El tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta infrarrenales (EVAR) es en la actualidad el tratamiento de elección en muchos centros. Este se presenta como una técnica atractiva y mínimamente invasiva. Sin embargo, existen complicaciones durante el seguimiento que potencialmente requieren reintervención o conversión a cirugía abierta; especialmente complicaciones como endofugas tipo i o migraciones que pueden asociar crecimiento y rotura del aneurisma y la trombosis de rama1.

En nuestro centro se realizaron 2 estudios en los que se evaluó la evolución del sellado distal en el EVAR2,3. En el primer análisis se observó que en el sellado distal de arterias iliacas primitivas (IP) mayores a 16mm existía una mayor tasa de incidencia de endofugas Ib, tasa de reintervenciones y tasa de rotura del aneurisma con respecto a las IP menores de 16mm, así bien la tasa de mortalidad global y relacionada con el aneurisma fue menor, pero de forma estadísticamente no significativa. En el segundo se objetivó que en IP>16mm con sellado en arteria iliaca externa (IE) o en la propia IP existía menor tasa de endofugas Ib, reintervenciones iliacas, rotura aórtica y mortalidad relacionada con el aneurisma en el grupo de sellado en IE.

Tras los resultados se planteó una nueva estrategia de sellado distal en la que el sellado se realizara en IP si fuesen <16mm y en IE si fueran >16mm.

Por todo esto, el objetivo de este estudio es mostrar los resultados en la evolución de los aneurismas aórticos infrarrenales tratados de forma endovascular desde el cambio de estrategia del sellado distal (figs. 1 y 2).

Figura 1.

En la imagen se objetiva una endofuga tipo Ib desde la iliaca izquierda.

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Figura 2.

Ejemplo de EVAR con sellado distal en la iliaca común y externa.

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Se incluyeron los aneurisma aórticos infrarrenales tratados mediante EVAR de forma programada y consecutiva entre enero de 2008 y diciembre de 2012, se incluyeron aquellos en que se implantó una endoprótesis de sellado infrarrenal con fijación infrarrenal o suprarrenal, y bifurcadas o aortomonoiliacas. En lo que hace referencia al sellado distal se incluyeron los fijados en iliacas comunes, externas y también los que asociaban ramificación hipogástrica (iliac branch), excluyéndose estos últimos para la valoración de la claudicación glútea.

Se excluyeron los aneurismas tratados de forma urgente. Los pacientes con un seguimiento radiológico menor a 12 meses se desestimaron para el estudio comparativo pero no para el seguimiento clínico.

Se distinguió entre el seguimiento clínico (hasta la última revisión ambulatoria vascular) y el radiológico (última angio-TC realizada para estudio del EVAR.

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les practicó al menos un estudio radiológico tipo angio-TC previo a la intervención, al mes postintervención y al año. El tamaño de los vasos iliacos se estimó mediante la realización de la línea central o center lumen line y midiendo de fuera a fuera de la pared arterial (outer to outer) en la zona de mayor diámetro. Todos los procedimientos de implante fueron practicados en un quirófano e íntegramente por cirujanos vasculares. Los pacientes completaron el postoperatorio con un mínimo de 24h en la Unidad de Cuidados Intensivos. El seguimiento clínico se realizó mediante exploración física y control analítico al mes, a los 6 meses y al año, y desde entonces anualmente. El seguimiento radiológico de la muestra fue mediante angio-TC; una previa a la intervención, al mes postintervención, al año y posteriormente de forma anual.

De los 81 pacientes con AAA reparados 4 recibieron un implante aorto-monoiliaco y 77 fueron reparados con prótesis bifurcadas.

Se emplearon 4 tipo de endoprótesis aórticas: 41 Excluder® (Gore, Flagstaff, Arizona), 24 Zenith® (Cook Medical Inc, Bloomington, Indianapolis), 14 Endurant® y 2 Talent® (Medtronic, Minneapolis, Minnesota). En lo que hace referencia a las 158 ramas iliacas iniciales: 85 fueron Excluder®, 27 Endurant®, 5 Talent®, 41 Zenith® (32 Flex, 3 LP, 2 ZSLE y 4 ZBIS).

Para el estudio comparativo se excluyeron 17 pacientes (2 con prótesis aortomonoiliacas): 2 por muerte postoperatoria y el resto por falta de seguimiento radiológico mayor a un año. Finalmente, un total de 64 pacientes y 126 arterias iliacas cumplieron los criterios de inclusión definidos para el estudio comparativo. De las 126 fijaciones distales 86 se realizaron en IP y 40 en IE (fig. 3).

