La fibromialgia (FM) es una forma de reumatismo no articular caracterizado por dolor osteomuscular difuso y crónico, junto con múltiples puntos dolorosos a la presión. Los criterios diagnósticos no fueron definidos hasta 1990 por el American College of Rheumatology (ACR)1,2. La FM es un problema frecuente en la práctica clínica3; su prevalencia difiere según la población estudiada y oscila entre el 0,7 y el 20%. En España, se sitúa en un 2,1–5,7% de la población general adulta, ocupa un 10–20% de las consultas reumatológicas y un 5–8% de las consultas de atención primaria (AP), con lo que es la causa más frecuente de dolor osteomuscular generalizado y crónico4,5. La ansiedad se define como la manifestación de un estado emocional en que el individuo se siente y se describe como inquieto, nervioso, atemorizado o excesivamente preocupado por temas concretos o quizá indefinidos. El paciente experimenta la ansiedad no sólo en el ámbito psíquico, sino también en el ámbito corporal a través de manifestaciones somáticas6. El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Es generalizada y persistente, y el trastorno de ansiedad más frecuente en AP6,7. Su prevalencia se sitúa en torno al 5% de la población general, es más frecuente en el sexo femenino (2:1) y su momento de aparición suele ser la edad adulta8,9. La prevalencia en mujeres mayores de 45 años está entre el 8 y el 10% y, según datos de National Comorbidity Survey (NCS) de Estados Unidos, los individuos que tienden a padecer este trastorno de ansiedad son mujeres, con bajos niveles de escolarización y sin hijos10,11.

A pesar de que estas dos entidades clínicas no parecen tener nexos entre sí por sus mecanismos fisiopatológicos, la hipótesis de un abordaje conjunto pretende demostrar una comparación más adecuada en relación con su elevada demanda en AP. En este aspecto, en los últimos años la FM y el TAG han adquirido mayor importancia hasta convertirse en un problema de salud pública de primer orden. Varias razones podrían justificar esta situación: a) elevada prevalencia en la población general adulta; b) insuficiente conocimiento de las causas etiológicas y desencadenantes, y c) insatisfacción de los pacientes y profesionales en el abordaje de estas enfermedades4,5–10. Además, dadas la cronicidad de los síntomas y la incapacidad que a menudo producen, pueden conllevar unos altos costes directos para los servicios sanitarios, así como indirectos derivados del absentismo laboral12. Con frecuencia su impacto produce una serie de consecuencias en la vida de los pacientes, las personas de su entorno y el medio en el que viven. Los pacientes refieren una gran repercusión en sus vidas en su capacidad física, la actividad intelectual, el estado emocional, la carrera profesional y la salud mental, de manera que requiere del paciente el desarrollo de múltiples estrategias de intervención13,14.

Las evidencias disponibles en nuestro país sobre los costes directos e indirectos y el consumo de recursos sanitarios son muy escasas hasta el momento, sobretodo en el TAG, y la información procede principalmente de Estados Unidos, Canadá y los Países Nórdicos12,15–18. El objetivo del estudio fue determinar el patrón de uso de servicios y costes asociados en pacientes que demandan atención por FM o TAG en el ámbito de la AP de salud y en situación de práctica clínica habitual.

