La implicación clínica de los reflejos positivos es discutida en pacientes con enfermedad tanto psiquiátrica como neurológica1. Se han reportado anormalidades neurológicas menores en enfermedades psiquiátricas, lo cual refleja disfunción del sistema nervioso central debido a alteraciones en el neurodesarrollo o degeneración de un sistema nervioso central (SNC) previamente sano1,2.

Los signos de liberación cortical, conocidos como reflejos primarios, son un grupo de signos motores o del comportamiento que representan reacciones adaptativas que ocurren en el feto normal durante el desarrollo posnatal del SNC, cuando la mielinización cortical no se ha completado, y desaparecen cuando la maduración cerebral ha finalizado3. Su presencia en el adulto mayor refleja pérdida de la inhibición cortical, por lo que se hallan en presencia de enfermedad o la señalan4 (tabla 1).

Se reconoce, sin embargo, que algunos de estos reflejos se encuentran en individuos normales. En adultos jóvenes, aparece reflejo palmomentoniano en un 6–27% de los sujetos de 20–50 años. El reflejo de trompa puede encontrarse en el 13% de los individuos de 40–57 años5. Los controles sanos raramente tienen positivos más de dos reflejos; solo en mayores de 70 años6, la presencia y el número de reflejos de liberación cortical encontrados están relacionados con la reducción de la capacidad cognitiva en ancianos sanos4,7.

Cuando los signos de liberación cortical aparecen en individuos asintomáticos, comúnmente están asociados con pequeñas lesiones vasculares en los ganglios basales o sustancia blanca subcortical8.

Podemos agrupar los reflejos de liberación en un grupo prensil (principalmente agarrar un objeto cercano) —reflejo de prensión, ref lejo de succión— y un grupo nocioceptivo (ausencia de estímulos dolorosos) —reflejo hocico, reflejo palmomentoniano, reflejo glabelar, reflejo trompa— y otro grupo —reflejo nucocefálico, corneomandibular—. Esta distinción es clínica, los reflejos motores aparecen en enfermedades cerebrales moderadas-graves, raramente en enfermedades leves9. Los reflejos nocioceptivos aparecen en una proporción alta de la población y tardíamente7,10; sin embargo, la presencia de reflejo nucocefálico es difícil de clasificar.

A continuación se describe cómo se determina clínicamente la presencia de los diferentes reflejos descritos.

Reflejo de prensión

Con el paciente sentado con las manos encima de los muslos con las palmas hacia arriba, se lo distrae y se toca ligeramente la palma de la mano y el paciente agarra la mano del examinador. Es positivo si al repetir la prueba el paciente agarra la mano del examinador11,12 (fig. 1).

Figura 1.

Reflejo de prensión.

(0.1MB).

El ref lejo puede mostrar inicialmente daño en el giro anterior del cíngulo (con interrupción de la modulación en el área premotora lateral), área suplementaria (con remoción de la inhibición de la corteza motora primaria) y en la profundidad de la materia blanca si el sitio de la lesión está cerca del sitio de estimulación del reflejo13. Es raro en individuos sin enfermedad del SNC y ausente en adultos jóvenes5,12–14.

Reflejo de trompa y búsqueda

Es un grupo de reflejos primitivos orales que facilitan la búsqueda de la comida en neonatos (succión, búsqueda y trompa). En el reflejo de búsqueda, el examinador debe realizar un toque en la región de las comisuras; la respuesta es la apertura oral o búsqueda con la lengua hacia el sitio del estímulo, o desviación del labio homolateral al estímulo (fig. 2). El reflejo de trompa es un reflejo miotáctico; es positivo si, al tocar con el dedo índice el borde del labio superior o con golpe sobre el philtrum, el paciente protruye los labios (fig. 3). Este reflejo es raro en adultos jóvenes. Es positivo en enfermedades frontales o trastornos difusos del SNC y refleja afección subcortical frontal y desconexión15–17.

Figura 2.

Reflejo de búsqueda.

(0.09MB).

Figura 3.

Reflejo de trompa.

(0.09MB).

Reflejo del hociqueo

Es un signo anormal desencadenado al golpear suavemente la nariz, provoca una marcada mueca facial (fig. 4). La presencia del signo indica lesiones corticobulbares bilaterales18.