Figura 3.

Diagrama de flujo de la muestra.

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Las variables demográficas recogidas en el estudio y las variables anatómicas de los aneurismas aórticos tratados y su morfología ilíaca se encuentran representadas en las tablas 1 y 2.

El seguimiento clínico medio fue de 30,6 meses y el radiológico de 24,6 meses.

En lo que hace referencia al comportamiento de las arterias ilíacas el tamaño medio de las IP, donde el sellado se realiza en la misma ilíaca primitiva, fue de 13,9mm previo a la intervención, y tras su seguimiento de 14,9mm, con un crecimiento de 1mm; sin embargo, si el sellado se producía en IE, el tamaño medio de IP previo era de 20,2mm y posteriormente de 17,6mm, con un decrecimiento de 2,6mm. Esta diferencia de crecimiento se mostró estadísticamente significativa con p<0,0001, siendo el crecimiento medio general de las IP de –0,17±3mm.

En lo que respecta al tamaño medio de las IE si el sellado se realiza en la IP fue de 9,1mm previo y 8,7mm posteriormente, con un decrecimiento de 0,3mm. En cambio, si el sellado se encontraba en la propia IE el tamaño inicial era de 10mm y el posterior de 10,4mm, con un crecimiento de 0,4mm. Esta diferencia de crecimiento también se mostró estadísticamente significativa con p<0,01, siendo el crecimiento medio de las IE de –0,10±1,4mm (tabla 3).

La tasa de reintervención iliaca fue del 3,2% (4 casos, 3 en IE y uno en IP), siendo del 1,1% si el sellado distal se realizó en IP y 7,5% en IE; p=0,09. Las 3 IE reintervenidas fue por trombosis aguda de rama y se solventaron mediante derivación extraanatómica (uno de ellos requirió puente axilobifemoral por tratarse de endoprótesis aortomonoilíaca y en los otros 2 puente femorofemoral). La reintervención de IC fue por estenosis significativa de rama, y se intervino de forma programada mediante angioplastia simple.

La tasa de trombosis de rama fue del 3,2% (4 casos), todos a expensas de sellado en IE (10% frente a 0%; p=0,009). En 3 se presentó de forma aguda (descrito previamente) y el otro caso se halló de forma casual en el control radiológico en paciente asintomático.

La incidencia de claudicación glútea en el primer control fue del 37,5% si el sellado era en IE frente al 4,6% en IP (p=0,0001). En este apartado se excluyeron las endoprótesis ilíacas ramificadas. Durante el seguimiento la claudicación se mantuvo en el 20% de los sellados en IE.

Durante el seguimiento no se detectaron endofugas tipo Ib (tanto en sellado en IP como en IE), al igual que no se observaron episodios de rotura aórtica en los pacientes (tabla 4).

Otras variables secundarias valoradas fueron las fugas tipo ii, que en la primera TC de control se presentaron en 26 casos y en la última TC de control en 12 de ellos sin aparecer de novo. Cuatro requirieron reintervención mediante embolización selectiva de la endofuga. También se presentó un caso de endotensión, reintervenido de forma endovascular con éxito.

La mortalidad postoperatoria fue del 2,5% (2 casos). La mortalidad relacionada con el aneurisma a los 3 años fue del 2,5% y la global fue del 19,6%. Los casos que precisaron reintervención no aumentaron la mortalidad relacionada con el aneurisma (figs. 4 y 5).

Figura 4.

Gráfica de supervivencia global.

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Figura 5.

Gráfica de supervivencia libre de mortalidad relacionada con el aneurisma.

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Entre el 15% y el 30% de los AAA infrarrenales asocian dilatación o aneurisma de las IP en el momento del diagnóstico4,5. Anteriores estudios estimaron un crecimiento medio de 1mm anual para las IP menores de 3cm y de 2,6mm/año para las mayores, con un crecimiento medio de 1,5mm/año para las IP entre 17 y 30mm6. En nuestra serie se observa un ritmo de crecimiento similar, por lo que una IP de 16mm suele alcanzar a los 3 años un diámetro superior al de la prótesis a ese nivel, considerando los porcentajes de sobredimensión habituales, circunstancia constatada en otras series7. Este dato sugiere que la probabilidad de desarrollar una endofuga tipo Ib con las potenciales consecuencias de la misma no es despreciable.

En este nuevo estudio observamos una tendencia al crecimiento en la zona de sellado y una disminución del tamaño en la no sellada de forma estadísticamente significativa.

