A diario y de forma generalizada, en su actividad los profesionales sanitarios manejan el riesgo, con la posibilidad de que se produzcan sucesos con consecuencias adversas para el paciente.

Mejorar la seguridad de los pacientes es una prioridad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) español, tal y como aparece formulado en el Plan de Calidad para el SNS1. En este sentido, el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), en coordinación con las comunidades autónomas, ha desarrollado una estrategia de trabajo alineada con los objetivos de la Alianza Mundial para la seguridad de los pacientes, propuesta por la Organización Mundial de la Salud2.

En la Comunidad de Madrid la seguridad del paciente se ha convertido también en una prioridad y un objetivo en la política sanitaria, como queda patente con la creación del Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios (ORRS) de la Comunidad de Madrid3, una iniciativa legislativa pionera en nuestro país. El ORRS es un instrumento de apoyo a la gestión de riesgos sanitarios derivados de la práctica asistencial, mediante su información y su análisis, que propone medidas encaminadas a evitarlos o, en su caso, a la corrección de las causas que los ocasionan.

El ORRS ha sido el primero de estas características que se pone en funcionamiento en España y entre sus objetivos se incluye la creación de una estructura organizativa para la gestión de riesgos sanitarios. Como resultado de esta línea de trabajo se han constituido unidades funcionales de gestión de riesgos sanitarios (UFGRS) en todas las gerencias de atención primaria, atención especializada, SUMMA 112 y centro regional de transfusiones. Las UFGRS comenzaron a funcionar en el año 2006 con el objetivo de identificar y evaluar los incidentes y situaciones de riesgo en sus centros para implantar acciones correctoras de mejora y, con la suma de todas ellas, elaborar un banco de buenas prácticas en la Comunidad de Madrid. Estas unidades están constituidas, como mínimo, por un miembro del equipo directivo, un responsable del área de calidad, un representante del área de medicina preventiva en atención especializada y un farmacéutico en atención primaria, además, puede formar parte de ellas cualquier otro personal que la gerencia considere oportuno4.

Para la puesta en funcionamiento de las unidades se realizaron actividades formativas para todos los miembros y se elaboraron herramientas y documentos de apoyo.

En el presente artículo se describe la puesta en marcha de la UFGRS en una gerencia de atención primaria. Para ello se describen los objetivos del proyecto, las fases de implantación y la evaluación de sus resultados tras un año de experiencia.

El Área 4 de Atención Primaria de Madrid es un área urbana que presta asistencia a 605.958 personas a través de 32 equipos de atención primaria (EAP), en los que trabajan 336 médicos de familia, 79 pediatras y 312 enfermeras.

La UFGRS del Área 4 se constituyó en el segundo semestre de 2006; sus miembros son el director médico, los dos responsables de la unidad de calidad de la gerencia y una farmacéutica del servicio de farmacia.

Tras los primeros meses de trabajo, en los que se desarrollaron principalmente estrategias de sensibilización y formación, la UFGRS definió su misión: implantar de forma efectiva la gestión de riesgos en la gerencia y los centros de salud del Área 4, con la perspectiva de ser considerados por el Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios y por otras instituciones como centro excelente en seguridad para nuestros pacientes.

Para establecer un marco estratégico de trabajo, promover la cultura de seguridad entre los profesionales del área y capacitarlos para desarrollar la gestión de riesgos en sus centros, se elaboró un plan que tuviese como ejes los criterios de excelencia en seguridad definidos por el ORRS. Las líneas incluyeron aspectos de difusión y cultura, formación, sistemas de comunicación e intervenciones específicas (identificación, valoración y tratamiento de los riesgos y/o efectos adversos).

El plan se estructuró según el modelo europeo de excelencia EFQM que, a su vez, es la referencia para el modelo de autoevaluación y mejora de la calidad del sistema sanitario de la Comunidad de Madrid. El modelo EFQM está estructurado en nueve criterios: cinco corresponden a los criterios agentes, aquellos cuyo enfoque es relevante para la consecución de la excelencia en los resultados de la organización (liderazgo, política y estrategia, personas, alianzas y recursos y procesos) y los otros cuatro a los criterios resultados (resultados en los clientes, personas y sociedad y resultados clave).

