El trastorno de la personalidad por evitación (TPE) es un problema de salud mental que se encuadra dentro del clúster C de los trastornos de la personalidad (TP), junto con los TP dependiente y obsesivo-compulsivo. El TPE se define por un patrón generalizado de inhibición social, sentimientos de inadecuación, evitación de las interacciones sociales e hipersensibilidad a la evaluación negativa (APA, 2013). Es, además, un trastorno heterogéneo que genera un elevado deterioro psicosocial y socioeconómico (Wilberg, Karterud, Pedersen y Urnes, 2009), así como altos costes personales y sociosanitarios (Eikenaes, Hummelen, Abrahamsen, Andrea y Wilberg, 2013; Kvarstein et al., 2013). Este TP no solo se encuentra entre los más incapacitantes, sino también entre los más prevalentes. Se estima que su prevalencia a lo largo de la vida es del 1.7% en población general (Torgersen, 2009) y del 14.7% en pacientes atendidos en contextos clínicos (Zimmermann et al., 2013). Sin embargo, la literatura empírica sobre el tratamiento del TPE se caracteriza por las muestras reducidas y la heterogeneidad en cuanto a la duración, la naturaleza teórico-técnica de los tratamientos y las medidas utilizadas para comprobar su efectividad. En este sentido, Weinbrecht, Schulze, Boettcher y Renneberg (2016) han subrayado las dificultades actuales para llevar a cabo una revisión Cochrane acerca del tratamiento del TPE debido a la falta de estudios específicos en la literatura, apuntando la necesidad urgente de aumentar la investigación en este campo.

En este contexto, el presente trabajo cumple un doble objetivo. En primer lugar, examinar el estatus empírico actual sobre el tratamiento del TPE revisando críticamente la literatura disponible. En segundo lugar, presentar una propuesta de tratamiento especializado, que empieza a dar sus primeros pasos en el entorno asistencial público español, y que participa en un proyecto internacional para acumular datos sobre la efectividad de la terapia metacognitiva interpersonal en grupo (MIT-G) a través de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico con pacientes con TP (ensayo en curso registrado como ACTRN12618000198224).

Con tales objetivos, inicialmente se revisan aquellos estudios que aportan datos sobre los efectos de la psicoterapia en pacientes diagnosticados con TPE o que incluyeron al menos un 50% de casos con TPE. Posteriormente, se presenta el programa Galatea, una propuesta de tratamiento especializado diseñado para ser implementado en régimen ambulatorio en el sistema sanitario público español. A continuación y con el propósito de facilitar su descripción, el programa se ilustra con un caso clínico. Por último, se sintetizan y desglosan algunas recomendaciones generales para el tratamiento de los pacientes con TPE grave.

Hasta la fecha, disponemos únicamente de 3 ECA que examinan la eficacia de la psicoterapia exclusivamente en pacientes con TPE (Alden, 1989; Emmelkamp et al., 2006; Stravynski, Lesage, Marcouiller y Elie, 1989). El primero fue el estudio de Alden (1989), que incluyó a 76 pacientes con TPE que fueron asignados a un grupo experimental de terapia conductual grupal centrada en la exposición social, con unas 10 semanas de duración, o a un grupo control de lista de espera. Al finalizar el ensayo, los resultados apuntaron una mejora significativa de los pacientes del grupo experimental frente a los controles, la cual se mantuvo significativa a los 3 meses de seguimiento. Sin embargo, los pacientes no alcanzaron un nivel óptimo de funcionamiento por lo que Alden concluye que, a corto plazo, esta intervención no fue suficiente para superar el patrón habitual de evitación de este tipo de pacientes.

