INTRODUCCIÓN
Los trastornos mentales constituyen una patología frecuente, y además suponen la primera causa de insomnio. Un 18,5% de la población presenta un trastorno psiquiátrico de una intensidad suficiente como para requerir atención sanitaria1. En España, estudios recientes indican que la prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población general se sitúa en el 21,4%2.
La importancia de los trastornos mentales, en el contexto del conjunto de enfermedades, se ha puesto de manifiesto a partir de una serie de trabajos sobre la carga de la enfermedad en el mundo, efectuados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en colaboración con el Banco Mundial3. El estudio de Carga de Enfermedad en el Mundo plantea, por primera vez, la necesidad de comparar el impacto global de las enfermedades no sólo en función de la mortalidad prematura, sino también en relación con la discapacidad generada por éstas. Este enfoque surgió de la
infravaloración de las enfermedades crónicas discapacitantes (p. ej., la diabetes) en relación con las enfermedades asociadas con una mortalidad elevada (p. ej., el cáncer) en los planes sanitarios internacionales. Para ello, se elaboró un nuevo índice, denominado años de vida ajustados por discapacidad (AVAD; DALY, en inglés) que sustituía a los años de vida ajustados por mortalidad y que permitía confeccionar una "tabla de clasificación" de las enfermedades en función del total de DALY asociados a ésta. Un DALY se puede entender como un año perdido de "vida sana".
El primer estudio sobre la carga de la enfermedad en el mundo se refería al año 1990, y sobre estos datos se efectuaron diversos análisis nacionales en lugares como los Países Bajos. En 2001 se publicó una nueva versión del estudio de carga de enfermedad, con información acerca de la prevalencia y con la clasificación de más de 100 enfermedades en función de los DALY asociados a éstas4. Este segundo estudio confirmó lo que en el primero había sido una sorpresa, incluso para los propios directores del proyecto: las enfermedades neuropsiquiátricas constituían la segunda causa de discapacidad en el mundo, por encima de las enfermedades oncológicas o las infecciosas, como el sida. En pocos años, la depresión se convertirá en la segunda enfermedad con una mayor carga global en DALY en el mundo, y es ya la primera causa entre las mujeres en la edad media de la vida.
Sin embargo, pocos estudios epidemiológicos se centran en la población en esta edad, es decir entre los 40 y los 65 años, ni en los problemas específicos de este grupo de población. Hay, de todas formas, notables excepciones, particularmente en Estados Unidos, donde estudios como el MIDUS5, el Health & Retirement Survey-Wave6 o el Ohio Midlife Women's Study43 aportan una información muy relevante sobre este grupo de edad. Junto al insomnio, la depresión y los trastornos de ansiedad constituyen un conjunto de enfermedades de alta frecuencia en la edad media de la vida y que determinan un grado significativo de discapacidad, y de pérdida de funcionamiento familiar y laboral, así como una comorbilidad y una mortalidad elevadas. Para entender el impacto de estos "trastornos afectivos" en la población madura es necesario efectuar una serie de consideraciones sobre la clasificación y la etiología de estos trastornos.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
A pesar de los enormes avances acontecidos en la última década sobre las bases biológicas de los trastornos mentales, los datos genéticos, neuroendocrinos y de imagen funcional no han alcanzado todavía una validez suficiente como para que se incorporen a los criterios diagnósticos para la clasificación de estos trastornos, en manuales como el DSM-IV TR o la CIE-10. Estos sistemas diagnósticos operacionalizados requieren la presencia de una serie mínima de criterios clínicos previamente definidos; la asociación de éstos a una pérdida significativa de funcionamiento; la exclusión de otros trastornos, en algunos casos (sistema de diagnóstico jerárquico), y un código multiaxial para codificar de forma independiente los trastornos psiquiátricos principales (eje I), los que se inician antes de la edad adulta, como los trastornos de personalidad y del desarrollo (eje II), las enfermedades médicas asociadas (eje III), los acontecimientos estresantes (eje IV) y el funcionamiento global del sujeto (eje V). Además, se cuenta con un amplio número de entrevistas semiestructuradas, escalas de evaluación y otros tests clínicos para la detección, el diagnóstico y el seguimiento de estos trastornos7.
