la vacuna de elecci&#243;n es la tetravalente&#44; pero las edades autorizadas para las vacunas comercializadas all&#237; no coinciden con las nuestras&#46; De las conjugadas&#44; Menactra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> est&#225; aprobada para personas de 2-55 a&#241;os&#44; y Menveo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> est&#225; aprobada s&#243;lo entre los 11 y los 55 a&#241;os &#40;a partir de esta edad se recomiendan las vacunas no conjugadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta hace poco&#44; las vacunas antineumoc&#243;cicas conjugadas s&#243;lo estaban autorizadas hasta los 5 a&#241;os&#44; por lo que los ni&#241;os con edad superior a los 5 a&#241;os y los adultos s&#243;lo pod&#237;an ser vacunados con la vacuna de polisac&#225;ridos 23-valente no conjugada &#40;PnPS23&#41;&#46; Recientemente&#44; la Agencia Europea de Medicamentos ha autorizado la vacuna 13-valente conjugada &#40;PnC13&#41; para los adultos a partir de los 50 a&#241;os de edad&#46; Su pregunta es&#44; pues&#44; muy acertada&#44; ya que a partir de esta edad parecer&#237;a l&#243;gico usar la vacuna conjugada dada su mayor inmunogenicidad&#46; En una reuni&#243;n del Comit&#233; Asesor sobre Pr&#225;cticas de Inmunizaci&#243;n de febrero de este a&#241;o&#44; en la que se revis&#243; este tema&#44; se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la vacunaci&#243;n de adultos inmunocomprometidos con vacuna PnC13 es efectiva y que los beneficios de la vacunaci&#243;n probablemente superan los riesgos&#44; aunque por el momento no se han hecho recomendaciones oficiales en este sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En general&#44; las recomendaciones en Espa&#241;a no se han revisado recientemente y no contemplan esta posibilidad&#59; aunque la Regi&#243;n de Murcia s&#237; que lo ha hecho&#44; y para los pacientes aspl&#233;nicos mayores de 6 a&#241;os y adultos recomienda la vacunaci&#243;n con PnPS23&#44; con revacunaci&#243;n a los 5 a&#241;os&#44; pero considera que ocasionalmente&#44; y en mayores de 50 a&#241;os&#44; se puede administrar una dosis de PnC13 y a los 2 meses una dosis de PnPS23 que se repetir&#225; a los 5 a&#241;os&#46; Resumiendo&#44; las vacunas recomendadas en la mayor&#237;a de las comunidades en Espa&#241;a para los pacientes esplenectomizados mayores de 5 a&#241;os contin&#250;an siendo&#58; neumoc&#243;cica polisac&#225;rida no conjugada 23-valente&#44; MCC&#44; Hib y antigripal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las recomendaciones en otros pa&#237;ses pueden diferir&#46; Por ejemplo&#44; en Estados Unidos&#44; los pacientes con asplenia de 6-18 a&#241;os de edad pueden recibir la vacuna neumoc&#243;cica conjugada 13-valente&#59; respecto a la meningoc&#243;cica&#44; utilizan las tetravalentes &#40;serogrupos A&#44; C&#44; W135 e Y&#41; conjugadas hasta los 55 a&#241;os y posteriormente la no conjugada&#46; En cambio&#44; en el Reino Unido a partir de los 5 a&#241;os recomiendan la vacuna neumoc&#243;cica polisac&#225;rida no conjugada 23-valente y la meningoc&#243;cica tetravalente conjugada sin l&#237;mite de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Se trata de un joven al que le hab&#237;a mordido un murci&#233;lago&#46; Consultado el Servicio de Epidemiolog&#237;a&#44; de acuerdo con el protocolo de prevenci&#243;n de la rabia&#44; se consider&#243; que el caso presentaba una exposici&#243;n de riesgo y se proporcion&#243; al centro de salud el tratamiento indicado para realizar la profilaxis postexposici&#243;n&#44; consistente en 3 viales de gammaglobulina antirr&#225;bica y 5 dosis de vacuna&#44; as&#237; como la pauta de administraci&#243;n&#46; Pasados 30 d&#237;as&#44; llamaron