La transposición congénita corregida de los grandes vasos (TCGV) es una cardiopatía congénita infrecuente caracterizada por discordancia auriculoventricular y ventriculoarterial pudiendo asociarse con defectos en el sistema eléctrico de conducción cardíaco. La ablación por radiofrecuencia de una taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricular (TRNAV) recurrente en pacientes con TCGV es un desafío clínico. Se discutirá el aporte del mapeo tridimensional no fluoroscópico en el manejo de esta taquicardia.

Mujer de 51 años con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, hipotiroidismo, bloqueo de rama derecha del haz de His y TCGV, con episodios recurrentes y sintomáticos de taquicardia paroxística supraventricular. El ECG basal presentaba bloqueo de rama derecha del haz de His con hemibloqueo fascicular posterior derecho sin evidencia de preexcitación (figs. 1 y 2). La ecocardiografía mostraba situs solitus auricular, inversión ventricular y discordancia ventriculoarterial, regurgitación tricuspídea y fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 55%.

Figura 1.

ECG de la paciente en ritmo sinusal.

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Figura 2.

ECG de la paciente con taquicardia supraventricular. Los primeros 6 canales muestran el ECG de superficie; luego los del electrograma (EGM) registrados por el seno coronario (SC) y los del catéter de ablación. Se observa una taquicardia de complejos anchos con morfología de BRIHH. En el SC se observa sobreposición del EGM ventricular y el auricular, sugiriendo una TRNAV. Los EGM obtenido del catéter de ablación muestran VA en el His de 40ms.

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El primer estudio electrofisiológico que se realizó con mapeo convencional demostró una posición del ostium del seno coronario ligeramente posterior e inferior con respecto a la ubicación habitual y un potencial del His en la región anteroseptal, concordante con lo descrito en reportes previos1,2 (figs. 3 y 4). Mediante estimulación eléctrica programada con 3 longitudes de ciclo y 2 extraestímulos auriculares, se demostró disociación longitudinal del nodo auriculoventricular (AV) e inducción de taquicardia de complejos anchos similar a la registrada clínicamente, con longitud de ciclo de 375ms e intervalo ventriculoauricular (VA) en la región hisiana de 40ms, sugestiva de taquicardia por reentrada nodal típica (fig. 2). La activación retrógrada auricular más precoz se registró en la región anterior e inferior del septo, cerca del lugar donde se registró el His. El encarrilamiento con estimulación desde el ventrículo derecho mostraba una respuesta ventrículo-aurícula-ventrículo con un patrón de activación concéntrico, conducción decremental, sin evidencia de vía accesoria.

Figura 3.

Registro del His en la región anterior e inferior del septo interauricular. Disposición de registros de superficie y EGM similar a la figura previa. PR 182ms. AH 133ms. HV 49ms.

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Figura 4.

Mapeo EnSite. Reconstrucción tridimensional de la aurícula derecha en posición lateral izquierda. Se observa el catéter de ablación en la región de la vía rápida, sitio de ablación exitosa. Los puntos azules señalan los sitios de registro del potencial de His. Los puntos blancos muestran los sitios de ablación. Nótese el ostium del SC con ubicación posterior a la usual y la cercanía del His inferior con el anillo valvular. Se muestra un mapa de activación en ritmo sinusal posterior a la ablación.