Por su parte, Emmelkamp et al. (2006) compararon la efectividad de una terapia cognitivo-conductual (TCC) de 20 semanas de duración frente a una terapia psicodinámica breve de igual duración en 62 pacientes con TPE. Este ensayo mostró que la TCC era superior a la terapia psicodinámica breve incluso a los 6 meses de seguimiento. Asimismo, el entrenamiento grupal en habilidades sociales como parte de la intervención en TPE no parece tener ningún efecto adicional ni en el tratamiento individual ni grupal (Stravynski et al., 1989; Zimmermann et al., 2013).

Renneberg, Goldstein, Phillips y Chambless (1990) pusieron a prueba la efectividad de un programa de tratamiento conductual intensivo de 4 días (32h) de duración que incluía desensibilización sistemática grupal, ensayos conductuales y trabajo de la autoimagen. Los participantes recibieron este tratamiento de forma complementaria a su terapia individual habitual, por lo que la dosis de terapia individual antes y después del programa intensivo fue variable. Los resultados de este estudio piloto revelaron mejoras estadísticamente significativas en la propia percepción del nivel de síntomas, así como en el nivel de funcionamiento a los 3 meses y al año de seguimiento. El cambio más destacable se obtuvo en la Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (Watson y Friend, 1969), con un porcentaje de pacientes recuperados del 40%. Los resultados están limitados por la ausencia de grupo control.

En un estudio piloto cuasiexperimental, Eikenaes, Gude y Hoffart (2006) integraron la terapia en la naturaleza (Wilderness Therapy, IWT) en un programa combinado de terapia grupal e individual de 12 semanas de internamiento para evaluar su efectividad en 16 pacientes con TPE. Los 16 pacientes que recibieron IWT presentaron un deterioro superior al comienzo del estudio y fueron tratados menos tiempo que los 37 pacientes con TPE del grupo control, que solo recibieron terapia individual y grupal sin IWT. Al finalizar el tratamiento, ambos grupos mejoraron significativamente en síntomas, problemas interpersonales y socialización, y no se encontraron diferencias significativas entre ambas modalidades de tratamiento. Sin embargo, a los 12 meses de seguimiento, la mitad de los pacientes del grupo experimental no cumplieron criterios diagnósticos de TPE, y los varones que recibieron IWT continuaron mejorando mientras que los controles varones recayeron. Por el contrario, las mujeres del grupo control mejoraron tanto durante el tratamiento como en el seguimiento.

Barber, Morse, Krakauer, Chittams y Crits-Christoph (1997) llevaron a cabo un estudio naturalista de tiempo limitado a lo largo de 52 sesiones de psicoterapia expresiva de apoyo. Estos autores encontraron que el 60% de los 24 pacientes con TPE no cumplían los criterios diagnósticos al finalizar el tratamiento, frente al 85% de los 14 pacientes con TP obsesivo-compulsivo. La elevada tasa de abandonos en el grupo con TPE (el 46% no completó el tratamiento), unida a la falta de evaluaciones de seguimiento, obligan a ser cautelosos en la interpretación del alcance de los resultados.

En los últimos años, varios estudios de caso único han revelado buenos resultados en el tratamiento del TPE utilizando la terapia metacognitiva interpersonal (MIT; Dimaggio, Montano, Popolo y Salvatore, 2015a), la terapia interpersonal (Gilbert y Gordon, 2013), la terapia de aceptación y compromiso en combinación con la terapia dialéctica conductual(Chan, Bach y Bedwell, 2015) y la terapia centrada en la emoción (Pos, 2014).

Otros estudios recientes sobre tratamiento de TP del clúster C que incluyeron entre 51-63% de pacientes con TPE han arrojado resultados prometedores (Bamelis, Evers, Spinhoven y Arntz, 2014; Bartak et al., 2010; Svartberg, Stiles y Seltzer, 2004). En el estudio de Bamelis et al. (2014), 323 pacientes ambulatorios con TP principalmente del clúster C fueron asignados aleatoriamente a terapia individual centrada en esquemas (SFT), terapia orientada a la clarificación o tratamiento habitual. La mediana total de sesiones de tratamiento a lo largo de los 3 años que duró el ECA fue 50 para el grupo SFT, 51 para terapia orientada a la clarificación y 22 para tratamiento habitual. Los resultados obtenidos señalaron mayor eficacia de la SFT frente al resto de intervenciones atendiendo a la tasa de abandonos y el cumplimiento de criterios diagnósticos del DSM-IV a los 3 años. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los autoinformes.

