INTRODUCCIÓN

Los tumores borderline de ovario (TBO) fueron descritos por primera vez por Taylor en 19291, pero no será hasta el año 1971 cuando la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) reconozca a este subgrupo de tumores caracterizados por presentar un pronóstico claramente más favorable que el cáncer ovárico invasivo2. Desde entonces, varias han sido las denominaciones utilizadas, siendo en el año 2003 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el término tumor borderline es preferible a tumor de bajo potencial maligno, aunque a este último se le considera un sinónimo aceptado3. Representan alrededor del 15% de las neoplasias epiteliales ováricas4,5 y en el estadio I de la enfermedad la supervivencia a los 10 años oscila entre el 97 y el 99%6-10, bajando a una franja entre el 50 y el 86% en el estadio III10-13. Su tratamiento quirúrgico debe seguir las guías establecidas por la FIGO para el cáncer ovárico invasivo: histerectomía total, salpingoovariectomía bilateral, omentectomía infracólica, lavados peritoneales para estudio citológico y biopsias múltiples, incluido el muestreo ganglionar de ganglios pélvicos y paraaórticos; en el caso de TBO de tipo mucinoso debe incluirse siempre la realización de apendicectomía10,14,15. Por otro lado, y debido a su incidencia significativa en mujeres jóvenes que desean conservar su capacidad fértil, muchos autores han propuesto realizar cirugía conservadora en estas pacientes, con buenos resultados incluso en los estadios II y III de la enfermedad16-19.

En este estudio retrospectivo presentamos nuestros resultados respecto a 60 pacientes con TBO diagnosticadas y tratadas en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre los años 1990 y 2004.

SUJETOS Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo basado en 60 pacientes con TBO diagnosticadas y tratadas en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre los años 1990 y 2004. El TBO se define por la presencia de atipia nuclear, actividad mitótica, estratificación del epitelio, formación de proyecciones papilares microscópicas y ausencia de invasión de la estroma6,20; hemos utilizado la clasificación de la FIGO de 1987 para establecer el estadio de la enfermedad21 y en lo referente a la clasificación histológica seguimos los criterios de la OMS respecto a las neoplasias ováricas22.

En el estudio preoperatorio incluimos, además de la exploración física, el estudio ecográfico de la lesión y, en la mayoría de los casos, la determinación sérica de los marcadores tumorales CA 125 y CA 199. Respecto al tratamiento quirúrgico, 58 pacientes (96,6%) fueron intervenidas por vía laparotómica y 2 (3,4%) por vía laparoscópica, considerando dos partes en dicho tratamiento: por un lado, el correspondiente al tumor ovárico y, por otro, la estadificación del tumor. Respecto al tratamiento del tumor ovárico, consideramos que es conservador y busca como objetivo preservar la fertilidad futura cuando queda al menos un fragmento de ovario y el útero, mientras que no se considera conservador cuando se realiza una anexectomía bilateral, habitualmente asociada a la histerectomía total16,18. Respecto a la estadificación quirúrgica, consideramos que es completo cuando realizamos omentectomía infracólica, lavados peritoneales para estudio citológico y biopsias múltiples, incluido el muestreo ganglionar de los ganglios pélvicos y paraaórticos, e incompleto cuando no se realiza alguno de los procedimientos que acabamos de citar. En 39 pacientes realizamos una biopsia peroperatoria mediante cortes por congelación, y en el seguimiento incluimos exploración  física, determinación del CA 125 sérico y estudio ecográfico abdominal, lo que realizamos trimestralmente en el primer año poscirugía, cada 6 meses en los 2 años siguientes y anualmente a partir de ese momento.

Las variables estudiadas fueron las siguientes: edad, paridad, estado menstrual, forma de presentación, valor sérico preoperatorio de los marcadores tumorales CA 125 y CA 199, características radiológicas de la tumoración, tipo histológico, correlación entre la biopsia peroperatoria y el estudio anatomopatológico final, tipo de tratamiento quirúrgico, estadio de la enfermedad, recurrencias, fertilidad posterior en caso de realizar cirugía conservadora y supervivencia. Para el manejo de los datos hemos utilizado el paquete estadístico SPSS versión 10.0 para Windows.