De una selección inicial de 110.440 sujetos asignados a los cinco centros, fueron atendidos 80.775 (intensidad de uso, 73,1%; frecuentación, 4,7 visitas/100 habitantes/año), y finalmente se reclutó a 63.349 pacientes. Se contabilizaron 304.075 problemas de salud y 494.122 visitas en AP. El 1,4% (n=904; IC del 95%, 0,6%–2,2%) presentaba FM y el 5,3% (n=3.385; IC del 95%, 4,5%–6,1%), TAG; la media de edad en el grupo de TAG fue ligeramente superior que en el de FM (55,4 frente a 54,3 años; p=0,041), con una menor proporción de mujeres (el 70,5 frente al 96,5%; p<0,001) (tabla 1). El promedio de problemas de salud atendidos/año y el de visitas realizadas/año fueron mayores en el grupo de FM que en el de TAG, con una marcada diferencia respecto al grupo de referencia (8,3 frente a 7,2 y 4,6 episodios/año y 12,9 frente a 12,1 y 7,4 visitas/año, respectivamente; p<0,001). En el modelo de regresión logística (tabla 2), la presencia de FM respecto al grupo poblacional mostró una relación independiente con el sexo femenino (odds ratio [OR]=16,8), la dislipemia (OR=1,5) y el síndrome depresivo (OR=3,9) (p<0,001). El TAG se relacionó con la edad (OR=1,1), las mujeres (OR=2,2), la hipertensión arterial (OR=1,3), la dislipemia (OR=1,2), el hábito tabáquico (OR=1,4), el síndrome depresivo (OR=1,2) y el evento cardiovascular (OR=1,3) (p<0,02). En la tabla 3 se detalla el coste total de la atención de los pacientes que demandaron asistencia en condiciones de práctica clínica habitual, que ascendió a más de 35 millones de euros, de los cuales el 24,5% correspondió a costes fijos/semifijos y el restante 75,5%, a costes variables (derivaciones a especialistas [12,4%] y prescripción farmacéutica [59,9%]). Los costes totales anuales por paciente (promedio/unitario), sin corregir, fueron 1.063,83 euros en FM, 970,59 euros en TAG y 547,69 euros en el grupo poblacional (p<0,001) (tabla 4). Los costes directos totales anuales por paciente en AP, desagregados en sus componentes (visitas médicas, derivaciones al especialista, pruebas complementarias y prescripción farmacéutica) fueron mayores en todos los casos en el grupo con FM. El promedio de costes directos ajustados fue 555,58 euros en el grupo de referencia, 817,37 euros en TAG y 908,67 euros en FM (p<0,001). Todas las categorías de los costes fijos y variables corregidos también fueron mayores en FM y TAG.

La organización de la AP en nuestro país, a través de la asignación de los equipos en base territorial y a la creciente informatización de sus centros, ofrece un marco idóneo para realizar este tipo de estudios retrospectivos de alcance poblacional en situación de práctica clínica habitual22,23. Es importante destacar que sin una adecuada estandarización de las metodologías los resultados obtenidos deben ser interpretados con prudencia24,25. No obstante, creemos que los datos obtenidos en este estudio pueden ser un reflejo bastante aproximado de lo que sucede con estos pacientes en otros centros de AP del territorio nacional. En el estudio hemos pretendido dar una visión general en la utilización de recursos y costes de estas dos enfermedades, desde una perspectiva del riesgo poblacional (puerta de entrada al sistema sanitario), siendo conscientes que queda un largo recorrido en mejorar la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales (atención primaria y especializada) y la capacidad resolutiva de los equipos de AP25,26.

Son numerosos los estudios existentes en nuestro país sobre FM y menos los de TAG; todos ellos se centran básicamente en aspectos de prevalencia, factores psicosociales, de eficacia de tratamiento o de revisiones de la evidencia disponible4,5,12,15,24,25,27. La prevalencia poblacional observada fue del 1,4% con FM y el 5,3% con TAG, resultados similares a los descritos en la bibliografía consultada2–11,15,24,26. Además, la presencia de FM mostró una relación independiente con el sexo femenino, la dislipemia y el síndrome depresivo; mientras que el TAG se relacionó con la edad, las mujeres, la hipertensión arterial, la dislipemia, el tabaquismo, el síndrome depresivo y el evento cardiovascular. A pesar de que, por su diseño, en nuestro estudio no podemos establecer una relación causal con las variables estudiadas, llama la atención el escaso número de comorbilidades asociadas a la FM, pero con una elevada relación con el síndrome depresivo (OR=3,9)17. En cambio, en el TAG la influencia de la comorbilidad es elevada y se asocia mayoritariamente a factores de riesgo cardiovascular e incluso a la presencia de evento cardiovascular. Comparando nuestros resultados con los principales estudios publicados2–11,15,24,26,28,29, aunque coincidentes, no podemos descartar una infravaloración de la enfermedad, la existencia de una estructura poblacional poco envejecida o las posibles dificultades diagnósticas de criba o diagnóstico diferencial de los casos. Sin embargo, la posible variabilidad —en la medida de la prevalencia, las comorbilidades asociadas o la utilización de recursos— puede estar más relacionada con los aspectos de diseño que con las variaciones regionales o de estructura demográfica. Cabe destacar, en función de los resultados (presencia de comorbilidades), que se deberían potenciar estrategias de intervención sobre la modificación de los estilos de vida en este tipo de pacientes desde el ámbito de la AP.