En el ECA de Svartberg et al. (2004), 50 pacientes con TP del clúster C fueron asignados a 40 sesiones semanales de terapia individual psicodinámica o terapia cognitiva. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas terapias durante el tratamiento ni en el seguimiento. A los 2 años, el 54% de los pacientes que recibieron la terapia psicodinámica y el 42% de los que recibieron la terapia cognitiva mejoraron sus síntomas. Independientemente del grupo, el 40% de los participantes del estudio se recuperó en términos de problemas interpersonales y criterios para un TP. Entre las limitaciones de este estudio cabe destacar que todas las medidas provinieron de autoinformes y que aproximadamente el 40% de los pacientes no cambiaron sus puntuaciones después del tratamiento. Otro aspecto relevante de este estudio fue que, a diferencia del estudio de Emmelkamp et al. (2006), la terapia psicodinámica se modificó específicamente para mejorar la regulación de la ansiedad, lo cual ha sido objeto de cierta controversia (Leichsenring y Leibing, 2007).

Bartak et al. (2010) examinaron la efectividad de diferentes modalidades de tratamiento en 371 pacientes con TP del clúster C en un estudio multicéntrico naturalista. La gravedad y características diferenciales de los participantes fueron controladas estadísticamente. El tratamiento hospitalario de corta duración (esto es, de 6 meses como máximo) fue superior al tratamiento ambulatorio de larga duración (de más de 6 meses), al tratamiento en hospital de día tanto de corta como de larga duración, y al tratamiento hospitalario de larga duración. Las medidas utilizadas en este estudio fueron autoinformes de síntomas, funcionamiento psicosocial y calidad de vida.

Por último, varios estudios han identificado que sufrir un TPE parece ser un factor de mal pronóstico que incrementa, además, el riesgo de recaída tras recibir tratamiento (Gude y Vaglum, 2001; Huppert, Strunk, Ledley, Davidson y Foa, 2008; Karterud et al., 2003; Robinson y Safer, 2012; Seemuller et al., 2014; Vrabel, Ro, Martinsen, Hoffart y Rosenvinge, 2010; Weinbrecht et al., 2016). No obstante, para determinar esta cuestión, es preciso controlar el nivel de gravedad del trastorno al inicio del tratamiento, algo que no se ha hecho en todos los estudios previos.

La Tabla 1 recoge el diseño e instrumentos de medida utilizados en los estudios realizados específicamente con participantes con TPE. En resumen, la terapia conductual y la TCC parecen ser las intervenciones más eficaces. La terapia psicodinámica breve ha mostrado resultados contradictorios frente a la TCC, y la SFT podría ser una alternativa de tratamiento prometedora en el TPE (Weinbrecht et al., 2016). En cualquier caso, la modalidad y duración del tratamiento en el TPE siguen pendientes de sistematización y validación empírica y se requiere mayor cantidad de investigación específica.

La realidad asistencial en el campo general de los TP y del TPE en particular, en consonancia con el panorama internacional, se caracteriza por un escaso desarrollo más allá de lo relativo al trastorno límite de la personalidad (TLP) (Martin-Blanco et al., 2017; Nararro-Haro et al., 2016; Pascual et al., 2015). Ello supone limitaciones tanto en la detección y diagnóstico del TPE como problemas a la hora de caracterizar y comprender los aspectos nucleares de su tratamiento. En el ámbito público español, los pacientes con TPE grave por lo general son atendidos de forma ambulatoria en los centros de salud mental (CSM). Sin embargo, lo habitual es que en los CSM no existan programas de tratamiento específicamente dirigidos a tratar esta patología.

