Varios estudios epidemiológicos realizados en Europa han señalado que aproximadamente un 25% de los pacientes que consultan en atención primaria (AP) presentan algún trastorno mental1–3. Esta prevalencia es muy similar a la obtenida en estudios multicéntricos llevados a cabo en España, en los cuales la prevalencia de los trastornos mentales oscila entre el 29,5 y el 53,5%4–6.

Por diversas razones un alto porcentaje de los casos no son detectados ni tratados por el médico de familia7. Por este motivo, en los últimos años las políticas sanitarias de los países occidentales hacen hincapié en la necesidad de una estrecha coordinación entre los centros de AP y los dispositivos especializados de salud mental (SM)8, con el fin de incrementar no sólo la detección de los trastornos mentales, sino también la adecuación del tratamiento de éstos.

Varios estudios realizados en AP apoyan la eficacia de las intervenciones basadas en la coordinación con los servicios especializados de SM9–15. Por ejemplo, en Canadá10 se instauró un programa de colaboración, en el que un psiquiatra visitaba de forma periódica y asesoraba telefónicamente a los médicos de familia de varios centros de AP de la región de Ontario. Como resultado, se produjo una mejora en la capacidad del médico de AP para manejar a los pacientes más difíciles y disminuyó el número de derivaciones a los servicios de SM. En Estados Unidos, Hedrick et al13 intentaron conocer cuál de los dos modelos alternativos de intervención en AP (colaboración frente a modelo tradicional) conseguía reducir en mayor medida la severidad de los síntomas depresivos de una muestra de veteranos de guerra con depresión mayor. Los análisis indicaron que el modelo de colaboración producía una reducción más rápida de la sintomatología depresiva, además de un mayor aumento en la calidad de vida.

En España, a pesar de que los planes sanitarios de muchas comunidades autónomas promueven la coordinación entre los servicios de AP y SM, investigaciones recientes16,17 han puesto de manifiesto que, en general, los médicos de familia siguen percibiendo el grado de cooperación como insatisfactorio. Arrillaga et al16, en una encuesta a los médicos y al personal de enfermería de varios centros de AP de Guipúzcoa, comprobaron que estos profesionales valoraban como deficiente la coordinación con los centros de SM, percibían como insuficientes sus conocimientos en psiquiatría y se sentían poco preparados para tratar los trastornos mentales. En un estudio llevado a cabo en Castilla-La Mancha, Latorre et al17 encontraron que casi un 80% de los médicos de AP encuestados valoraban negativamente la coordinación entre su centro de salud y los servicios especializados de SM.

El objetivo principal del presente trabajo, llevado a cabo en Cataluña, es conocer el grado de coordinación de AP con los dispositivos especializados en salud mental: centros de salud mental de adultos (CSMA), centros de atención y seguimiento a las drogodependencias (CASD) y centros de salud mental infanto-juvenil (CSMIJ). En segundo lugar, pretendemos conocer si hay diferencias en la coordinación/cooperación con estos servicios especializados en función del tipo de municipio (urbano/rural) al que pertenecen los médicos de familia encuestados.

De los 80 CAP contactados, 77 participaron finalmente en el estudio DASMAP. Participaron 356 médicos de AP (el 57,8%, mujeres), por lo tanto, la tasa de respuesta obtenida fue del 57,6%. Los participantes tenían una media±desviación estándar de edad de 42,5±9 años, la media de edad con la que habían obtenido la especialidad de medicina familiar y comunitaria era de 30,9±7,7 años, los equipos de AP llevaban en funcionamiento una media de 9,4±5,8 años y la media de antigüedad de los médicos en dichos equipos era de 7,7±6,8 años. En cuanto al tipo de contrato, un 58,5% eran titulares, un 28% eran interinos, un 6,2% eran suplentes y un 7,3% tenían otro tipo de vinculación con el CAP (p. ej., residentes MIR). El 83,84% de los médicos de AP daban cobertura a municipios categorizados como urbanos.

En la interpretación de los resultados tenemos que tener en cuenta las siguientes limitaciones: a diferencia de estudios previos, como el de Latorre et al17 en Castilla-La Mancha, la tasa de respuesta en nuestro trabajo no fue muy alta. No obstante, se obtuvo una tasa de respuesta equiparable e incluso mayor que la de otros estudios de encuesta realizados por correo en nuestro entorno18. Al excluir los CAP que daban cobertura a menos de 4.000 personas, los médicos de municipios rurales o semiurbanos se encuentran infrarrepresentados (16,16%). Además, no se dispone de unos estándares o criterios que permitan calificar una cooperación entre dispositivos como «óptima» o «no óptima», razón por la cual el equipo investigador estableció unos criterios basados en el consenso, que son arbitrarios y discutibles.