En el documento recomendaciones para la implantación de planes de seguridad elaborado por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid6, se indican los criterios y subcriterios que deben cumplir los planes de seguridad para ser considerados excelentes por el ORRS.

El plan de seguridad del Área 4 fue elaborado en el primer semestre de 2007 por los miembros de la UFGRS y se puso en marcha durante ese año, implantando de forma progresiva sus objetivos y actividades.

El documento incluye los nueve criterios de excelencia del modelo EFQM adaptados a la definición de gerencias y centros excelentes en seguridad del paciente. Cada criterio se divide en varios subcriterios (entre 4 y 6) que especifican los aspectos relacionados con el criterio que deben considerarse. Para cada uno de los criterios agentes se establecieron las actividades propuestas para desarrollar en 2007. Del mismo modo, se propusieron los indicadores para medir los criterios resultados.

El Plan de Seguridad del Área 4 para 2007 incluyó 38 acciones propuestas relacionadas con los criterios agentes (criterios EFQM del 1 al 5) y 29 indicadores previstos para evaluar los criterios resultados (criterios EFQM del 6 al 9). En el anexo 1 (Criterios de excelencia en seguridad. Liderazgo) se muestra, como ejemplo, el primer criterio, relacionado con el liderazgo en seguridad,junto con las acciones propuestas para desarrollar en 2007.

En 2007 se implantaron 31 acciones (el 82% de las previstas); quedan pendientes para 2008 las 7 restantes. Para cada acción se recogieron las evidencias que apoyan su implantación efectiva. La tabla 1 muestra, como ejemplo, la evaluación de alguna de las acciones implantadas en el criterio 5 (procesos).

Los indicadores, que se recogen en la tabla 2, incluyen indicadores específicos del Área 4,junto con los criterios de monitorización semestral propuestos por la Consejería de Sanidad para cada UFGRS y los objetivos estratégicos de farmacia, para 2007, relacionados con la seguridad.

Tras la implantación del plan estratégico y su evaluación, destacan las acciones relacionadas con la docencia y la formación, la difusión de información relacionada con la seguridad del paciente, el análisis de incidentes y errores de medicación y la implantación de prácticas seguras específicas.

Respecto a la formación de los profesionales, se desarrollaron 8 actividades formativas distintas (cursos, talleres y sesiones) con un total de 15 ediciones. Han participado en ellas 237 discentes, mayoritariamente médicos y enfermeras.

Con el objetivo de hacerlos llegar a los usuarios del Área 4, se ha difundido a los médicos de familia, pediatras y enfermeras de todos los centros folletos editados por la Consejería de Sanidad con recomendaciones específicas para mejorar la seguridad en la atención sanitaria a la población infantil y adulta, para familiares de pacientes con dependencia y guías dirigidas a pacientes con enfermedades específicas.

Asimismo, se han difundido desde el servicio de farmacia las alertas relacionadas con los medicamentos y desde la UFGRS las propuestas de prácticas seguras a todos los EAP.

Para el análisis de incidentes se ha utilizado el registro de notificación de incidentes conocido por todos los EAP, la comunicación verbal, el registro de errores de medicación, el análisis de las reclamaciones relacionadas con la seguridad y los registros informáticos específicos de la historia clínica (protocolo de úlceras cutáneas crónicas, anticoagulación oral, etc.).

Se ha analizado un total de 14 incidentes, relacionados con el tratamiento médico, el seguimiento y los cuidados o la identificación de pacientes. El incidente más frecuente se relaciona con los medicamentos y productos o materiales sanitarios. Los profesionales asistenciales del área han comunicado también, mediante el registro de notificación de errores de medicación en atención primaria, 11 errores o eventos relacionados con fármacos con capacidad de cursar un error. En dos casos se han comunicado a farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid problemas relacionados con fármacos y vacunas que habían causado incidentes sin llegar a producir efectos adversos. Para el análisis se ha utilizado fundamentalmente el análisis causa-raíz o la discusión del caso entre los implicados.