Sin embargo, estos métodos de clasificación y agrupación de entidades sindrómicas siguen adoleciendo de algunos problemas, en parte relacionados con la historia de la nosología psiquiátrica y la ya antigua y desfasada división entre "neurosis" y "psicosis". Así, se siguen clasificando en agrupaciones diferentes los "trastornos del estado de ánimo" (trastorno bipolar, depresión mayor, distimia) y los "trastornos de ansiedad" (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno por estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo). Esta división no se sostiene en función de los hallazgos biológicos recientes, y en gran parte es un lastre de la nosología clásica, que consideraba la "depresión mayor con melancolía" como una forma de "psicosis", y otras formas de depresión y los trastornos de ansiedad como "neurosis". Los recientes hallazgos biológicos y clínicos apuntan a que las enfermedades mentales podrían agruparse en conjuntos caracterizados por una mayor carga familiar, compartir algunos síntomas, un curso con cruces entre enfermedades contiguas, una comorbilidad significativa, cuadros mixtos, y sustratos neurobiológicos que, al menos en parte, siguen vías comunes. Estas agrupaciones se denominan espectros o clusters. Así, el "espectro bipolar" (la antigua psicosis maniacodepresiva) incluiría los distintos tipos de trastorno bipolar, la ciclotimia y algunos otros trastornos mal tipificados; el "espectro obsesivo" incluiría el trastorno obsesivo-compulsivo, la personalidad obsesiva y diversos síndromes neurológicos relacionados con alteraciones del movimiento, como el síndrome de Gilles de la Tourette. Existe una relación entre los problemas obsesivos en la infancia y en la edad adulta que apuntan a una continuidad en el desarrollo de este trastorno8. El "espectro afectivo" o de "trastornos mentales relacionados con el estrés" incluiría la depresión mayor y otras alteraciones del estado de ánimo, la ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, el trastorno por estrés postraumático, los trastornos de adaptación recurrentes y algunos trastornos de personalidad, como la personalidad evitadora. Algo menos claro es el "espectro de psicosis no afectivas", que incluiría los diversos tipos de esquizofrenia, el trastorno delirante, las psicosis atípicas, algunos trastornos de personalidad del clúster o grupo A (esquizoide, esquizotípico, paranoide), y tal vez algunos síndromes genéticos, como el síndrome X frágil o el síndrome de Asperger.
TRASTORNOS AFECTIVOS (ESPECTRO DE TRASTORNOS ASOCIADOS AL ESTRÉS)
Hace ya unos años, Judd y Burrows9 apuntaban a que la depresión mayor y los trastornos de ansiedad podían incluirse en una única agrupación nosológica, y que existían algunos sustratos comunes de personalidad que podían relacionarse con ambos trastornos. Posteriormente, una serie de epidemiólogos, como Goldberg, constataron que en la asistencia primaria, a diferencia de lo que ocurría en el medio hospitalario psiquiátrico, era difícil diferenciar cuadros depresivos y ansiosos, y que en ocasiones aparecían pacientes con síntomas mixtos. Los estudios epidemiológicos en la población general efectuados en Estados Unidos, desde mediados de la década de los ochenta (p. ej., National Comorbidity Survey), indicaban una elevada comorbilidad entre trastornos depresivos y diversos tipos de trastornos de ansiedad. Estos datos fueron reforzados por los modelos de vulnerabilidad al estrés, de expresión génica y de enfermedad afectiva desarrollados en 1992 y continuados por Manji et al10, entre muchos otros.
En definitiva, la investigación actual apunta a que, dependiendo de una serie de factores relacionados con el temperamento y la susceptibilidad génica y neuroendocrina, algunos individuos son más propensos a presentar una hiperreacción neurobiológica al estrés, cuya consecuencia inmediata es el fallo de la repuesta adaptativa a éste y la generación de ansiedad. Estas respuestas determinan, con el tiempo, fenómenos de kindling, y de aprendizaje de conductas de evitación, así como la activación de la expresión de determinados genes relacionados con la posterior aparición de cambios en la neurotransmisión que, en última instancia, conducen al trastorno depresivo.
Trastornos de ansiedad
Los manuales de clasificación de trastornos psiquiátricos (CIE-10; DSM-IV TR) distinguen varios tipos de trastornos de ansiedad: las fobias, los trastornos de angustia o de pánico, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno obsesivo-compulsivo. Como se ha apuntado, este último tal vez debería clasificarse independientemente dentro de un grupo propio (espectro obsesivo-compulsivo). Además, existen otros trastornos en los que la ansiedad es el síntoma preponderante, como los trastornos de personalidad del clúster C (que incluye la personalidad con evitación) y el trastorno de adaptación con ansiedad predominante. De hecho, la ansiedad es un síntoma ubicuo en psiquiatría, y cualquier enfermedad mental puede presentar ansiedad como síntoma. Por ello, es importante descartar otros trastornos antes de proceder al diagnóstico de un trastorno de ansiedad.