En los estudio previos propios se objetivó una tasa de endofugas Ib del 17% en el sellado en ilíacas comunes >16mm, comparándose con la ausencia de estas en el estudio actual. A su vez, la tasa de rotura aórtica en el mismo grupo del estudio previo fue del 7,5%, en cambio en el estudio actual no se observan.

Sin embargo, esta estrategia aumenta las probabilidades de trombosis de rama y de claudicación glútea: la trombosis de rama representa la tercera causa de reintervención en el EVAR y presenta una incidencia del 0-15% (nuestra tasa de trombosis de rama se encuentra entre estos márgenes)8,9. Los factores de riesgo predisponentes a la trombosis en el sellado distal son: la angulación o tortuosidad, calcificación o trombo mural y diámetros pequeños. Estos factores afectan en mayor medida a la región de la iliaca externa, observándose una mayor incidencia de trombosis frente al sellado en IC, al igual que se observa en nuestra muestra, donde únicamente se produjo trombosis en el grupo de sellado en IE10–13.

En su mayoría se presentan en los 6 primeros meses postimplantación y entre 68-87% se presentan de forma aguda, al igual que nuestra serie14.

La isquemia pélvica se produce por la interrupción de flujo directo a las arterias hipogástricas (HG) y su trascendencia es variable e impredecible. La complicación más frecuente es la claudicación glútea, con una tasa del 30-35%, y su desaparición o atenuación se estima en el 80% de los casos al año de tratamiento15–17. Sin embargo, en nuestra serie se observa una persistencia más elevada de la clínica de claudicación glútea (37,5% inicial y 20% persistente), al igual que en el estudio se Farahmand et al., donde observaron en el grupo de sellado en IE una tasa de claudicación persistente en el tiempo del 33%18. La segunda complicación por isquemia pélvica es la disfunción eréctil, que se presenta en un 17,5-25% de los casos, y a diferencia de la claudicación no se objetiva mejoría en el tiempo. Otras complicaciones menos habituales, pero de mayor gravedad, son la colitis isquémica o la isquemia medular, con una incidencia del 0,2-2% y <0,2%. En nuestra serie no se ha observado ningún caso sintomático de isquemia colónica o medular19,20.

Estas complicaciones isquémicas presentan mayor incidencia si la exclusión hipogástrica es bilateral o asocia embolización15,21,22. En los claudicantes pélvicos de nuestra serie el 43% asociaba embolización de hipogástrica y el 64% sellado en externas de forma bilateral.

Actualmente existen dispositivos ramificados para preservar la perfusión pélvica y disminuir la morbilidad de su exclusión, que en nuestra serie han sido implantados en 4 casos (ZBIS iliac branch, Zenith, Cook Medical). Estos dispositivos, además, son una vía de compensación, por colateralidad, de la perfusión de miembros inferiores en caso de arteriopatía periférica por medio de la comunicación al sistema pélvico contralateral y al sistema femoral profundo ipsilateral; también permiten preservar parte de la perfusión medular, y que en caso de precisar un tratamiento aórtico más extenso, disminuye el riesgo de isquemia medular23.

Al igual que otros grupos, creemos que los IBD son dispositivos efectivos a corto y medio plazo24,25. Pero hay que realizar una selección de los paciente que pueden beneficiarse de este tipo de tratamiento, ya que aumentan la complejidad y coste del procedimiento, y precisan de unas anatomías ilíacas concretas para poder colocarse26,27.

La mortalidad postoperatoria, la relacionada con el aneurisma y la global de nuestra serie son similares a la bibliografía revisada28,29. Cabe destacar que las complicaciones isquémicas, tanto pélvicas como de los miembros inferiores y las reintervenciones asociadas al EVAR, en nuestra serie no provocan un aumento de la mortalidad, siendo la mortalidad asociada al aneurisma la misma que la mortalidad postoperatoria, a diferencia de otras series publicadas30.

En nuestra experiencia actual la ausencia de endofugas tipo Ib y de rotura aórtica como consecuencia del cambio de estrategia en el sellado distal avalan su normalización para nuestra serie.

Sin embargo, el sellado distal en IE se acompaña de un mayor número de trombosis de rama, aunque sin aumentar la mortalidad relacionada con el aneurisma en nuestra serie. El sellado en IE también asocia una mayor tasa de claudicación glútea.

Existe conflicto de intereses por parte del Dr. Gómez Palonés (Consultor de Gore y Cook) y del Dr. Plaza Martínez (Consultor de Bard; esta casa comercial no está relacionada con el material empleado en el estudio).