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En la región anteroseptal cercana al anillo AV del ventrículo morfológicamente izquierdo (lado derecho) se realizaron aplicaciones con radiofrecuencia (T 42°C, 35-45W) obteniendo ritmo de la unión durante las mismas. Posteriormente, se repitió el protocolo de estimulación en condiciones basales y con isoproterenol, demostrándose bloqueo de la vía lenta sin inducción de taquicardia. El tiempo de fluoroscopia fue de 69min y la duración total del procedimiento de 112min. Dos meses después del procedimiento se constató recidiva clínica y electrocardiográfica de la taquicardia, por lo que se decidió un nuevo procedimiento utilizando mapeo 3D no fluoroscópico (EnSite, NAVx, St. Jude Medical, MN; EE. UU.). Se realizó reconstrucción anatómica de la aurícula derecha y mapeo de la región del His y del triángulo de Koch. Durante el mapa eléctrico de activación se evidenciaron 2 ubicaciones de nodo AV con registro de actividad hisiana: el primero ubicado anterior al ápex del triángulo de Koch y el segundo en la región anteroseptal próxima al anillo valvular mitral. Se indujo la misma taquicardia del primer estudio. Se realizó ablación por radiofrecuencia en la región de la vía lenta cercana al ostium del seno coronario, septo interatrial y en la región anterior al ápex del triángulo de Koch. Luego de varias aplicaciones la taquicardia no logró reinducirse. El tiempo de fluoroscopia fue de 15min y la duración total del procedimiento de 67min. La paciente no presentó recurrencias en un seguimiento a 12meses.

La TCGV es una rara anomalía cardíaca congénita que representa el 0,5% de todas las cardiopatías congénitas y que se caracteriza por discordancia AV y VA1,3. Generalmente se encuentra el ventrículo anatómicamente derecho ligeramente anterior y desplazado a la izquierda con respecto al ventrículo izquierdo y el septo ubicado en la línea media. Característicamente pueden existir variaciones del sistema de conducción cardíaco, especialmente en la ubicación y curso del nodo AV y el haz de His, describiéndose nodos AV duales1,2. El nodo AV suele estar desplazado fuera del triángulo de Koch, hacia la región anterior y ligeramente lateral.

Anderson et al.1 reportaron en estudios histológicos de 11 pacientes una ubicación del nodo AV en la cara derecha de la región anterior del septo interauricular, que denominaron nodo anterior para diferenciarlo de un nodo hipoplásico que hallaron en el sitio de ubicación convencional del nodo, al que denominaron nodo posterior. Esta dualidad en la ubicación tiene implicaciones electrofisiológicas. Tada et al.4 describieron cómo los impulsos de la vía rápida nodal conectan al nodo anterior en la porción anterior del anillo AV izquierdo mientras que la conducción a través de la vía lenta nodal se conecta al nodo anterior en la porción anteroseptal del anillo AV derecho. Con respecto al haz de His, suele provenir principalmente del nodo anterior1,3–5. En otras descripciones, el haz de His se elonga y se extiende hacia la continuidad fibrosa de la válvula mitral y de la arteria pulmonar, mientras que en pacientes con defectos ventriculares septales el haz de His discurre por la región anterior y superior del anillo en una ubicación diferente a las convencionales5,6.

La posible presencia de más de un nodo AV en ubicaciones diferentes a la convencionales y la variación en la ubicación u orientación de las referencias anatómicas utilizadas con el mapeo fluoroscópico plantean un escenario complejo en el cual el uso del mapeo tridimensional no fluoroscópico se hace relevante. Kanter et al.7 describieron un grupo de pacientes con TCGV en quienes realizaron ablación de varios tipos de taquicardias supraventriculares, siendo la más frecuentemente descrita la taquicardia por reentrada intraauricular y mencionando la ablación exitosa de 3 casos con TRNAV en una ubicación anatómica convencional. Tada et al.4 describieron el primer caso de ablación exitosa de TRNAV mediante técnica convencional. Posteriormente Rudnick et al.6, mediante mapeo tridimensional con CARTO, describen una ablación exitosa de este tipo de taquicardia en un paciente con TCGV. El sitio de ablación exitosa era diferente de la ubicación convencional. Otros autores han descrito ablación de taquicardias por vías accesorias mediante técnicas de mapeo convencional en pacientes con TCGV8,9. A pesar de ser una cardiopatía infrecuente, el aumento en la supervivencia de los pacientes sometidos a cirugías de corrección de cardiopatías congénitas posiblemente llevará al aumento de reportes de ablación de taquicardias supraventriculares en esa población. La posibilidad de utilizar herramientas como el mapeo tridimensional ayuda a resolver satisfactoriamente casos complejos cómo el reportado.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio/artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.