Los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) están vinculados al tratamiento farmacológico del paciente e interfieren o pueden interferir con los resultados esperados en su salud. El presente estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de los PRM en los pacientes de un centro de salud urbano que son causa de ingreso en su hospital de referencia, y su evitabilidad.
DiseñoEs un estudio observacional de tipo descriptivo y retrospectivo.
EmplazamientoCENTRO de Salud Les Corts, que es un centro de salud urbano y docente con una población asignada de 32.318 habitantes.
ParticipantesUsuarios del CS Les Corts ingresados en el Hospital Clínico de Barcelona desde agosto de 2005 a enero de 2006.
Resultados y mediciones principalesUna pareja de un farmacéutico y un médico de familia analizan las historias clínicas y determinan la presencia o no de PRM. El 13,4% de todas las altas presentan PRM, que en su mayoría están implicados en el ingreso hospitalario (12%). Un 57,3% del total de altas con un PRM como causa del ingreso hospitalario se ha considerado evitable. Los ingresos por PRM se concentran en los servicios de medicina interna, cardiología y neumología. Los problemas de salud motivo de ingreso hospitalario por PRM son mayoritariamente circulatorios (38,5%) y respiratorios (11,5%).
ConclusionesEl número de ingresos debidos a problemas relacionados con la medicación es elevado y evitable.
Drug related problems (DRP) are health problems associated with the pharmacological treatment of patients and interfere or can interfere with the expected results on their health. The aim of this study is to determine the prevalence of DRP in patients from an urban health centre that lead to hospitalisation, and its prevention.
DesignIt is a retrospective, observational and descriptive study.
SettingLes Corts Health Centre (HC), which is an urban health and teaching centre with a reference population of 32,318 inhabitants.
ParticipantsUsers of the les Corts HC admitted to the Barcelona Hospital Clinic from August 2005 to January 2006.
Results and main outcome measurementsA pharmacist and a family doctor analysed the clinical histories and determined whether or not there was a DRP. A DRP was present in 13.4% of all hospital discharges, and 12% were implicated in the hospital admission. It was considered that 57.3% of all the discharges with a DRP as the causing factor in the hospital admission were avoidable. Admissions due to DRP were mainly in internal medicine, cardiology and pneumology. The health problems that lead to hospital admission due to DRP are mainly circulatory (38.5%) and respiratory (11.5%).
ConclusionsThe number of hospital admissions due to drug related problems is avoidably high.
El concepto de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) se usa desde 1975, pero no es hasta 1990 cuando se describe en detalle y aparece una primera clasificación en ocho categorías en el artículo de Hepler y Strand1. Desde ese momento se han utilizado diferentes definiciones de PRM2. A pesar de la utilización de diferentes definiciones, es indudable que los PRM incrementan la morbimortalidad y el coste de la asistencia sanitaria3.
En el presente estudio se utiliza el concepto de PRM definido como un problema de salud, consecuencia de fallos de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a que no se alcancen los objetivos terapéuticos o se produzcan efectos no deseados4.
En España el Consenso de Granada clasificó los PRM por primera vez en seis categorías5. Esta clasificación fue posteriormente modificada por el Segundo Consenso de Granada6; ésta es la clasificación utilizada en el presente estudio.
Las seis categorías se fundamentan en las tres necesidades básicas de la farmacoterapia: necesidad, efectividad y seguridad (tabla 1).
Clasificación de los problemas relacionados con la medicación (PRM) según el Segundo Consenso de Granada
| Necesidad |
| PRM 1. El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de no recibir una medicación que necesita |
| PRM 2. El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de recibir un medicamento que no necesita |
| Efectividad |
| PRM 3. El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación |
| PRM 4. El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación |
| Seguridad |
| PRM 5. El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento |
| PRM 6. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento |
El presente trabajo tiene dos objetivos principales:
- •
Determinar la prevalencia de los PRM que son causa de ingreso en el Hospital Clínico de Barcelona de los pacientes del Centro de Salud (CS) Les Corts y los problemas de salud relacionados.
- •
Determinar si los PRM identificados se podrían haber evitado.
Es un estudio observacional de tipo descriptivo y retrospectivo.