Se han implantado doce prácticas seguras, tras el análisis de los incidentes (tabla 3), relacionadas con la mejora del equipamiento sanitario, el uso seguro del medicamento o la organización y la gestión de procesos asistenciales. Cuatro de ellas han sido consideradas por la Consejería de Sanidad como prácticas seguras generalizables y han sido difundidas a las demás UFGRS de la Comunidad de Madrid. Se considera práctica segura generalizable aquella que, aunque también da respuesta a una situación concreta de la asistencia, por su frecuencia o importancia se considera que puede ser útil en otros entornos. Debe estar respaldada por una ficha resumen completa para ser difundida.

Solamente dos de los incidentes fueron notificados a través del registro de notificación disponible en formato electrónico para que los profesionales notifiquen de forma anónima, por lo que se ha considerado dicho sistema de notificación como un área de mejora para el futuro.

Por otra parte, con el impulso y la participación de los miembros de la UFGRS todos los EAP han implantado y monitorizado en 2007 tres procesos relacionados con la seguridad del paciente: mantenimiento del material de urgencias vitales en los centros de salud, recepción y registro de pruebas complementarias no analíticas y la atención no programada a domicilio (avisos). Para cada proceso se desarrollaron fichas específicas, se identificaron propietarios en cada EAP y se analizaron los indicadores para implantar acciones de mejora posteriores.

Una de las áreas fundamentales de intervención en seguridad se refiere al manejo inadecuado de los fármacos. La UFGRS ha participado activamente para implantar el programa institucional de atención al anciano polimedicado7, cuyo objetivo prioritario es mejorar la seguridad en el manejo de los fármacos: detectar y resolver incidentes en la utilización de los medicamentos en pacientes ancianos que toman 6 o más principios activos. Se basa en la revisión del tratamiento prescrito y de su uso, el incremento del conocimiento y mejora de las actitudes que tienen los pacientes respecto al manejo de su medicación, mediante educación sanitaria y, por último, la mejora del cumplimiento terapéutico de los pacientes polimedicados, mediante la entrega de sistemas personales de dosificación y adiestramiento en su uso. Tras la implantación del programa en 2007, el Área 4 presenta los mejores resultados de captación de toda la Comunidad de Madrid, y sus indicadores de calidad están por encima de la media en todos los resultados excepto en uno. Se han obtenido los mejores resultados de la comunidad en 4 indicadores (valoración de los conocimientos de la indicación, posología y cumplimiento terapéutico, y la recomendación de sistemas personales de dosificación en los ancianos de riesgo.

Por lo que respecta a la difusión externa, la UFGR ha presentado en 2007 una ponencia y dos comunicaciones orales a congresos y jornadas de seguridad y ha publicado un artículo específico que describe la realización de un análisis modal de fallos y efectos (AMFE) en el proceso de seguimiento de los pacientes con anticoagulación oral8. Asimismo, un EAP del Área 4 ha participado en el primer estudio sobre los efectos adversos asociados a la atención primaria, Estudio APEAS, promovido por el MSC.

La creación de unidades de gestión de riesgos surge en el entorno hospitalario en Estados Unidos y Reino Unido para mejorar los problemas de la seguridad en la atención sanitaria9. En España, su puesta en marcha es relativamente reciente y se ha desarrollado principalmente en el ámbito hospitalario10.

Un impulso decisivo ha sido el desarrollo de la estrategia 8 del Plan de Calidad para el SNS1, que tiene por objeto mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS. Para ello prevé convenios específicos entre las comunidades autónomas y el MSC, que incluirán una financiación y un sistema de evaluación del cumplimiento de los proyectos que han sido firmados. La mayoría de las comunidades autónomas, desde diciembre de 200611-25, han firmado convenios de colaboración con el MSC para el impulso de prácticas seguras en sus centros sanitarios.

