La enfermedad cerebrovascular, designada habitualmente como accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA), es prevalente entre las causas de hospitalización, la primera de las neurológicas. En la práctica, las estrategias de manejo varían, y ello como consecuencia de diferencias en el tratamiento extrahospitalario de formas menores, en la diferente especialización neurovascular entre centros y en distintos grados de envejecimiento de las poblaciones. Por estas razones, hay diferencias en resultados y en costes entre diferentes áreas y centros. En consecuencia, hay heterogeneidad clínica, una forma de variabilidad que implica pérdida de eficiencia, al alejarse parte de los proveedores de salud de la excelencia clínica y económica. Para confrontar esta variabilidad se requiere como primer requisito conocerla de manera sistematizada. De esta manera se podrán identificar las fuentes de pérdida de excelencia, e implementar así medidas que permitan alcanzarla en el máximo de lugares (homogeneidad clínica y económica)1.

Con el propósito de recogida sistematizada de información, han sido desarrollados diferentes sistemas de clasificación de enfermedades, que a su vez tienen utilidad y aplicabilidad nacional e internacional2. En este sentido, el conjunto mínimo y básico de datos o (CMBD) (en inglés, minimum basic dat set o MBDS) fue el primer sistema implementado. Es obligatorio en España desde 1990. De las 13 variables de que dispone este sistema, las 3 últimas están relacionadas con diagnósticos y procedimientos aplicados. Estos datos van a ser recogidos de acuerdo con el Sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) y transformados finalmente en grupos relacionados con el diagnóstico (GRD)3,4. La información así obtenida identifica procesos que suponen un consumo similar de recursos y que pueden ser reconocidos con facilidad por los clínicos. De esta forma, los GRD se convierten en un herramienta práctica que permite comparar resultados clínicos en diferentes escenarios, ya sea entre hospitales, áreas o incluso países5-7.

En el presente trabajo relacionamos ACVA y ataques isquémicos transitorios (AIT) con GRD con el propósito de determinar: a) la evolución de las hospitalizaciones por estos procesos entre 1998 y 2003, y b) las posibles diferencias entre las distintas áreas o comunidades autónomas españolas.

El período de estudio abarca el intervalo 1998-2003. Nuestro interés se centró en las hospitalizaciones por ACVA y AIT en el conjunto de España y en cada una de las comunidades autónomas.

Los datos se obtuvieron del servicio CMBD del Ministerio de Sanidad. Los códigos requeridos fueron todos los relacionados con ACVA y AIT, tanto para el sistema ICD-9 (códigos 430-439) como para el de GRD. En éste se incluyeron los códigos 14 (infarto no complicado), 532 (infarto complicado), 16-17 (otras formas de infarto), 810 (hemorragia) y 15 (AIT). El código 810 (hemorragia) no fue incorporado al sistema GRD hasta 2002, por lo que en los años anteriores a éste las hemorragias aparecían conjuntamente con los infartos en el GRD 14 (infarto no complicado).

Para realizar los cálculos de incidencia, las estadísticas de población se obtuvieron de la página web del Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es). Los habitantes por zonas geográficas fueron diferenciados por sexo, edad y año de estudio entre los incluidos.

Para cada paciente hospitalizado con los códigos mencionados, se registraron las siguientes variables: edad y sexo; tipo de alta, entre las que se incluía el fallecimiento (mortalidad) como una de las 4 posibles formas de alta; identificación de comunidad autónoma; duración de la estancia (días); número de diagnósticos; peso y coste por GRD y por año. Debido a las estrictas normas de confidencialidad en vigor, no se pudo obtener datos por provincias ni por hospitales concretos o por su tamaño.

Los datos numéricos se han volcado en gráficos y en tablas para el conjunto del país y para las comunidades autónomas. En ellos se muestra, de modo sucesivo, la incidencia de hospitalizaciones y su evolución, y finalmente, parámetros relacionados con la calidad de aquéllas: estancia media, mortalidad y media de diagnósticos, la última como un indicador de complejidad de procesos.

