"En los brazos de la noche por vivir quise morirme,
que el que vive como yo sólo cuando duerme vive"
bulerías
El cáncer produce en la persona un malestar emocional o distress, que dependiendo de la capacidad de respuesta personal, va a producir desde una reacción llamémosle normal, respuesta de adaptación, hasta una alteración psicopatológica o trastorno mental que necesitará de una actuación psiquiátrica1. El sueño suele estar afectado. Aproximadamente en un 70% de pacientes oncológicos tienen un trastorno del sueño2. En los intervalos de tiempo en que los pacientes son diagnosticados, reciben el tratamiento oncológico activo (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, etc.) y están en estadíos más avanzados de la enfermedad, la alteración del sueño se va a hacer más relevante.
El insomnio de conciliación y el de mantenimiento suelen ser los de mayor prevalencia. A este trastorno del sueño no se le ha dado la importancia necesaria como síntoma a tratar, en comparación con otros síntomas (dolor, náuseas, vómitos, estreñimiento, disnea, etc.) y sin embargo la importancia es dada por los pacientes y los familiares. Tendríamos que preguntarnos si lo consideramos como una consecuencia normal del desarrollo y pronóstico de la enfermedad oncológica3.
El dolor, presente en un 90% de los pacientes oncológicos, es el factor físico de riesgo más importante que va a desencadenar una alteración en el sueño y uno de los objetivos que se plantean a la hora de aliviar el dolor, pasa por un descanso nocturno, sueño reparador o aumento de las horas de sueño del paciente oncológico.
Una mejor preparación, formación, mejor coordinación o comunicación con los profesionales expertos en sueño, así como una correcta valoración y un abordamiento eficaz del trastorno del sueño por parte de los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes, van a contribuir a mejorar, sin duda, la calidad de vida del paciente oncológico.
ETIOLOGÍA
Las causas de los trastornos del sueño en los pacientes oncológicos son multifactoriales. Podemos clasificarlas en:
1. Factores predisponentes: El sexo femenino; edad avanzada; historia personal previa de insomnio, ansiedad y depresión.
2. Factores desencadenantes:
a) La información del diagnóstico y la No información del diagnóstico, así como el pronóstico nefasto; los tratamientos oncológicos activos (quimioterapia agresiva, intervenciones quirúrgicas mutilantes; recidivas y agravamiento de la enfermedad; períodos de hospitalización.
b) Dolor. Presente en un 80-90% de pacientes con cáncer avanzado. Su no control interfiere en el inicio y mantenimiento del sueño4. Los pacientes con más dolor tienen más alteraciones del sueño.
c) Ansiedad y depresión. En un 60% de pacientes con ansiedad y un 90% con depresión de pacientes van a presentar trastornos del sueño. Temores y miedos que tienen: "a no despertar tras el sueño"; "a perder el control y morir"; "a pesadillas"; "a problemas que le quedan por resolver"; "a preguntas con difícil respuesta" como pudieran ser: ¿qué va a ser de mi familia?, ¿qué sentiré en el momento de mi muerte?, ¿qué pasará con mi cuerpo?
d) Delirium. De causa multifactorial, principalmente en los últimos días de vida. Presenta dificultad para conciliar el sueño, somnolencia diurna, agitación nocturna, y principalmente el cambio de vigilia-sueño.
e) Otros síntomas: Estreñimiento; náuseas; disnea; incontinencia urinaria; fiebre; sudoración; prurito; síndrome de apnea del sueño; mioclonías nocturnas y síndrome de las piernas inquietas; síndromes paraneoplásicos; disfunción tiroidea; trastornos del ritmo circadiano.
f) Fármacos: Estimulantes del SNC: cafeína, corticoides, diuréticos, anticomiciales, citostáticos, tiroxina, propanolol, alcohol, neurolépticos, psicoestimulantes, etc.
Fenómenos de deprivación con: opioides, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, alcohol, hipnóticos de acción corta.
3. Factores que prolongan la alteración del sueño: Dormir durante el día, vida sedentaria principalmente cama-sillón; fumar, deprivación alcohólica; deficiente nutrición.
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar el insomnio, deberemos hacer una historia médica y descartar patología psiquiátrica. Conocidas las causas más frecuentes que pueden producir las alteraciones del sueño, será más fácil identificarlas y posteriormente intentar tratarlas. El estado emocional del paciente es básico, para detectar el estado de ansiedad y depresión y principalmente los temores y miedos que inundan al paciente. Una atención a la familia y al cuidador principal y la detección de problemas que engloban a la unión paciente-familia también es necesaria. Conocer la farmacología que utilizamos para tratar los síntomas multifactoriales que aparecen en estos pacientes y sobre todo detectar el dolor no bien controlado, así como el dolor irruptivo que se desencadena a lo largo del día y de la noche que puede alterar el sueño.
TRATAMIENTO
La valoración y el tratamiento del paciente oncológico debe ser realizado tanto de una manera precoz como sistemático, así revertirá en una mejor calidad de vida y un buen confort del paciente, ambos objetivos de la medicina paliativa. El tratamiento deberá ir enfocado: por un lado, a un componente educativo que proporcione un aceptable ciclo vigilia-sueño como puedan ser: horario regular para levantarse de la cama; no dormir durante el día; ejercicios en las primeras horas del día siempre que se pueda; cambios posturales, masajes; dieta (horarios de comida adecuados, no cenas tardías, así como baja ingesta de líquidos al final de la jornada para evitar la nicturia, no estimulantes como la cafeína, alcohol o nicotina); piel seca; técnicas de relajación si son posibles; tranquilizar durante la noche: con cuidador pendiente, pequeña luz encendida en la habitación, farmacología de rescate para el dolor y la ansiedad, si se presentan y conociéndolo el paciente; y una buena comunicación con la familia-cuidadores.
Y por otro lado habrá que instaurar un tratamiento basado en un buen control de síntomas que presente el paciente y el tratamiento farmacológico del insomnio.
Los fármacos más empleados son las benzodiacepinas e imidazopiridinas:
En el insomnio de conciliación utilizar fármacos de vida media corta-media y sin metabolitos activos como son el Zolpidem o Lorazepam.
En el insomnio de mantenimiento, fármacos de vida media media-larga como Lorazepam, Flunitrazepam, Diazepam.
Insomnio asociado a depresión: ADT antidepresivos tricíclicos que poseen una acción sedante y antidepresiva.
Insomnio asociado a ansiedad: Alprazolam y Diazepam. La utilización de Midazolam s.c. o i.v. en los casos en que no pueda administrarse por vía oral. Dosis ansiolíticas 0,5 mg/h, Dosis hipnóticas 2-3 mg/h.