Los síntomas básicos de estos trastornos son la ansiedad cognitiva (preocupación constante por temas venideros y pasados que es recurrente, y ocupa gran parte del pensamiento del sujeto) y la ansiedad somática. Los síntomas somáticos de ansiedad pueden aparecer en el contexto de cualquier sistema orgánico e incluyen desde el mareo y la cefalea, al vómito y las alteraciones del ritmo gastrointestinal, pasando por el temblor, la sudación de las manos, las palpitaciones, la presión precordial, la disnea, etc. Es necesario excluir una etiología orgánica de base, y para que estos síntomas sean valorables, deben asociarse a una alteración significativa del funcionamiento social, laboral y/o familiar del sujeto. De una forma somera, el trastorno de pánico constituye una alteración del sistema neurofisiológico de respuesta ante el peligro de muerte inminente y que implica diversas estructuras cerebrales, entre las que destacan el locus coeruleus y la amígdala, y los sistemas de transmisión noradrenérgico y serotoninérgico. Esta alteración desencadena respuestas inmotivadas de alarma y de huida que se manifiestan por crisis repentinas de ansiedad de predomino somático y miedo a morir o a perder el control. Estas crisis progresivamente se asocian con ansiedad psíquica de tipo anticipatorio (miedo a nuevas crisis) y después a agorafobia: evitaciones fóbicas a lugares donde anteriormente se han desencadenado crisis o en los que el sujeto cree que sería difícil escapar (espacios cerrados, grandes almacenes, túneles, aviones, etc.). Este trastorno es más frecuente en la edad adulta joven, aunque su prevalencia en la edad madura y en la ancianidad es también notable. El trastorno de pánico fue la cuarta causa de absentismo laboral en población madura en Estados Unidos, después del cáncer, el ulcus y la depresión mayor, en el estudio MIDUS11.
La aparición de agorafobia primaria, no relacionada con el trastorno de pánico, hoy día, es una fuente de debate entre la psiquiatría norteamericana y la europea, que se refleja en la consideración de este trastorno en los manuales de clasificación de Estados Unidos (DSM-IV TR) y de la OMS (CIE-10). Además de la agorafobia existen múltiples fobias (miedos irracionales que condicionan el comportamiento) a situaciones u objetos concretos. La segunda fobia más común es la social, que determina la evitación de situaciones en las que el sujeto se siente el centro de atención de personas no familiares (p. ej., comidas
de negocios, reuniones de grupos).
El trastorno de estrés postraumático es, en muchos aspectos, el espejo del trastorno de pánico. En este caso, la alteración del sistema de alarma se debe a una causa externa justificada que, por sus características, se halla fuera del rango normal de la experiencia humana (trauma), ya sea ésta individual (violación, secuestro, atentado) o colectiva (catástrofe natural, guerra, etc.). Los síntomas de este tipo de trastorno se desencadenan ante estímulos que el sujeto asocia con el acontecimiento traumático y, además de los síntomas ya descritos, comunes a otros trastornos de ansiedad, pueden acompañarse de fenómenos de flashback, en los que el individuo revive el acontecimiento estresante. Los síntomas pueden aparecer tiempo después del trauma y, en ocasiones, se asocian a alexitimia (una incapacidad de sentir, desapego o "vacío" afectivo hacia los seres queridos). Para recibir este diagnóstico el individuo debe experimentar los síntomas más allá del mes posterior al trauma. Si el cuadro desaparece antes de este tiempo se habla de trastorno por estrés agudo.
La ansiedad generalizada es un trastorno muy frecuente, que afecta al 3,1% de la población general. Esta proporción se eleva hasta un 8% en atención primaria, y al 10% en mujeres de más de 35 años12. Como acontece en la mayoría de trastornos afectivos, su frecuencia es superior en mujeres. Kessler et al5 analizaron las diferencias entre estudios en la población general (National Comorbidity Survey [NCS]) y en la población en la edad media de la vida (Estudio MIDUS). La prevalencia de ansiedad generalizada en este segundo grupo es 3 veces superior (el 3,1 frente al 10,3%).
En este trastorno los síntomas de ansiedad no aparecen de forma episódica, sino que están presentes la mayor parte del tiempo. El sujeto suele describir que se despierta con preocupaciones y molestias físicas relacionadas con la ansiedad, y que estos síntomas le impiden también conciliar el sueño por la noche. Se trata de un cuadro crónico y discapacitante12.
El trastorno de ansiedad generalizada es un diagnóstico de exclusión, esto es, debe asegurarse la ausencia de otros problemas mentales antes de su diagnóstico. Esto se debe a que la ansiedad es un síntoma ubicuo en las enfermedades psiquiátricas. Los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada son aún objeto de un intenso debate. Así, y a diferencia de la CIE-10, el manual de clasificación del DSM-IV TR requiere un período de 6 meses antes de codificar este cuadro. Este criterio temporal conlleva algunos problemas, pues es raro que una persona sobrelleve síntomas discapacitantes y pérdida de su funcionamiento global durante 6 meses y no desarrolle otros problemas en el entretiempo, como por ejemplo, una depresión. Así, no es de extrañar que algunos investigadores en Estados Unidos piensen que la ansiedad generalizada, más que un trastorno en sí mismo, es un pródromo, un estado residual o un marcador de otros trastornos psiquiátricos, como la depresión mayor5. Esta opinión es fuertemente contestada por la psiquiatría europea (p. ej., Wittchen12), que considera que estos hallazgos son atribuibles al sistema de codificación.