La incidencia de hospitalizaciones para la totalidad de ACVA y AIT osciló entre 177 y 183 casos/100.000 habitantes/año; referido específicamente a AIT, hubo un aumento sostenido entre 1998 y 2003, con un ascenso desde 51 a 60/100.000/año (fig. 1). Si determinamos las hospitalizaciones como cifra absoluta (fig. 2), el GRD 14 (infarto no complicado [NCINF]) resulta ser el más frecuente: 47.300 casos en 2001. Esta cifra desciende a 36.000 casos en 20022003 como resultado de un artefacto, debido al hecho de que las hemorragias se implementaron como código GRD propio (810) en 2002, segregado del código 14 a partir de ese año. Si añadimos el número total de casos con código 810 a los del código 14, el número total de casos asciende hasta 48.000 en 2002 y 49.500 en 2003 (datos no mostrados). El número absoluto de AIT hospitalizados en 2003 fue 25.000, una cifra alcanzada tras un aumento progresivo desde 1998.

Figura 1.

Hospitalizaciones/100.000 habitantes/año.

(0.08MB).

Figura 2.

Total de casos hospitalizados.

(0.07MB).

Con relación a la estancia media (fig. 3), hubo un descenso prácticamente mantenido para el infarto no complicado (GRD 14), desde 12 días en 1998 a 10,1 días en 2003. Lo mismo ocurrió para el AIT (GRD 15), cuya estancia media se redujo de 8,6 a 7,3 días durante el intervalo de 6 años analizado.

Figura 3.

Estancia media.

(0.07MB).

La mortalidad (fig. 4) osciló entre el 12,7 y el 9,25% para el GRD 14 (NCINF), y entre el 2,19 y el 3,25% para el GRD 15 (AIT). Para el GRD 14 la tendencia mostrada es al descenso, aun cuando se registran dos cifras máximas en el período de estudio; para el AIT no se aprecia ninguna tendencia aparente; sin embargo, es destacable la persistencia de mortalidad intrahospitalaria para un trastorno en general benigno a corto plazo.

Figura 4.

Evolución de la mortalidad.

(0.07MB).

En la figura 5 se muestra el número de diagnósticos para el GRD 14 (NCINF) y para el 15 (AIT): hubo un aumento constante, desde 4 diagnósticos en 1998 a casi 5 en 2003. Esta cifra refleja una creciente complejidad, similar para ACVA y para AIT, como se aprecia por la altura casi idéntica de las columnas para ambos trastornos en la figura 5.

Figura 5.

Número de diagnósticos.

(0.07MB).

El peso del NCINF (GRD 14) fue de 1,35 en 2003, frente a 1,35 para el infarto complicado (GRD 532) y 0,76 para el AIT (GRD 15) en el mismo año. Hubo un aumento predecible de costes de hospitalización para todos los procesos a lo largo del período. Se aprecia en la figura 6 que el coste del GRD 14 fue de 3.400 euros en 2003, desde los 3.100 euros de 1998; el GRD 15 (AIT) creció de 2.100 a 2.400 euros; para el infarto complicado (GRD 532), el encarecimiento fue más evidente, al aumentar de 3.600 euros en 1998 a 5.200 euros en 2003.

Figura 6.

Coste por grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) en euros.

(0.08MB).

Al comparar los datos entre regiones o comunidades autónomas, las diferencias fueron claras. Así, por ejemplo, las hospitalizaciones o ingresos fueron de unos 100 casos para algunas comunidades autónomas, mientras que en otras se acercaron a 200 casos por 100.000 habitantes y año (fig. 7). El mismo patrón de grandes diferencias emerge para el AIT. Como un factor potencial que explique esas diferencias, hemos analizado la edad. Para ello, se ha obtenido el porcentaje de población mayor de 70 años en cada comunidad autónoma, tal y como se refleja en la figura 8 para el GRD 14. Para revelar mejor la correlación hallada, el porcentaje de casos mayor de 70 años se ha multiplicado por 10. De este modo se incrementa la altura de la curva y se hace evidente el paralelismo entre envejecimiento poblacional y porcentaje de hospitalizaciones por ACVA (fig. 9).

Figura 7.

Hospitalizaciones/100.000 habitantes/año.

(0.14MB).

Figura 8.

Hospitalizaciones para GRD 14 y edad (poblaciones mayores de 70 años)

(0.11MB).

Figura 9.

Paralelismo entre curvas de envejecimiento y hospitalizaciones.

(0.12MB).

