La taquicardia reciprocante auriculoventricular (TRAV) y en menor frecuencia la fibrilación auricular (FA) están asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) en el 50% a 80% de los casos1. De éstas, la FA con frecuencia ventricular rápida puede degenerar en fibrilación ventricular (FV), y la muerte súbita (MS) puede ser la primera manifestación del síndrome2–4, aunque esta manifestación es probable que sea un evento raro de acuerdo a estudios previos sobre historia natural del síndrome5–8.

El riesgo de los pacientes con síndrome de WPW de desarrollar MS no se conoce con certeza. Con base a estudios de población, el riesgo en pacientes sintomáticos se estima en aproximadamente 0.02% a 0.25% por año o 3% a 4% de por vida9–11.

Por otro lado, se ha reportado un patrón electrocardiográfico de WPW en 1.5 por 1000 personas (intervalos de edad 16 a 50 años)12 o una incidencia de 0.004 por 1000 personas por año (intervalos desde la infancia a los 77 años)10, que son descubiertos incidentalmente. Estudios previos sugieren que en los sujetos asintomáticos con el patrón electrocardiográfico de WPW la MS es todavía más rara, pero hay reportes que señalan que del 12% al 27% de éstos, estuvieron asintomáticos antes del episodio de FV3,13,14.

El estudio electrofisiológico (EEF) es el método más confiable para establecer el pronóstico en el paciente con síndrome de WPW, se han identificado claramente las propiedades electrofisiológicas de los pacientes sintomáticos que sobrevivieron a un episodio de MS3,4,13–15. Pero, por otro lado, la incidencia de arritmias consideradas de riesgo se dice que es similar en individuos sintomáticos y asintomáticos16,17, sin embargo, el significado de las arritmias inducidas por estimulación en el EEF y el riesgo de MS en individuos asintomáticos con el patrón electrocardiográfico de WPW, sigue siendo motivo de controversia y el EEF sólo se ha sugerido sistemáticamente en población que practica alguna actividad deportiva, atletas competitivos, profesiones con alto nivel físico (policías, bomberos, soldados) y en personas con alta responsabilidad profesional (pilotos, choferes, etc.)14,18–21. El objetivo del informe es describir las características electrofisiológicas encontradas en un grupo de individuos con WPW asintomático con una actividad deportiva o alta responsabilidad profesional, referidos para tratamiento, y compararlos con un grupo control similar de pacientes con WPW sintomático en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social.

En pacientes con WPW, la FA puede ser una arritmia grave si el fascículo accesorio tiene un periodo refractario anterógrado muy corto, en estas circunstancias se ha documentado la ocurrencia de FV. Varios estudios han demostrado que en cerca de la mitad de los casos, la MS debida a FA que degenera en FV puede ser la primera manifestación del WPW. De acuerdo a estudios publicados, la incidencia de taquiarritmias consideradas de riesgo es similar en individuos asintomáticos y sintomáticos y abarca aproximadamente al 10% de la población con WPW.

En la práctica actual, la intención de la estratificación del riesgo en el individuo con WPW asintomático es identificar quiénes están en riesgo de taquiarritmias potencialmente letales. La estratificación del riesgo ha utilizado pruebas no invasivas que generalmente se consideran limitadas, por lo tanto, el EEF se considera el método más confiable para evaluar el riesgo15,23–28. Sin embargo, el significado clínico exacto de las taquiarrítmias inducidas en la evaluación electrofisiológica con el riesgo de MS en el individuo asintomático sigue siendo polémico7,16,29. Un estudio reciente de Pappone et al.30 confirma diversos predictores de eventos arrítmicos en el WPW asintomático e incluye a individuos jóvenes, un PREa-VAc significativamente corto y fascículos accesorios múltiples, e incluso la sola inducción de taquiarritmias mostró buena sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo más alto que el PREa-VAc, concluyendo que en el WPW asintomático un EEF negativo identifica un grupo de pacientes de muy bajo riesgo de presentar taquiarritmias espontáneas y que la inducción de FA preexcitada con intervalo RR<250ms particularmente en presencia de vías múltiples, ayuda a seleccionar al individuo asintomático en riesgo definitivo de MS, en quien es obligado indicar la ablación con catéter.

Este perfil electrofisiológico es congruente con los resultados de nuestro informe para el PREa-VAc y CaVAc 1:1, pero en esta serie limitada, una diferencia clara fue que no hubo casos con vías múltiples y la baja inducibilidad de TRAV o FA, tanto en situación de base o con reto farmacológico con orciprenalina si se compara con la muy alta incidencia de inducibilidad en los informes del grupo de Pappone30,31, aunque acorde si se compara con informes sobre historia natural del WPW asintomático7,9–11,32.

Pero, como puntualiza Todd et al.33 ¿son estos hallazgos argumentos convincentes para el EEF de rutina en todos los casos con WPW asintomático? No necesariamente, ya que el principal argumento para el EEF de un individuo asintomático es identificar aquellos con riesgo subsecuente de MS, más que identificar aquellos que pueden hacerse sintomáticos en un momento de su evolución por aparición de cualquier otra taquiarrítmia. Pero debe aclararse que considerar a la MS como objetivo final de la estratificación por EEF no es posible debido a la muy baja incidencia de esta complicación, y si uno considera otros objetivos secundarios como la aparición del primer evento arrítmico, aunque es un objetivo clínico más susceptible de ser medible, quizás no tenga la suficiente justificación para permitir el EEF en todos34.