La comorbilidad de la depresión con diversos trastornos psiquiátricos (trastornos de ansiedad, uso de sustancias, trastornos de personalidad) es elevada, sobre todo en adultos maduros13. Un 69,7% de los adultos maduros frente al 58,1% de la población general presenta una comorbilidad entre depresión mayor y ansiedad generalizada5. Entre los factores asociados a la ansiedad en mujeres en la edad media de la vida destacan la pérdida de recursos, el bajo nivel educativo y la ineficacia de las estrategias de afrontamiento ante el estrés (coping)43.
El equivalente externo del trastorno de ansiedad generalizada es el trastorno de adaptación con ansiedad significativa. En éste puede identificarse un acontecimiento vital desencadenante que no alcanza la categoría de trauma, y el cuadro se resuelve con el tiempo, de forma que, si dura más de 6 meses, la ansiedad no puede tipificarse como trastorno de adaptación.
Trastornos del estado de ánimo (tipo depresivo)
Los manuales de clasificación internacionales incluyen en este grupo los trastornos bipolares que, como ya se ha dicho, tienen suficientes características genuinas como para que se clasifiquen de forma independiente de otros trastornos relacionados con el "espectro bipolar". Si se excluyen estos cuadros, podemos diferenciar 2 grandes grupos de trastornos depresivos según la intensidad de sus síntomas: depresiones menores y depresión mayor. La CIE-10 diferencia, según el número de síntomas presentes, entre depresión leve, moderada y grave. Por su parte, el DSM-IV TR no incluye la categoría diagnóstica de "depresión menor", aunque ésta sí aparecía en los criterios que dieron lugar al actual sistema operativo utilizado en el DSM (Research Diagnostic Criteria [RDC]). La inclusión o no de esta categoría en los criterios americanos es objeto de un permanente debate.
Depresiones menores
El DSM-IV-TR incluye varias categorías de depresión "no mayor": una directamente relacionada con un estresor externo y síntomas leves (trastorno de adaptación de tipo depresivo), y otra caracterizada por síntomas de baja intensidad o de bajo número (síntomas menores o subsindrómicos) pero muy persistentes en el tiempo (distimia).
Según algunos estudios, la depresión menor o subsindrómica afecta al 3,4-6,4% de los pacientes atendidos en asistencia primaria14. La importancia de este trastorno en la población asistida por los sistemas de salud se ha puesto de manifiesto en diversos estudios (p. ej., el de Sherbourne et al15). En la edad madura, entre el 13 y el 27% de los varones presentan depresión menor16. En una muestra comunitaria de sujetos entre 55 y 85 años en los Países Bajos, se observó que tanto los casos de depresión mayor como los de depresión menor presentaban un aumento de discapacidad física y de los sentimientos negativos sobre la salud, así como mayores tasas de utilización de servicios médicos y de infradetección en asistencia primaria17. Un trastorno que puede merecer especial atención en la edad avanzada, pero que no aparece en los manuales al uso, es la "disforia primaria". Este cuadro, caracterizado por síntomas subsindrómicos de depresión, ansiedad e irritabilidad, asociados a deterioro del funcionamiento, se presenta en sujetos con problemas de afrontamiento de situaciones vitales a lo largo de la vida, que se descompensan psicológicamente al alcanzar la ancianidad18 (Gillis y Zabow, 1982).
Depresión mayor
En Estados Unidos, un 3,3% de la población general presenta depresión mayor (datos del NCS). Esta tasa se eleva a un 14,1% en la población adulta madura (Estudio MIDUS)5. Los datos de la OMS son inferiores para el grupo de edad de entre 45 y 59 años (un 2,3% en varones y un 3,8% en mujeres), pero estos datos están extraídos de una revisión de la bibliografía y no de un estudio específico sobre población adulta madura. La depresión mayor presenta una elevada comorbilidad con trastornos psiquiátricos, como el trastorno de pánico, la ansiedad generalizada y el abuso del alcohol. La comorbilidad es más elevada en la edad media de la vida5.
La depresión mayor se caracteriza por tristeza persistente y falta de placer en las actividades cotidianas (anhedonia) o irritabilidad. Estos síntomas básicos se asocian con un conjunto de manifestaciones cognitivas (desesperanza, desamparo, culpa, incapacidad de hacer pequeñas tareas, ideas de inutilidad de la vida o ideas de muerte) y de síntomas somáticos (astenia, pérdida de libido, cambios en el apetito y en el peso, cambios en el ritmo de sueño y cambios del ánimo durante el día o ritmo circadiano). Existen varios subtipos de depresión mayor. La depresión con melancolía se caracteriza por síntomas físicos, como despertar precoz, empeoramiento matutino, pérdida de libido y de peso, y síntomas psíquicos de gran intensidad, entre los que se incluyen marcadas ideas de culpa. En la depresión psicótica aparecen delirios, que son congruentes con el estado de tristeza del sujeto, como ideas de ruina, culpa o perjuicio, explicables por la depresión.
