El desarrollo de la cardiología intervencionista ha hecho que el número de procedimientos de intervención coronaria percutánea y otros métodos de intervención no coronaria aumenten año tras año. A modo de ejemplo, en EE. UU. se pasó de la cifra de 2.45 millones de cateterismos cardíacos en el año 1993 a 4.6 millones en 2006. En Europa se estima que actualmente la cantidad de procedimientos ronda la cifra de 5,000 por millón de habitantes/año (siendo 2,300 de carácter terapéutico)1.

La radiación posee riesgo carcinogénico comprobado. Se estima en un 5% la posibilidad de sufrir cáncer después de una exposición médica importante. Se estima que en EE. UU. se presentarán 29,000 nuevos casos de cáncer vinculados a las tomografías computarizadas2–6.

Según cifras de la Comisión científica de las Naciones Unidas sobre los efectos de la radiación atómica (UNSCEAR) las tomografías computarizadas constituyen el 5% de todos los exámenes radiológicos pero aportan el 35% de la dosis colectiva recibida mientras que los procedimientos de intervención coronaria percutánea son el 1% de todos los procedimientos radiológicos, pero conllevan el 10% de la dosis recibida7.

Se observa con preocupación el aumento progresivo de la dosis colectiva recibida con fines médicos: en EE. UU. en el año 1987 se estimaba que la dosis vinculada a procedimientos radiológicos era la quinta parte que la recibida como radiación natural mientras que en el año 2006 es igual y esa cifra aumenta promedialmente un 10% por año8.

En EE. UU. la contribución sobre la dosis recibida a partir de procedimientos cardiológicos y radiológicos en el mundo es de 0.43milisieverts (mSv) anuales lo que equivale a 22 radiografías de tórax por persona y por año9.

El tema es que los rayos X son esenciales para todos los procedimientos intervencionistas y estos se han ido perfeccionado de manera muy importante en las últimas décadas, pero curiosamente ese perfeccionamiento no ha sido desarrollado en el campo de la radioprotección. Es decir, cada vez realizamos procedimientos más complejos tales como los implantes percutáneos de válvulas cardíacas, técnicas en cardiología estructural, denervación renal, nuevos métodos en intervencionismo pediátrico, electrofisiológico o implante de dispositivos etc. Estos métodos son cada vez más efectivos, más predecibles y más accesibles. Como resultado se hacen procedimientos cada vez más prolongados y como consecuencia, con mayor radiación1.

De manera específica en el campo de la cardiopatía isquémica, el progresivo avance del acceso radial para la intervención coronaria percutánea expone a los operadores a mayor dosis que la recibida con el acceso femoral10.

Todos estos hechos hacen que los cardiólogos intervencionistas sean los profesionales que reciben más radiación dentro de las subespecialidades intervencionistas1,11,12.

Otro problema es que la cantidad de profesionales ocupacionalmente expuestos a la radiación aumenta cada día más: UNSCEAR relata que en el año 2008 existían 22.8 millones de involucrados de los cuales 7.35 millones son médicos y se trata de un fenómeno en ascenso7.

Sin lugar a dudas los rayos X han constituido uno de los avances más importantes de la historia de la medicina pero nos enfrentan a un desafío sobre cómo utilizarlos de manera masiva en beneficio del paciente pero a su vez tratando de llevar el riesgo al mínimo para el paciente y para nosotros mismos. No es nuestra intención que se le tenga «miedo» a los rayos X sino que se le tenga miedo al desconocimiento de sus efectos nocivos.

Por todo lo expuesto queda claro que sobran los motivos para entender este tema y motivan a diseminar en la manera de lo posible los probables efectos perjudiciales de la aplicación médica de los rayos X y a entrenar a los trabajadores ocupacionalmente expuestos (TOE) para evitarlos en beneficio de los pacientes y el suyo propio.