Figura 4.

Reflejo de hociqueo.

(0.11MB).

Reflejo palmomentoniano

Marinescu et al lo describieron en 1920 en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica. Se produce cuando se toca suavemente la eminencia tenar de la palma o se punciona proximal o distalmente19, y este estímulo produce una pequeña contracción de los músculos de la barbilla o el ángulo homolateral de la boca, pero en ocasiones puede producir contracción contralateral o bilateral (fig. 5). Este reflejo puede estar presente en más del 30% de la población sana y más del 60% de los pacientes mayores de 50 años20.

Figura 5.

Reflejo palmomentoniano.

(0.08MB).

Presenta habituación o agotamiento después de 3–5 estímulos; cuando se presenta respuesta contralateral se ha visto asociado a enfermedades neurológicas21. Este reflejo se puede producir al estimular otras áreas como brazos, tronco o planta de los pies.

Reflejo glabelar

El examinador fija su dedo índice izquierdo a 30° y 50cm delante del examinado, mientras con su dedo índice derecho percute la región del entrecejo, aboliendo el reflejo del parpadeo. Golpea una vez por segundo, viendo el parpadeo del paciente; en sujetos normales, el cierre de los párpados ocurre solo en las primeras dos o tres percusiones y desaparece22,23. La respuesta se considera positiva por parpadeos persistentes después de nueve golpes (fig. 6). En individuos sanos, la prevalencia es del 30% de los menores de 70 años24. Se ha visto positivo en sujetos con enfermedad de Parkinson, Alzheimer y otras demencias.

Figura 6.

Reflejo glabelar.

(0.09MB).

Paratonía (gegenhalten)

Hay un incremento en el tono muscular de la extremidad al realizar movimientos rápidos pasivos, y la acción del examinador encuentra cada vez más resistencia, lo que lo diferencia del fenómeno de navaja, en el cual al final hay pérdida de la resistencia (se observa en pacientes con enfermedad motoneuronal) o rigidez en rueda dentada, observada en la enfermedad de Parkinson (fig. 7). Se ha asociado con lesiones frontales no rolándicas en conexión con el segmento externo de los globus pallidus26.

Figura 7.

Paratonía.

(0.12MB).

Los signos de liberación cortical se han correlacionado con el grado de atrofia cortical y enfermedad subcortical46,47; también están asociados con estenosis carotídea e infarto lacunar anterior, son resultado de «desaferentación» y pueden ser causa de la pérdida de la inhibición cortical48,49.

Los signos de liberación cortical ocurren en la mitad de los pacientes en postoperatorio de bypass de la arteria coronaria obstruida50.

Varios autores han argumentado que los signos de liberación cortical pueden indicar la localización cerebral implicada, daño difuso hemisférico o local, notablemente en la región frontal. Algunos autores mencionan la relación entre reflejos primitivos y disfunción neuropsicológica específica y grado de deterioro cognitivo51,52; otros autores cuestionan el valor de los signos de liberación cortical en la investigación neurológica habitual, argumentando que los reflejos primitivos no tienen un valor diagnóstico específico y son simplemente signos de madurez neuropsicológica53.

La importancia clínica de los signos de liberación cortical permanece inconclusa, debido a la falta de estandarización en su toma, lo que lleva a que la incidencia y la prevalencia varíen en los diferentes estudios54.

El estudio se llevó a cabo en dos clínicas psiquiátricas, un hospital general y una institución de protección. La población de referencia fueron los pacientes atendidos en cualquiera de las instituciones mencionadas.

Constituyeron la población de estudio pacientes con diagnósticos de demencia, depresión, esquizofrenia, enfermedad cerebrovascular (ECV) y TAB que cumplieran los criterios de inclusión (diagnóstico de la enfermedad, episodio sintomático y no tener más de un diagnóstico de las categorías en estudio).

Tipo de estudio: serie de casos.

Muestreo: por conveniencia.