La depresión se relaciona con un descenso de la actividad sináptica de diversos transmisores cerebrales, como la serotonina, la noradrenalina y la dopamina. De forma sorprendente, el aumento de la disponibilidad sináptica de cualquiera de estos receptores, bien mediante inhibición de la recaptación, bien mediante el bloqueo de su eliminación a través de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), es suficiente para conseguir la remisión del primer episodio, aunque en la mitad de los casos, los episodios son recurrentes y el cuadro puede cronificarse.
La relación de la depresión con factores asociados a una ancianidad saludable también se han analizado en el estudio MIDUS19. En este estudio se dividió a los 3.032 sujetos del estudio en 2 grandes grupos, según su salud mental: sujetos "vitales" o "florecientes" (flourishing), con un elevado nivel de salud mental, y sujetos en declive (languishing), caracterizados por una baja salud mental, con independencia de si, además, tenían un trastorno mental o no. Así, Keyes considera en ejes separados la "salud mental" (alta-vital; baja-declive) y el "trastorno mental". Contra lo que se podría pensar, del 14% de los sujetos con depresión mayor, un 4,7% presentaba un claro declive vital, pero el 9,7% restante no. De todas formas, el riesgo de un episodio depresivo mayor resultó 2 veces más probable entre los sujetos en declive que entre los que tenían una salud mental moderada, y 6 veces más probable que entre los sujetos vitales. Los depresivos y los sujetos en declive presentaban una mayor limitación en salud emocional percibida, limitaciones en actividades de la vida diaria y más días de trabajo perdidos. Estos datos deben relacionarse con otros estudios sobre la productividad laboral en la misma muestra, que apuntan al importante absentismo asociado a depresión mayor en la edad media de la vida. De hecho, la depresión mayor resultó ser la tercera causa de absentismo laboral en el estudio MIDUS11. Los problemas laborales asociados a la depresión son particularmente relevantes en la edad media de la vida y tienen implicaciones diferentes para los dos sexos20.
La depresión mayor, como la mayoría de trastornos afectivos en la edad madura, muestra una frecuencia más elevada en la mujer que en el varón (la probabilidad es de 1,7 a 2,7 veces mayor)21,22. En la mujer influyen factores neuroendocrinos relacionados con la perimenopausia y una serie de factores psicosociales. Diversos autores relacionan la mayor frecuencia de depresión en la mujer madura con la perimenopausia22, pero existen pocos estudios en que se haya analizado la relación de este período con factores psicosociales y la tolerancia al estrés. En el Seattle Midlife Women's Health Study23, se comparó a mujeres perimenopáusicas con y sin síntomas depresivos asociados al ciclo menstrual. Los síntomas depresivos se relacionaban con síntomas vasomotores, antecedentes de síndrome premenstrual y síntomas de depresión posparto. Sin embargo, el estado menopáusico no permitía discriminar entre las mujeres depresivas de las que no lo estaban. En el proyecto Ohio Midlife Women's Study43, se evaluó la menopausia desde diferentes perspectivas (síntomas, estatus, actitud ante la menopausia, afrontamiento y factores sociodemográficos asociados), así como la presencia de ansiedad o depresión, y diversos factores asociados con la salud positiva, como actividades de promoción de la salud. El mejor predictor de resultados negativos en la salud mental fue el estrés y no la menopausia. Una actitud positiva hacia la menopausia se asoció también con más hábitos saludables. En estas mujeres, los predictores asociados a la depresión fueron la pérdida de recursos y un bajo nivel educativo. En general, las mujeres casadas refieren menos síntomas depresivos que las que no lo están, y la calidad de la relación de pareja influye más en la aparición de estos síntomas en las mujeres que en los varones, según datos del estudio Health and Retirement Survey-Wave 1, en Estados Unidos, en población entre los 51 y los 61 años6. El estatus social y los roles no parecen influir en esta mayor prevalencia de trastornos afectivos en mujeres21.
OTROS TRASTORNOS MENTALES EN LA EDAD MEDIA DE LA VIDA
Trastornos bipolares
Los trastornos cíclicos del estado de ánimo con fases depresivas y de tipo expansivo suelen aparecer en la tercera década de la vida, y su prevalencia es relevante también entre los 45 y los 59 años. El 10% de los trastornos bipolares tiene más de 50 años en Estados Unidos13.
