Preguntas y respuestas

Urbiztondo, L.

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Para el feto y el bebé el riesgo de infección debido a la varicela materna está relacionado con el momento en que se infecta la madre: — Durante las primeras 20 semanas del embarazo, la infección materna puede producir el síndrome de varicela congénita que causa alteraciones graves en el feto y tiene una elevada mortalidad. No obstante, el riesgo es muy bajo, inferior al 1% durante las primeras 12 semanas, alrededor del 2% entre las semanas 13 y 20, y prácticamente inexistente a partir de la semana 20. — En el segundo y tercer trimestres, el riesgo para el feto es menor, aunque entre las semanas de gestación 20 y 28 se han descrito ocasionalmente casos de enfermedad en el feto. — Cuando la infección materna se produce entre una semana antes y una después del parto, se puede producir una varicela grave o incluso fatal en el bebé. La varicela es muy común y antes de la introducción de las vacunas la mayoría de la población pasaba la enfermedad en la infancia. La mayoría de las embarazadas ya han tenido la infección, incluso las que no recuerdan haberla experimentado tienen una probabilidad de aproximadamente el 90% de ser inmunes. La varicela es muy contagiosa y el 90% de los contactos familiares susceptibles se infectan. Se considera que es suficiente una exposición cara a cara con el caso índice, o compartir la misma habitación durante 15 minutos. La enfermedad se transmite desde 1 o 2 días antes de la aparición de la erupción hasta que se secan las vesículas. El período de incubación dura 1-3 semanas, aunque puede alargarse hasta 4 semanas si se usa gammaglobulina antivaricela (VZIG) como profilaxis postexposición. Debido al riesgo que representa la varicela en las embarazadas, algunos países recomiendan la administración de VZIG a las embarazadas susceptibles que han estado en contacto con una persona con varicela o herpes zóster. La administración de VZIG durante las 96 horas posteriores a la exposición evita o mitiga los síntomas en la embarazada, pero no garantiza la protección del feto, ya que la viremia se puede producir igualmente. Algunos autores indican que la VZIG mantiene el efecto protector, aunque se retrase su administración hasta 10 días después del contacto, lo que proporciona tiempo suficiente, en la mayoría de las ocasiones, para determinar mediante serología si la mujer es o no susceptible. No obstante, la efectividad de las gammaglobulinas es mayor cuanto menos tiempo ha transcurrido desde la exposición, por lo que se recomienda administrarla preferentemente en las primeras 72-96 horas. La VZIG no está disponible en España, pero se considera que la gammaglobulina inespecífica (IG) puede suplir la VZIG debido a que la mayoría de la población posee anticuerpos antivaricela. La dosis de IG necesaria para un adulto es de 4 viales de 5 ml. En numerosos hospitales hay circuitos bien establecidos para atender a gestantes con antecedentes de exposición varicela. Si la mujer no recuerda haber pasado la varicela o estar vacunada, se recomienda la determinación urgente de IgG específica VZ, que proporciona un resultado en 24-48 horas. Si es negativo está indicada la administración de 20 ml de IG polivalente por vía IM. Este es el protocolo correcto de actuación en estos casos.2. ¿Qué debe hacerse con una niña de 13 años que el curso pasado fue vacunada en la escuela con las primeras 2 dosis de virus del papiloma humano (VPH) con Cervarix® y posteriormente le pusieron la tercera dosis en el centro de salud con Gardasil®? ¿Hemos de dar esta tercera dosis como válida o poner otra de Cervarix®? O, como ha pasado más de un año desde que inició la vacunación, ¿podemos considerar no válidas las primeras 2 dosis de Cervarix® y poner dos dosis más de Gardasil® para terminar la pauta? En la vacunación contra el VHP, se recomienda completar toda la pauta con la misma vacuna y en un espacio de tiempo total que no supere el año. En este caso, estas premisas no se han cumplido. Las vacunas no se consideran intercambiables, dado que no hay estudios con pautas mixtas y, por lo tanto, no hay evidencia de que se produzca una respuesta protectora usando ambas vacunas en la misma pauta. En todo caso, es biológicamente plausible que estas pautas fueran inmunógenas para los tipos de VPH comunes a ambas vacunas (16 y 18), puesto que son antigénicamente similares, ya que ambas vacunas están compuestas por proteínas L1, en forma de partículas similares al virus producidas por tecnología del ácido desoxirribonucleico recombinante, aunque lo hagan con diferentes sistemas de expresión. Por esto, si no se sabe la marca de la vacuna con la que se inició la pauta, o sólo se dispone de una de ellas, es aceptable