En relación con la estancia media por comunidades autónomas, ésta oscila entre 9,5 y 14,9 para el GRD 14, y 6,9 y 15 días para el TIA o GRD 15 (fig. 10). La misma variabilidad se contempla para la mortalidad, con cifras que van desde el 10 al 17% (fig. 11). No hemos apreciado correlación entre la incidencia de hospitalizaciones o ingresos y la estancia media o la mortalidad.

Figura 10.

Estancia media.

(0.11MB).

Figura 11.

Mortalidad por comunidades autónomas.

(0.1MB).

El primer aspecto a destacar en nuestro trabajo es el de las admisiones u hospitalizaciones por ACVA y por AIT: ocurren en gran número y mantenidas en el tiempo, para ambos grupos de trastornos; hemos encontrado incluso un aumento lento pero sostenido para los AIT, dato paradójico si se tiene en cuenta que, salvo para los pocos casos complicados, las recomendaciones más recientes para éstos aconsejan un manejo extrahospitalario.

Con el propósito de conocer la incidencia de ACVA y AIT en nuestro país, hemos revisado los estudios epidemiológicos previos realizados al efecto (tablas 1 y 2). Hasta donde conocemos, hay 8 estudios para ACVA8-15 y 4 para AIT, aunque sólo uno de los últimos se consideró específico para AIT16. La incidencia del ACVA es bastante homogénea: oscila en 132185 casos/100.000 habitantes/año. La validez de la cifra parece reforzada por el hecho de resultar de la utilización de procedimientos metodológicos bien distintos en los diferentes estudios: algunos son sólo hospitalarios8,10,12, mientras que otros son poblacionales11,14 o con diseño puerta a puerta15; el período de seguimiento no pasó de 8 meses en un caso11, en tanto que alcanzó los 28 años en otro13; alguno de ellos se diseñó para adultos jóvenes10, otros para grupos poblacionales mayores de 65 años15; finalmente, las recurrencias y las hemorragias se consideran y se incluyen sólo en algunos de ellos. En lo que respecta a los AIT, su incidencia fue determinada como un dato adicional en tres de los estudios para ACVA8,9,12, así como en uno específico para determinar precisamente la incidencia de AIT16. En este último trabajo es reseñable, por una parte, la inclusión de formas menores de ACVA además de los AIT, así como el número de casos registrados, que asciende a 103. Esta cifra contrasta con los 7 casos registrados en otro estudio9. Si excluimos este último, la incidencia de TIA estuvo en el rango de 23-68 casos/100.000 habitantes/año. Todas estas cifras son comparables con las obtenidas en otros países europeos occidentales y en Estados Unidos5,7,17.

De acuerdo con nuestros resultados, la hospitalización por ACVA para el conjunto del país se encuentra en las cercanías de los 135/100.000 habitantes/año, excluyendo los AIT, dentro del rango descrito en los estudios de incidencia hallados. En consecuencia, se puede inferir que la gran mayoría de los ACVA son hospitalizados. Esto mismo ocurre en otros países de nuestro entorno, como Italia, aunque la cifra desciende hasta el 50% en otros países, como el Reino Unido11. Estas diferencias se relacionan con factores organizacionales como el tipo de medicina primaria y cuidados básicos o la extensión de la red de apoyo social. En todo caso, los resultados poblacionales no son mejores en áreas con mayor proporción de ingresos.

En lo que respecta a los TIA, pueden aplicarse razonamientos similares: la cifra de hospitalizaciones se encuentra dentro del intervalo descrito en los estudios de incidencia, en su rango alto al llegar a 61/100.000 habitantes/año en 2003. Este porcentaje de ingresos por AIT debería ser reducido, puesto que en los últimos años se ha propuesto que sólo sean ingresados los AIT con parámetros clínicos considerados de alto riesgo18,19. Un factor adicional que podría explicar el alto número de hospitalizaciones de la presente serie es la mortalidad del 3%, indicativa de formas severas de AIT si se tiene en cuenta que la mortalidad hospitalaria por esta enfermedad se acerca a 0.

La mortalidad hospitalaria de los ACVA mostró una tendencia mantenida al descenso en esta serie, desde el 12 al 9,7%. Este intervalo es inferior al descrito en otros estudios epidemiológicos, en los que estaba entre el 12 y el 22,2%8-15.