Psicosis no afectivas
La incidencia de la esquizofrenia disminuye espectacularmente en la edad madura. Cuando aparece en esta parte del ciclo vital, predominan los síntomas positivos (delirios, alucinaciones, comportamiento extravagante), sobre los negativos (aislamiento, anhedonia, abulia y deterioro cognitivo) y el pronóstico es más favorable. No ocurre lo mismo con los casos crónicos iniciados en la adolescencia o en la juventud, ya que en este período sufren las consecuencias de la pérdida de los padres y del aislamiento social continuado, así como los problemas asociados a hábitos nocivos, como el tabaquismo. Después de los 55 años, pueden aparecer casos de parafrenia, con delirios muy estructurados y alucinaciones "verdaderas" (externas al sujeto que oye voces fuera de su cabeza, y con una vivacidad y atribución a otras personas que puede confundir a los propios familiares).
Los trastornos delirantes (ideas de perjuicio o grandiosidad sin alucinaciones y con mejor preservación del funcionamiento) son más frecuentes en este período de la vida24.
Las psicosis no afectivas de inicio den la edad madura muestran una relación significativa con acontecimientos vitales estresantes (p. ej., enfermedades médicas)25.
Trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad siguen un patrón dimensional, es decir, diversos rasgos de personalidad aparecen en una intensidad variable en un mismo individuo, lo que hace que la clasificación categorial de estos trastornos en los manuales al uso se cuestione como un método válido de codificación y diagnóstico. Los trastornos de personalidad se dividen en 3 grandes grupos o clusters: el grupo A reúne una serie de trastornos caracterizados por la rareza o la excentricidad y la dificultad en poder establecer relaciones sociales (trastorno paranoide, esquizoide, esquizotípico). El grupo B se caracteriza por inestabilidad emocional y la dificultad en el mantenimiento de vínculos afectivos, y agrupa a los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista. El grupo C incluye los trastornos de personalidad caracterizados por una elevada ansiedad y alta vulnerabilidad al estrés, y agrupa a las personalidades obsesivas, evitadoras y dependientes24.
Existen pocos estudios sobre trastornos de personalidad en la edad media de la vida. Algunos trastornos de personalidad muestran una tendencia a mejorar con la edad, como el trastorno de personalidad antisocial y el de personalidad límite. Otros permanecen estables, aunque sus consecuencias sobre el funcionamiento suelen tener un impacto menor en esta etapa. En el proyecto MIDUS se ha estudiado la relación de determinados factores de personalidad con la utilización de servicios psiquiátricos en la edad media de la vida. Así, 2 factores del test de Eysenck EPQ mostraron una clara relación con un aumento (neuroticismo) y un bajo uso (extraversión) de los servicios psiquiátricos26.
SALUD MENTAL, VITALIDAD Y LONGEVIDAD
La salud mental va pareja a la salud general. Los datos del proyecto MIDUS en Estados Unidos han dado lugar a 2 interesantes estudios sobre salud mental19,27. En el primero de ellos, Keyes efectúa una agrupación de la muestra en sujetos con una alta salud mental o vitalidad (17,2%); una vitalidad mental moderada (56,6%), y un declive o falta de salud mental (12,1%). En el segundo, Keyes y Grzywacz analizan, en esta muestra, las características de 4 grupos: a) totalmente sanos (tanto en la salud mental como en la física) (19%); b) totalmente enfermos (unhealthy), tanto desde el punto de vista físico como psiquiátrico (18,8%), y c) 2 subgrupos de salud incompleta (problemas psiquiátricos sin enfermedad física, y viceversa) (62,2%). Esta operacionalización de la salud le permite a Keyes diferenciar 2 grupos poblaciones de sujetos saludables: varones jóvenes (25-34 años) y maduros (55-74 años), con buen nivel educativo y casados.
Las emociones positivas y los factores de personalidad relacionados con éstos (salud emocional percibida, resilencia, autocontrol, etc.) no sólo se relacionan con la longevidad, sino también, y de una forma directa, con la salud mental. Por ejemplo, una elevada resilencia se asoció con menores grados de depresión, más tolerancia al estrés y una mejor adaptación al proceso migratorio en mujeres rusas de entre 45 y 65 años emigradas a Estados Unidos28. Las relaciones interpersonales también desempeñan un papel clave en la salud. Los estudios longitudinales en la edad madura revelan que las relaciones sociales positivas se asocian con una buena salud mental a largo plazo: una relación satisfactoria con pares, ausencia de comportamiento agresivo y una interrelación adecuada con mentores en la juventud. Estos factores mostraron una alta estabilidad y una relación con una buena salud mental en un seguimiento a 30 años29.
Crisis vitales y salud mental
El período de la madurez se asocia con transiciones en la vida, que abarcan desde la esfera social (cambio de roles familiares y laborales) a la biológica (perimenopausia). Estas crisis vitales tienen algunas características diferentes en el varón que en la mujer30, y plantean la necesidad de un abordaje específico cuando se asocian con problemas mentales31.
