Se desarrolló un análisis de decisiones a corto plazo, con objeto de analizar la efectividad y el coste del tratamiento de la aplicación de calor por combustión de A. vulgaris (moxibustión) en el punto de acupuntura V 67, con el fin de facilitar la versión del feto y, por lo tanto, modificar la presentación no-cefálica en las 33-35 semanas de gestación (fig. 1). El modelo se basó en una población de mujeres embarazadas con una edad gestacional de 33-35 semanas, que presentaban biometría fetal normal y un feto en la posición no-cefálica, diagnosticado a las 32 semanas mediante exploración física y ecográfica. Para esta población se presentaron 2 alternativas.

Figura 1.

Modelo de árbol de decisiones para el tratamiento con moxibustión en las mujeres embarazadas con feto en una posición no-cefálica y una edad de gestación de 33-35 semanas.

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La primera fue la de continuar con el tratamiento convencional establecido por el Servicio Andaluz de Salud para el embarazo, parto y puerperio13, según el cual deben darse recomendaciones sobre las actividades cotidianas e instrucciones sobre la práctica diaria de la posición genupectoral; además, un examen ecográfico programado a la semana 38 y, en caso de que persista la presentación no-cefálica, programación de una cesárea a término. En la segunda alternativa se añadía, además de las recomendaciones posturales, el tratamiento diario con moxibustión en el punto de acupuntura V 67 durante 2 semanas.

El tratamiento se aplicó en primer lugar en los centros de salud por matronas que previamente habían recibido un curso de formación de 10h, impartido por profesionales de la acupuntura con una experiencia de más de 10 años. El objetivo de esta primera sesión de entrenamiento era dotar de las habilidades necesarias, a la pareja o persona relacionada, para la aplicación de las sesiones de moxibustión restantes en el domicilio de la embarazada. Se pedía a la mujer que se acostase boca arriba, con las rodillas ligeramente flexionadas, para proceder a la aplicación del calor con el cigarro de moxa de artemisia durante 20min en total en el punto de acupuntura V 67 de ambos pies. El calor se aplicó desde una distancia de 1,5-3,0cm. Los detalles adicionales de este procedimiento se describen con detalle en una publicación previa14. Dos semanas más tarde se procedía a la realización de un examen clínico. Se formuló la hipótesis de que, en función del tratamiento recibido durante las 2 semanas, la probabilidad de la versión del feto a la presentación cefálica, y por lo tanto el número de cesáreas realizadas, sería diferente entre los 2 grupos de población.

La medida de resultado adoptada fue el coste del embarazo (cuando se consigue la versión fetal, esto incrementa el número de partos vaginales y reduce el número de cesáreas necesarias) con la terapia de moxibustión en comparación con el tratamiento habitual. El análisis se llevó a cabo en términos de beneficios potenciales para el sistema sanitario.

La principal fuente de datos para el análisis basal fue el estudio de Vas et al8, que consistió en un ensayo multicéntrico y aleatorizado llevado a cabo en el ámbito de la atención primaria de salud. Incluyó 406 mujeres embarazadas con una edad gestacional de 33-35 semanas, que fueron asignadas a una de las siguientes 3 opciones de tratamiento: moxibustión verdadera en el punto de acupuntura V 67 más el tratamiento habitual; moxibustión en un punto de acupuntura no específico (moxibustión simulada) más el tratamiento habitual, o tratamiento habitual solo. Todos los análisis se realizaron por intención de tratar.

Como fuente secundaria de información se utilizaron los resultados de efectividad clínica obtenida de otros estudios incluidos en recientes revisiones sistemáticas. Por lo tanto, se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas que incluyeran estudios relacionados con la eficacia de la moxibustión en la promoción de la versión del feto a partir de una posición no-cefálica en comparación con la práctica habitual de recomendaciones posturales. La búsqueda se restringió a las revisiones publicadas en inglés o español desde 2004. Las bases de datos consultadas fueron MEDLINE, Web of Knowledge, la Biblioteca Cochrane y el Centro de Revisiones y Diseminación. Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda libres y con operadores booleanos: moxibustión, Artemisia vulgaris, acupuntura, moxa, investigación sobre efectividad comparativa, medidas de resultado, presentación de nalgas y posición de nalgas. Se encontraron 3 revisiones que describían 3 estudios que evaluaron la efectividad de la moxibustión en la provocación de la versión del feto a partir de una posición no-cefálica en comparación con el tratamiento habitual10–12.

Sobre la base de los datos de estos estudios y los reportados por Vas et al8, se realizó un metaanálisis para resumir la evidencia disponible y evaluar las posibles variaciones en la efectividad alcanzada en los diferentes estudios. El metaanálisis se realizó por el método de efectos aleatorios, dado que se detectó una considerable heterogeneidad entre los estudios. Esta heterogeneidad se identificó y se midió mediante una inspección visual inicial del pequeño grado de solapamiento entre los IC95% de los diferentes estudios. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante los estadísticos χ e I2. La heterogeneidad se consideró alta si I2>50%. Los resultados del metaanálisis se presentan como efecto promedio del tratamiento (con IC95%) y las estimaciones de I2 (fig. 2).

Figura 2.

Comparación técnica de la moxibustión en comparación con el tratamiento habitual. Resultado principal: presentación no-cefálica a término. IC95%: intervalo de confianza del 95%; RR: riesgo relativo. *Pesos derivados del análisis de efectos aleatorios.