Hasta la fecha y que sepamos, no contamos con datos que avalen la psicoterapia individual y/o grupal para este perfil de pacientes en España. En respuesta a estas limitaciones, algunas unidades han comenzado a desarrollar programas especializados para este perfil que combinan terapias individuales y grupales ambulatorias de mayor duración. Estos esfuerzos emergentes aún no han sido evaluados en nuestro contexto, si bien disponemos de algunos datos alentadores procedentes de otros países del norte de Europa (Kvarstein y Karterud, 2012, 2013; Simonsen, Heinskou, Sorensen, Folke y Lau, 2017; Wilberg et al., 2003).

El tratamiento del TPE está condicionado por su elevada cronicidad, los fracasos terapéuticos previos, la desesperanza y las expectativas limitadas de cambio. Dado que el objetivo inicial del tratamiento es instilar esperanza, modelar la expectativa de cambio y consolidar una buena alianza terapéutica con el paciente (Prado-Abril, Sánchez-Reales e Inchausti, 2017), nuestra propuesta ha sido bautizada con el nombre de Galatea. Este programa especializado para TPE combina adaptaciones de la terapia individual basada en la mentalización (TBM; Bateman y Fonagy, 2004) y MIT-G (Dimaggio et al., 2015b). Este diseño se justifica en resultados prometedores obtenidos recientemente con TBM individual (Simonsen et al., 2017) y MIT-G (Dimaggio et al., 2015a; 2015b; Popolo et al., 2018) en pacientes graves con TPE, así como en estudios que apuntan la necesidad de combinar el formato individual y grupal en el tratamiento del TPE (Moroni et al., 2016; Pellecchia et al., 2018). La Tabla 2 muestra la estructura general de Galatea, con la duración y los objetivos principales de cada fase de tratamiento.

A continuación, se describe y justifica con más detalle las características generales de Galatea.

Asier (nombre ficticio) es un estudiante universitario de 26 años que en el momento de su consulta en el CSM residía con su pareja, una mujer de 24 años. Según su relato, Asier creció en el seno de una familia acomodada junto con sus padres y 3 hermanos, un hermano 6 años mayor que él y 2 hermanas menores, de 18 y 20 años respectivamente. Asier describió una infancia marcada por un rol de cuidador principal de sus hermanas pequeñas, actuando incluso como su tutor en la escuela y asumiendo prácticamente todas las tareas domésticas mientras sus padres estaban mental o físicamente ausentes. Cuando era niño, comentó que en verano a menudo acudía a la piscina y fantaseaba con ahogarse, pero el cuidado de sus hermanas le impedía actuar de acuerdo con este impulso. Asier reconoce que compitió con su hermano mayor por la atención y los elogios de su madre. Para conseguirlo, señala que siempre trataba de hacer lo «correcto» y se esforzaba al máximo en la escuela y en casa. Sin embargo, su madre con frecuencia respondía alimentando esta rivalidad y favoreciendo aleatoriamente a uno sobre el otro.

Asier describe la relación de sus padres como «problemática», sucediéndose esporádicamente episodios de violencia verbal (insultos y gritos) y física (bofetadas y empujones), seguidos de días de silencio punitivo por parte de su madre hacia el padre y respuestas de este con abuso de alcohol y amenazas suicidas. En estos conflictos, Asier aprendió a actuar como mediador entre ambos. Durante toda su infancia, sus padres viajaban asiduamente fuera del país, delegando la responsabilidad del cuidado de sus hermanas menores en Asier. En una ocasión, refiere que su madre amenazó con suicidarse cuando le mencionó su deseo de independizarse. Cuando cumplió 18 años, Asier relata que sus padres le «echaron de casa» tras descubrir que había pedido una beca para estudiar en la universidad e independizarse. Asier finalmente se mudó a un piso compartido y no volvió a tener contacto con nadie de su familia durante casi 2 años. En aquella época, Asier presentaba ideas autolíticas frecuentes y problemas de abuso de alcohol. A pesar de acudir a varias psicoterapias, refiere no haber conseguido beneficios significativos con ninguna.