La población de estudio son todos los usuarios del CS Les Corts ingresados en el Hospital Clínico de Barcelona, que es su hospital de referencia, entre agosto de 2005 y enero de 2006. No se incluyen las visitas al servicio de urgencias que no han supuesto un ingreso hospitalario. El CS Les Corts es un centro de salud urbano con una población asignada de 32.318 habitantes. Se excluye a los pacientes cuya causa de consulta sea intoxicaciones de medicamentos agudas voluntarias y aquellos derivados a otro centro sanitario.
La variable dependiente del estudio es el PRM, con sus tres categorías de necesidad, efectividad y seguridad, y las variables independientes son la edad, el sexo, la medicación prescrita antes del ingreso, el origen del ingreso, el número de problemas de salud previos al ingreso, su evitabilidad y su gravedad.
Para la evaluación de los PRM una pareja de un farmacéutico y un médico analizan el informe del alta hospitalaria y determinan la presencia o no de PRM7. En el caso de discrepancias, prevalece el criterio médico. Por lo tanto, se evalúa, para cada paciente, si el diagnóstico de ingreso está o no relacionado con los medicamentos que toma y sólo se identifica un único PRM asociado a dicho diagnóstico principal. Los PRM identificados se han considerado como origen del ingreso hospitalario tanto si son su causa principal como si contribuyen parcialmente al ingreso. En el presente estudio también se evalúa la evitabilidad y la gravedad de los PRM. Los criterios de evitabilidad se basan en los de Schumock et al8 modificados por Otero et al9 en 1999. La gravedad de los PRM se evalúa según la clasificación adoptada por el Sistema Español de Farmacovigilancia10, que diferencia cuatro grados: leve, cuando no afecta a la vida del paciente; moderada, cuando motiva baja laboral o escolar o bien ingreso hospitalario; grave, cuando amenaza la vida del paciente y mortal. También se identifican los medicamentos causales del PRM. Cabe recordar que tanto los PRM 1 (de necesidad) y PRM 3 y 4 (de efectividad) se definen como de medicación y no de medicamento, debido a que la necesidad o la efectividad puede ser debida a uno o más medicamentos, en cuyo caso se debe valorar en su conjunto como estrategia terapéutica.
El análisis estadístico se realiza con el paquete estadístico SPSS versión 14.0. Se realiza análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas y frecuencias relativas para las variables categóricas. También se estudian las variables asociadas a PRM utilizando las pruebas de la χ2 y la t de Student o pruebas no paramétricas según tipos de variables y condiciones de aplicación. Se establece la significación estadística en el valor de p<0,05.
Resultados
Durante el período de estudio se han producido 22.941 altas hospitalarias, de las que se seleccionaron las 797 altas correspondientes a pacientes del CS Les Corts. De éstas, 107 (el 13,4% del total) presentan PRM. Las características demográficas de los pacientes de las altas con y sin PRM tienen diferencias estadísticamente significativas: las altas con PRM se producen en mayor proporción en varones y también en pacientes de mayor edad (tabla 2). Los servicios de ingreso de las altas con PRM se detallan en la tabla 3, en que destacan medicina interna y cardiología. De estas 107 altas con PRM, 96 (el 12% del total) tienen como causa del ingreso un PRM y 11 (el 1,4% del total) no. Las 107 altas presentan 122 PRM (hay varias altas con PRM como motivo de ingreso que además presentan otros PRM que no son motivo de ingreso) que implican a 135 medicamentos. De los 122 PRM detectados, los PRM de necesidad son el 16,4%; de efectividad, el 54,1% y de seguridad, el 29,5%. En la tabla 4 se describen los problemas de salud según su clasificación CIE-9-MC. Los problemas de salud motivo del ingreso hospitalario por PRM (n=96) son mayoritariamente circulatorios 838,5%) y son mayoritariamente circulatorios (38,5%) y respiratorios (11,5%). Entre los primeros destacan la insuficiencia cardíaca congestiva, el accidente cerebrovascular y el infarto agudo de miocardio, y entre los segundos, las infecciones respiratorias. Respecto a la evitabilidad, de los 122 PRM detectados, 70 (57,3%) se consideran evitables y 52 (42,7%) no evitables. En la evaluación de la gravedad se obtiene el 79,5% de PRM moderados; el 8,2%, graves; el 5,7%, leves y en el 6,6% causaron la muerte. Los medicamentos asociados a PRM son principalmente de tipo cardiovascular (tabla 5).