Siempre debemos tener presente el criterio ALARA: la dosis debe ser lo más baja razonablemente posible («as low as reasonably achievable»). Queda claro, en nuestra opinión, la necesidad de entrenamiento y educación permanente en este tema.

La radiación es la energía liberada por parte de un cuerpo. Esta se puede propagar en forma de ondas electromagnéticas (rayos ultravioletas, rayos gamma, rayos X, etc.). Se define una radiación como «ionizante» cuando tiene la posibilidad de impactar y desplazar un electrón de su órbita y «no ionizante» cuando no puede lograrlo. La posibilidad o no de que esto suceda depende exclusivamente de la cantidad de energía que posea esa radiación1.

Para obtener la imagen radiológica, los fotones de los rayos X interactúan con los tejidos y son absorbidos o dispersados mientras que otros atraviesan completamente al paciente. La imagen se produce gracias a que el haz de rayos X interactúa de manera diferente según cada tipo de tejido. El haz entrante al paciente es de una intensidad del orden de 100 veces mayor que el haz saliente por lo que la imagen se crea con el 1% remanente. Por lo tanto, los tejidos a la entrada del haz (generalmente el dorso del paciente) reciben una dosis mucho más alta, con el subsiguiente mayor riesgo de daño.

La estrategia para la protección radiológica está determinada por el hecho de que las radiolesiones directas como, por ejemplo, las lesiones de piel tienen umbral y los efectos cancerígenos no lo tienen. Es decir, las radiolesiones directas se pueden evitar controlando la dosis de radiación que se recibe de manera que no sobrepase ninguno de los umbrales. En cambio los efectos cancerígenos, al no tener umbral, no se pueden eliminar completamente, pero la probabilidad se puede reducir tanto que el riesgo sea pequeño y en cualquier caso aceptable en comparación con los riesgos de cualquier otra actividad13.

El objetivo de la protección radiológica es evitar los efectos deterministas (lesiones de piel, cataratas, etc.) y reducir en lo posible la probabilidad de efectos estocásticos (cancerígenos). Este objetivo se concreta en 3 principios:

• 1.

  Justificación: las exposiciones producen un beneficio neto frente a los riesgos que conllevan.

• 2.

  Limitación de dosis: tener certeza de que las exposiciones a los profesionales y al público no sobrepasan valores establecidos, por encima de los cuales se encuentran los umbrales de dosis para radiolesiones locales o el riesgo de inducción de cáncer llegaría a ser inaceptable.

• 3.

  Optimización: trabajar de manera que las dosis se mantengan tan bajas como sea razonablemente posible haciendo que el beneficio neto sea el mayor posible. Optimizar en cardiología no es otra cosa que dar la dosis que se necesita para la intervención, pero no más.

Estos 3 principios se aplican tanto a los trabajadores como al público. A los pacientes se les aplican también los principios de justificación y optimización, pero no los límites de dosis, ya que una vez justificada la exposición y optimizada la protección, el riesgo derivado de las dosis de radiación que pueda recibir el paciente siempre se verá compensado con creces por el beneficio médico. En otras palabras, que la imposición de límites de dosis a los pacientes iría en detrimento de la eficacia del procedimiento13.

Otro problema son los recientes reportes sobre cáncer de cerebro y de regiones cercanas en cardiólogos intervencionistas. El concepto de que el cerebro no es radiosensible por su naturaleza no mitótica ha sido desafiado. Lo mismo sucede con las opacidades del cristalino. Los cardiólogos intervencionistas tienen más cambios en el ADN que los profesionales no expuestos. Se estima que el cerebro recibe entre 10 y 20 veces más radiación que el cuerpo por debajo del delantal. La dosis anual que recibe el cerebro se encuentra entre 20 y 30mSv, fundamentalmente si no se usa la mampara plomada suspendida del techo. Se estima entonces que un cardiólogo intervencionista medianamente ocupado durante 25 años de trabajo recibe entre 1 y 3Sv14–19.