En cuanto al EEF no hay un solo elemento con alta sensibilidad y especificidad, por ejemplo, en FA un intervalo RR preexcitado<250ms es un marcador específico pero poco sensible de riesgo de FV, ya que se encuentra presente hasta en la tercera parte de los individuos asintomáticos durante la inducción de FA. La inducción de TRAV se considera que también es un marcador específico de eventos arrítmicos futuros, ya que la secuencia de eventos generalmente aceptada es el inicio de TRAV que degenera en FA secundaria y ésta en FV, pero también es un criterio poco sensible. La posibilidad de que un individuo asintomático desarrolle TRAV en el seguimiento es mucho más alta si conserva intacta la conducción retrógrada y si se induce TRAV sostenida en el EEF33,35,36. La frecuencia de inducción de TRAV sostenida en nuestro grupo asintomático fue muy baja y en más de la mitad de los casos (58%) no hubo conducción retrógrada por la vía accesoria o fue muy limitada aún después del uso de orciprenalina, lo que explica porque están libres de episodios de taquicardia.

En el reporte más reciente y probablemente el más cercano a la historia natural del WPW asintomático se confirma el pronóstico generalmente bueno, y apoya la utilidad del EEF para identificar a individuos asintomáticos con alto riesgo, ya que los parámetros electrofisiológicos predictivos de arritmias graves son los mismos para el WPW sintomático como asintomático, notablemente en población preadolescente y adolescente, sugiriendo que en éstos la ablación con catéter debería realizarse en el contexto del EEF, y se deja como indicación más libre a pacientes de bajo riesgo, que representan la gran mayoría de los pacientes37.

Otro punto de vista a considerar es el de Femenia et al.38 quienes cuestionan si se debe esperar a que un individuo asintomático debute con un episodio de MS, sugiriendo que de manera individualizada y en base a una tasa elevada de éxitos, seguridad y bajas complicaciones, la ablación con catéter debería ser considerada como la alternativa más simple en la prevención de MS en el WPW asintomático.

Muchos de los casos de MS en individuos con WPW han tenido asociación con el ejercicio. En el contexto del deportista, el WPW representó aproximadamente el 1% en un registro a largo plazo de muerte súbita en atletas39. Sin embargo, no se sabe si éstos eran por definición individuos asintomáticos. La intención de reducir el riesgo llevó a la Asociación Americana del Corazón a establecer recomendaciones para decidir elegir o descalificar atletas, dando la recomendación de estratificación de riesgo con EEF sólo en atletas asintomáticos que participan en deportes de moderado a alto nivel competitivo. Esto está en contraste con una posición un poco más agresiva de la Sociedad Europea de Cardiología, que establece que todos los atletas con WPW deben someterse a la evaluación de riesgos completa que incluye un EEF40 (clase IIA, evidencia B/C)41. Mientras que la ablación se ha recomendado en los deportistas asintomáticos con WPW, para aquellos que rechazan la ablación o que tienen una localización parahisiana, los deportes competitivos se pueden permitir si ninguno de los criterios electrofisiológicos críticos de riesgo antes mencionados están presentes (clase IIA, evidencia C)41.

Obeyesekere et al.42 en su comentario editorial resalta que el tratamiento deberá apoyarse también en la preferencia del paciente bien informado para el balance de un riesgo muy bajo de la ablación inmediata, pero también un riesgo muy bajo a largo plazo sin ablación.

¿Cambiarán las indicaciones de las guías actuales para proponer una estrategia de ablación profiláctica en WPW asintomático? Es difícil hacer una fuerte recomendación, las últimas guías hacen una indicación en adultos clase IIA, nivel de evidencia B43. En nuestro país no existe una legislación sanitaria para la práctica deportiva, por lo que la evaluación cardiovascular antes o después de la participación es a discreción, aunque en general todos los casos con preexcitación ventricular son referidos y en base a las recomendaciones internacionales son aceptados para estratificación y/o tratamiento antes de otorgar un certificado de elegibilidad deportiva.

Del mismo modo, aún cuando los individuos con WPW asintomático referidos por actividad profesional de alto riesgo en nuestra pequeña serie confirman un perfil electrofisiológico benigno, la Secretaría de Comunicaciones y Transporte solicita en base a las guías médico/científicas de seguridad personal y pública20,44, que se realice el procedimiento ablativo. Tomando en cuenta un riesgo aunque muy bajo, pero inaceptable de taquiarritmias potencialmente graves en este subgrupo de pacientes, en nuestro Centro se acepta esta conducta terapéutica, más aún cuando el procedimiento está al alcance de la institución, se cuenta con amplia experiencia y ofrece un éxito alto, por lo que el EEF con fines de ablación con catéter se mantiene como una indicación sistemática.

En esta muestra de individuos con WPW asintomático tuvimos la oportunidad de confirmar que las propiedades electrofisiológicas son benignas por tener un periodo refractario efectivo anterógrado del fascículo accesorio largo, y en más de la mitad de los casos ausencia o deficiente conducción retrógrada por el fascículo accesorio aún después de estimulación β2-adrenérgica, lo que explicaría la ausencia clínica de taquiarritmias. Aunque estos resultados no estarían a favor de una investigación agresiva en todo paciente asintomático, debido a las posibles consecuencias en los deportistas y aquellos con alta responsabilidad profesional, se mantiene la indicación del EEF sistemático con fines de ablación preventiva.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.