completar la vacunación con ésta. Respecto al tiempo, las recomendaciones generales de vacunación consideran que no se debe reiniciar una pauta vacunal por haberse superado los intervalos recomendados, y que si éstos no se han acortado, las dosis se deben considerar válidas. O sea, que las tres alternativas que se plantean se podrían considerar adecuadas. La opción de terminar la pauta administrando una dosis de Cervarix® parece la más correcta, dado que sólo requiere una dosis y, además, es la que se había indicado como vacunación sistemática en la escuela. Las otras opciones son peores alternativas: dar por terminada la pauta si tenemos disponibilidad de ambos productos, o continuar con Gardasil®, ya que implica administrar dos dosis adicionales y no mejoraría la protección frente al cáncer de cérvix, que es el objetivo de vacunación en España.3. A los pacientes esplenectomizados de más de 5 años, les vacunamos desde hace años con Haemophilus influenzae tipo b (Hib), antimeningocócica C conjugada (MCC) y neumocócica 23-valente. Últimamente acuden pacientes a los que les recomiendan la meningocócica A, C, W135, Y. ¿Qué ventaja tiene respecto la MCC? Puestos a cambiar, ¿podríamos usar la neumocócica conjugada trecevalente? Las personas con asplenia anatómica o funcional tienen un riesgo mayor de infección por bacterias encapsuladas, sobre todo por neumococo, meningococo e Hib. Se recomienda que estas personas reciban vacunas contra estos gérmenes; además, también se recomienda que se vacunen contra la gripe con la finalidad principal de evitar las infecciones bacterianas secundarias. Respecto a las vacunas que utilizar, en principio se debe considerar que las vacunas de polisacáridos conjugados son más inmunógenas que las no conjugadas y tienen la ventaja adicional de generar memoria inmunológica. En todo caso, hay que tener en cuenta las limitaciones de utilización relacionadas con la edad del paciente que tienen algunas vacunas. La vacunación contra el Hib no plantea dudas, ya que la única vacuna disponible es la conjugada. Para proteger el meningococo en España, se recomienda la MCC, dado que los otros serogrupos para los que hay actualmente vacuna presentan una incidencia mínima. No obstante, si se prevé que el paciente pueda residir en zonas endémicas, hay que plantear la vacunación contra los serogrupos A, C, W135 e Y. Como se ha comentado, es preferible usar vacuna conjugada, pero se debe tener en cuenta que la vacuna de estas características disponible en España (Menveo®) está indicada a partir de los 11 años y los adultos sin límite de edad. Una confusión relativamente frecuente se produce al consultar las recomendaciones de otros países, en especial las de Estados Unidos, y pretender extrapolarlas sin más consideraciones. Dada la epidemiología de ese país, la vacuna de elección es la tetravalente, pero las edades autorizadas para las vacunas comercializadas allí no coinciden con las nuestras. De las conjugadas, Menactra® está aprobada para personas de 2-55 años, y Menveo® está aprobada sólo entre los 11 y los 55 años (a partir de esta edad se recomiendan las vacunas no conjugadas). Hasta hace poco, las vacunas antineumocócicas conjugadas sólo estaban autorizadas hasta los 5 años, por lo que los niños con edad superior a los 5 años y los adultos sólo podían ser vacunados con la vacuna de polisacáridos 23-valente no conjugada (PnPS23). Recientemente, la Agencia Europea de Medicamentos ha autorizado la vacuna 13-valente conjugada (PnC13) para los adultos a partir de los 50 años de edad. Su pregunta es, pues, muy acertada, ya que a partir de esta edad parecería lógico usar la vacuna conjugada dada su mayor inmunogenicidad. En una reunión del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de febrero de este año, en la que se revisó este tema, se llegó a la conclusión de que la vacunación de adultos inmunocomprometidos con vacuna PnC13 es efectiva y que los beneficios de la vacunación probablemente superan los riesgos, aunque por el momento no se han hecho recomendaciones oficiales en este sentido. En general, las recomendaciones en España no se han revisado recientemente y no contemplan esta posibilidad; aunque la Región de Murcia sí que lo ha hecho, y para los pacientes asplénicos mayores de 6 años y adultos recomienda la vacunación con PnPS23, con revacunación a los 5 años, pero considera que ocasionalmente, y en mayores de 50 años, se puede administrar una dosis de PnC13 y a los 2 meses una dosis de PnPS23 que se repetirá a los 5 años. Resumiendo, las vacunas recomendadas en la mayoría de las comunidades en España para los pacientes esplenectomizados mayores de 5 años continúan siendo: neumocócica polisacárida no conjugada 23-valente, MCC, Hib y antigripal. Las