A pesar de las limitaciones comentadas, se puede afirmar que la cooperación entre AP y los servicios especializados en SM de Cataluña es satisfactoria. No obstante, podría ser conveniente reducir el tiempo de espera para las primeras visitas en los CSMA e incrementar las actividades de formación por parte de los CASD y los CSMIJ. En estudios llevados a cabo en otras comunidades autónomas16,17 y en otros países europeos19, también se concluye que la coordinación entre AP y los dispositivos de SM es susceptible de mejora. Kaltiala-Heino et al19, en un estudio realizado en Finlandia, encontraron que la mayoría de los médicos encuestados tenía una pobre opinión sobre la transferencia de información entre AP y SM. Además, solamente un 25% creía que los servicios psiquiátricos disponibles en su ciudad eran «suficientes» y un 55% opinaba que los servicios prestados en estos dispositivos eran inadecuados. Aunque en estos trabajos se mide satisfacción con la cooperación y no el grado de cooperación a través de indicadores, las conclusiones serían en realidad muy similares.

Hay ciertos obstáculos de carácter abierto (aspectos económicos, presión asistencial) y encubierto (aspectos conceptuales y actitudinales), identificados en otros países de nuestro entorno20,21, que podrían explicar las carencias en coordinación encontradas en nuestro trabajo. Con respecto a los factores encubiertos, se ha visto que algunos médicos de AP del Reino Unido21 son reacios al llamado «cuidado compartido», al quedar menos clara su función y sentirse desbordados por la atención que requieren los pacientes con trastornos mentales. Por otro lado, los especialistas en SM tienen una actitud defensiva y desconocen la «cultura» de AP. Sería interesante que futuras investigaciones se centraran en identificar cuáles son, a juicio de los profesionales de AP y SM, las principales barreras para una adecuada coordinación, con el fin de desarrollar estrategias para paliar estas dificultades en la medida de lo posible.

Conseguir que los médicos de AP de las zonas no urbanas se reúnan más habitualmente con el especialista de referencia, reciban con más frecuencia cursos de formación en SM, así como más informes de los pacientes derivados, parece también un objetivo prioritario. Las diferencias halladas en nuestro entorno podrían suponer una falta de «equidad» y repercutir en los pacientes de las zonas rurales o semiurbanas22. Se ha comprobado que es mejor para la salud mental de los pacientes de las zonas no urbanas tener unos profesionales de primaria mejor formados que la contratación de más especialistas23,24. Otro aspecto que sería interesante conocer en el futuro es cuáles son las necesidades específicas de formación en SM de los profesionales de AP de Cataluña. Algunos estudios han señalado importantes diferencias entre las habilidades que los facultativos de AP demandan y los objetivos de los programas de formación propuestos por los especialistas25. La evidencia científica indica que solamente consiguen modificar las habilidades, el conocimiento y las actitudes de los médicos de AP los programas de formación en SM multifacéticos, individualizados, interactivos, continuos y próximos al contexto de la práctica clínica real26.

Los datos obtenidos en el presente trabajo proporcionan a las autoridades sanitarias, los facultativos de AP y los especialistas en SM información sobre el grado de colaboración entre ambos dispositivos asistenciales y las áreas susceptibles de mejora en Cataluña. Próximos estudios podrían profundizar en cuáles son las barreras para la mejora de dichos aspectos y evaluar si la implantación del reciente Plan Director de Salud Mental y Adicciones27 consigue corregirlos.

Agradecimiento especial a la Sra. Cristina Molina, Directora del Pla Director de Salut Mental i Addiccions del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, por haber promovido la realización del estudio DASMAP.

El presente trabajo forma parte del estudio DASMAP, financiado por la Direcció General de Planificació i Avaluació Sanitària (Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya). Para la explotación de los datos se recibió una ayuda del Instituto de Salud Carlos III, a través de la convocatoria 2006 del Programa de Promoción de la Investigación Biomédica y en Ciencias de la Salud para la realización de estudios de investigaciones sobre evaluación de tecnologías sanitarias e investigación en servicios de salud (PI06/90607).

Juan Vicente Luciano y Ana Fernández han sido contratados gracias a la Financiación del Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, Red RD06/0018/0017.

Este trabajo recibió el premio a la mejor comunicación oral en la IX Jornada de la Sociedad Catalana de Calidad Asistencial, que tuvo lugar en junio de 2007 en Sant Joan de Déu-Servicios de Salud Mental (Sant Boi de Llobregat, Barcelona).