Edad
La edad madura parece un período especialmente vulnerable, sobre todo para las mujeres. De hecho, los estudios en que se comparan la frecuencia de síntomas y de trastornos psiquiátricos entre la población de edad madura y la que supera los 65 años, coinciden en señalar una menor tasa de problemas psiquiátricos en esta última, contra lo que sería esperable. En general, y exceptuando el deterioro cognitivo, las personas de edad avanzada refieren menos problemas psicológicos, sus síntomas son menos graves y presentan una menor intensidad de estresores psicosociales32. Un interesante estudio a este respecto es el efectuado por Plach et al33, en 3 mujeres que habían sufrido un infarto de miocardio agrupadas en 3 grupos de edad: 40-55; 56-65 y 66 o más años. Los autores evaluaron la presencia de depresión y factores relacionados con maduración positiva (o "personalidad integrada") como generatividad, autoafirmación y autonomía. Las mujeres del grupo de más de 66 años mostraron menores síntomas depresivos y una mejor adaptación a su enfermedad. La disrupción relacionada con la salud parece, así, relacionarse con el período del ciclo vital en el que se encuentra el sujeto.
Sexo
En cifras globales, la prevalencia de los trastornos mentales en los 2 sexos es similar, aunque en la mujeres son más frecuentes los trastornos afectivos y en los varones el abuso de sustancias y los problemas de conducta2. Tanto la vitalidad mental como los trastornos mentales muestran diferencias de sexo, que se analizan con detalle en otro artículo. Sin embargo, cabe destacar, aquí, los aspectos relacionados directamente con problemas mentales.
En las mujeres, los trastornos relacionados con el estrés son más frecuentes que en los varones. Una cohorte británica de 1.500 mujeres seguida desde el nacimiento, en 1946, y estudiada con detalle entre los 47 y los 52 años34,35, revelaba una trayectoria vital claramente diferenciada entre las mujeres con alto y bajo nivel de distrés, aún cuando se controlaba la presencia de acontecimientos vitales estresantes recientes. Las mujeres con un distrés elevado referían más antecedentes de divorcio en sus padres (particularmente cuando ellas también habían experimentado una separación), habían obtenido puntuaciones superiores en el factor de personalidad de neuroticismo en la adolescencia, y presentaban mayores tasas de comportamiento antisocial en este período. En la edad adulta, estas mujeres referían tasas más elevadas de trastornos psíquicos y de enfermedades médicas. Al igual que en el caso de la depresión, ya señalado, la perimenopausia no tenía ningún efecto sobre el distrés emocional, salvo en mujeres con terapia hormonal sustitutoria, en las que este factor desempeñaba un papel independiente35.
En varones aparecen con más frecuencia el abuso de sustancias y los problemas de personalidad2, así como conducta violenta. De hecho, las crisis de pareja en la madurez se manifiestan de forma de violencia doméstica en un 16% de los matrimonios (Moore, 2000). En varones, la influencia del apoyo social en la edad media de la vida sobre la longevidad está mediada por otros factores, como el abuso de alcohol, el tabaquismo y la psicopatología previa36.
Estado civil
La estabilidad de la pareja parece beneficiar más al varón que a la mujer en lo que respecta a la salud mental43. En la mujer influye más la calidad de la relación, aunque las mujeres casadas presentan, en general, menos trastornos afectivos que las no casadas6.
Otros factores
La asociación europea STAKES ha efectuado una excelente revisión sobre los factores sociodemográficos asociados a la enfermedad mental37. Ya se ha comentado el efecto protector de una educación elevada y del nivel socioeconómico sobre los problemas psiquiátricos en esta etapa de la vida. A éstos hay que añadir otros factores, como la urbanización, el entorno saludable y las redes sociales.
MORTALIDAD Y TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
En general, la presencia de trastornos mentales crónicos se asocia con un aumento de la mortalidad. Un 90% de las personas que se suicidan presentaban un trastorno mental37. Además, los estudios poblacionales y de indicadores de salud muestran que el suicidio se relaciona con otros indicadores de entornos no saludables, como unas cifras elevadas de mortalidad infantil, asesinatos, accidentes y de nacimientos con bajo peso, con lo que se crean "puntos o zonas geográficas calientes"38.
El exceso de mortalidad de los sujetos con trastornos mentales no sólo es atribuible al suicidio sino también a otras causas médicas y accidentes. Este dato está bien documentado en el caso de trastornos como la esquizofrenia, la depresión mayor y, en general, las enfermedades mentales crónicas37. La enfermedad mental crónica se relaciona con hábitos nocivos de salud (consumo de sustancias, tabaquismo, sedentarismo, obesidad, aislamiento y bajo nivel de apoyo), así como un menor control de los problemas médicos. Como ya se ha dicho, algunos estudios longitudinales a largo plazo apuntan a que la influencia de la baja socialización sobre la mortalidad está mediada por otros factores, como el alcoholismo, la psicopatología previa a los 50 años y el tabaquismo36. Un reciente metaanálisis ha comunicado que, aunque la mayoría de estudios al respecto no son controlados, la presencia de depresión se asocia con un mayor riesgo de mortalidad en la mitad, sobre todo en varones. En España, el Estudio Zaragoza encontró un riesgo 3 veces superior de mortalidad en pacientes geriátricos deprimidos con respecto a los no deprimidos en una muestra representativa de esta población en la comunidad39.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES EN LA EDAD MEDIA DE LA VIDA
Curiosamente, existe escasa información sobre el abordaje específico de los trastornos mentales en la edad madura, si exceptuamos los problemas relacionados con los ciclos menstruales y la perimenopausia en la mujer40.