Las radiaciones ionizantes son causa documentada de cáncer de cerebro. El lado izquierdo del cerebro está mucho más expuesto que el derecho porque de ese lado se encuentra el tubo emisor de rayos X. Recientemente se publicó un registro con 31 casos de cáncer de cerebro siendo 17 del tipo glioblastoma heteromorfo, 5 meningiomas, 2 astrocitomas y 7 de otros tipos. Se destaca que el 86% son del lado izquierdo lo que con una significación estadística con test de Fisher arrojó una p<0.0114,20.

Por otro lado, se han reportado registros sobre la mayor prevalencia de opacidades del cristalino en cardiólogos intervencionistas y en personal de enfermería y técnicos que trabajan expuestos a rayos X. Se observa que la utilización de lentes plomados disminuye pero no anula esta enfermedad. Se hace imperioso entonces la necesidad de profundizar los cuidados y acentuar el entrenamiento en la protección radiológica de este aspecto15,16.

El objetivo de la protección radiológica (PR) es prevenir los efectos determinísticos que ocurren en órganos y tejidos y limitar la aparición de efectos estocásticos (fundamentalmente cáncer) hasta un nivel que sea considerado aceptable. Para este fin se ponen los límites de dosis y los organismos reguladores requieren la implementación de los principios de optimización y PR y como resultado se espera que las dosis ocupacionales sean considerablemente menores que los límites establecidos. Por lo tanto, los TOE a radiaciones ionizantes en una sala de intervencionismo necesitan saber qué dosis están recibiendo. Esta es la verdadera prueba para saber si la práctica de la PR se está cumpliendo satisfactoriamente o si se necesitan mejoras. Las dosis ocupacionales de interés son aquellas dirigidas a órganos o tejidos particulares, específicamente dosis equivalente en piel, cristalino, manos y pies así como la dosis a cuerpo entero o dosis efectiva.

Los cardiólogos intervencionistas están inevitablemente expuestos a radiación durante la realización de sus tareas. Sin embargo, un cardiólogo intervencionista muy ocupado pero que toma todas las medidas adecuadas en PR es raro que sobrepase una dosis efectiva de 10mSv/año y lo más seguro es que esté en el rango de 1-4mSv/año.

La sección de seguridad radiológica o de física médica de cada hospital debe revisar las dosis personales de sus TOE de forma regular. Esto permite verificar que las dosis recibidas no excedan los límites así como asegurar que las dosis recibidas se encuentren en concordancia con las esperadas en la sección y tipo de trabajo de cada TOE. También permite comparar la dosis actual con las dosis pasadas de cada TOE de manera individual y con las de otros TOE con la misma función en el mismo o en otros hospitales7,12.

La investigación de las dosis elevadas puede resultar en cambios en las prácticas que permitan mejorar no solo la seguridad de los médicos sino también la de los pacientes y el resto del personal. Cada hospital debe investigar los niveles dosimétricos individuales sobre la base de las dosis que cabría esperar para cada TOE. Se considera apropiada una investigación cuando se sobrepasa el nivel de 2mSv/mes en el dosímetro exterior a nivel del protector de tiroides7,12.

La Organización Mundial de la Salud recomendaba previamente investigar particularmente a aquel TOE que exceda una dosis mensual de 0.5mSv para E, 5mSv para dosis en cristalino o de 15mSv para manos o extremidades pudiendo ser estos valores promediados. Las investigaciones sobre límites de dosis en cristalino necesitan ser revisadas a la luz de los nuevos límites. Se sugiere un nivel de investigación de 1mSv/mes para cristalino medido por un dosímetro colocado del lado externo del protector de tiroides. Es importante recordar que los niveles de investigación no son límites de dosis sino gatillos que disparan la práctica de mejoría de la PR. Las dosis ocupacionales inesperadamente bajas también deben ser investigadas ya que pueden significar un mal uso o incluso un desuso de los dosímetros7,12.