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Dado que se considera una técnica segura15, en el análisis de decisión no se tuvieron en cuenta los posibles efectos adversos resultantes del tratamiento de moxibustión.

Los costes incluidos fueron los relacionados con el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Por otra parte, los costes que son similares en ambas opciones de tratamiento no fueron tomados en cuenta, por lo que los únicos costes incluidos fueron los relacionados con el tratamiento de moxibustión y los del parto, dependiendo del tipo (parto vaginal espontáneo, parto vaginal asistido o cesárea).

El coste del tratamiento con moxibustión se calculó asumiendo un precio de 13,90 € (20 unidades/puros) para obtener los 14 puros de artemisia necesarios para el tratamiento de 2 semanas. También se incluyeron el coste de la primera sesión de moxibustión en el centro de salud que proporcionaba la formación necesaria antes de continuar el tratamiento en su casa, y la consulta de seguimiento con la matrona del centro de salud a final del programa de tratamiento de 2 semanas.

Los costes incluidos en el análisis (los correspondientes al parto, así como los de las visitas al centro de salud) se tomaron de acuerdo con las tarifas publicadas en el Boletín Oficial de la Junta de Andalucía No. 210, 200516.

Todas las fuentes consultadas para los costes (obtenidas a nivel hospitalario o de cualquier otro lugar) se actualizaron para los valores de 2013 de acuerdo con el índice de precios al consumo.

Se realizaron análisis de sensibilidad deterministas para evaluar el coste-efectividad de una posible variación en los parámetros utilizados para calcular y verificar la solidez de los resultados obtenidos por el modelo (tabla 1). Se incluyeron 2 parámetros. El primero fue la reducción en la proporción de cesáreas llevadas a cabo debido a la ocurrencia de presentación no-cefálica entre el grupo de tratamiento con moxibustión, para hacer coincidir este porcentaje con el del grupo de tratamiento habitual. Este ajuste era necesario porque, según Vas et al8, la tasa de cesáreas realizadas en mujeres cuyos fetos se encontraba en la posición cefálica fue mayor en el grupo de moxibustión (19%) que en el grupo de tratamiento habitual (13%). En principio, no debería haber habido esta diferencia, como se discute más adelante. Por lo tanto, se realizó un análisis de sensibilidad en el que para los 2 grupos se estableció la tasa de cesáreas en el 13%, es decir, la del tratamiento habitual. El segundo parámetro fue la efectividad del tratamiento con moxibustión en la inducción de la versión fetal según nuestro metaanálisis.

Además, se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico basado en una simulación de Monte Carlo de 1.000 iteraciones para reflejar la incertidumbre general en las entradas al modelo17. En esta simulación a la probabilidad de un parto vaginal se le asignó una distribución β y al riesgo relativo se le asignó una distribución log-normal. Los parámetros para estas distribuciones se estimaron a partir de los resultados de Vas et al8. Los datos de coste se obtuvieron de tarifas y, por lo tanto, no sujetos a incertidumbre muestral, por lo que no fue posible asignarles distribuciones a los parámetros.

El coste medio del tratamiento con moxibustión fue de 65,28 € (tabla 2). Los resultados del análisis basal se muestran en la tabla 3. El tratamiento con moxibustión en las mujeres embarazadas cuyo feto se encuentra en presentación no-cefálica a las 33-35 semanas de gestación previene el 8,92% de los partos de nalgas en comparación con el tratamiento convencional. Esto equivale a un ahorro de coste medio de 107,11 € por parto, debido principalmente a la disminución del número de cesáreas requeridas. Estos resultados sugieren que el tratamiento con moxibustión es una alternativa preferible (menor coste y mayor efectividad) al tratamiento convencional.

Como se muestra en la tabla 3, en todos los escenarios considerados, la superioridad de la moxibustión sigue siendo evidente. El metaanálisis mostró un RR de 0,34 (IC95%, 0,16-0,76) de presentación no-cefálica tras el tratamiento con moxibustión. Teniendo esto en cuenta, el ahorro conseguido por este tratamiento asciende a 414,68 €, con una reducción del 26% en el número de cesáreas necesarias en comparación con el tratamiento convencional. Por otro lado, asumiendo el RR del análisis basal pero disminuyendo la tasa de cesárea a valores similares al tratamiento habitual, el coste promedio ahorrado por parto sería de 240,28 €, con un 12% menos de cesáreas que con el tratamiento convencional.

Los análisis de sensibilidad probabilísticos muestran unos resultados similares al análisis determinista (tabla 4). La diferencia media en costes tomando los datos del análisis basal (RR: 0,76) fue de 105 € (IC95%, –279 a 68 €) y la diferencia media en partos vaginales fue del 8,8% (IC95%, –1 a 19%). Tomando un umbral de aceptabilidad de 0 €, la probabilidad de que la moxibustión sea más efectiva y ahorre costes para el sistema sanitario es del 87,8%.

En el segundo análisis de sensibilidad tomando como referencia, el RR estimado a partir del metaanálisis muestra una diferencia de costes de 396 € (IC95%, 640 a –152 €) y una diferencia de partos vaginales del 25,1% (IC95%, 11-39%). Asumiendo 0 € de disponibilidad a pagar, la probabilidad de que la moxibustión sea coste-efectiva en este caso es del 99%.