RESULTADOS

Las características generales de las pacientes referentes a edad, paridad, estado menstrual, forma de presentación, valor sérico preoperatorio de los marcadores tumorales CA 125 y CA 199, tipo histológico, porcentaje de realización de biopsia peroperatoria y su concordancia con el estudio anatomopatológico final, así como el estadio de la enfermedad en las pacientes estadificadas quirúrgicamente (estadificación completa e incompleta), se encuentran reflejadas en las tablas 1 y 2.

Respecto a las características del tumor, su tamaño medio fue de 14 cm (rango, 3-50); éste ha sido bilateral en 5 pacientes (8,3%), en 3 de tipo histológico mucinoso y en 2, seroso. Radiológicamente, la forma de presentación más frecuente en orden decreciente ha sido: tumoración quística unilocular asociada a papilas o nódulos murales (20 pacientes; 33%), tumoración quística con septos (17 pacientes; 28%), tumoración sólido-quística (17 pacientes; 28%) y quiste unilocular de características ecográficas similares al quiste endometriósico (6 pacientes; 10%). No hemos tenido ningún caso cuya forma de presentación haya sido un tumor sólido.

El tratamiento quirúrgico realizado tanto en lo referente a la cirugía sobre el tumor ovárico como respecto a la estadificación de la enfermedad y la vía quirúrgica utilizada se describe en la tabla 3. Tal como se observa en la tabla 2, realizamos una biopsia peroperatoria mediante cortes por congelación en 39 pacientes, que fue concordante con el diagnóstico anatomopatológico final de TBO en 34 (87,2%) y erróneo en las 5 restantes (12,8%); en 4 de estos casos el diagnóstico intraoperatorio fue de tumor ovárico benigno, y en uno, tumor ovárico epitelial maligno. En 2 de las pacientes con diagnóstico intraoperatorio de tumor benigno realizamos cirugía de estadificación a los 2 y 3 meses de la cirugía inicial; no se produjeron cambios en el estadio final de la enfermedad, manteniéndose ambas en estadio IA.

No hemos tenido ningún caso en que apareciera un patrón micropapilar pero sí 2 con microinvasión: el primero en una paciente de 81 años que sigue viva y sin signos de recidiva a los 39 meses de seguimiento, y el segundo en una paciente cuyo tumor fue etiquetado en la biopsia intraoperatoria como tumor ovárico epitelial maligno, y fue el estudio anatomopatológico final el que estableció que se trataba de un TBO de tipo seroso con microinvasión. La paciente sigue viva y sin signos de recidiva a los 42 meses de seguimiento.

Realizamos cirugía conservadora de la fertilidad en 14 pacientes (23,3%), que fue en forma de anexectomía unilateral en 12 y de quistectomía unilateral en 2; dentro de este grupo realizamos una estadificación quirúrgica de la enfermedad en 7 pacientes y no se llevó a cabo en las 7 restantes. De estas 14 pacientes, 7 (50%) no han deseado descendencia en ningún momento después del tratamiento quirúrgico inicial y las 7 restantes (50%) sí la han deseado, encontrando en este último grupo los datos siguientes respecto a su fertilidad posterior: 2 (28,5%) no han quedado gestantes de manera espontánea a los 3 y 6 años de la cirugía inicial, por lo que están siendo estudiadas y tratadas en la unidad de esterilidad de nuestro hospital, una (14,3%) desea descendencia pero el varón presenta un cuadro de oligoastenospermia del que está siendo tratado, y las 4 restantes (57,1%) han quedado gestantes con posterioridad al tratamiento quirúrgico, en todos los casos de manera espontánea y con los siguientes resultados: dos han tenido dos embarazos y partos normales cada una de ellas a los 12, 36, 52 y 120 meses de la cirugía inicial; una ha tenido un parto normal a los 34 meses de la cirugía, y la cuarta se encuentra gestante en la actualidad, 26 meses después del tratamiento quirúrgico, con una gestación espontánea y sin incidencias en las 16 semanas transcurridas.