Características demográficas de las altas con y sin problemas relacionados con la medicación (PRM)
| Altas con PRM (n=107) | Altas sin PRM (n=690) | Altas totales (n=797) | p | |
| Sexo | <0,05 | |||
| Varones | 57 (53,3%) | 290 (42%) | 347 (43,5%) | |
| Mujeres | 50 (46,7%) | 400 (58%) | 450 (56,5%) | |
| Edad (años) | <0,05 | |||
| ⩽65 | 32 (29,9%) | 349 (50,6%) | 381 (47,8%) | |
| 66–74 | 19 (17,8%) | 138 (20%) | 157 (19,7%) | |
| ⩾75 | 56 (52,3%) | 203 (29,4%) | 259 (32,5%) | |
Valores expresados como n (%).
Servicios de ingreso de las altas con problemas relacionados con la medicación (PRM)
| Servicio | Altas con PRM (n=107) |
| Medicina interna | 21 (19,6%) |
| Cardiología | 19 (17,8%) |
| Neumología | 9 (8,4%) |
| Neurología | 8 (7,5%) |
| Hematología | 6 (5,6%) |
| Gastroenterología | 5 (4,7%) |
| Cirugía cardiovascular | 5 (4,7%) |
| Enfermedades infecciosas | 5 (4,7%) |
| Oncología | 5 (4,7%) |
| Psiquiatría | 3 (2,8%) |
| Endocrinología | 3 (2,8%) |
| Cirugía torácica | 3 (2,8%) |
| Enfermedades autoinmunitarias | 2 (1,9%) |
| Dermatología | 2 (1,9%) |
| Cirugía ortopédica | 2 (1,9%) |
| Cirugía gastrointestinal | 2 (1,9%) |
| Reumatología | 2 (1,9%) |
| Hepatología | 1 (0,9%) |
| Nefrología | 1 (0,9%) |
| Unidad de larga estancia | 1 (0,9%) |
| Cirugía general | 1 (0,9%) |
| Ginecología | 1 (0,9%) |
Valores expresados como n (%).
Problemas de salud según la clasificación CIE-9-MC
| Problemas de salud | PRM (n=122) |
| Circulatorios | 40 (32,8%) |
| Síntomas y signos | 16 (13,1%) |
| Endocrinos | 14 (11,5%) |
| Respiratorios | 13 (10,7%) |
| Genitourinarios | 9 (7,4%) |
| Hemáticos | 7 (5,7%) |
| Digestivos | 6 (4,9%) |
| Lesiones y envenenamientos | 5 (4,1%) |
| Mentales | 4 (3,3%) |
| Dérmicos | 3 (2,5%) |
| Osteoarticulares | 2 (1,6%) |
| Infecciosos | 2 (1,6%) |
| Nerviosos y de órganos de los sentidos | 1 (0,8%) |
PRM: problemas relacionados con la medicación.
Resultados expresados como n (%).
Medicamentos relacionados con los problemas, según la clasificación de ATC
| ATC | Descripción | Medicamentos (n=135) |
| C | Sistema cardiovascular | 37 (27,4%) |
| B | Sangre y órganos hematopoyéticos | 28 (20,7%) |
| J | Antiinfecciosos para uso sistémico | 20 (14,8%) |
| N | Sistema nervioso | 13 (9,6%) |
| L | Agentes antineoplásicos e inmunomoduladores | 8 (5,9%) |
| A | Tracto alimentario y metabolismo | 8 (5,9%) |
| H | Preparados hormonales sistémicos, excepto hormonas sexuales e insulinas | 7 (5,2%) |
| M | Sistema musculoesquelético | 5 (3,7%) |
| R | Sistema respiratorio | 4 (3%) |
| D | Dermatológicos | 4 (3%) |
| V | Varios | 1 (0,7%) |
Resultados expresados como n (%).
El 12% de las altas analizadas presentan un PRM que contribuye total o parcialmente al ingreso hospitalario.
La bibliografía presenta unos porcentajes de PRM con una gran variabilidad debido, principalmente, a las diferencias en los ámbitos de estudio, los métodos utilizados y los conceptos de PRM11–13. Como resumen podemos indicar que los artículos en los que se estudia de manera prospectiva a toda la población presentan resultados más altos que aquellos donde la notificación es voluntaria o se realiza una revisión retrospectiva. También el porcentaje de PRM es mayor en los estudios realizados únicamente en salas médicas frente a los que también incluyen salas quirúrgicas.