Los costes directos en AP por paciente/año, desagregados en sus componentes (visitas médicas, derivaciones a los especialistas de referencia, pruebas complementarias y prescripción farmacéutica) fueron mayores en todos los casos en el grupo con FM, y destacan las interconsultas y el consumo farmacéutico. Este aspecto puede indicar que, a pesar de la incertidumbre en torno a la FM, habría que intentar evitar la demora en el diagnóstico (interconsultas) para los pacientes, que a la vez es costoso e ineficiente para el sistema sanitario (medicamentos). Algunas revisiones internacionales han descrito mayor consumo de fármacos y servicios sanitarios e incluso un mayor número de intervenciones quirúrgicas que en los pacientes con otras enfermedades reumáticas17,26. En esos países, los costes directos sanitarios son aproximadamente el doble que los ocasionados por los pacientes con otras enfermedades, y los costes indirectos, originados por el absentismo laboral y las pensiones por discapacidad, suponen el doble que en la población general de trabajadores16–18. El gasto total anual de un paciente con FM se cifra en 7.813 euros, más del doble del gasto ocasionado por un paciente con espondilitis anquilosante. En nuestro estudio, sólo podemos inferir el uso de recursos en la AP, y no se contabilizaron los costes de la hospitalización, los de otros ámbitos asistenciales, los indirectos debidos a absentismo laboral y/o discapacidad, y además fueron corregidos por la influencia de la edad, el sexo y la comorbilidad, por lo que las comparaciones deben interpretarse con prudencia. No obstante, los costes ajustados en FM son el doble que los del grupo poblacional17. Un aspecto que destacar es que, en nuestro país, no se han encontrado estudios específicos de utilización de recursos en el ámbito de la AP y los de la literatura internacional se refieren a estudios de evaluación económica en la eficacia de fármacos29. Nuestros resultados detallan un elevado coste sanitario directo sobre todo por el uso de fármacos.

Las posibles limitaciones del estudio inciden en la categorización de la enfermedad y en la medida operativa de los costes, atribuibles al sistema de información desarrollado. Además, no se consideraron algunos costes indirectos, asociados a la calidad de vida del paciente; directos, relacionados con los pacientes en régimen de internamiento; ni tampoco las repercusiones socioeconómicas de los cuidadores. Por lo tanto, en el artículo se muestran las limitaciones propias de los estudios retrospectivos como, por ejemplo, el infrarregistro o la posible variabilidad de los profesionales en la utilización sistemática de las deferentes escalas de cribado clínico. Futuras investigaciones deberían promover acciones de mejora en el conocimiento etiológico de la enfermedad y en su repercusión social. No obstante, los datos obtenidos pueden ser una fuente de información importante para que las autoridades y los profesionales sanitarios puedan adoptar medidas apropiadas y coste-efectivas en este nivel asistencial, cada día más implicado con este tipo de enfermedades de alta demanda de atención. En conclusión, la FM y el TAG, a pesar de ser entidades de etiología diferente, se asocian a una importante consumo de recursos sanitarios en el ámbito de la AP (reiteración de visitas, derivaciones y medicamentos) en todos los componentes del coste estudiados. El TAG se asocia a un elevado número de comorbilidades cardiovasculares, por lo que sería recomendable desarrollar estrategias para modificar los estilos de vida.