La tasa de recurrencia ha sido del 3,3% (2 pacientes), en ambos casos se trataba de TBO de tipo mucinoso y en forma de seudomixoma peritoneal, con cirugía completa de estadificación en el primer acto quirúrgico y clasificadas en estadio IIIC y IIIA; el estudio anatomopatológico del apéndice fue normal. En el primer caso (estadio IIIC) la recidiva de la enfermedad se produjo a los 52 meses de la cirugía inicial en forma de implantes invasivos distribuidos por toda la cavidad abdominal; realizamos tratamiento quirúrgico de éstos pero la evolución de la paciente fue desfavorable, que falleció por la enfermedad 8 meses después. En el segundo caso (estadio IIIA) la recidiva se presentó a los 113 meses de la cirugía inicial en forma de implantes invasivos y no invasivos en la cavidad abdominal; la paciente fue tratada quirúrgicamente con resección de los implantes y 26 meses después de dicho tratamiento la paciente sigue viva y radiológicamente sin presencia de enfermedad.

La media de seguimiento ha sido de 70 meses (rango, 19-168); en ese período una paciente ha fallecido por la enfermedad, otra ha fallecido pero no a causa de la enfermedad sino por complicaciones de la enfermedad de Alzheimer, una paciente ha presentado recidiva en forma de implantes invasivos y no invasivos en la cavidad abdominal a los 113 meses de la cirugía inicial, pero actualmente está viva y sin signos de nueva recidiva, y las 57 pacientes restantes están vivas y sin presencia de enfermedad.

Por estadios, e incluyendo sólo las 37 pacientes estadificadas de un modo completo o incompleto, 29 de las 30 pacientes que se encontraban en estadio I están vivas y sin presencia de enfermedad (una ha fallecido por un proceso diferente de la enfermedad comentado con anterioridad), las 3 pacientes incluidas en el estadio II están vivas y sin presencia de enfermedad, una de las 4 pacientes incluidas en el estadio III (estadio IIIC) ha fallecido por la enfermedad, otra (estadio IIIA) ha presentado recidiva pero actualmente está libre de enfermedad, y las 2 restantes están vivas y sin presencia de enfermedad. Las 23 pacientes a las que no realizamos estadificación quirúrgica están vivas y sin signos de recidiva. Ninguna paciente ha recibido quimioterapia o radioterapia adyuvante.

La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años ha sido del 98,4% y la supervivencia global en las pacientes estadificadas quirúrgicamente, en las sometidas a cirugía conservadora de la fertilidad y en las no estadificadas ha sido del 97,5, el 100 y el 100%, respectivamente.

DISCUSIÓN

Los TBO representan alrededor del 15% de los tumores epiteliales malignos de ovario, pueden aparecer a cualquier edad, aunque un número significativo lo hace en mujeres en edad reproductiva, y su pronóstico y curso clínico son más favorables que el que presentan las pacientes con carcinoma ovárico invasivo4,5,23. Los datos obtenidos en nuestro estudio referentes a edad en el momento del diagnóstico, paridad, estado menstrual y forma de presentación son similares a los referidos por otros autores. Respecto a la valoración ecográfica realizada preoperatoriamente, varios estudios hacen referencia a las características del tumor23-30. Darai et al23 indican que la mayoría son multiloculares, con septos y sonolucentes o de ecogenicidad mixta, presentando un tamaño mayor los de tipo mucinoso; otros autores muestran que también pueden presentarse como quistes uniloculares, sin crecimientos endofíticos y con un aspecto ecográfico similar al endometrioma28,29. En nuestro estudio, en el 89% de los TBO apreciamos algún grado de complejidad, y la imagen ecográfica que más se correlacionó con el TBO fue el quiste unilocular asociado a papilas o nódulos murales, resultados similares a los presentados en estudios recientes24,29,30. Por otro lado, en 6 de nuestras pacientes (10%) el tumor presentaba un patrón ecográfico de benignidad y similar al endometrioma, cifra inferior a la que muestran los estudios de Emoto y Exacoustos25,29, pero similar a la referida por otros autores24,26.