En todos estos casos, el encargado de la sección de seguridad radiológica del hospital, el físico médico del mismo, o en su defecto la autoridad reguladora nacional, debería tomar contacto personal con el TOE para determinar la causa de esa dosis inusual y realizar sugerencias sobre cómo mantenerse en niveles de dosis que pudieran ser razonablemente lo más bajos posibles (criterio ALARA).

La reciente disminución del límite de dosis a cristalino de parte de la ICRP puede disparar investigaciones sobre exposición ocupacional con la consiguiente modificación de la práctica en las salas de intervencionismo12.

El avance tecnológico y la experiencia acumulada sumada a los buenos resultados ha hecho que la cantidad de procedimientos cada vez más complejos avance mundialmente. Técnicas como los implantes percutáneos de válvulas cardíacas, reparación de defectos cardíacos estructurales, denervación renal, nuevas técnicas de intervencionismo pediátrico, implante de dispositivos y otros métodos que no podemos imaginar aún se sitúan o se situarán en el escenario cardiológico intervencionista con más frecuencia. Este hecho significa inexorablemente que se trate de procedimientos más prolongados y como consecuencia con mayor dosis de radiación para el paciente y para el/los operadores involucrados. Por lo tanto, deben tomarse precauciones y utilizar todas las herramientas radioprotectoras posibles, la mejor de las cuales es el entrenamiento y conocer la mejor práctica clínica posible para disminuir las dosis.

Desde el punto de vista práctico dividiremos las recomendaciones para el paciente y para el personal ocupacionalmente expuesto pero no debemos olvidar una regla básica en la protección radiológica: todo lo que es beneficioso sobre disminución de la dosis para al paciente nos beneficia a nosotros como profesionales. Por lo tanto es una regla «ganar-ganar» y es por ello que algunas recomendaciones se reiterarán. Sugerimos las siguientes recomendaciones para disminuir la dosis al paciente:

• 1.

  Trabajar con la mesa en la posición lo más alta posible para aumentar la distancia entre el paciente (generalmente su dorso) y la fuente de rayos X.

• 2.

  Evitar al máximo las proyecciones oblicuas o axiales extremas porque aumentan considerablemente la dosis en piel.

• 3.

  No trabajar en una sola proyección. Cuanto más rotemos el arco, la zona de piel sobre la que incide el haz de rayos X es más amplia y se acumula menos la radiación en una misma zona de la piel. Esta consideración es tanto más importante cuanto más se prolongue la intervención y más radiación haya que utilizar. Esta medida es más efectiva si al mismo tiempo se colima el haz tanto como lo permita la zona a visualizar, como se explica en el punto siguiente.

• 4.

  Usar siempre la colimación ya que cuanto menor es la zona de incidencia menor es el volumen de tejido irradiado y la probabilidad de efecto estocástico es menor. La colimación evitará además el solapamiento de irradiación en la piel en proyecciones con angulaciones próximas. Se recomiendan los equipos con «colimación virtual» que son los que permiten su aplicación así como la de los filtros, sin necesidad de activar la fluoroscopia.

• 5.

  El mismo concepto es válido para los filtros en cuña, generalmente hechos en cobre u otros metales, que pueden disminuir la dosis en la piel hasta un 70% y mejorar sustancialmente la calidad de las imágenes.

• 6.

  En niños sometidos a procedimientos invasivos, se deben extremar los criterios de protección radiológica. Se sugiere retirar la «rejilla antidifusora».

• 7.

  Las mujeres embarazadas deben ser sometidas a procedimientos invasivos solo en casos plenamente justificados. Cuando ese sea el caso hay que envolver su abdomen con un delantal plomado no importando la etapa de la gestación. De todas maneras aclaramos que cuanto más avanzado el embarazo menor es la posibilidad de radiolesiones en el feto.

• 8.