En la entrevista inicial, Asier fue evaluado con la SCID-II (First et al., 1995) y la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional MINI (Lecrubier et al., 1997). Asier cumplió todos los criterios diagnósticos del TPE, 3 criterios del TOCP y 2 del TLP. La puntuación en la Escala de Evaluación de la Actividad Global fue de 41, indicativa de sintomatología y afectación de la funcionalidad graves. De forma alternativa, siguiendo el modelo para el TPE del DSM-5, en el criterio A («evita actividades que implican un contacto interpersonal significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo»), Asier puntuó 3 («afectación severa») en la entrevista CALF (Thylstrup et al., 2016). Sus puntuaciones en la versión breve del Inventario de Personalidad del DSM-5 (PID-5; Krueger, Derringer, Markon, Watson y Skodol, 2012) fueron igualmente elevadas en afectividad negativa y desapego. Por último, Asier también sufría un trastorno de pánico comórbido. Como antecedentes en salud mental, en su historia clínica constaban el abuso de alcohol, los episodios depresivos recurrentes, un intento de suicidio mediante sobreingesta medicamentosa, así como frecuentes asistencias a urgencias por ideación autolítica. En varias ocasiones, además, había sido hospitalizado por calambres súbitos y también se sospechó que sufría epilepsia, pero no se encontraron indicios físicos que lo confirmaran.

En un primer contacto, Asier refería encontrarse deprimido, con crisis de pánico y niveles altos de suspicacia, tal y como lo indicaban sus puntuaciones en el SCL-90-R (Derogatis, 2002) (ver Tabla 3). Asier informaba estar confundido acerca de la validez y justificación de sus propios sentimientos y experiencias. Carecía de objetivos vitales relevantes y de sentido de sus propios valores. Cuando razonaba que sus pensamientos y sentimientos pudieran ser mínimamente certeros, al instante aparecían la duda y la hipermentalización, lo que le bloqueaba y provocaba importantes problemas de agencia. A nivel social, Asier presentaba problemas significativos para expresar sus sentimientos y necesidades. El esquema interpersonal que guiaba su comportamiento era el deseo de mantener relaciones íntimas pero, al mismo tiempo, un intenso temor a no ser comprendido y, finalmente, abandonado si expresaba sus necesidades y deseos. Este esquema le impulsaba al aislamiento y distanciamiento emocional. Asier, además, trataba de controlar sus relaciones interpersonales no mostrando ningún signo de «debilidad» (esto es, sin expresar sus emociones) y a través de una elevada exigencia académica. Esta estrategia le permitía obtener una sensación de control, seguridad y autoestima. A menudo, Asier asumía demasiadas responsabilidades sin pedir ninguna ayuda a los demás, como lo corroboraron sus puntuaciones en el Inventario de Problemas Interpersonales (Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureno y Villasenor, 1988) (Tabla 4). También tenía con frecuencia la sensación de que los demás le hablaban con condescendencia, lo que le enfadaba y, posteriormente, incrementaba sus sentimientos de vergüenza y culpabilidad por su enfado.

Los datos relativos al tratamiento psicoterapéutico del TPE son aún limitados, por lo que la duración y modalidad de tratamiento óptimos no están claros. Del mismo modo, pacientes como el descrito, podrían no estar recibiendo tratamientos psicoterapéuticos adecuados en la sanidad pública en parte por la falta de tiempo y recursos. Sospechamos, además, que muchos pacientes que actualmente son tratados por episodios depresivos recurrentes podrían sufrir un TPE comórbido no diagnosticado. Esto puede deberse, entre otras razones, al hecho de que no existen directrices claras acerca de los tratamientos eficaces para el TPE. A pesar de ello, tras revisar la literatura, parece que los tratamientos que han demostrado ser efectivos hasta el momento comparten algunas características comunes: un marco teórico claro para la formulación del caso, un estilo terapéutico activo y un programa de terapia coherente y estructurado. La sanidad pública española debe, y merece, aspirar a ofrecer a los pacientes con TPE grave los mejores tratamientos disponibles para su problema. Es preciso tener en cuenta que, además, por sus características, este tipo de aproximaciones psicoterapéuticas supone un alto coste económico. Ello implica que muchos de estos pacientes solo van a poder acceder a estos tratamientos especializados a través de la sanidad pública, gratuita y universal.