Realizamos una determinación preoperatoria del CA 125 sérico en 51 pacientes (85%), que fue normal en 28 (55%) y anormal en 23 (45%), por lo que consideramos que su utilidad es poco relevante en este tipo de tumores; respecto al valor sérico del CA 199, éste fue patológico sólo en 13 pacientes (26%), por lo que su utilidad se muestra menor. Gotlieb et al24 encuentran que en el 75% de los TBO de tipo seroso el CA 125 se encuentra elevado, mientras que sólo lo está en el 30% de los tumores mucinosos; Ayhan et al31 lo encuentran elevado en el 48,7% de los TBO de tipo seroso y el 38,5% de los mucinosos. En el estudio de Tamakoshi et al32 se aprecia una elevación del CA 125 en el 68% de los TBO serosos y en el 51% de los mucinosos, mientras que el CA 199 está elevado en el 51% de los TBO serosos y sólo en el 44% de los mucinosos. En general, se considera que en los TBO, especialmente en los de tipo mucinoso, la utilidad de los marcadores tumorales es limitada.

El tratamiento quirúrgico de estos tumores debe seguir las líneas marcadas respecto al tratamiento del cáncer ovárico invasivo10,14,20, ya que uno de los factores pronósticos más importantes de este proceso es el estadio de la enfermedad. Seidman y Kurman7, en una revisión de la bibliografía respecto a los TBO de tipo seroso, muestran que el 16% de las pacientes en estadio II o III tuvieron recurrencia o fallecieron por la enfermedad; en un estudio similar de Massad et al33, el 6% de las pacientes en estadio II y el 21% de las que se encontraban en un estadio superior fallecieron por la enfermedad. Nosotros hemos realizado una estadificación quirúrgica de la enfermedad en 37 pacientes, que fue completo en 24 (40%) e incompleto en 13 (21,7%), y no realizamos cirugía de estadificación en las 23 restantes (38,3%); en este último grupo están incluidas las 21 pacientes en las que no realizamos un estudio peroperatorio de la tumoración por no haber sospecha de malignidad, ni preoperatoria ni intraoperatoriamente, y otras 2 en las que sí realizamos una biopsia peroperatoria, pero ésta fue informada como tumor benigno y posteriormente a la cirugía inicial no llevamos a cabo cirugía de restadificación. En nuestro estudio, y haciendo referencia sólo al grupo de pacientes estadificadas, ninguna de las 30 incluidas en el estadio I ha presentado recurrencia ni ha fallecido por la enfermedad, así como tampoco ninguna de las incluidas en el estadio II. Sin embargo, de las 4 pacientes incluidas en el estadio III, una (25%) ha fallecido por la enfermedad, otra (25%) ha presentado recurrencia y las 2 restantes (50%) están vivas y libres de enfermedad, datos que, aunque limitados por su pequeño número, son similares a los comentados y confirman la importancia del factor estadio en este proceso.

Sin embargo, y a pesar de lo que acabamos de comentar respecto a la importancia del estadio como factor pronóstico en los TBO, son múltiples las referencias publicadas en los últimos años en las que se indica que incluso en caso de afección ganglionar (estadio III), la paciente sigue teniendo un pronóstico excelente aunque el riesgo de recurrencia es mayor7,11,34-37. Recientemente, la FIGO ha establecido que en este tipo de tumores el estado de los ganglios linfáticos carece de valor pronóstico, por lo que la realización de la linfadenectomía deja de ser un paso obligado en su estadificación38.