Entre los objetivos relacionados con estos convenios se incluye promover la creación de unidades funcionales en seguridad de pacientes en las gerencias de las diferentes comunidades autónomas, que tengan como funciones unas adecuadas información y formación sobre seguridad, la propuesta de objetivos ligados a incentivos, la promoción de prácticas seguras, la unificación de sistemas de información en seguridad y la evaluación de las acciones emprendidas.

La estrategia relacionada con las unidades funcionales en seguridad de pacientes en las comunidades autónomas es muy diversa. Baleares, Canarias, Castilla-La Mancha, Castilla y León, La Rioja y Murcia no contemplan en su convenio con el MSC la creación de unidades de gestión de riesgos, si bien en algunos hospitales o gerencias existen estas unidades. Esto ocurre, por ejemplo, en la Gerencia de Área Única de Puertollano, que constituyó en 2007 una unidad de seguridad del paciente para gestionar los riesgos clínicos de forma coordinada entre la atención primaria y la hospitalaria. También la Región de Murcia fijó como objetivo en 2007 la constitución, en todas las gerencias (primaria y especializada), de unidades funcionales de seguridad de pacientes para conocer y gestionar sus propias situaciones de riesgo.

Otras comunidades autónomas promueven la creación de unidades de apoyo para la gestión de la seguridad del paciente centralizadas o unidades funcionales en las áreas de salud y hospitales. Un buen ejemplo es el Principado de Asturias14, que incluye en sus líneas estratégicas la creación de unidades funcionales de seguridad del paciente en al menos 5 de los hospitales de la red sanitaria pública del Principado y en al menos 4 áreas sanitarias de atención primaria. Destaca en esta comunidad la estrategia general en seguridad de los pacientes desarrollada por el Hospital Monte Naranco de Oviedo26.

La situación en la Comunidad de Madrid, según los datos facilitados desde la Consejería de Sanidad a los miembros de las UFGRS, indica que en 2007 estaban constituidas 37 unidades funcionales, entre ellas las 11 unidades correspondientes a cada área de atención primaria. Estaban formadas por un total de 271 personas en 2007 (56 en atención primaria). Las actividades realizadas por las distintas unidades incluyen actividades de formación, difusión y análisis de casos.

Todas las unidades funcionales de Madrid han planificado su estrategia para 2007 mediante diversas metodologías, como las seis líneas del Plan de Riesgos Sanitarios de la Comunidad de Madrid6, los siete pasos del National Health Service27 para mejorar la seguridad de los pacientes, el análisis DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades) o los criterios de excelencia adaptados del modelo EFQM, como en el caso del Área 4.

Los datos facilitados por la Consejería de Sanidad indican que a través de las UFGRS se han analizado 409 casos en 2007, y se implantó un total de 111 prácticas seguras específicas, 41 de ellas generalizables. La UFGRS del Área 4 ha implantado y promovido el 26% de las prácticas seguras en atención primaria (el 30% de las prácticas seguras generalizables), lo que supone el 11% del total, incluidas las gerencias de atención especializada.

Los informes de incidentes son uno de los mejores sistemas de identificación de situaciones de riesgo. En el Área 4, a pesar de contar con una hoja de comunicación incluida dentro de la historia clínica informatizada de los centros, que puede ser impresa y utilizada en formato papel, solamente se han recibido dos comunicaciones en 2007 por esta vía. La información vertida en la hoja de notificación es voluntaria, anónima y confidencial. Probablemente la difusión de la información y la cultura de notificación no han calado todavía entre los profesionales que deberían comunicar las situaciones que podrían suponer un error, si bien en algunas ocasiones los incidentes son comunicados de forma directa por los profesionales que las detectan sin necesidad de utilizar procedimientos anónimos. La confidencialidad de la información se mantiene, pero el conocimiento del centro y el profesional afectado permiten realizar un análisis de causas mucho más detallado. Como se ha indicado previamente, 11 eventos con capacidad de cursar con errores de medicación han sido también notificados por los médicos mediante el registro específico. El propósito principal de los sistemas de comunicación de incidentes es aprender de la experiencia y contribuir a la mejora del clima de seguridad. Lo más importante es que el sistema dé lugar a una respuesta clara y útil, que pueda extenderse al resto de la organización. Potenciar esta vía de notificación se muestra como un área prioritaria en el desarrollo de las líneas de seguridad en el Área 4.