Constituyeron la población de estudio 180 pacientes. Los diagnósticos se muestran en la tabla 2, así como la distribución por sexo: 96 (53,3%) mujeres y 84 (46,7%) varones. La media de edad era 55,2 (21–95) años. Llama la atención el promedio consignado en el eje V (45, de 1 a 100), y se halló gran impacto de la enfermedad mental en el funcionamiento general; no se calculó esta escala para pacientes con ECV debido a que se trata de medición de impacto de enfermedad mental, incluida la demencia.

En la tabla 3 se presenta la positividad de los reflejos en el total de la muestra estudiada. El porcentaje de positividad de los reflejos por las subpoblaciones clínicas estudiadas se muestra en la tabla 4. Para pacientes con diagnóstico de TAB, se encontró: el reflejo glabelar fue el más positivo, encontrado en el 40,5% (tras excluir el caso de un paciente clasificado como TAB pero que tenía positividad en paratonía, Trömner y Hoffman, antecedente de intento de suicidio por ahorcamiento y lesión cerebral hipóxica secundaria). Un paciente presentó reflejos glabelar, de búsqueda y oculocefálico, con comorbilidades: neuralgia del trigémino, hipertensión arterial, migraña, reemplazo valvular aórtico y traumatismo craneoencefálico 6 años antes, por lo cual también se evidenció lesión cerebral previa. Otra paciente de 70 años tuvo diagnóstico de TAB y síndrome demencial corticosubcortical en estudio, por lo cual se la excluyó también; esta paciente presentaba positividad para reflejos glabelar y palmomentoniano.

Excluidos los casos mal clasificados inicialmente, la positividad fue del 2,7% en el grupo de TAB para reflejo palmomentoniano y paratonía, y los demás reflejos fueron negativos.

Al revisar estos datos, se encuentra que un paciente con reflejo palmomentoniano positivo era mujer de 60 años con hipotiroidismo y que un paciente con reflejo de prensión era mujer de 67 años con hipertensión arterial.

Entre los 37 pacientes con diagnóstico de depresión (26 mujeres y 11 varones; media de edad, 41,19 [intervalo, 21–79] años; GAF promedio, 50), el único reflejo positivo es el glabelar, en casi la mitad de pacientes (48,6%), y los demás resultaron negativos.

Entre los 33 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia estudiados (3 mujeres y 30 varones; media de edad, 46,78 [22–58] años; GAF promedio, 53,84), se encontró a una paciente de 50 años con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo con tres reflejos positivos —glabelar, palmomentoniano y paratonía—, sin comorbilidades detectadas al momento del examen.

Entre los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, el reflejo más frecuentemente hallado fue el glabelar (el 48,5% de los pacientes), seguido de la paratonía (27,3%) y el palmomentoniano (3,03%); no se encontraron los demás reflejos en la muestra.

Llama la atención el alto porcentaje de pacientes con reflejo de paratonía (más de un cuarto de los pacientes lo tuvieron positivo). Una asociación por determinar es con el tiempo de evolución, ya que todos los pacientes con este reflejo positivo tenían 39 o más años.

Entre los 37 pacientes con diagnóstico de demencia estudiados (24 mujeres y 13 varones; media de edad, 74,05 [58–87] años; GAF promedio, 14,86, según lo registrado en la historia clínica), el reflejo glabelar fue el más hallado (32 pacientes [86,5%]), seguido del palmomentoniano (n=8) y el de prensión (8 [21,6%]), la paratonía (6 [16,2%]), de trompa (n=4), búsqueda (n=4) y Hoffmann (4 [10,8%] y Trömner (3 [8,11%]), y ningún paciente presentó reflejo oculocefálico.

En la tabla 5 se muestra la positividad de los reflejos en pacientes con tres o más reflejos positivos.

Para pacientes con demencia:

• •

  Con tres reflejos positivos. Mujer de 82 años, con reflejos glabelar, presión y Trömner, diagnóstico de demencia vascular, comorbilidad con hipertensión. Varón de 70 años, con reflejos glabelar, trompa y paratonía positivos, diagnóstico de demencia mixta corticosubcortical, comorbilidad con diabetes mellitus y polineuropatía diabética. Varón de 81 años, con reflejos positivos glabelar, presión y paratonía, diagnóstico de demencia tipo Alzheimer, con antecedente de ECV isquémica transitoria.