Con este objetivo, se ha desarrollado en Navarra el programa Galatea, dirigido a acumular experiencia clínica con un tratamiento para el TPE más largo y especializado que combina TBM y MIT-G. El diseño de Galatea se justifica principalmente con estudios de caso realizados en países nórdicos que han arrojado resultados prometedores (Kvarstein y Karterud, 2012, 2013; Simonsen et al., 2017; Wilberg et al., 2003). Asimismo, se han utilizado modelos que aportan algunas respuestas útiles en la práctica clínica con pacientes graves del espectro del TPE. Con la experiencia acumulada hasta la fecha podemos ofrecer 3 recomendaciones, a nuestro juicio, claves para el tratamiento intensivo y a largo plazo con TBM y MIT-G en pacientes graves con TPE:

• 1)

  A diferencia de la TBM para el TLP, es preciso que las sesiones de TBM y MIT-G aborden intensivamente los esquemas interpersonales disfuncionales y los conflictos nucleares de los pacientes a través de la relación terapéutica.

• 2)

  La evitación emocional y de experiencias novedosas son un hándicap importante en el tratamiento del TPE que los clínicos deben afrontar mediante un uso estratégico de algunas habilidades terapéuticas (p. ej., la metacomunicación y las autorrevelaciones). En consecuencia, el entrenamiento del terapeuta en estas habilidades nos parece primordial (Prado-Abril et al., 2017).

• 3)

  Tal y como plantea Bender (2005), los clínicos que establecen alianzas terapéuticas con pacientes con TPE se enfrentan tanto a su hipersensibilidad, evitación y tendencia a la vergüenza como a su intenso deseo de apego y de una conexión interpersonal auténtica. Como en el caso de Asier, las puntuaciones altas o crecientes en el WAI son frecuentes en este tipo de pacientes (Stevens, Muran, Safran, Gorman y Winston, 2007) pero no garantizan una alianza real de trabajo (Tufekcioglu, Muran, Safran y Winston, 2013). La frecuente supervisión y el examen cuidadoso de las emociones y reacciones contratransferenciales del terapeuta parecen ser un complemento necesario.

Finalmente, en la literatura parece existir una brecha considerable con relación al tratamiento del TPE. Es preciso realizar más ensayos clínicos, preferiblemente a gran escala, para investigar los efectos de los tratamientos psicológicos en pacientes con TPE grave así como con otros TP sin comorbilidad con el TLP, sobre todo del clúster C. Un esfuerzo notable en esta dirección es el ECA multicéntrico internacional (España, Italia, Noruega, Australia y Reino Unido) citado en la introducción. Este y otros ensayos futuros podrían aportar datos clave para desarrollar e implementar mejores programas de tratamiento para pacientes con TP graves sin TLP.

Como limitaciones de este trabajo cabe destacar que no se ha revisado de manera sistemática la literatura sobre tratamiento del TPE ni se han incorporado aquellos estudios que incluyen a pacientes, entre otros, con ansiedad social, un trastorno con una estrecha relación con el TPE. El hecho de no disponer, además, de datos de prevalencia del TPE en España supone un claro hándicap a la hora de plantear tratamientos coste-eficaces en la sanidad pública. Asimismo, estudios futuros deberían examinar con mayor detalle la influencia de otros trastornos mentales comórbidos al TPE en su gravedad y tratamiento.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.