del centro de salud para decir que les hab&#237;an sobrado 2 dosis de vacunas y 2 viales de gammaglobulina&#46; El motivo fue que&#44; en vez de administrar los tres viales de gammaglobulina antirr&#225;bica&#44; que le correspond&#237;an al paciente por su peso&#44; y las 5 dosis de vacuna los d&#237;as 0&#44; 3&#44; 7&#44; 14 y 28&#44; administraron un solo vial de gammaglobulina y 3 dosis de vacuna los d&#237;as 0&#44; 7 y 29&#46; Por precauci&#243;n&#44; recomendamos que administraran al paciente las 2 dosis de vacuna que le faltaban&#44; pero no tenemos claro si ten&#237;a sentido seguir vacunando o no&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en la Pen&#237;nsula y los archipi&#233;lagos balear y canario la rabia se considera eliminada&#44; en 1987 se detectaron los primeros casos de rabia en murci&#233;lagos insect&#237;voros en Espa&#241;a&#46; Aparte de esto&#44; no se ha detectado rabia en otros animales salvajes&#44; y &#250;nicamente alg&#250;n caso aislado en animales dom&#233;sticos de procedencia africana&#46; La rabia en los murci&#233;lagos merece una atenci&#243;n especial&#44; ya que en estos animales la cl&#237;nica es leve o asintom&#225;tica&#44; y es frecuente encontrar ejemplares infectados&#46; Debido a esto&#44; como se comenta en la consulta&#44; las mordeduras producidas por estos animales requieren profilaxis postexposici&#243;n con gammaglobulina antirr&#225;bica &#40;IGR&#44; 20 U&#47;kg de peso&#41; y vacunaci&#243;n &#40;5 dosis con la pauta comentada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El motivo de que la pauta postexposici&#243;n sea tan acelerada es lograr alcanzar un nivel adecuado de anticuerpos con la mayor rapidez posible&#46; A los 7 d&#237;as son tan elevados que&#44; si no se ha administrado IGR&#44; ya no se aconseja utilizarla&#46; Incluso los Centers for Disease Control and Prevention estadounidenses han cambiado las recomendaciones a una pauta de 4 dosis &#40;0&#44; 3&#44; 7&#44; 14 &#41;&#44; dado que la 5&#46;&#170; dosis no parece mejorar el resultado obtenido&#46; Si alguna dosis se retrasa un poco &#40;2-3 d&#237;as&#41;&#44; se aconseja continuar la pauta respetando los intervalos marcados para las dosis siguientes&#46; Respecto al caso concreto&#44; el paciente recibi&#243; 3 dosis de vacuna con una pauta similar a la recomendada en preexposici&#243;n&#44; que se sabe que es inmun&#243;gena&#44; por lo que probablemente en el momento de la consulta deber&#237;a tener ya un nivel elevado de anticuerpos&#46; Pero&#44; dada la gravedad de la rabia&#44; no parece prudente interrumpir la pauta recomendada para la postexposici&#243;n&#44; aunque los intervalos se hayan retrasado tanto&#46; Aunque desconocemos el efecto del retraso en la respuesta y si hubiera sido necesario o no continuar vacunado&#44; la decisi&#243;n de seguir la vacunaci&#243;n parece la actitud m&#225;s correcta&#46; Dado que ya ha pasado un mes desde que se inici&#243; la vacunaci&#243;n&#44; no estar&#237;a indicado administrar la IGR que no fue puesta a tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se debe recordar que en la profilaxis postexposici&#243;n de la rabia es muy importante el lavado de la herida y la vacunaci&#243;n antitet&#225;nica&#44; si el paciente no est&#225; bien vacunado o si hace m&#225;s de 5 a&#241;os desde la &#250;ltima dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses </span></p><p class="elsevierStylePara"> El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 15769887
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Marzo 1 2 3
2022 Noviembre 3 3 6
2022 Octubre 5 5 10
2022 Septiembre 4 5 9
2022 Junio 1 2 3
2015 Noviembre 0 1 1

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