• •

  Pacientes con cuatro reflejos positivos. Mujer de 74 años, con diagnóstico de demencia mixta y enfermedad de Parkinson, reflejos positivos glabelar, palmomentoniano, presión y paratonía. Paciente de 71 años, con reflejos positivos glabelar, palmomentoniano, presión y Hoffman, diagnóstico de DTA e hipertensión arterial. Mujer de 85 años, con diagnóstico de DTA sin comorbilidades anotadas, con reflejos positivos glabelar, palmomentoniano, Trömner y Hoffman. Mujer de 86 años, con diagnóstico de demencia vascular e hipertensión arterial, con reflejos positivos glabelar, presión, paratonía y Hoffmann.

• •

  Pacientes con cinco reflejos positivos. Mujer de 75 años con diagnóstico de enfermedad de Parkinson, demencia tipo Parkinson, con reflejos positivos trompa, glabelar, presión, Trömner y Hoffman.

Entre los 33 pacientes con diagnóstico de ECV (19 mujeres y 14 varones; media de edad, 70,48 [26–95] años), el reflejo más encontrado fue el glabelar en el 39,4% de los pacientes (n=13), seguido del palmomentoniano en el 27,27% (n=9), Hoffmann en el 21,21% (n=7), Trömner (n=5) y prensión (n=5) en el 15,2%, paratonía en el 9,1% (n=3) y búsqueda y oculocefálico en el 3,0% (n=1); el de trompa no se encontró. Es necesario resaltar que los procesos de osteoartrosis, por ejemplo, pueden dificultar el examen y dar positivo para reflejo de paratonía. Para pacientes con ECV:

• •

  Pacientes con tres reflejos positivos. Varón de 78 años, con diagnóstico de ECV (no especificado), reflejos positivos glabelar, palmomentoniano y Hoffman. Mujer de 76 años, con diagnósticos de HTA, diabetes mellitus y ECV, con reflejos positivos glabelar, palmomentoniano y prensión.

• •

  Pacientes con cinco reflejos positivos. Mujer de 83 años, con diagnóstico de ECV, hipertensión y osteoartrosis, con reflejos positivos glabelar, palmomentoniano, prensión, paratonía y Trömner. Mujer de 89 años, con diagnósticos de ECV de arteria cerebral media izquierda e hipertensión, con reflejos positivos glabelar, palmomentoniano, prensión, Trömner y Hoffman.

• •

  Paciente con siete reflejos positivos. Varón de 95 años, con diagnósticos de ECV de fosa posterior, ECV multiinfartos y demencia vascular, reflejos positivos glabelar, palmomentoniano, prensión, búsqueda, paratonía, Trömner y Hoffman. En este caso la comorbilidad de demencia con ECV de diferentes orígenes nos permite deducir superposición de daño cerebral en paciente de edad avanzada.

La búsqueda de signos de liberación cortical es un examen fácil y no costoso que puede ayudar a determinar afección comórbida neurológica en pacientes psiquiátricos.

El reflejo glabelar no es buen discriminador de lesión, pues se halla en población sana o con enfermedad mental «funcional». Los pacientes con ECV tienden a tener más reflejos positivos, posiblemente por tipo de lesión, cuadro agudo y comorbilidades (factores de riesgo). Habría que hacer seguimiento de estos reflejos como factores pronósticos o de evolución del cuadro. Dos pacientes con TAB dieron tres reflejos; se determinó que había comorbilidad con lesiones cerebrales, por lo cual se los excluyó de los pacientes «funcionales».

Llama la atención el alto porcentaje de signos de liberación cortical en pacientes con esquizofrenia, en particular, del reflejo de paratonía, lo cual puede deberse a alteraciones estructurales en algunos tipos de esquizofrenia o a efectos de medicación y comorbilidades; habría que explorar si el tipo de medicación antipsicótica pudiera dar falsos positivos, en especial en la paratonía, o si este signo se debe al diagnóstico de base, como la catatonia.

La lesión orgánica detectada aumenta con el número de reflejos positivos encontrados, y a más reflejos positivos, sería mayor el daño cerebral.

La prueba de reflejos con uno o dos reflejos (excluido el glabelar) se podría utilizar para cribar lesiones estructurales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.