Los estudios con un concepto más amplio de PRM también presentan resultados mayores frente a los que se limitan a evaluar reacciones adversas. Por último, aquellos que recogen una relación causal posible generan resultados mayores que los que se limitan a relaciones causales probables o definidas. El presente estudio es observacional, de tipo descriptivo, retrospectivo, de manera que la prevalencia de PRM de las altas puede ser inferior a la obtenida si se hubiera realizado un estudio prospectivo. La principal limitación del proyecto es que no todos los pacientes del centro de salud ingresarán en su hospital de referencia, ya que pueden ser atendidos en otros centros y, por lo tanto, no se analizará a estos pacientes.
Este estudio, en cambio, incluye la totalidad de altas y no selecciona los servicios donde es más probable que se hayan producido ingresos por PRM: así el 50,4% de las altas provienen de la lista de espera y son fundamentalmente pacientes quirúrgicos, que sólo representan el 5,6% del total de altas con PRM. La evaluación de PRM se puede considerar conservadora, ya que tras la revisión de la historia clínica, por la pareja de un farmacéutico y un médico, prevalece el criterio médico en caso de discrepancias. La prevalencia obtenida en el presente estudio es del 13,4% de altas con PRM. Si nos referimos a las altas donde el PRM contribuye total o parcialmente al ingreso hospitalario, el resultado es del 12%. Éste es prácticamente idéntico al 11,9% de Martín et al14, a pesar de que este último tenía un concepto más reducido de PRM pero, en cambio, era prospectivo e incluía únicamente servicios médicos con mayor probabilidad de ingresos por PRM, que representan aproximadamente el 50% de los ingresos totales del Hospital Clínico de Barcelona. Si nos centramos en las altas que tienen como origen el servicio de urgencias, podemos comparar los resultados del presente estudio (el 36,4% de altas con PRM) con los del estudio realizado en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada15 (el 33,17% de PRM) y los del estudio de Tuneu et al16 (29%). Por ello, se concluye que los resultados son similares a los descritos en la literatura.
Varios estudios documentan un mayor riesgo de PRM en las mujeres9,14, que se explica probablemente por un mayor consumo de fármacos por parte de ellas y una mayor utilización de los servicios sanitarios, relacionado con su concepto de peor salud, que los varones. También se considera que las mujeres presentan una mayor susceptibilidad intrínseca a las reacciones adversas17,18. Otros estudios19, al igual que el nuestro, no confirman estos datos. Los pacientes ancianos presentan una mayor incidencia de PRM9,19, que puede estar relacionada con el mayor uso de medicamentos20 y las interacciones por la polifarmacia21, así como su mayor vulnerabilidad17,18.
Otros estudios, en cambio, no encuentran diferencias estadísticamente significativas entre la edad y la incidencia de PRM11,14,22–30. En el caso concreto de los efectos adversos, algunos autores argumentan que, a pesar de que los ancianos tienen una tendencia a sufrirlos, cuando se ajusta al número de fármacos que toman, la relación entre la edad y la incidencia de PRM desaparece26.
El elevado porcentaje de PRM evitables coincide con varias revisiones12,13, pero es inferior a otros estudios14,15, que determinan como evitables hasta el 73% de los PRM. Este porcentaje tan elevado de PRM evitables es uno de los resultados más importantes del presente estudio. Sin embargo, estas cifras se mantienen elevadas en diferentes estudios y, hasta el momento, no hemos sido capaces de reducirlas. Se proponen tres líneas de actuación para atajar el problema: aumentar el cumplimiento terapéutico, mejorar el proceso de revisión de los tratamientos e incorporar sistemas informáticos de apoyo a la prescripción, si bien aún deben mejorar mucho ya que no son en sí mismos la panacea del uso seguro de los medicamentos y se deben adaptar a sus diferentes usuarios y ámbitos de trabajo.
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El concepto de problema relacionado con los medicamentos (PRM) tiene diferentes definiciones.
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La prevalencia de PRM es muy variable según su definición y ámbito de estudio.
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Los PRM generan una importante morbimortalidad.
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Uno de cada ocho ingresos hospitalarios procedentes de un centro de salud está originado por un PRM.
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Más de la mitad de estos PRM son evitables.
- •
En nuestro ámbito hay una elevada morbimortalidad por medicamentos.
Este proyecto de investigación ha sido becado por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.