recomendaciones en otros países pueden diferir. Por ejemplo, en Estados Unidos, los pacientes con asplenia de 6-18 años de edad pueden recibir la vacuna neumocócica conjugada 13-valente; respecto a la meningocócica, utilizan las tetravalentes (serogrupos A, C, W135 e Y) conjugadas hasta los 55 años y posteriormente la no conjugada. En cambio, en el Reino Unido a partir de los 5 años recomiendan la vacuna neumocócica polisacárida no conjugada 23-valente y la meningocócica tetravalente conjugada sin límite de edad.4. Se trata de un joven al que le había mordido un murciélago. Consultado el Servicio de Epidemiología, de acuerdo con el protocolo de prevención de la rabia, se consideró que el caso presentaba una exposición de riesgo y se proporcionó al centro de salud el tratamiento indicado para realizar la profilaxis postexposición, consistente en 3 viales de gammaglobulina antirrábica y 5 dosis de vacuna, así como la pauta de administración. Pasados 30 días, llamaron del centro de salud para decir que les habían sobrado 2 dosis de vacunas y 2 viales de gammaglobulina. El motivo fue que, en vez de administrar los tres viales de gammaglobulina antirrábica, que le correspondían al paciente por su peso, y las 5 dosis de vacuna los días 0, 3, 7, 14 y 28, administraron un solo vial de gammaglobulina y 3 dosis de vacuna los días 0, 7 y 29. Por precaución, recomendamos que administraran al paciente las 2 dosis de vacuna que le faltaban, pero no tenemos claro si tenía sentido seguir vacunando o no. Aunque en la Península y los archipiélagos balear y canario la rabia se considera eliminada, en 1987 se detectaron los primeros casos de rabia en murciélagos insectívoros en España. Aparte de esto, no se ha detectado rabia en otros animales salvajes, y únicamente algún caso aislado en animales domésticos de procedencia africana. La rabia en los murciélagos merece una atención especial, ya que en estos animales la clínica es leve o asintomática, y es frecuente encontrar ejemplares infectados. Debido a esto, como se comenta en la consulta, las mordeduras producidas por estos animales requieren profilaxis postexposición con gammaglobulina antirrábica (IGR, 20 U/kg de peso) y vacunación (5 dosis con la pauta comentada). El motivo de que la pauta postexposición sea tan acelerada es lograr alcanzar un nivel adecuado de anticuerpos con la mayor rapidez posible. A los 7 días son tan elevados que, si no se ha administrado IGR, ya no se aconseja utilizarla. Incluso los Centers for Disease Control and Prevention estadounidenses han cambiado las recomendaciones a una pauta de 4 dosis (0, 3, 7, 14 ), dado que la 5.ª dosis no parece mejorar el resultado obtenido. Si alguna dosis se retrasa un poco (2-3 días), se aconseja continuar la pauta respetando los intervalos marcados para las dosis siguientes. Respecto al caso concreto, el paciente recibió 3 dosis de vacuna con una pauta similar a la recomendada en preexposición, que se sabe que es inmunógena, por lo que probablemente en el momento de la consulta debería tener ya un nivel elevado de anticuerpos. Pero, dada la gravedad de la rabia, no parece prudente interrumpir la pauta recomendada para la postexposición, aunque los intervalos se hayan retrasado tanto. Aunque desconocemos el efecto del retraso en la respuesta y si hubiera sido necesario o no continuar vacunado, la decisión de seguir la vacunación parece la actitud más correcta. Dado que ya ha pasado un mes desde que se inició la vacunación, no estaría indicado administrar la IGR que no fue puesta a tiempo. También se debe recordar que en la profilaxis postexposición de la rabia es muy importante el lavado de la herida y la vacunación antitetánica, si el paciente no está bien vacunado o si hace más de 5 años desde la última dosis.Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses." 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ISSN: 1576-9887

Revista Oficial de la Asociación Española de Vacunología (AEV)

Vacunas tiene como objetivo contribuir a la difusión de los avances científicos en el campo de las vacunaciones preventivas de aplicación en seres humanos, tanto en el ámbito de la investigación básica como aplicada. Se pone especial énfasis en los aspectos relacionados con la planificación y evaluación (epidemiología de las enfermedades vacunables, desarrollo de programas de vacunaciones, evaluación de la eficacia, efectividad y eficiencia de las vacunaciones). La revista publica, en su versión en español y en inglés, Editoriales, Artículos originales, Artículos especiales, Revisiones, Estrategias y Programas vacunacionales. Hay también apartados sobre recensiones bibliográficas, noticias y congresos relacionados con su temática principal.

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