Hay también otras series hospitalarias en las que se describe la mortalidad: del 14% en una de 7 años en la que se incluyeron hemorragias (Cataluña)20, del 10% en una de 5 años limitada a formas isquémicas (País Vasco)21 y del 14% en otra en la que el seguimiento llegó al mes (Aragón)22. Nuestro período de estudio es corto, aunque la reducción de mortalidad se muestra acorde con la tendencia de estudios poblacionales. En este sentido, se ha demostrado una reducción de mortalidad por ACVA para la población nacida en la mitad del siglo xx, comparada con la de los nacidos en los comienzos de siglo. Este efecto ha sido evidente en España23-27, pero también en otros países europeos occidentales28,29 y en Estados Unidos30; resulta menos claro en Japón31 y tiene sentido opuesto, con aumento de mortalidad, en los países del este europeo32,33. Se ha descrito también un cinturón norte-sur, con una mayor mortalidad en áreas del sur de España25 y de Norteamérica30. En España se ha relacionado con el consumo vegetal y de vino. Nosotros no hemos encontrado este patrón norte-sur, e incluso la mayor mortalidad estaba en algunas áreas del norte.

En términos similares, la estancia media descendió a lo largo del período, tanto para ACVA (de 12 a 10 días) como para AIT (de 8,6 a 7,3 días). En las escasas series en las que este parámetro ha sido descrito, llega a 14 días para el ACVA20, aunque hay una gran variabilidad, relacionada, entre otros factores, con la inclusión del tiempo de rehabilitación o con las redes de apoyo social disponibles. En nuestro criterio, lo realmente importante es la consistencia de la reducción, que acaece en presencia de una complejidad creciente, como se demuestra al analizar la variable "media de diagnósticos", que asciende de 4 a 5. Por tanto, hemos encontrado un descenso de la mortalidad y también de la estancia media, incluso en presencia de una mayor complejidad, lo que apunta a un mejor manejo hospitalario de esta enfermedad.

El aspecto más intrigante es el grado de diferencia entre las comunidades autónomas. Resulta evidente para las hospitalizaciones o ingresos, tanto para ACVA como para AIT. Al tratarse de una enfermedad de predominio en población de edad avanzada, hemos examinado la edad como uno de los factores explicativos de las diferencias regionales. Resultaba predecible que las áreas con poblaciones más añosas también tuvieran una incidencia mayor de esta enfermedad y, en consecuencia, de las hospitalizaciones. Este aspecto ha sido efectivamente confirmado y debería ser tenido en cuenta al organizar y distribuir recursos y cuidados sanitarios.

Otras explicaciones posibles de estos resultados pueden buscarse en diferencias en la calidad de los datos recogidos en cada hospital: si las codificaciones son desiguales, los ingresos para un determinado GRD podrían ser diferentes como consecuencia de un mero artefacto. En relación con este sesgo potencial, sabemos que el Ministerio de Sanidad incluye al menos un hospital de cada comunidad autónoma cada año, con representación de todos los tamaños y hospitalizaciones. Se busca con ello garantizar la adecuación, la homogeneidad y la calidad de los datos en el conjunto del país, con lo que resulta muy improbable que suceda el sesgo aquí apuntado.

Deben considerarse también diferencias potenciales en el manejo por parte de los médicos de urgencias o de los propios neurólogos de las distintas áreas. Podrían relacionarse no sólo con criterios clínicos, sino también con la disponibilidad de unidades de ictus, de la cercanía y el tipo de rehabilitación e incluso del peso de otros centros de apoyo. Todos estos factores, sin duda, pueden contribuir a las diferencias en las cifras de hospitalización y no han sido analizados.

Finalmente, nuestros datos no cumplen los criterios que la epidemiología considera necesarios para un estudio de incidencia de ACVA o AIT34. Para ello, las fuentes hospitalarias de información deben complementarse con otras (contactos con la medicina primaria, certificados de defunción), de modo que puedan detectarse todos los casos que ocurran. Incluso con esta limitación, nuestros resultados se superponen a los de los estudios epidemiológicos disponibles, muy probablemente por el elevado porcentaje de pacientes hospitalizados. Dadas las diferencias regionales y la escasez de estudios de incidencia realizados hasta hoy, se precisan más trabajos epidemiológicos poblacionales diseñados al efecto.