Otro dilema importante es el referente a qué actitud tomar en el grupo de pacientes que por diferentes razones no han sido estadificadas en la cirugía inicial. Trimble4 en el año 1993 indicab a que esta decisión debe ser individualizada y en función del tipo histológico del tumor; afirma que cuando una paciente presenta un TBO de tipo seroso y se encuentra en un teórico estadio I de la enfermedad, el riesgo de afección ovárica bilateral y ganglionar es mayor que cuando presenta un TBO de tipo mucinoso, por lo que podría beneficiarse de un procedimiento de restadificación. Este mismo autor en el año 199839 considera poco útil realizar restadificación en las pacientes con TBO mucinosos y confinados al ovario, ya que el número de éstas que va a ser infraestadificada es poco frecuente; Chan40 tampoco ve útil recurrir a un procedimiento de restadificación, y Camatte19 afirma que en caso de cirugía inicial incompleta en pacientes con aparente estadio I de la enfermedad la restadificación no modifica la supervivencia, por lo que puede obviarse siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos: en la cirugía inicial el peritoneo se describe como «normal», la tumoración no presenta patrón micropapilar y tenemos la certeza de que la paciente va a cumplir adecuadamente el protocolo de seguimiento. Especialmente importante por el número de pacientes incluidas es el estudio multicéntrico francés dirigido por Fauvet41 y publicado en el año 2004 en el que se muestra el escaso beneficio de la cirugía de restadificación, dado que no encuentra diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recurrencias entre las pacientes que han sido restadificadas y las que no, aunque el 14,8% de las pacientes sometidas a nueva cirugía estaban infraestadificadas. Por último, 3 series publicadas en el año 2004 indican que la realización sistemática de cirugía de restadificación en el grupo de pacientes con TBO en aparente estadio I no parece disminuir la incidencia de recidivas, por lo que consideran una opción razonable proponer exclusivamente un seguimiento y recurrir al tratamiento quirúrgico sólo en caso de recidiva42-44. En nuestra serie hay 23 pacientes no estadificadas ni en la cirugía inicial ni con posterioridad y ninguna ha presentado recidiva con una media de seguimiento de 42 meses (rango, 16-92), lo que parece avalar que la restadificación no es necesaria en este grupo de pacientes.

Por el excelente pronóstico de este tipo de tumores muchos autores recomiendan realizar una cirugía conservadora de la fertilidad en las pacientes que desean mantener su función reproductiva16-19,33, pero siempre admitiendo que después de este tipo de cirugía hay un riesgo de recurrencia, con un rango que oscila entre el 0 y el 30%18,23,45-49; además, este riesgo es especialmente elevado cuando la técnica quirúrgica utilizada es la quistectomía. Ya que el objetivo de esta cirugía es conseguir gestaciones en un futuro, y basándonos en las 7 pacientes de nuestro estudio que han tenido deseo de descendencia después del tratamiento inicial, observamos que nuestro porcentaje de embarazo es del 57% (4 pacientes), similar al publicado por Camatte50, inferior al reflejado por Donnez51 y superior al presentado por Gotlieb16 y Morice17. Las 4 pacientes se encontraban en estadio IA y quedaron gestantes espontáneamente, y en 3 de ellas sus partos fueron normales por vía vaginal, mientras que la cuarta está actualmente gestante de un modo espontáneo y sin incidencias en el curso gestacional.

No hemos utilizado terapia adyuvante en ninguna de nuestras pacientes ya que no hay evidencia de que su efecto sea significativo sobre el pronóstico; sin embargo, conviene indicar la presencia de estudios recientes en los que, mediante un régimen de quimioterapia basado en platino, se constatan altos porcentajes de respuestas completas en pacientes con estadios avanzados y en casos de enfermedad residual microscópica52,53.

CONCLUSIONES

Los TBO presentan un pronóstico favorable con tasas altas de supervivencia, y es posible recurrir, en el caso de pacientes jóvenes, a la cirugía conservadora de la fertilidad, ya que los resultados que se obtienen tanto en lo referente a la tasa de embarazos como al porcentaje de recidivas son altamente esperanzadores. Sin embargo, se necesitan estudios con un amplio número de casos y seguimiento a largo plazo tanto para verificar la utilidad de la restadificación quirúrgica en las pacientes con aparente estadio I de la enfermedad como para conocer el potencial de recurrencia tardía de este tumor.

Fe de errores

En el artículo "Miastenia gravis y diabetes mellitus tipo 1. Evolución durante el embarazo" (Prog Obstet Ginecol. 2006;49[9]:543-7) no aparecen los nombres de los autores, sino otros nombres de personas que nada tienen que ver con la autoría de este artículo. Los verdaderos nombres de los autores y su correspondiente filiación son:

Brik M, Martín-Cortés A, Rizo C, Romeu A

Servicio de Ginecología. Unidad de Reproducción. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.

Correspondencia: Dr. F. Puig.

Avda. Ilustración, 35, casa 182. 50012 Zaragoza. España.

Correo electrónico: estarlux@arrakis.es

Fecha de recepción: 23/3/06.

Aceptado para su publicación: 13/6/06.