En nuestro país todavía hay pocas experiencias publicadas relacionadas con las unidades de gestión de riesgos sanitarios10 y no hemos encontrado ninguna referencia bibliográfica en cuanto al funcionamiento de dichas unidades en atención primaria.

La reciente realización del Estudio APEAS, no publicado en el momento de la elaboración de este artículo, aunque ha sido presentado en diciembre de 2007 en la III Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente, permite conocer el análisis de la frecuencia y el tipo de efectos adversos en atención primaria. La investigación se ha llevado a cabo en 48 centros de salud de 16 comunidades autónomas.

El estudio establece, entre sus conclusiones, que la práctica clínica en atención primaria es razonablemente segura y que la etiología de los errores o incidentes es multicausal: factores relacionados con el uso de fármacos, con la comunicación, la gestión y los cuidados. La prevención de los efectos adversos en atención primaria se perfila como una estrategia prioritaria dado que el 70% de los efectos adversos son evitables, y son más evitables (80%) a medida que se incrementa su gravedad. Esta información abre la vía para mejorar la seguridad clínica pese a los buenos resultados obtenidos.

Mejorar la seguridad del paciente consiste en promover e implantar actuaciones con el objetivo final de evitar que sucedan efectos adversos debidos a la práctica asistencial. La creación de una estructura organizativa para la gestión central de riesgos sanitarios, como el ORRS en la Comunidad de Madrid, se puede complementar con la implantación de UFGRS en cada gerencia de atención primaria y especializada. Estas unidades funcionales pueden impulsar las líneas estratégicas de seguridad del MSC o de cada comunidad autónoma, llegando a los profesionales asistenciales que se relacionan directamente con los incidentes y efectos adversos y, por lo tanto, quienes los pueden detectar, minimizar o impedir mediante el establecimiento de medidas que prevengan, eliminen o reduzcan los riesgos sanitarios.

Las unidades funcionales deben seleccionar qué fuentes utilizarán, teniendo en cuenta su utilidad para poder elaborar medidas correctoras. Una vez identificadas y analizadas las situaciones de riesgo, se difundirán e implantarán o se propondrán acciones preventivas y/o correctivas teniendo en cuenta su factibilidad.

Por otra parte, la consolidación de una cultura de seguridad requiere un abordaje multifactorial28,29, y necesita tiempo para llegar a todos los profesionales. Para ello se debe poner en marcha varias líneas de acción que consideren el liderazgo30, la formación y la investigación sobre el conocimiento de la seguridad de los pacientes31.

En la formulación de estándares de mejora de la seguridad, que permitan fijar objetivos, se deben implicar las organizaciones sanitarias, las sociedades científicas y los profesionales asistenciales.

En el Área 4, la elaboración de una estrategia que define objetivos concretos ha facilitado la implantación de actuaciones en seguridad del paciente. Debe potenciarse que los profesionales notifiquen incidentes y errores para identificar las situaciones de riesgo. La propuesta de indicadores ha permitido evaluar la intervención, aunque la falta de una batería de indicadores de seguridad consensuados para atención primaria dificulta la comparación y la búsqueda de estándares.

A Alberto Pardo, Carmen Albéniz y Javier Morón, por la información facilitada y por el impulso imprescindible para la puesta en marcha de las unidades funcionales de gestión de riesgos sanitarios en atención primaria en la Comunidad de Madrid.