  Filmar lo menos posibles porque la dosis en piel aumenta hasta por un factor x 10 dependiendo del equipo. Documente lo estrictamente necesario.

• 9.

  Posibilidad de realizar en etapas procedimientos complejos o muy largos si es clínicamente factible.

• 10.

  Realizar seguimiento alejado de pacientes que recibieron dosis elevadas para observar su espalda o si se trata de pacientes «sensibles» como por ejemplo los pacientes con lupus cutáneo. En estos últimos se puede colocar un dosímetro en el procedimiento y dejar documentada la dosis en la historia clínica.

• 1.

  Trabajar en colaboración con otros profesionales, tales como el físico médico, expertos en protección radiológica en aplicaciones médicas y cumpliendo las condiciones establecidas por la autoridad reguladora de radiaciones ionizantes de su país.

• 2.

  Usar dosímetros personales, preferentemente 2: uno sobre el delantal plomado y otro por debajo. Observar sus dosis mensuales y en caso de duda consultar con el responsable de la protección radiológica de su hospital. La dosimetría electrónica adicional puede ayudar a optimizar los procedimientos.

• 3.

  Usar siempre delantales plomados, de preferencia de 2 piezas y cruzados al frente (para que en la parte frontal la protección sea equivalente a 0.5mm de Pb), lo que permite que el peso del mismo se distribuya el 70% en la cadera y solo el 30% en los hombros. Si su personal usa delantal frontal de una sola pieza cerciórese de que nunca le den la espalda al tubo (práctica muy frecuente). No olvidar usar lentes plomados (equivalentes a 0.5mm de Pb), protector de tiroides y de ser posible, «hombrera» izquierda y «pantorrilleras».

• 4.

  Fomentar el uso de equipos que incorporen elementos de disminución de dosis a los pacientes (fluoroscopia pulsada, filtros de cobre o similar en el haz, colimación virtual, etc.). La tecnología digital de panel plano posee importantes beneficios sobre disminución de dosis si se siguen correctamente las indicaciones.

• 5.

  Trabajar con la mesa lo más alta posible y usar el intensificador de imágenes o panel digital plano lo más cercano posible al tórax del paciente. Evitar el uso de proyecciones oblicuas extremas lo más posible.

• 6.

  Nunca colocar sus manos en el haz de rayos X.

• 7.

  Siempre colimar y colocar los filtros en cuña, trabajar con fluoroscopia pulsada y filmar el mínimo posible. Use imágenes congeladas como referencia o «filmación de radioscopia».

• 8.

  Trabajar con vidrio protector y colocar la pollera plomada entre el médico y el tubo emisor de rayos X. Si dispone de dispositivos especiales de protección radiológica para acceso radial utilícelos.

• 9.

  Acostumbrarse a registrar la dosis recibida por el paciente en el informe del procedimiento. Los equipos modernos la brindan automáticamente.

• 10.

  Dar «un paso atrás» en el momento de la filmación.

Los objetivos de la protección radiológica son evitar las radiolesiones y reducir los riesgos de inducción de cáncer a niveles aceptablemente bajos. Para alcanzar estos objetivos, se cuenta con 3 principios: justificación, optimización y límites de dosis. Estos principios se aplican a los profesionales y al público, pero los límites de dosis no son aplicables a los pacientes, para quienes basta con que la intervención esté justificada y la protección se haya optimizado27.

Hay una serie de medidas de protección que reducen las dosis de pacientes y de profesionales, pero a grandes rasgos, la mayoría de las medidas para proteger a los pacientes redundan en protección a los profesionales27.

El conocimiento de cómo protegerse y proteger a los pacientes es crucial. Por ello, la formación continuada y el intercambio de información son la herramienta fundamental para los cardiólogos. Existe un Plan de Acción Internacional y una página Web del OIEA que facilita material didáctico e intercambio de información en forma gratuita así como recomendaciones publicadas en revistas de la especialidad12,28.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.