Cabe destacar la falta de una atención psiquiátrica adecuada en esta población. En el estudio MIDUS, el 46,2% de los sujetos con trastornos mentales no había recibido atención para su trastorno en los 12 meses anteriores a la evaluación. Del 53,8% restante, sólo el 14,3% había recibido una atención adecuada en función de las recomendaciones oficiales. Incluso entre los que presentaban los problemas psiquiátricos más graves, sólo el 25% había recibido un tratamiento de acuerdo con recomendaciones de tratamiento. Si consideramos que, además, el cumplimiento adecuado no suele superar el 50%, no es extraño Wang et al (2000) hablen de una "epidemia" de problemas psiquiátricos sin tratamiento adecuado en la edad media de la vida. Los factores asociados a este problema no escapan a la problemática general de las enfermedades psiquiátricas (estigma, falsas creencias, servicios inadecuados). Sin embargo, en este grupo de población debe considerarse también el rol familiar, la ocupación y la falta de foco de atención sanitario sobre este problema.
Ellman31 ha señalado la importancia de considerar los problemas mentales en el contexto del momento evolutivo del sujeto, y ha diseñado un sistema integrado de abordaje a partir de la teoría del desarrollo vital. Este autor plantea la necesidad de disponer de unidades especializadas en el abordaje de las crisis vitales de la edad media de la vida.
La valoración de los problemas mentales en esta población debe tener muy en cuenta el cribado de problemas médicos, la utilización de sistemas estandarizados de diagnóstico y seguimiento7, y la valoración de la personalidad, la tolerancia al estrés, el apoyo social y los factores precipitantes. La necesidad de valoración de aspectos de psicología positiva, como la resilencia y el autocontrol, pueden tener una creciente importancia, no sólo en la población sana, sino también en aquellas personas con trastornos mentales, como apunta el ya citado estudio de Keyes y Grzywacz27.
Las intervenciones deben englobar el tratamiento psicofarmacológico, el apoyo psicosocial y los abordajes cognitivo-conductuales, así como la incentivación de hábitos saludables. En lo que respecta a los psicofármacos, debe destacarse el efecto antiestrés de las benzodiazepinas a corto plazo y el de algunos antidepresivos de nueva generación (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina [IRSNa]), y de los antidepresivos tricíclicos tradicionales y los IMAO. Estos fármacos son útiles en un amplísimo espectro de problemas, que engloba el conjunto de los trastornos afectivos relacionados con el estrés, antes comentados. Las recomendaciones y las líneas guía internacionales señalan la importancia del tratamiento a largo plazo con ISRS de los trastornos depresivos recurrentes y de, al menos, una parte significativa de los trastornos de ansiedad de curso crónico. Los pacientes maduros y ancianos presentan buenas tasas de respuesta al tratamiento antidepresivo con tricíclicos combinados con terapia interpersonal (el 69,6 y el 78,4%, respectivamente), aunque la respuesta es tal vez más lenta en pacientes ancianos40. En este estudio, la tasa de recaídas tras la estabilización fue del 6,7% de los pacientes en la edad madura y del 15,5% de los pacientes ancianos. La terapia hormonal desempeña un papel relevante en este grupo de edad. Diversos estudios han analizado el efecto de la terapia hormonal sustitutiva sobre el estado de ánimo y la función cognitiva en la perimenopausia. El papel de la dihidroepiandrosterona sobre la distimia del varón se ha analizado en un estudio no controlado con buenos resultados41.
Las técnicas de psicoterapia han progresado de forma notable en la última década, y se han desarrollado procedimientos estandarizados de tipo breve, que pueden monitorizarse y compararse con otras estrategias terapéuticas. Hoy día, se dispone de intervenciones específicas para cada una de las afecciones mencionadas y que incluyen técnicas de psicoterapia interpersonal (TPI), técnicas cognitivo-comportamentales, terapias orientadas a la familia (en inglés family-focused therapy [FFT]), y técnicas psicoeducativas. Paradójicamente, el desarrollo de sistemas de incremento de hábitos saludables específicos para pacientes con trastornos mentales ha tenido un desarrollo mucho menor, y es uno de los ámbitos en los que cabe hacer un esfuerzo mayor en las próximas décadas. El efecto del ejercicio sobre la depresión mayor y la ansiedad es controvertido, y no se ha demostrado de una forma clara42.
*Financiado por Instituto Carlos III ref. G03/061